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1、第三章 局部血液循环障碍 局部血液循环障碍的常见表现血管内循环血量的异常 过多-充血:动脉性充血 静脉性充血 过少-缺血血管内容物及血液性状 血栓形成 的异常 栓塞 梗死血管壁完整性与通透性 出血:破裂性出血 的变化 漏出性出血 第一节 充 血器官或器官或组织内血液含量增多的内血液含量增多的现象，称象，称为充血。充血。 动脉性充血脉性充血(arterial hyperemia)(arterial hyperemia) 主主动性充血性充血充血充血 静脉性充血静脉性充血(venous hyperemia )(venous hyperemia ) 被被动性充血性充血 淤血淤血(congestion)
2、(congestion)正常动脉性充血静脉性充血 动脉性充血定定义：局部器官或：局部器官或组织由于由于动脉血脉血输入入过多而多而发生的充血。生的充血。分分类：可分：可分为生理性和病理性（炎症性充生理性和病理性（炎症性充血，减血，减压后充血）两种。后充血）两种。病理病理变化化器官或器官或组织内内细动脉和毛脉和毛细血管血管扩张充血，充血，器官或体器官或体积略增大、色略增大、色鲜红、温度升高、温度升高（时间短暂）多数多数对机体有利（何机体有利（何时不利？）不利？） 静脉性充血定定义：局部：局部组织或器官由于静脉回流受或器官由于静脉回流受阻使血液淤阻使血液淤积于毛于毛细血管和小静脉内而血管和小静脉内而
3、发生的充血。生的充血。原因：局部性原因：局部性静脉受静脉受压 静脉腔阻塞静脉腔阻塞 全身性全身性心力衰竭心力衰竭 左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭 静脉性充血病理病理变化化大体大体 器官体器官体积增大，重量增加，紫增大，重量增加，紫红 色（色（发绀），温度下降，切面湿），温度下降，切面湿润多血多血 镜下下 器官内的器官内的小静脉小静脉和和毛毛细血管血管扩张，充充满血液血液 淤血性水淤血性水肿淤血性出血淤血性出血含含铁血黄素血黄素细胞胞（hemosiderinhemosiderin）实质细胞萎胞萎缩、变性或坏死性或坏死 淤血性硬化，淤血性硬化，间质细胞增生胞增生 后后 果
4、果重要器官的淤血-肺淤血原因多原因多为左心衰竭左心衰竭病病变 大体：肺暗大体：肺暗红色，体色，体积大，切面流大，切面流出泡沫状出泡沫状红色血性液色血性液镜下：早期肺泡腔内可下：早期肺泡腔内可见大量水大量水肿液，肺液，肺泡壁上的毛泡壁上的毛细血管和小静脉血管和小静脉扩张 晚期肺泡腔内可晚期肺泡腔内可见出血，并有巨噬出血，并有巨噬细胞吞胞吞噬噬红细胞在胞胞在胞浆内形成含内形成含铁血黄素即血黄素即心衰心衰细胞胞（heart failure cells)heart failure cells) 慢性淤血，慢性淤血，间质纤维组织增生（肺褐色增生（肺褐色硬化硬化 brown duration brown
5、duration ）肝 淤 血原因右心衰竭原因右心衰竭病理病理变化化大体大体 可可见肝肝脏体体积增大，切面可增大，切面可见红黄黄相相间的条的条纹，形似，形似槟榔。榔。 （槟榔肝榔肝 nutmeg liver)nutmeg liver)。镜下：肝小叶中央区下：肝小叶中央区( (中央静脉及其四周肝中央静脉及其四周肝窦）淤血，肝）淤血，肝细胞萎胞萎缩消失消失, ,脂肪脂肪变性或性或坏死，坏死，严重者累及小叶周重者累及小叶周边肝肝细胞胞结果：果：长期慢性肝淤血可期慢性肝淤血可导致淤血性肝致淤血性肝硬化（硬化（congestive liver cirrhosiscongestive liver cirr
6、hosis）第二节 出血定定义 血液由心血管内逸出血液由心血管内逸出, ,称称为出血出血(heamorrage)(heamorrage)类型型 破裂性出血破裂性出血 管壁完整性破坏管壁完整性破坏 出血出血 漏出性出血漏出性出血 管壁通透性增加管壁通透性增加 血管血管损伤 血小板减少血小板减少 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 或功能障碍或功能障碍出血的病理出血的病理变化和化和结果果内出血：体腔内出血：体腔积血、血血、血肿外出血：鼻衄、咯血、呕血、血便、尿外出血：鼻衄、咯血、呕血、血便、尿 血、淤点、淤斑、紫癜血、淤点、淤斑、紫癜结果：吸收、机化、果：吸收、机化、纤维包裹形成。包裹形成。 出血性休克、心
7、包内出血性休克、心包内积血、血、脑出出 血血-死亡死亡第三节 血栓形成定定义 活体心血管腔内活体心血管腔内, ,血液成分形成固血液成分形成固体体质块的的过程叫血栓形成程叫血栓形成(thrombosis)(thrombosis)形成的固体形成的固体质块叫血栓叫血栓(thrombus)(thrombus)血栓形成的条件心血管内皮心血管内皮细胞的胞的损伤：最重要和：最重要和常常见的原因的原因 血流状血流状态的改的改变：缓慢、慢、涡流流血液凝固性增加血液凝固性增加内皮细胞的抗凝作用屏障屏障抗血小板粘集抗血小板粘集抗凝血抗凝血酶或凝血因子或凝血因子促促进纤维蛋白溶解蛋白溶解 内皮细胞的促凝作用激活外激活
8、外缘性凝血性凝血过程程辅助血小板黏附助血小板黏附抑制抑制纤维蛋白溶解蛋白溶解 激活 因子 启动内源性凝血途径 机械 胶原纤 内皮组织因 启动外源性凝血途径屏 屏障 维暴露 子释放障功能 电荷 血小板激活、 ADP 屏障 附着、释放 PL3, PL4 Ca2+ （ 、 颗粒） 血栓素A2 颗粒血小板粘集 心血管内皮细胞的损伤合成功能前列腺环素(prostacyclin, PGI2)一氧化氮(NO)二磷酸腺苷酶(ADPas)组织型纤溶酶原活化因子(tissue-type plasminogen activator, tPA)蛋白S (proteinS)Von willebrand因子 (VWF),
9、 FN血栓素A2(thromboxin TXA2) ADP血小板粘集纤维蛋白降解蛋白C激活a、a因子降解连接血小板糖蛋白受体(GPIB)与胶原纤维受体功能膜相关肝素样分子(membrane associated heparin-like moleculesMAHM)凝血酶调节蛋白(thrombomodulin,TM)抗凝血酶受体(anti-thrombinreceptor)凝血酶受体 (thrombin receptor)纤维蛋白降解蛋白C激活a、a因子降解 内皮损伤内皮下胶原暴露启动凝血过程活化血小板内源性外源性a组织因子aaaa凝血酶原凝血酶原a纤维蛋白原纤维蛋白a纤维蛋白纤维蛋白降解产物
10、血小板黏附释放颗粒和TXA2形成血小板粘集堆a纤溶酶原前活化因子纤溶酶原活化因子纤溶酶原纤溶酶血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程血小板的活化黏附反黏附反应释放反放反应粘集反粘集反应血流状态的改变血流血流缓慢慢, ,停滞停滞 轴流增流增宽血小板血小板进入入边流流易与内皮黏易与内皮黏附附 局部被激活的凝血因子局部被激活的凝血因子难于被稀于被稀释局部局部凝血因子凝血因子浓度上升度上升血液凝固血液凝固血栓形成血栓形成血流不血流不畅涡流形成流形成 冲冲击管壁使内皮受管壁使内皮受损内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 涡流的离心力使血小板靠流的离心力使血小板靠边和聚集和聚集易于易于形成血栓形成血栓静脉血栓多见
11、的原因静脉瓣静脉瓣没有波没有波动、短、短暂停滞停滞壁薄，易受壁薄，易受压静脉血粘性静脉血粘性较大大血液凝固性增加遗传性高凝状态 V因子突变 抗凝血因子 获得性高凝状态 创伤、恶性肿瘤 DIC、 抗磷脂抗体综合症血栓形成的过程和血栓类型 白色血栓 红色血栓 混合血栓 透明血栓血小板形成血小板粘集堆,构成血栓头部形成血小板梁,表面附着有白细胞血小板梁间血液凝固静脉血栓形成过程白 色 血 栓在血流在血流较快的情况下形成，多快的情况下形成，多见于心瓣膜于心瓣膜肉眼肉眼观呈灰白色，与心血管壁呈灰白色，与心血管壁紧连镜下主要由珊瑚状的下主要由珊瑚状的血小板血小板梁构成，血小板梁表梁构成，血小板梁表面附着一
12、些中性粒面附着一些中性粒细胞，小梁胞，小梁间形成少量形成少量纤维蛋蛋白白网，网眼中含有一些网，网眼中含有一些红细胞胞构成血栓的构成血栓的头部部红色血栓多多见于静脉于静脉肉眼肉眼观呈呈红色，易脱落色，易脱落主要由主要由纤维蛋白和蛋白和红细胞构成胞构成构成静脉血栓的尾部构成静脉血栓的尾部混 合 血 栓多多发生于血流生于血流缓慢的部位，如静脉慢的部位，如静脉肉眼肉眼观为粗糙的粗糙的圆柱状，与血管壁相柱状，与血管壁相连，可可见红白相白相间的条的条纹。镜下可下可见它由它由红色血栓和白色血栓相色血栓和白色血栓相间排排列而成。列而成。构成血栓的体部构成血栓的体部透 明 血 栓发生于全身微循环小血管内只在镜下
13、可见主要由纤维素（蛋白）构成多见于DIC血栓的结局软化，溶解和吸收 纤溶酶系 中性粒细 胞溶蛋白酶机化 再通（recanalization）钙化 静脉石 血栓对机体的影响 有利影响 不利影响 止血 阻塞血管 梗 脱落形成栓塞 死 心瓣膜变形 纤维化 瘢痕收缩 出血 DIC第四节 栓 塞定定义：血管内出：血管内出现的异常物的异常物质，随血流至，随血流至远处阻塞血管的阻塞血管的现象叫栓塞象叫栓塞(embolism)(embolism)。 阻塞血管的物阻塞血管的物质叫栓子叫栓子(emblus)(emblus)。 左心和体循左心和体循环动脉内的栓子脉内的栓子 体循体循环 器官器官动脉分支脉分支 右心和
14、体循右心和体循环静脉内的栓子静脉内的栓子 肺循肺循 环动脉分支脉分支 栓子的运行途径：一般与血流的方向一致栓子的运行途径：一般与血流的方向一致肠系膜静脉或脾静脉的栓子系膜静脉或脾静脉的栓子 肝肝门静脉分支静脉分支逆行性栓塞逆行性栓塞: :大静脉栓子向小静脉运大静脉栓子向小静脉运交叉性栓塞：房室交叉性栓塞：房室间隔缺隔缺损 栓塞的种类血栓栓塞：最常血栓栓塞：最常见脂肪栓塞脂肪栓塞气体栓塞气体栓塞羊水栓塞羊水栓塞血栓栓塞肺动脉栓塞 肺肺动脉小分支栓塞脉小分支栓塞 无明无明显后果后果 肺出血性梗死肺出血性梗死下肢深静脉栓塞下肢深静脉栓塞 肺肺动脉大分支栓塞脉大分支栓塞 呼吸、循呼吸、循环衰竭衰竭 腘
15、v v、股、股v v、髂v v 肺肺动脉广泛分支栓塞脉广泛分支栓塞 死亡（猝死）死亡（猝死）肺淤血肺淤血致 死 原 因血栓刺激动脉内膜引起神经反射 血栓释出TXA2和5-HT肺动脉机械性梗阻肺动脉 痉挛 支气管动 脉痉挛冠脉痉挛支气管 痉挛肺缺血缺氧左心输出量下降急性肺动脉高压、右心衰竭死亡体循环动脉栓塞 左心瓣膜赘生物 肾、脾、脑、下肢 左心房栓塞 肠系膜等处动脉栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢动脉、 动脉粥样硬化栓塞 肝脏（双重血供） 梗死少见梗死脂肪栓塞脂肪栓塞（fat embolism）常常见于于长骨骨折、脂肪骨骨折、脂肪组织严重挫重挫伤和和烧伤脂肪脂肪细胞破裂，胞破裂，释出脂滴出脂滴脂肪
16、肝脂肪肝严重外重外伤肝肝细胞破例，胞破例，释出脂滴出脂滴糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎血脂血脂过高、高、游离成脂滴游离成脂滴脂肪栓子脂肪栓子进入静脉系入静脉系统（？）（？）-右心（小于右心（小于20um的可的可进入左心）入左心）后果：与部位和数量有关；后果：与部位和数量有关；920g脂滴在短脂滴在短期内期内进入肺循入肺循环窒息、右心衰窒息、右心衰气体栓塞（gas embolism）空气栓塞空气栓塞(air embolism)(air embolism)氮气栓塞：减压病氮气栓塞：减压病 （decompression sickness)decompression sickness
17、)羊水栓塞（amniotic fluid embolism）分娩中的分娩中的严重并重并发症，死亡率高症，死亡率高羊水通羊水通过破裂的静脉破裂的静脉窦进入血循入血循环证据：肺小据：肺小动脉和毛脉和毛细血管内有羊水成分血管内有羊水成分（鳞状上皮，胎毛，胎脂，胎状上皮，胎毛，胎脂，胎粪和黏液）；和黏液）；或母体血液涂片找到羊水成分或母体血液涂片找到羊水成分羊水栓塞猝死的机制过敏性休克敏性休克阻塞肺阻塞肺动脉和反射性血管脉和反射性血管痉挛DIC第五节 梗死定义：由血管阻塞引起的局部组织缺血性 坏死称为梗死(infarct)。 器官或组织的循环血液供应减少或 中断称为缺血（ischemia)梗死的病因血
18、栓形成 动脉栓塞动脉痉挛血管受压闭塞动脉：心、脑、肾、脾、下肢动脉静脉：肠系膜静脉主干 血栓、气体、羊水、脂肪栓塞等血栓、气体、羊水、脂肪栓塞等冠脉冠脉静脉静脉动脉动脉 梗死的形成条件供血血管的类型血流阻断发生的速度组织对缺氧的耐受性血的含氧量双重血供：肺、肝、前臂终末动脉血供或吻合支少：肾脾、心、脑有效侧枝循环能否及时建立心脑敏感，骨骼肌、纤维组织耐受贫血、心衰、休克梗死的类型梗死灶的部位和形状决定于受阻动脉的供血形状和范围，梗死灶的颜色决定于含血量的多少，梗死灶的质地决定于坏死的类型。根据梗死灶含血量的多少，将梗死分为贫血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死 (hemorrh
19、agic infarct)贫血性梗死多见于组织致密且侧支血管少的器官，如心，肾，脾，脑。 镜下可呈凝固性坏死的表现，如心，肾，脾；亦可呈液化性坏死的表现，如脑。梗死灶呈灰白色（又称白色梗死），形状与该器官动脉血管分布的形状相一致。 心地图状 肾、脾楔形 脑不规则形出血性梗死多见于肺，肠等器官。梗死灶含血量多呈暗红色。发生条件： 组织疏松 双重血液供应或有丰富血管吻合支 先存在高度淤血 动脉阻塞败血性梗死（septic infarct)含有含有细菌的栓子阻塞菌的栓子阻塞动脉脉以急性以急性细菌性心内膜炎常菌性心内膜炎常见梗死灶内可梗死灶内可见菌菌团和大量炎和大量炎细胞胞多多发小小脓肿梗死的结局和对机体的影响结局 被肉芽组织机化（瘢痕）、包裹、钙化对机体的影响 取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位 心心衰 、猝死 脑功能障碍、猝死 肾腰痛、血尿 肺胸痛、咯血 肠腹痛、便血 四肢等坏疽
