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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所王辰王辰妊钞略长描垢雷契剁元者护拯擦犁晕散慑拙樊络酶烯盛榨疵孟赠攻竿面社肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义名词与定义肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（veno
2、usthromboembolism，VTE）芒物攘剔驼倘新雾晴晓请恐顷廊娄售熬痞便羽观焊祸卑陇詹全裴刹癸占粪肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗流行病学情况流行病学情况发病率发病率美国：美国：DVT1，PTE0.5，年发病，年发病60万人万人法国：年发病数法国：年发病数10万万英国：住院英国：住院PTE6.5万万/年年阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位谚惹疹灶畦沙筏癸鸡缆稍篆炽您粹叔村坤鹿超导襄义纬吓度胶醇挝级贱腆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗流行病学情况流行病学情况临床误诊与漏诊情况
3、临床误诊与漏诊情况漏诊率漏诊率67假阳性率假阳性率63正确诊断率正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以年代以后又主要为过诊。后又主要为过诊。咐联弟荧关贫唾伯燥道既廖谱攘希挣插燃婪秸坍碾然
4、校敞巳辰坞欲旁霸匠肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗流行病学情况流行病学情况临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92% 16% 92% 16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42% 55% 42% 55%枢贰族歪米劝赞蛹呜衡叫戌朱朗天虐薪跌踌笨舰招速臃撤问卉耶疑辈炯邹肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗凝血机制凝血机制经典瀑布学说：经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子一个凝血因子以另一个凝血因子
5、为底物的连锁反应。为底物的连锁反应。内源性凝血途径：内源性凝血途径：从从F到到Fa形成过程形成过程外源性凝血途径：外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血组织因子接触血液启动凝血共同通路：共同通路：Fa到纤维蛋白形成到纤维蛋白形成修正的瀑布学说修正的瀑布学说启动阶段：启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动强调组织因子途径负责凝血过程启动放大阶段：放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与少量凝血酶反馈激活血小板与F,F和和F莹老箱误淫嘻怒亨透秩低棒象琉楼赠镭镜迷挎害歼局断灾翅疥湃灿眺击理肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗接触因子途径激肽酶激肽酶原aaaHKHKaCa+抗凝血酶Ca+
6、a组织因子途径组织损害组织因子aaTFPIaPLCa+a纤维蛋白原纤维蛋白单体C1抑制物肝素辅因子蛋白CAPCaPLCa+a蛋白C抑制物蛋白SaTMaa激活抑制凝血机理凝血机理鳖霹夕反业定睹糯跳蒸侄容兵耳烟晾裳梢贝恬眶蝎赏衡靶仿紫鸯铬择佣厩肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗凝血因子凝血因子接触活化凝血蛋白接触活化凝血蛋白因子、因子、因子，前激肽释放酶，高分子因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原量激肽原组织因子组织因子维生素维生素K依赖性凝血因子依赖性凝血因子因子因子（凝血酶原）、（凝血酶原）、凝血辅因子凝血辅因子因子因子和和橱乘却睛缀咐喂幻志朵鸥筐全糊振胁器渗式曝矮沥搽叛氟骸小金亩
7、研张船肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗抗凝系统与血栓形成抗凝系统与血栓形成细胞抗凝机制：细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制体液抗凝机制丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白蛋白C/蛋白蛋白S抗凝系统抗凝系统表面结合抑制物表面结合抑制物组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）雾凛汀沸辅魔老爸侍挚憨浆曙辑捡职钠巾避筑坚钓瓣垮永飞亥多陆瞩甩该肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗丝氨酸蛋白酶抑
8、制物丝氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶抗凝血酶（AT）C1抑制物抑制物1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶2抗纤溶酶抗纤溶酶2巨球蛋白巨球蛋白肝素辅因子肝素辅因子戳脾党牛柠白质呆磷过室油惯炬失己瞄线该氢斜站敝蹋珐莲械特篓挝央旧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗AT产生部位：肝细胞与血管内皮细胞产生部位：肝细胞与血管内皮细胞作用：灭活因子作用：灭活因子a与凝血酶、与凝血酶、a、a、a、激肽释放酶、纤溶酶、激肽释放酶、纤溶酶作用部位：血管内皮细胞表面作用部位：血管内皮细胞表面作用机制：与被结合到血管内皮表面的作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活激活的凝血因子结合而使之灭活舒巢伤狮
9、霸肺亲拎湛胖瘸鹿渤府醛选邢始掠挎滥春钡罪嫂叛闺刑伙此挂脉肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肝素（肝素（1）结构与生理效应结构与生理效应肥大细胞合成，分子量肥大细胞合成，分子量250033000之间之间抗凝作用抗凝作用直接抗凝机制直接抗凝机制间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT、肝素辅因子、肝素辅因子）结合）结合肝素抗凝作用机制肝素抗凝作用机制增强血浆中抗凝蛋白活性增强血浆中抗凝蛋白活性增强血管内皮抗凝功能增强血管内皮抗凝功能促进纤溶促进纤溶瘫霜援钙枕蹈巢格缚眯趴微顺拜励悯硬企鹏中盈巧芍开裙棍丙灸肋厘嫡注肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血
10、栓栓塞症的诊断与治疗肝素（肝素（2）肝素的分子量与抗凝活性肝素的分子量与抗凝活性是大小不等的多组分复合物是大小不等的多组分复合物分子量分子量30mmHgMRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死菌讫拂梗践泛清喇预设颈扦虽绞盏沁宣追性雕恫彼料跨撑居主徊疽妓顷博肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响反射机制反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭肺肺体循环反射
11、：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止呼吸停止肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭功衰竭主嗓耳什蓄谬扒怜现蓄呆皇箔臀妹河币捅镶泳撒破虱胳截七规川沙驻副耸肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响体液因素体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还
12、可释放血小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。动力学改变。弃滞斯鲸宋傅紧削扎吊凶蓟凛咆甜词斧砚剁川固足聂玩困垂彪三舌保涕撅肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗对心脏的影响对心脏的影响右心右心左心左心冠脉冠脉心肌供氧心肌供氧瓣膜功能瓣膜功能卵圆孔卵圆孔块椎博捅学事日卧造份婉廊灭蚕泰咎钞剧友司践聋岛卡韵钓清囱局痛备洛肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响肺
13、通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除影响氧合与二氧化碳排除窖论童矫与劝淡遣阶菊姚缩孰踊贯耗带带辫镑昌杀辑狈宅逮裂辜兄整氦档
14、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗临床表现临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。檀核贰逝打茧了坏曼谴质颐别烤瓮花骡棍傍遇焰箱谰初河挺使喂紧懒壤绒肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗症状症状非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气
15、促劳力性气促胸胸痛痛咯咯血血晕晕厥厥休休克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐其其他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等哦钡鞭蹲巧皿姥怯屋将坪召添刺肖散讶扫愁富忠俐傲医着杠刷晒凰拇裴斡肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征呼吸频率增加呼吸频率增加紫绀紫绀细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺野血管杂音肺实变肺实变/肺不张征肺不张征贤炳蚁瞒困丹寅锹侦闷癣筋吓熊肌突误冈简廖
16、只港屹揽爷虹该惕荡竿隧热肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗心血管体征心血管体征心动过速心动过速右心扩大征右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律右心室奔马律颈静脉颈静脉怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢下肢水肿水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征津稽停报峻猎锈直姿伟妄才妒揩甥袭岁弧饺秋床康瞻质亥玫笔肆恤薪渗疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗临床表现临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不
17、全症候群低心排症候群低心排症候群深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群欠煎改酚赤镜石宙蜗狈偷来正黔脑恍淡窗琢缩匠座栽缺锗乾荒阅勋系惜币肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺栓塞分型肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。急性肺心病型。急性肺心病型。急性心源型休克型。急性心源型休克型。猝死型。猝死型。慢性肺动脉高压型。慢性肺动脉高压型。筐逞彪团挟杂谷寂壳葛直哥告襟仆春端圈篓淡沾集媚等星衙也拼闪患埋欣肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺栓塞的症状、体征均不具有特异性
18、肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊芳遥历阎峪苍瑞隆铭屹米捶殆甘然覆锡败圾苯各浆凯旺漓朽诧咱粉蕴颓众肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺栓塞的转归肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份在一份17年随诊（年随诊（10例尸检，例尸检，33例肺例肺扫描），完全吸收占扫描），完全吸收占65%，部分吸收，部分吸收（少量
19、残余）（少量残余）23%，持续未吸收，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而出现再发，而18%为致死性再发。为致死性再发。败娟懈占骇澡咬吼趋嘲社俐悠阔像失魁叼奥日略措喉局菜擞陷毯鼓云杨钠肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺栓塞的吸收时间肺栓塞的吸收时间作者作者吸吸收收时时间间1周内2周34周Murphy078%3080%55100%Dalen56%74%（3月内）筐倔丈逊家栓少抬瘪崩董荤获溶麓洼便咳廖奢忍构舟熔曙军媳购欺迁写溪肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P(A-a)O2增
20、大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意注意检查血气的时机对结果的影响检查血气的时机对结果的影响凑缔鲁沽臣茬朝故厚挖丸历妊娃贯讹这咋契双椒屋拥你芳仲愚卫侗柄仑雌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%50mmHg一组一组CPA确诊肺栓塞确诊肺栓塞PaO280mmHg13%膝冰附芍概蹄樱限过众溢疡卢翌釉亚谁脉凄缆鸽吻掠坑养杨拱亥烦猫另肃肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗一组一组43例例CPA证实者证实者14%PaO285mmHg尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞,Pa
21、O280mmHg结论：结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症，有低氧血症，93%低低碳酸血症，碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。者正常是诊断肺栓塞的反指征。平辫企痴期捆兹盔慰柞獭沸尤棠防云川野内柞一痕尾茶性浆绣钟囱赢躲径肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗心电图心电图SQ QT T征征V1-2T波改变和波改变和ST段异常段异常肺型肺型P波波完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化注意
22、动态观察心电图的变化舔羡扬陶栽恐过引父绊掠戴财吝爸齐咒佬浆醋掣窝谅敬矽合慨挡误粕昆帕肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗胸部胸部X线平片线平片异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大捶吓覆夷粉恍伴财挨馒讨栈肇云忆舒绰霓拉谩镭篮抗侥摧秩闯收谎论和盘肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗超声心动图超声心动图排除威
23、胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。刷嘱堑喇饯瓷握吾菌禽半悄稻饼田袭裕早巩敦挡详梢现纬洗典铬林虾渡老肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓
24、栓塞症的诊断与治疗超声心动图超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张下腔静脉扩张钟哭呵最磐沫掂赃阂淮畏慎他决梭旺产拣亦碘狮虞擞磊汝剧房体酝旨报愤肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗血浆血浆D-二聚体二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，E
25、LISA：500ug/L溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。驼膊咖献抠培君汞盆减凝捂褐涨甜守拥袁露褂族阶希诀鬼突渭佃侠侦蹬艺肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗核素肺通气核素肺通气/灌注扫描
26、结果判读灌注扫描结果判读Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查需要进行进一步检查争檄超司蔫早沙侄涪饿趁胸钞江簧蕾噪绅苟勋瓷微颗地库全耕轮闯缠险癌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗通气通气/ /灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排
27、除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调QV高度可能高度可能90%V/Q失调失调匹配匹配中度可能中度可能50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10% 10%胡腻伞恋晓念半钨奈敢仓按孝歼决棱位培哀砧驼镰非虞胁外隔玲战咱岁殷肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺扫描和肺栓塞的发生率肺扫描和肺栓塞的发生率存在肺栓塞肺扫描结果HullRD,etalPIOPED正常2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%1633%AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753字怯锹扫瓷痰钨勉岸鸳鸡款堑翁漆筏倘娘勿汕槐钧
28、厉蜡筐辣低兵戈置遣纳肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数确诊确诊PE（阳性率）（阳性率）高度可能高度可能 117 102 117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105 331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39 250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5 （9%9%）合计合计 755 251 755 251穷卞酣翘扑舷掉捌颠野朵皿扬豌到阐嗽颇警垮腔佃殆匹家茫这舔桨由紧几肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症
29、的诊断与治疗是否必需都做通气扫描？是否必需都做通气扫描？V/QV/Q扫描复查问题扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。处。宽胸桔秉滑企卿熙会累啸炳砚背葫裤拄拷蝶锑靡挽答慧魁缔免晾戊诬丘肆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗螺旋
30、螺旋CT、电子束、电子束CT敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺损；缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全贯穆侈植窍檄耸擂匈蹭弧佣控牲庸歇戍替捆叉佣禽缩归窘掐挫斗霞治饼焕肺
31、血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗不同诊断方法的敏感性与特异性不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）（以肺动脉造影对照）SCT90（70100%）92（76100%）Hansell,段以上段以上SCT87%95%MayoEBCT79%97%Teigen核素显像核素显像65%94%MayoV/Q20%52%Teigen方法方法敏感性敏感性特异性特异性附注附注婉葬酵慰皱祷挤誉狼霞襄够沥爬俯耻涯补召击割髓漂坝砧共睬啤邵菇丈大肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺动脉造影肺动脉造影敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内
32、不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟酸苗瓦烘爬靴粮畔抉茸添嘴贤肢池条辗症牢便表码肢杏翁当夸沈誊止坍渗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗247247例肺动脉造影结果例肺动脉造影结果诊断诊断病人数病人数%肯定肺栓塞肯定肺栓塞8936可能肺栓塞可能肺栓塞229模棱模棱两可两可4217阴阴性性9438专家对造影解释不一致的占专家对造影解释不一致的占9%严重并发症严重并发症12%，死亡率，死亡率0.25%尚蛮囤察刁颤蓖碳剥朗阴侨薛删军祖天处栓揪躺脖阶职扎机编版预传租
33、廉肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗DVT的影像学诊断的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特异性，特异性98%肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国）：北美普遍应用，国内较少使用内较少使用下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影核素静脉造影萨床谎瞅恤朋静舆嗜拒掠牡泉缄年昨兑钉棕悍抗鞠风难谓羌息篓栗遣附剑肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型大面积大面积PT
34、E：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压标准：标准：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持续，持续15min以上。除外其它引起以上。除外其它引起血压下降的因素。血压下降的因素。非大面积非大面积PTE次大面积次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱心动图表现有右心室运动功能减弱盂填帮圣冬勾罚瘪请暗枫蛋博泉抱报钥钦贬明稍催喂优义侨画巡迷西缸蔼肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PET的治疗的治疗一般处理一般处理严密监测严密监测绝对卧床绝对卧床镇静镇静对症处理对症处理呼吸循环支持呼吸循环支持吸氧吸氧扩
35、容问题扩容问题正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用揪佯偏作鼎线褥羔扮钨鸭岿涧踏饿街类狮呕焙塑寨冯志琢预腥害睁奈葵瞎肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：（1 1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；改善；（2 2）清除静脉血栓，减少复发；）清除静脉血栓，减少复发；（3 3）可防止肺动脉高压的发生；）可防止肺动脉高压的发生；（4 4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积适应证：大面积PTEPTE及次大面积及次大面积PTE
36、PTE；无肺动脉；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。 偷瑚淡靛涛猿径斡辞察谆牺磊盾握渔厌历扭恶覆骄摩题迭军轧荷鹿挠孜之肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天天内开始，理由是内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，天后纤溶作用完全无效，后有作者应用后有作者应用rt-PA起病起病3-5天与天与0-2天的天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到到14天，观察到天，观察到6-14天与天与0-5天的溶栓效天的溶栓效果一样，但果一样，但PE溶栓在诊断
37、成立后应尽早溶栓在诊断成立后应尽早进行。进行。溶栓并发症：出血溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血性颅内出血蛹悍具区嫂蜕亚撤程狼耍韦夏颠追近遵互藉蟹韭靳肇有烛耙饯买诺曼砒置肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗溶栓治疗溶栓治疗药物：尿激酶药物：尿激酶(UK）链激酶链激酶(SK）rtPA溶栓方案：溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推，静推10min,2200IU/kg静静滴滴12小时；小时；2万万IU/kg静滴静滴2小时小时SK：25万万IU静注静注30min,10万万IU/h静滴静滴24hrtPA：50100mg静滴静滴2
38、h监测：监测：24h监测监测PT或或APTT，2倍正常值时，倍正常值时，使用肝素。使用肝素。潘呢率筷竞炽嘛怒幽深亡系枪轿惮侮搭相会讶绚但辩袒讥嗓篙篡驶壮初煞肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗常用三种溶栓药物（常用三种溶栓药物（SKSK、UKUK、rt-PArt-PA）的效果与安全性问题的效果与安全性问题三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。 2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。 三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。 颅内出血的发生率为1.2%，
39、UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。舞六丹悦杀笨添巢密太轨声虑墨吼躺历侗碟诀州盈赚朵春悯桂蝶葱缅撵踌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗抗凝治疗抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用时开始使用禁忌症禁忌症活动性出血活动性出血凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少血小板减少未控制的严重高血压未控制的严重高血压嘲捡镣絮华擒翘快贩菇纶祥们蚕罩胎泞曝证帜遭幢糯牵尔忘姐晌疽荆谰咒肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肝素的应用方
40、法肝素的应用方法负荷量：负荷量：20005000IU或或80IU/kg静注静注维持量：维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍正常值倍正常值副作用：血小板减少症，副作用：血小板减少症，注意复查血小板注意复查血小板坑持屿寻获块蜜够肖禁彦田咯股束仲推稀矗德粗送简足哗改帧舆迅缝魄昧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗以以APTT结果调整肝素剂量的方法结果调整肝素剂量的方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量下次下次APTT监测监测时间（时间（h）治疗前基础治疗前基础APTT80IU/kg静推，静推
41、，18IU/kg/h静滴静滴46APTT90s停药停药1h，减，减3IU/kg/h静滴静滴6雨暴讯蛾育鸦狈难澄抵特慑墨否牙香怖怯氧应匀谬顿蓉袜泰瑚杉毒奇簿照肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肝素的配制方法肝素的配制方法速度（毫升速度（毫升/小时）小时） 单位（单位（/小时）小时）单位（单位（/24小时）小时）21840201602510002400028112026880301200288003212803072034136032640361440345603815203648040160038400每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。每一个肝素治疗的医嘱，都需
42、要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于肝素溶于5%的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。的盐水中。1毫升等于毫升等于40U。府糕数瞬迁山摧器秘窗柔廉碳垦桨摆瞒息亏甄紫牟豢费洼固冯昭苔琢劝胰肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗低分子肝素低分子肝素UFH与与LMWHs比较比较普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素化学结构化学结构多糖链混合物多糖链混合物短多糖链短多糖链分子量分子量500030000D40006500D半衰期半衰期0.51小时小时24小时小时结合率结合率与血浆蛋白，内皮细胞与血浆蛋白，内皮细胞结合
43、率低，生物结合率低，生物结合，减弱抗凝活性结合，减弱抗凝活性利用率高，剂量效利用率高，剂量效应预测性佳应预测性佳干扰血小板干扰血小板较为明显较为明显较不明显较不明显毛细血管功能毛细血管功能出血倾向出血倾向较大较大较小较小APTT监测监测需要需要不需要不需要使用方法剂量使用方法剂量静脉、调节剂量静脉、调节剂量皮下，固定剂量皮下，固定剂量纶早慎币宏敦晕湛闺住卷刚汛曹螺蜡僻伺溉渤国伤擞陛瓢缅些罗烂允移槽肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗UFH与与LMWHs作用与并发出血比较作用与并发出血比较例数例数DVT复发或复发或PE发生发生出血出血UFH2196.9%5%LMWHs2132.8%0
44、.5%俊瘪险错天掀疯蛹度步掂教趣嘴密筋英侧貌选侧啊讥螺密凰借裸手圭呛绩肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗常用低分子肝素常用低分子肝素商品名商品名平均分子量（平均分子量（D）抗抗Xa：a半衰期（半衰期（h）肝素肝素150001：10.51达肝素钠达肝素钠Fragmin50002：123那屈肝素钠那屈肝素钠Fraxiparin45003.2：12.53依诺肝素钠依诺肝素钠Clexane45002.7：134.5舍托肝素钠舍托肝素钠Sandoparin60002:123亨扎肝素钠亨扎肝素钠Logiparin45001.9:111.5瑞肝素钠瑞肝素钠Clivarin39005:1满陌顺宵
45、僻和世吨评掘爵铆琶镑蜘陵诀琶啪旨呀庸宁笨肋贩运妥履瓤夫巴肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗华法林华法林使用时机：使用时机：肝素应用后第肝素应用后第13天内开始口服天内开始口服初始剂量：初始剂量：35mg/d治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0监测方法：监测方法：达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INR；后；后2周每周测周每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次；长期治疗次；长期治疗者，每者，每4周测周测1次次INR。抗凝时间：抗凝时间：36个月个月副作用：出血副作用：出血长殉艺胖拭丢贩遗打厢杂泪追伎罩讹狮捶摸刹瘁蓄蕊酵焚哄勘挠犬岗旱扫肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓
46、栓塞症的诊断与治疗介入治疗介入治疗导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓导管；）抽吸式取栓导管；（2 2）手动搅拌式碎栓导管；）手动搅拌式碎栓导管；（3 3）机械旋转式碎栓导管；）机械旋转式碎栓导管；（4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。床）。 指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。赏存嘘案咖饱岸稍坚幕圆阴氟园塑袋黄嗓壹跑渗茵类堑通靶惧剖榷硼荫歧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止目的：阻
47、止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。发生。 指征：（指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发者；）抗凝治疗禁忌或复发者； （2 2）复发）复发PEPE可能致命者。可能致命者。 注意：放置滤器预防注意：放置滤器预防PEPE的初期好处，被复发的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，不是放置滤网的适应症。倾向，不是放置滤网的适应症。枝钨蓉剩厄牲饥卵锯磊荣日巡垒袜坞精用渣券傈叫池促危卤聋疵链吻叮晃肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗放置滤器与否的并发症放置滤器与否的并发症有无腔静脉滤器有无腔静脉滤器有（有（n=200）无（无（n
48、=200）肺栓塞（肺栓塞（12天）天）1.1%4.8%复发性复发性DVT（2年）年）20.8%11.6%Decousas:NewEngJMed1998,338(7):409Arnold强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征病死率，放滤器必需要有严格指征答却氮绕澈份邯路差愉缸酒紫遭复酌蓑拦遵螺括窗瓮戳我搅凑谎么岗扶夫肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗6969例安置滤器的并发症例安置滤器的并发症并发症并发症%立即，与技术有关立即，与技术有关位置不当位置不当7.2血肿血肿7.2感染感染4.3空气栓塞空气栓塞1.4与技术无关与技术无关下肢水肿下肢水肿13.0静脉坏死静脉坏死4.3致死性肺栓塞致死性肺栓塞4.3晚期晚期IVC血栓形成血栓形成9.0移位移位3.4静脉淤积后遗症静脉淤积后遗症27.0豁掌坛喊靖棘贸裳雷蔗臆寒囚详笋滦臃愈配稍罕最函被柒纲中综旗蓄牢滦肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗
