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1、专科专科护理诊断护理诊断nursing diagnosisnursing diagnosis教学内容教学内容护理理诊断的概念断的概念护理理诊断的构成断的构成护理理诊断的断的陈述方法述方法合作性合作性问题护理理诊断的思断的思维方法和步方法和步骤护理诊断的概念护理诊断的概念护理理诊断的断的发展展护理理诊断的定断的定义护理理诊断与医断与医疗诊断的区断的区别护理理诊断的分断的分类护理诊断的发展护理诊断的发展起源于南丁格起源于南丁格尔时代代2020世世纪5050年代由麦克年代由麦克马纳斯提出斯提出19531953年年Virginia FryVirginia Fry引用于引用于发展展护理理计划划其后其后2
2、020年中未受重年中未受重视19731973年由年由ANAANA护理理实践践标准准将其将其纳入入护理理程序，并授程序，并授权在在护理理实践中使用践中使用19731973年美国第一届年美国第一届护诊会会议，成立，成立护诊分分类小小组19821982年成立北美年成立北美护理理诊断断协会会(NANDA)(NANDA)护理诊断的定义护理诊断的定义美国美国护理学会理学会护理，一理，一项社会政策的声明社会政策的声明一一书有关有关“护理理”和和“诊断断”的的说明（例）明（例）GordonGordon于于19761976年年对护理理诊断的概念性定断的概念性定义（例）（例）NANDANANDA于于1992199
3、2年年对护理理诊断的操作性定断的操作性定义（例）（例）护理理诊断是断是护士士执行其独立性功能的表行其独立性功能的表现，但，但并不涵盖所有的并不涵盖所有的护理活理活动（图）护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别有关疾病本有关疾病本质的判断的判断 有关病人有关病人对疾病反疾病反应的判断的判断用于指用于指导治治疗 用于制定用于制定护理理计划划数目数目较少，相少，相对稳定定 数目数目较多，多，变化化医疗诊断医疗诊断 护理诊断护理诊断例例护理诊断的分类护理诊断的分类人人类反反应型型态分分类法法NANDANANDA护理理诊断分断分类I I交交换、沟通、关系、价、沟通、关系、价值、选择、移、移动、
4、感知、知、感知、知识、感、感觉GordonGordon功能性健康型功能性健康型态分分类法法健康感知与健康管理、健康感知与健康管理、营养与代养与代谢、排泄、活、排泄、活动与与运运动、睡眠和休息、睡眠和休息、认知与感知、自我感知与自我知与感知、自我感知与自我概念、角色与关系、性与生殖、概念、角色与关系、性与生殖、压力与力与应对、价、价值与信念与信念NANDANANDA护理理诊断分断分类护理诊断的构成护理诊断的构成名称名称定定义诊断依据断依据相关因素相关因素名称名称(label)(label)评估估对象象对健康状健康状态或疾病反或疾病反应的概括的概括性描述性描述类型型现存的存的(actual nur
5、sing diagnoses)(actual nursing diagnoses)（例）（例）有有危危险的的(risk nursing diagnoses)(risk nursing diagnoses)（例）（例）健康的健康的(wellness nursing diagnoses)(wellness nursing diagnoses)（例）（例）定义定义(definition)(definition)是是对护理理诊断名称的清晰、准确的描述，断名称的清晰、准确的描述，并以此与其他并以此与其他类似的似的护理理诊断相区断相区别（例）（例）诊断依据诊断依据(defining (defining c
6、haracteristics)characteristics)作出作出护理理诊断的判断断的判断标准准类型型主要依据主要依据:作出某一作出某一护理理诊断必断必须具具备的依的依据据次要依据次要依据:对作出某一作出某一护理理诊断有支持作用，断有支持作用，但不是必但不是必须具具备的依据（例）的依据（例）相关因素相关因素(related factor)(related factor)为促成促成护理理诊断成立和断成立和维持的原因持的原因病理生理学因素病理生理学因素与治与治疗有关的因素有关的因素情境因素：涉及情境因素：涉及环境、家庭、社区、个人生境、家庭、社区、个人生活和角色等活和角色等诸方面影响健康的因素
7、方面影响健康的因素成熟因素成熟因素一个一个护理理诊断多涉及多个相关因素断多涉及多个相关因素相关因素可相关因素可为制定制定护理措施提供依据理措施提供依据相关因素的表述（例）相关因素的表述（例）护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式三部分三部分陈述述二部分二部分陈述述一部分一部分陈述述陈述述护理理诊断的注意事断的注意事项三部分陈述三部分陈述即即PESPES公式公式P(problem)P(problem)：问题，即，即护理理诊断名称断名称E(etilolgy)E(etilolgy)：原因，即相关因素：原因，即相关因素S(signs and symptoms)S(signs and symptoms)：
8、症状和体征及：症状和体征及实验室室检查结果果多用于多用于现存的存的护理理诊断，熟断，熟练时可省略可省略S S（例）（例）二部分陈述二部分陈述即即PEPE公式公式只有只有护理理诊断名称和相关因素，无断名称和相关因素，无临床床表表现多用于有多用于有危危险的的护理理诊断（例）断（例）一部分陈述一部分陈述只有只有P P多用于健康的多用于健康的护理理诊断（例）断（例）陈述护理诊断的注意事项陈述护理诊断的注意事项护理理诊断名称断名称尽量使用尽量使用NANDANANDA认可的可的护理理诊断名称断名称陈述述应规范（例）范（例）相关因素相关因素应使用使用“与与有关有关”的方式（例）的方式（例）相关因素相关因素应
9、是是导致致护理理诊断最直接原因（例）断最直接原因（例）不可将医不可将医疗诊断作断作为相关因素（例）相关因素（例）陈述护理诊断的注意事项陈述护理诊断的注意事项知知识缺乏缺乏缺乏缺乏方面的知方面的知识（例）（例）医医疗诊断与断与护理理诊断不可混淆（例）断不可混淆（例）护理理诊断与定断与定义应相符（例）相符（例）合作性问题合作性问题什么是合作性什么是合作性问题合作性合作性问题与与护理理诊断的区断的区别合作性合作性问题的的陈述方式述方式什么是合作性问题？什么是合作性问题？需需护士士监测其其发生和生和变化的一些疾病化的一些疾病过程中的并程中的并发症，症，这些并些并发症是症是护士不能士不能预防和独立防和独
10、立处理的理的合合作作性性问问题题与与护护理理诊诊断断的的区区别别病人对健康问题的反应病人对健康问题的反应可否经护理预防和处理可否经护理预防和处理是是否否护理诊断护理诊断是否需医疗和是否需医疗和 护理共同干预护理共同干预制定和实施护制定和实施护理领域的干预理领域的干预是是否否合作性问题合作性问题不需护理干预不需护理干预监测病情以及早发现，经监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理护嘱或医嘱性措施处理课堂讨论课堂讨论一前壁广泛心肌梗死病人，在一前壁广泛心肌梗死病人，在发病病2424小小时以内以内易并易并发性性质严重的心律失常，如重的心律失常，如频发室性期前室性期前收收缩、室性心、室性心动过速、室
11、速、室颤等等对于上述情况，于上述情况，应提出提出护理理诊断断还是合作性是合作性问题？合作性问题的陈述方式合作性问题的陈述方式潜在并潜在并发症：心律失常症：心律失常潜在并潜在并发症：症：电解解质紊乱紊乱 护理诊断的思维方法和步骤护理诊断的思维方法和步骤收集收集资料料整理整理资料料分析分析资料料 确确认病人健康病人健康问题选择护理理诊断断收集资料收集资料收集收集资料是作出料是作出护理理诊断的基断的基础资料是否全面、正确直接影响料是否全面、正确直接影响护理理诊断断的准确性的准确性整理资料整理资料核核实资料料对资料料进行分行分类按按马斯洛的需要斯洛的需要层次次论分分类，但与，但与护理理诊断断无无对应关
12、系关系按人按人类反反应型型态分分类，但，但较抽象，使用困抽象，使用困难按按GordonGordon功能性健康型功能性健康型态分分类，每一型，每一型态下下有相有相应护理理诊断，断，评估中估中发现某型某型态异常，异常，只需自只需自这一型一型态下所属的下所属的护理理诊断中分析断中分析选择即可（例）即可（例）分析资料分析资料找出异常找出异常将已收集的将已收集的资料与正常料与正常值比比较确定哪些是确定哪些是现存的健康存的健康问题？哪些是潜？哪些是潜在的健康在的健康问题找出相关因素或危找出相关因素或危险因素因素（例）（例）选择护理诊断选择护理诊断将异常将异常资料与料与护理理诊断的断的诊断依据断依据进行行比
13、比较，相符合者即可作出，相符合者即可作出护理理诊断（例）断（例）小小结结收集资料收集资料归类归类与健康标准对比与健康标准对比现存的？现存的？相关因素？相关因素？潜在的？潜在的？危险因素？危险因素？与有关的护理诊断依据对照与有关的护理诊断依据对照与有关的护理诊断依据对照与有关的护理诊断依据对照与危险的护理诊断与危险的护理诊断现存的护理诊断现存的护理诊断课堂案例分析课堂案例分析病史病史体格与体格与实验室室检查结果果分析与分析与讨论病史病史1212岁，女，小学，女，小学6 6年年级学生，上海人。因学生，上海人。因1 1个月个月来乏力，反复流鼻血来乏力，反复流鼻血诊断断为再障住院治再障住院治疗患儿患儿
14、1 1个月来逐个月来逐渐感到活感到活动后疲乏，有后疲乏，有时无无缘无故流鼻血，牙无故流鼻血，牙龈也易出血，身上皮肤有小也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起紫斑。食欲点，磕碰后起紫斑。食欲较前差，大小便尚正前差，大小便尚正常。不常。不发热，也未，也未经治治疗。生活尚能自理。生活尚能自理患儿患儿为独生女，学独生女，学习好，好，较任性，怕吃任性，怕吃药和打和打针。父母均。父母均为工人，没听工人，没听说过“再障再障”体格与实验室检查结果体格与实验室检查结果身高身高1.40m1.40m；体重：；体重：3030kgkg；体温：；体温：3737；脉搏；脉搏9090次次/ /分；呼吸分；呼吸2020次次/ /
15、分；血分；血压12.0/9kPa12.0/9kPa。脸色色较苍白，皮肤有散在出血点和瘀斑，鼻及口腔白，皮肤有散在出血点和瘀斑，鼻及口腔无活无活动性出血，全身淋巴性出血，全身淋巴结不大，心肺正常不大，心肺正常血血红蛋白蛋白90g/L90g/L，白，白细胞胞2020 10109 9/L/L，血小板，血小板1515 10109 9/L/L。骨髓象示骨髓增生低下，符合再障。骨髓象示骨髓增生低下，符合再障分析与讨论分析与讨论将将资料按功能性健康型料按功能性健康型态分分类法法进行分行分类，并，并进一步加以分析一步加以分析健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态找出异常找出异常对健康的健康的认识及如何及
16、如何维护健康不可能有全面健康不可能有全面的的认识；可能不遵从治；可能不遵从治疗和和护理方案理方案找出相关因素或危找出相关因素或危险因素，并将异常因素，并将异常资料与料与护理理诊断依据比断依据比较，符合即可作出，符合即可作出诊断断有有执行治行治疗方案无效的危方案无效的危险：与治：与治疗较复复杂，为时较长有关有关营养与代谢型态营养与代谢型态寻找异常找异常体温、体温、营养状况正常；有感染的危养状况正常；有感染的危险因素；因素；有有脏器出血的危器出血的危险因素因素找出相关因素或危找出相关因素或危险因素，并将异常因素，并将异常资料与料与护理理诊断依据比断依据比较，符合即可作出，符合即可作出诊断断有感染的
17、危有感染的危险：与再障所致白：与再障所致白细胞胞过低有关低有关潜在并潜在并发症：症：脑出血出血排泄型态排泄型态排便排尿正常排便排尿正常活动与运动型态活动与运动型态寻找异常找异常生活能自理；活生活能自理；活动后易疲乏后易疲乏找出相关因素或危找出相关因素或危险因素，并将异常因素，并将异常资料与料与护理理诊断依据比断依据比较，符合即可作出，符合即可作出诊断断活活动无耐力：与再障所致血无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关蛋白减少有关睡眠与休息型态睡眠与休息型态未未见改改变认知与感知型态认知与感知型态寻找异常找异常感知正常；患儿父母感知正常；患儿父母为工人，不了解再障工人，不了解再障找出相关因素或危找出相
18、关因素或危险因素，并将异常因素，并将异常资料与料与护理理诊断依据比断依据比较，符合即可作出，符合即可作出诊断断知知识缺乏：缺乏再障的知缺乏：缺乏再障的知识自我概念型态自我概念型态寻找异常找异常随病程随病程进展，可有自我概念展，可有自我概念问题，如恐惧、，如恐惧、焦焦虑角色与关系型态角色与关系型态父母称父母称职性与生殖型态性与生殖型态无此型无此型态问题压力与应对型态压力与应对型态目前目前应对尚可尚可价值与信念型态价值与信念型态无明无明显异常异常护理诊断护理诊断有感染的危有感染的危险：与再障所致白：与再障所致白细胞胞过低有关低有关潜在并潜在并发症：症：脑出血：与血小板出血：与血小板过低有关低有关活
19、活动无耐力：与再障所致血无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关蛋白减少有关有有执行治行治疗方案无效的危方案无效的危险：与治：与治疗较复复杂、为时较长、病人、病人难以接受有关以接受有关知知识缺乏：缺乏有关再障的知缺乏：缺乏有关再障的知识护理，一项社会政策的声明护理，一项社会政策的声明护理是理是诊断和治断和治疗人人类对潜在的和潜在的和现存存的健康的健康问题的反的反应诊断是断是将感受到的将感受到的困困难和和需要需要加以加以命名命名，使其具体化，以作使其具体化，以作为了解并采取行了解并采取行动解解决此决此问题的依据的依据GordonGordon对护理诊断的概念性定义对护理诊断的概念性定义护理理诊断或断或临
20、床床诊断是断是专业护理人理人员对现存或潜在的健康存或潜在的健康问题所作的描述所作的描述; ;借助借助教育及教育及经验, ,护理人理人员有能力并被法律准有能力并被法律准许来来认定定这些些问题(Gorden,1976)(Gorden,1976)NANDANANDA对护理诊断的操作性定义对护理诊断的操作性定义是是护士士针对个体、家庭、社区个体、家庭、社区对现存的存的或潜在的健康或潜在的健康问题或生命或生命过程的反程的反应所所作的作的临床判断。床判断。护理理诊断断为护士在其士在其职责范范围内内选择护理措施提供了依据，以理措施提供了依据，以达到达到预期的期的结果果(NANDA,1992)(NANDA,1
21、992)相互依赖或相互依赖或非独立工作非独立工作独立工作独立工作护理活动与护理诊断关系示意图护理活动与护理诊断关系示意图护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断医疗诊断柏金森病柏金森病主要用于指导柏金森主要用于指导柏金森病治疗病治疗诊断数目少，在疾病诊断数目少，在疾病发展过程中相对稳定，发展过程中相对稳定，保持不变保持不变 护理诊断护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍自我形象紊乱自我形象紊乱主要用于指导护理主要用于指导护理诊断数目多，随病人诊断数目多，随病人反应的不同而发生变反应的不同而发生变化化同病异护，异病同护同病异护，异病同护名称名称现存的护理诊断现存的护理诊断对正在出正在出
22、现的健康状的健康状态或疾病反或疾病反应的描的描述述如如“疼痛疼痛”、“体温体温过高高”名称名称有有危险的护理诊断危险的护理诊断对健康状况或疾病可能出健康状况或疾病可能出现的反的反应的描的描述述如如“有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险”、“有有感染的危感染的危险”名称名称健康的护理诊断健康的护理诊断关于关于评估估对象从某种健康水平向更高象从某种健康水平向更高层次的健康水平次的健康水平发展的描述展的描述如如“潜在的精神健康增潜在的精神健康增强”定义举例定义举例名称：体温名称：体温过高高定定义：个体体温因外界因素的影响：个体体温因外界因素的影响处于于持持续增高或可能持增高或可能持续增高的状增高
23、的状态名称相似，定义不同名称相似，定义不同压力性尿失禁力性尿失禁 个体在腹内个体在腹内压力增加力增加时立即立即 无意无意识排尿的一种状排尿的一种状态急迫性尿失禁急迫性尿失禁 个体在突个体在突发的的强烈排尿欲望烈排尿欲望 下无意下无意识排尿的一种状排尿的一种状态名名 称称 定定 义义诊断依据举例诊断依据举例名称：体温名称：体温过高高定定义：个体体温因外界影响：个体体温因外界影响处于持于持续增增高或有可能持高或有可能持续增高的状增高的状态诊断依据断依据主要依据：主要依据：体温高于正常范体温高于正常范围次要依据：次要依据：皮肤皮肤发红；触之有；触之有热感；呼吸增感；呼吸增快；心快；心动过速；速；痉挛
24、或惊厥或惊厥相关因素的表述相关因素的表述现存的存的护理理诊断断相关因素相关因素有有危危险的的护理理诊断断危危险因素因素三部分陈述举例三部分陈述举例气体交气体交换受受损：发绀、呼吸困、呼吸困难、动脉脉血氧分血氧分压60mmHg60mmHg：与阻塞性肺气：与阻塞性肺气肿有关有关二部分陈述举例二部分陈述举例有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与：与长期卧床期卧床有关有关一部分陈述举例一部分陈述举例母乳喂养有效母乳喂养有效寻求健康行求健康行为护理诊断名称陈述应规范护理诊断名称陈述应规范如如针对一股骨一股骨颈骨折病人提出如下骨折病人提出如下护理理诊断断左下肢骨折不能活左下肢骨折不能活动自理缺陷：如
25、自理缺陷：如厕、淋浴缺陷：与左下肢骨折、淋浴缺陷：与左下肢骨折不能活不能活动有关有关应使用应使用“与与有关有关”的方式的方式如如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的一不能有效咳嗽咳痰病人的护理理诊断断清理呼吸道无效：与清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关后切口疼痛有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关正确使用正确使用“与与有关有关”的方式的意的方式的意义在于在于为选择护理措施提供指理措施提供指导相关因素应是导致护理诊断最直接原因相关因素应是导致护理诊断最直接原因如如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的一不能有效咳嗽咳痰病人的护理理诊断断清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关清理呼吸道无效：与痰
26、液粘稠有关清理呼吸道无效：与肺气清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关伴感染有关医疗诊断作为护理诊断的相关因素医疗诊断作为护理诊断的相关因素针对疼痛病人所提的疼痛病人所提的护理理诊断断疼痛：与疼痛：与阑尾炎有关尾炎有关疼痛：与手疼痛：与手术切口有关切口有关护理措施无法改理措施无法改变医医疗诊断，故不可将断，故不可将医医疗诊断作断作为相关因素提出相关因素提出知识缺乏的陈述知识缺乏的陈述如如针对一糖尿病人一糖尿病人知知识缺乏：缺乏胰缺乏：缺乏胰岛素自我注射知素自我注射知识知知识缺乏：缺乏糖尿病知缺乏：缺乏糖尿病知识又如又如知知识缺乏：与缺乏：与预防皮肤感染的知防皮肤感染的知识不足有关不足有关医疗诊断与
27、护理诊断不可混淆医疗诊断与护理诊断不可混淆如如对一上消化道出血伴柏油一上消化道出血伴柏油样便病人便病人上消化道出血：与十二指上消化道出血：与十二指肠球部球部溃疡有关有关排便异常：柏油排便异常：柏油样便：与便：与进食不食不规则所致消所致消化性化性溃疡有关有关护理诊断与定义应相符护理诊断与定义应相符如如对脑血管意外所致肢体血管意外所致肢体瘫痪或外或外伤致致残等肢体功能障碍病人残等肢体功能障碍病人功能障碍性悲哀：与功能障碍性悲哀：与丧失肢体功能有关失肢体功能有关功能障碍性悲哀的定功能障碍性悲哀的定义为：在：在丧失的基失的基础上上（包括（包括亲人、人、财产、地位的、地位的丧失），个体所失），个体所经历
28、的悲的悲伤过长的状的状态（长达几个月至达几个月至1 1年）年），控制理智与情感的功能，控制理智与情感的功能发生障碍生障碍按按GordonGordon功能性健康型态分类功能性健康型态分类 资料料 分分类我已我已经连续3 3天没睡好了天没睡好了 休息与睡眠休息与睡眠要排尿的要排尿的时侯忍不住就流出来了侯忍不住就流出来了 排泄排泄我口腔里面破了我口腔里面破了 营养养健康问题的分析健康问题的分析 资料资料 与正常情况比较与正常情况比较 健康问题健康问题 我已我已3天未排便了天未排便了 每天排便规则每天排便规则,质软质软,成形成形 便秘便秘(现存现存) 腹胀腹胀 无腹胀现象无腹胀现象 不爱吃蔬菜不爱吃蔬
29、菜,也很也很 不知其他进食状况如何不知其他进食状况如何,但但 少吃水果少吃水果 可能纤维素摄取不足可能纤维素摄取不足相关因素：不良饮食习惯相关因素：不良饮食习惯选择护理诊断选择护理诊断例：病人呼吸例：病人呼吸3636次次/ /分，脉搏分，脉搏142142次次/ /分，分，强迫坐位，桶状胸，血气分析迫坐位，桶状胸，血气分析结果果动脉脉血氧分血氧分压下降，下降，动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压升升高，氧高，氧饱和度下降和度下降按功能性健康型按功能性健康型态分分类，可初步，可初步认定病定病人活人活动- -运运动型型态范范围内出内出现异常异常属于此范属于此范围的呼吸型的呼吸型态改改变的主要的主要护理理诊断有断有气体交气体交换受受损、低效性呼吸困、低效性呼吸困难对照比照比较两者的主要两者的主要诊断依据和次要断依据和次要诊断依据断依据低效性呼吸型低效性呼吸型态主要依据：呼吸速率和型主要依据：呼吸速率和型态发生改生改变；脉搏；脉搏发生、生、改改变次要依据：次要依据：强迫坐位、呼吸急促、呼吸迫坐位、呼吸急促、呼吸过度度气体交气体交换受受损主要依据：用力主要依据：用力时感到呼吸困感到呼吸困难次要依据：意次要依据：意识模糊、呼气模糊、呼气时间过长选择低效性呼吸型低效性呼吸型态选择护理诊断（续）选择护理诊断（续）同学们来学校和回家的路上要注意安全同学们来学校和回家的路上要注意安全
