感染性心内膜炎护理

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1、 六病区六病区 刘艳刘艳感染性心内膜炎的护理定 义 心脏内膜外表的微生物感染，伴赘生物形成。心脏内膜外表的微生物感染，伴赘生物形成。心脏内膜外表的微生物感染，伴赘生物形成。心脏内膜外表的微生物感染，伴赘生物形成。 特征性损伤特征性损伤特征性损伤特征性损伤-赘生物赘生物赘生物赘生物vegetationvegetation 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团

2、块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 分 类 一根据病程分类根据病程分类根据病程分类根据病程分类 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 (AIE)(AIE) 亚亚亚亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 (SIE)(SIE) 分 类 二 另一种分另一种分类 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 (NVE) 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 (PVE) 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 (PHIE) 急性感染性心内膜炎特征 中毒病症明中毒病症明中毒病症明中毒病症明显显 病程病程病程病程进进展迅速，数天至数周引展迅速，数天至数周

3、引展迅速，数天至数周引展迅速，数天至数周引 起瓣膜破坏起瓣膜破坏起瓣膜破坏起瓣膜破坏 感染迁移多感染迁移多感染迁移多感染迁移多见见 病原体主要病原体主要病原体主要病原体主要为为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎特征 中毒病症中毒病症中毒病症中毒病症轻轻 病程数周至数月病程数周至数月病程数周至数月病程数周至数月 感染迁移少感染迁移少感染迁移少感染迁移少见见 病原体以草病原体以草病原体以草病原体以草绿绿色色色色链链球菌多球菌多球菌多球菌多见见 ，其次，其次，其次，其次为肠为肠球菌。球菌。球菌。球菌。自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制-亚急性 血流动

4、力学因素血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物发病机制-急性 尚不清楚尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶位的活动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭星和粘附于内膜的能力侵袭星和粘附于内膜的能力病 理 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散血源性播散 免疫系统激活免疫系统激活

5、临床表现 发热发热发热发热 周围体征周围体征周围体征周围体征 瘀点瘀点瘀点瘀点; ; 指指指指 ( (趾趾趾趾) )下线状出血下线状出血下线状出血下线状出血; Roth; Roth斑斑斑斑; Osler; Osler结结结结节节节节; Janeway; Janeway结节结节结节结节 动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞 感染的非特异性病症感染的非特异性病症感染的非特异性病症感染的非特异性病症 脾大脾大脾大脾大 杵状指杵状指杵状指杵状指 ( (趾趾趾趾) ) 贫血贫血贫血贫血感染性心内膜炎的临床特征病症病症病症病症 百分率百分率百分率百分率 体体体体 征征征征 百分率百分率百分率百分率发热发热发热

6、发热 80-85 80-85 80-85 80-85 发热发热发热发热 80-90 80-90 80-90 80-90寒战寒战寒战寒战 42-75 42-75 42-75 42-75 杂音杂音杂音杂音 80-85 80-85 80-85 80-85出汗出汗出汗出汗 25 25 25 25 改变改变改变改变/ / / /新杂音新杂音新杂音新杂音 10-40 10-40 10-40 10-40厌食厌食厌食厌食 25-55 25-55 25-55 25-55 神经系统异常神经系统异常神经系统异常神经系统异常 30-40 30-40 30-40 30-40消瘦消瘦消瘦消瘦 25-35 25-35 25

7、-35 25-35 栓塞栓塞栓塞栓塞 20-40 20-40 20-40 20-40不适不适不适不适 25-40 25-40 25-40 25-40 脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大 15-50 15-50 15-50 15-50呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 20-40 20-40 20-40 20-40 杵状指趾杵状指趾杵状指趾杵状指趾 10-20 10-20 10-20 10-20咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 25 25 25 25 外周表现外周表现外周表现外周表现中风中风中风中风 13-20 13-20 13-20 13-20 OslerOslerOslerOsler结节结节结节结节 7-10 7-10

8、 7-10 7-10头痛头痛头痛头痛 15-40 15-40 15-40 15-40 条纹状出血条纹状出血条纹状出血条纹状出血 5-15 5-15 5-15 5-15恶心恶心恶心恶心/ / / /呕吐呕吐呕吐呕吐 15-20 15-20 15-20 15-20 瘀点瘀点瘀点瘀点 10-40 10-40 10-40 10-40肌痛肌痛肌痛肌痛/ / / /关节痛关节痛关节痛关节痛 15-30 15-30 15-30 15-30 JanewayJanewayJanewayJaneway结节结节结节结节 6-10 6-10 6-10 6-10胸痛胸痛胸痛胸痛 8-35 8-35 8-35 8-35

9、视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变/Roth/Roth/Roth/Roth点点点点 4-10 4-10 4-10 4-10腹痛腹痛腹痛腹痛 5-15 5-15 5-15 5-15背痛背痛背痛背痛 7-10 7-10 7-10 7-10意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊 10-20 10-20 10-20 10-20并发症 心脏心脏 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 迁移性脓肿迁移性脓肿 神经系统神经系统 肾脏肾脏 实验室和其他检查 常规检查常规检查 尿液尿液 血液血液 免疫学检查免疫学检查 血培养血培养 X X线检查线检查 心电图心电图 超声心动图超声心动图 感染性心内膜炎确诊 两项主要诊断标准两

10、项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三一项主要诊断标准和三项次要诊断标准项次要诊断标准 五项次要诊断标准五项次要诊断标准 Duke 主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一两次血培养阳性，而且病原菌完全一致致 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全关闭不全 Duke 次要诊断标准 根底心脏病或静脉滥用药物史根底心脏病或静脉滥用药物史根底心脏病或静脉滥用药物史根底心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温380C380C 血管现象血管现象血管现象血管现象 栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以

11、及栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及JanewayJaneway损害损害损害损害 免疫反响免疫反响免疫反响免疫反响 肾小球肾炎、肾小球肾炎、肾小球肾炎、肾小球肾炎、OlserOlser结节、结节、结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感

12、染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准但不符合主要诊断标准但不符合主要诊断标准但不符合主要诊断标准鉴别诊断 亚急性亚急性 风湿热风湿热风湿热风湿热 血液病血液病血液病血液病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 结核结核结核结核 急性急性 败血症败血症败血症败血症 急性骨髓炎急性骨髓炎急性骨髓炎急性骨髓炎 急性关节炎急性关节炎急性关节炎急性关节炎 急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎 粟粒性结核粟粒性结核粟粒性结核粟粒性结核治 疗 A.抗微生物药物治疗原那么抗微生物药物治疗原那么 B.B.外科治疗外科治疗A.抗微生物药物治疗原那么抗微生物药物治疗原

13、那么B. 早期用药早期用药 剂量要足剂量要足 联联合用药合用药C. 疗程宜长疗程宜长 选用杀菌剂选用杀菌剂D. 监测血清杀菌滴度监测血清杀菌滴度,调整药物调整药物剂量剂量E. 根据血培养和药敏试验结果根据血培养和药敏试验结果选药选药病原微生物不明病原微生物不明 急性急性金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 链球菌链球菌链球菌链球菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 亚亚急性急性 链球菌链球菌链球菌链球菌 ( ( ( (包括肠球菌包括肠球菌包括肠球菌包括肠球菌) ) ) )B. 外科治外科治疗 治治疗原那么原那么 严重心内并重心内并发症或抗生素治症或抗生

14、素治疗无效者无效者应考考 虑手手术治治疗 人工瓣膜置人工瓣膜置换术的适的适应症症严重瓣膜反流重瓣膜反流;真菌性心内膜真菌性心内膜炎炎;虽充分使用抗微生物充分使用抗微生物药物，物，血培养持血培养持续阳性或反复复阳性或反复复发;虽充分抗微生物充分抗微生物药物治物治疗，仍反，仍反复复发作大作大动脉栓塞脉栓塞;超声超声检查证实的的赘生物生物10mm;主主动脉瓣受脉瓣受累致房室累致房室传导阻滞；心肌伙瓣阻滞；心肌伙瓣环脓肿需手需手术引流引流)人工瓣膜心内膜炎 病病 因了解因了解 人工瓣膜心内膜炎的微生物学人工瓣膜心内膜炎的微生物学 1975-19891975-1989年年 本病难以治愈，任意用药方案均本

15、病难以治愈，任意用药方案均应加庆大霉素。应加庆大霉素。 静脉药瘾者心内膜炎 病病 因了解因了解 与静脉药物滥用有关的心内膜炎的微生物学与静脉药物滥用有关的心内膜炎的微生物学 感染性心内膜炎标准护理方案 常见护理问题有： 体温过高； 疼痛； 心输出量减少； 潜在并发症心力衰竭； 潜在并症栓塞； 知识缺乏。 一、体温过高 【相关因素】 感染【主要表现】 发热 除老年或心、肾衰竭者外。【护理目标】 体温正常、血培养阴性。 体温过高【护理措施】体温过高【护理措施】 遵医嘱准确、按时给予抗生素。遵医嘱准确、按时给予抗生素。 采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。采取降温措施：物理降温，必要时使用退热

16、剂。 监测体温每监测体温每4h14h1次。次。 发热时遵医嘱抽血作培养。发热时遵医嘱抽血作培养。 保持病房温度适宜，注意保暖。保持病房温度适宜，注意保暖。 卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。 补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。 做好做好口腔口腔护理。护理。 饮食给予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。饮食给予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。 【效果评价】【效果评价】 体温是否降至正常。体温是否降至正常。 血培养及血常规结果。血培养及血常规结果。二、潜在并发症栓塞 【相关因素】【相关因素】 心脏赘生物脱落。心脏赘生物脱落

17、。【主要表现】【主要表现】脑栓塞：烦躁不安，意识改变。脑栓塞：烦躁不安，意识改变。肾栓塞：肾区疼痛，尿少或无尿。肾栓塞：肾区疼痛，尿少或无尿。外周栓塞：瘀斑，甲床出血。外周栓塞：瘀斑，甲床出血。关节栓塞：活动受限，关节触痛。关节栓塞：活动受限，关节触痛。肠系膜栓塞：腹部压痛。肠系膜栓塞：腹部压痛。【护理目标】【护理目标】病人发生栓塞的危险性降低。病人发生栓塞的危险性降低。发生栓塞能及时发现。发生栓塞能及时发现。潜在并发症栓塞【护理措施】观察病情，每班评估有无栓塞病症，如有意识改变、 肢端疼痛、尿量减少等病症时及报告。栓塞发生于肢端疼痛、尿量减少等病症时及时报告。遵医嘱给予抗凝药物。 【效果评价

18、】 是否发生栓寒。 是否及时发现栓塞。 知识点1正确采集血标本，应告知病人及家属，为提高血培养结果的准确率，需屡次采血，且采血量较多，在必要时需暂停抗生素。对于未经治疗的亚急性病人应在第一天每隔一小时采血一次，共三次，已用过抗生素者，停药两至七天后采血。急性病人应在入院后立即安排采血，在三小时内每小时采一次，共取三次血标本后按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需再体温升高时采血，每次采血量10-20ml,同时做需氧和厌氧培养。 知识点2生活指导：嘱病人平时注意防寒保暖，防止感 冒，加强营养，增强抵抗力，合理安排作息时间，保持口腔及皮肤清洁。少去公共场所。勿挤压脓疮、疖、痈等感染病灶，减少病

19、原体入侵的时机。教会病人自测体温变化，有无栓塞表现，定期门诊随访。复习题1 感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎IEIE的定的定的定的定义义 ? ?复习题复习题1 答案答案 心心脏内膜外表的微生物感染，伴内膜外表的微生物感染，伴赘生物形成。生物形成。 特征性特征性损伤-赘生物生物 赘生物生物为大小不等、形状不一的血小板和大小不等、形状不一的血小板和纤维素素团块，内含大量微，内含大量微生物和少量炎症生物和少量炎症细胞。胞。复习题2急性和亚急性感染性心内膜炎的病原体急性和亚急性感染性心内膜炎的病原体? ?复习题复习题2 答案答案 急性急性感染性心内膜炎病原体主要为感染性心内膜炎

20、病原体主要为金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌 亚急性亚急性感染性心内膜炎病原体以感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。多见，其次为肠球菌。 复习题3 感染心内膜炎的病人如何正确采集血标感染心内膜炎的病人如何正确采集血标本本? ? 复习题复习题3 3 答案答案 感染心内膜炎的病人正确采集血标本：感染心内膜炎的病人正确采集血标本： 应告知病人及家属，为提高血培养结果的准确率，需屡次采血，且采血量较多，在必要时需暂停抗生素。对于未经治疗的亚急性病人应在第一天每隔一小时应告知病人及家属，为提高血培养结果的准确率，需屡次采血，且采血量较多，在必要时需暂停抗生素。对于未经治疗的亚急性病人应在第一天每隔一小时采血一次，共三次，已用过抗生素者，停药两至七天后采血。急性病人应在入院后立即安排采血，在三小时内每小时采一次，共取三次血标本后按医嘱采血一次，共三次，已用过抗生素者，停药两至七天后采血。急性病人应在入院后立即安排采血，在三小时内每小时采一次，共取三次血标本后按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需再体温升高时采血，每次采血量开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需再体温升高时采血，每次采血量10-20ml,10-20ml,同时做需氧和厌氧培养。同时做需氧和厌氧培养。谢谢聆听！