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1、理赔调查概述理赔调查概述http:/2021/7/231理赔调查概述理赔调查概述人寿保险理赔调查是与人寿保险事故相关证据收集、审核和运用有关的各种调查人寿保险理赔调查是与人寿保险事故相关证据收集、审核和运用有关的各种调查活动的总称，是理赔调查人员为查明事实真相所进行的社会实践活动。活动的总称，是理赔调查人员为查明事实真相所进行的社会实践活动。一般调查的目的是为查明某一事件发生的过程和原因，为证明某一事实提供证据。一般调查的目的是为查明某一事件发生的过程和原因，为证明某一事实提供证据。人寿保险理赔调查的目的主要是查明与人身死亡、伤害、疾病有关的事实，一方人寿保险理赔调查的目的主要是查明与人身死亡
2、、伤害、疾病有关的事实，一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金，以及保险金的或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金，以及保险金的给付对象提供证据。给付对象提供证据。如果产生纠纷，进入诉讼程序，则为诉讼提供证据。如果产生纠纷，进入诉讼程序，则为诉讼提供证据。2021/7/232理赔调查的基本精神理赔调查的基本精神理赔调查的基本准则理赔调查的基本准则2021/7/233理赔调查的含义理赔调查的含义一、理赔调查的主体是人寿
3、保险公司专职理赔调查人员、调查公司的调查员及一、理赔调查的主体是人寿保险公司专职理赔调查人员、调查公司的调查员及其他行政司法人员，包括警察、法官、律师、检察官等其他行政司法人员，包括警察、法官、律师、检察官等三、理赔调查是一种专门的调查活动三、理赔调查是一种专门的调查活动二、理赔调查的目的是查明保险事故发生的事实二、理赔调查的目的是查明保险事故发生的事实查明事实查明事实 证明事实证明事实1、理赔调查往往是由专门人员实施的，通常是人寿保险公司的专职理赔调、理赔调查往往是由专门人员实施的，通常是人寿保险公司的专职理赔调查人员；查人员；2、理赔调查是针对保险责任或除外责任等专门问题进行的；、理赔调查
4、是针对保险责任或除外责任等专门问题进行的；3、理赔调查是围绕证据而进行的，其结果是获得认定保险责任所必需的；、理赔调查是围绕证据而进行的，其结果是获得认定保险责任所必需的；4、理赔调查具有局限性，我国法律规定具有侦查权的只有公安机关和检查、理赔调查具有局限性，我国法律规定具有侦查权的只有公安机关和检查机关，其他任何个人或组织都无权侦查。而理赔调查则是一种特殊的商务调机关，其他任何个人或组织都无权侦查。而理赔调查则是一种特殊的商务调查活动，它是对保险事故的发生和投保人、被保险人的相关情况进行各种合查活动，它是对保险事故的发生和投保人、被保险人的相关情况进行各种合法渠道的查询。法渠道的查询。202
5、1/7/234理赔调查的意义理赔调查的意义一、保障客户的利益一、保障客户的利益二、体现经营效益、提高风险防范能力二、体现经营效益、提高风险防范能力三、规范经营三、规范经营四、树立形象四、树立形象五、防止保险欺诈五、防止保险欺诈2021/7/235理赔调查的特点理赔调查的特点企业经营行为企业经营行为一、维护企业的利益一、维护企业的利益二、提升企业的形象，增强企业的竞争能力二、提升企业的形象，增强企业的竞争能力三、规范经营，提高企业风险防范能力三、规范经营，提高企业风险防范能力具有非强制性具有非强制性以保险事故的实施为核心以保险事故的实施为核心一、调查的任务是查明保险事故发生的事实一、调查的任务是
6、查明保险事故发生的事实二、调查的重点是收集证明事实的证据二、调查的重点是收集证明事实的证据对事实的不确定性对事实的不确定性一、调查对象的不确定性一、调查对象的不确定性二、调查内容的不确定性二、调查内容的不确定性二、调查方法的不确定性二、调查方法的不确定性2021/7/236理赔调查的原则理赔调查的原则从实原则从实原则一、不能凭空想当然，不能主观臆断一、不能凭空想当然，不能主观臆断二、不能先入为主，不能偏听偏信二、不能先入为主，不能偏听偏信三、调查应全面彻底三、调查应全面彻底效率原则效率原则遵守法制原则遵守法制原则保守秘密原则保守秘密原则成本成本-效益原则效益原则不得向任何与赔案无关人员透露案件
7、的进展情况，更不能就是否不得向任何与赔案无关人员透露案件的进展情况，更不能就是否赔付、赔付多少作出任何形式的事先承诺，不得泄露调查中所涉赔付、赔付多少作出任何形式的事先承诺，不得泄露调查中所涉及到的个人隐私和公司的商业秘密等。及到的个人隐私和公司的商业秘密等。依法办事，禁止徇私舞弊、贪赃枉法，或以欺骗、利诱，威胁等依法办事，禁止徇私舞弊、贪赃枉法，或以欺骗、利诱，威胁等非法手段收据证据。非法手段收据证据。迅速及时，是理赔调查永无止境的追求。迅速及时，是理赔调查永无止境的追求。一、赔款支出一、赔款支出二、调查成本二、调查成本2021/7/237理赔调查的分类理赔调查的分类一、以保险事故的类型分类
8、一、以保险事故的类型分类二、以调查形式分类二、以调查形式分类三、以调查流程分类三、以调查流程分类1、死亡调查、死亡调查疾病死亡调查疾病死亡调查意外死亡调查意外死亡调查2、残疾、失能调查、残疾、失能调查3、重大疾病调查、重大疾病调查4、医疗调查、医疗调查1、常规调查、常规调查2、联合调查、联合调查3、境外调查、境外调查4、委托调查、委托调查1、即时调查、即时调查2、立案调查、立案调查3、随访调查、随访调查2021/7/238理赔调查内容的构成理赔调查内容的构成2021/7/239理赔调查的任务理赔调查的任务一、核实已知信息一、核实已知信息二、调查收集未知信二、调查收集未知信三、收集调查内容的各类
9、证据三、收集调查内容的各类证据四、调查证据的甄别和判断四、调查证据的甄别和判断2021/7/2310理赔调查的途径理赔调查的途径一、一、 从事到人的调查途径从事到人的调查途径（一）（一） 从从“何故何故”到到“何人何人”（二）（二） 从从“何时何时”与与“何地何地”到到“何人何人”（三）（三） 从从“何情何情”到到“何人何人”（四）（四） 从从“何物何物”到到“何人何人”2021/7/2311二、二、 从人到事的调查途径从人到事的调查途径（一）（一） 从从“何时何时”到到“何事何事”（二）（二） 从从“何地何地”到到“何事何事”（三）（三） 从从“何情何情”到到“何事何事”（四）（四） 从从“
10、何故何故”到到“何事何事”（五）（五） 从从“何物何物”到到“何事何事”2021/7/23121、死亡给付（意外死亡、疾病死亡）保险金2万；疾病给付(意外残疾、烧伤或骨折）保险金1万；重大疾病保险金1万；健康给付（意外健康、疾病健康或相加） 1万；理赔调查的标准理赔调查的标准强制调查案件强制调查案件2、短期（指长险合同生效或复效两年内的因疾病死亡或重大疾病出险）出险件；3、责任免除件；4、预付案件。2021/7/23131 1、同一保险事故死伤、同一保险事故死伤3 3人以上或在当地有重大影响的；人以上或在当地有重大影响的；理赔调查的标准理赔调查的标准必须调查的案件必须调查的案件2 2、难以用客观指标、仪器确定残疾（盲、聋、失语等）的；、难以用客观指标、仪器确定残疾（盲、聋、失语等）的；3 3、大案件赔付后需要继续追踪的；、大案件赔付后需要继续追踪的；4 4、存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的；、存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的；5 5、结合赔付率情况、风险分布等将非达标调查案件变为调查件，使调查率、结合赔付率情况、风险分布等将非达标调查案件变为调查件，使调查率不低于不低于20%20%。2021/7/2314 THE END接下来是接下来是 调查的方法调查的方法2021/7/2315
