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1、类风湿关节炎早期诊断类风湿关节炎早期诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗方勇飞方勇飞第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院(yyun)风湿病中心风湿病中心2010年年12月月10日日第一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )类风类风湿关湿关节节炎炎(rheumatoid arthritisRA)是一种以侵是一种以侵蚀蚀性关性关节节炎炎为为主要表主要表现现的全身性自身免疫病。主要的全身性自身免疫病。主要表表现为以双手和腕关节现为以双手和腕关节(gunji)等小关节等小关节(gunji)受累为主的对受累为主的对称性、持续性多关节称性、持续性多关节(gu
2、nji)炎。炎。概 述第二页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )病理表病理表现为现为关关节节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现现关关节节的的软软骨骨(rung)和骨破坏，最和骨破坏，最终终可可导导致关致关节节畸形和畸形和功能功能丧丧失。失。女性多女性多发发，男女患病比例，男女患病比例约约1:3。可。可发发生于任何年生于任何年龄龄，以以3050岁为发岁为发病的高峰。我国大病的高峰。我国大陆陆地区的地区的RA患病患病率率约为约为0.2-0.4。第三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )骶髂关节(gunj
3、i)髋关节颞颌关节(gunji)颈椎(jngzhu)小关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节跖跗关节早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现关节受累表现第四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Ankle，Knee第五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )经典经典(jngdin)(jngdin)RARA手：手： 天鹅颈天鹅颈 、钮孔花、槌状畸形、钮孔花、槌状畸形第六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆
4、继教医师协会重庆继教) )梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形(jxng)第七页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )不断(bdun)进展加重第八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )爪形趾，腓侧偏斜(pin xi) 踇外翻畸形、仰趾畸形第九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )Bakers cyst腘窝囊肿(nngzhng)第十页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )关节(gunji)外表现第十一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RA
5、 RA 病情病情(bngqng)(bngqng)进程特征进程特征Adapted from Kirwan JR. Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. J Rheumatol. 2001;28:881886.2001;28:881886.Severity (arbitrary units)Severity (arbitrary units)00Duration of Disease (years)Duration of Disease (years)5510101515202025253030InflammationInflammationDisability
6、DisabilityRadiographsRadiographs第十三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARARARA临床表现谱临床表现谱临床表现谱临床表现谱疾病疾病(jbng)(jbng)进展进展关节关节(gunji)(gunji)外表现外表现轻度(qn d)症状症状疼痛晨僵多滑膜炎功能受限全身症状疲劳不适发热继发性纤维肌痛抑郁结节间质性肺疾病干燥综合征重度发病率发病率& & 病死率病死率功能受损疼痛残疾合并症并发症外科手术住院治疗死亡软组织肿胀骨量减少间隙狭窄关节破坏关节强直关节畸形中度Onset第十四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医
7、师协会重庆继教) )诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)程序程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立建立(jinl)诊断诊断确定程度和预后确定程度和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗第十五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )判断(pndun)思路1. 临床表现及体征为主 受累关节(gunji)（腕、PIP、MCP、肘、颞颌） 晨僵、皮下结节、全身表现2. 辅助化验为辅 常规检查：血常规、肝肾功等 炎性指标：ESR、CRP等 自身抗体：RF、APF、AKA、P68、CCP抗体等 遗传标记： HLA-DR4/DR1等3. 辅助检查为重要补充 X线、关节超声、关节
8、核磁、核素扫描等第十六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )血清学早期血清学早期(zoq)(zoq)诊断：自身抗体诊断：自身抗体19561956年年 RF RF19641964年年 APF APF 19791979年年 AKA AKA19891989年年 抗抗RA33RA33抗体抗体(kngt)(kngt)19931993年年 APF APF和和AKAAKA的靶抗原为的靶抗原为filaggrinfilaggrin19941994年年 抗抗SaSa抗体抗体19981998年年 AFA AFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗体）抗体）20002000年
9、年 抗抗CCPCCP（抗环瓜氨酸肽抗体）（抗环瓜氨酸肽抗体）第十七页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )ELISAELISA检测检测(jin c)(jin c)抗抗CCPCCP抗体抗体抗抗CCPCCP抗体对抗体对RARA的敏感性是的敏感性是46.6%,46.6%,抗抗CCPCCP抗体对抗体对RARA的特异性是的特异性是96.6%96.6%抗抗CCPCCP抗体与抗体与APFAPF、AKAAKA、HLA- DR4HLA- DR4相关，它的出现与病相关，它的出现与病情严重及预后不良有关。情严重及预后不良有关。抗抗CCPCCP抗体、抗体、APFAPF、AKAAKA不完全
10、重叠，可以互相不完全重叠，可以互相(h xing)(h xing)补充。补充。第十八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )CCPCCP抗体抗体(kngt)(kngt)对对318318例未分化关节炎的预示性例未分化关节炎的预示性 符合ACR RA 诊断标准（%） 一年后 二年后 三年后CCP（+）57(83)62(90) 64(93)（n=69）CCP（-）46(18)60(24)63(25)（n=249）ACR 2004. 50:709第十九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )五种自身五种自身(zshn)(zshn)抗体对抗体对
11、RARA诊断价值分析诊断价值分析 抗抗 体体 特异性特异性 % 敏感性敏感性 %抗抗CCP抗体抗体(kngt) 96.63 46.60APF 91.57 48.67抗抗Sa抗体抗体 91.55 36.68 AKA 89.01 44.131:32 RF 72.43 61.931:64 RF 80.25 51.381:128RF 90.53 32.57第二十页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )其他其他(qt)(qt)RARA血清学指标血清学指标抗抗Sa抗体抗体(kngt)：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研究：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于证实其属于“
12、CCP”家族。家族。抗抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。RF：特异性较差：特异性较差第二十一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA的影像学诊断的影像学诊断(zhndun)(zhndun)普通普通X X线线超声超声 明确关节明确关节(gunji)(gunji)积液，滑膜炎症。积液，滑膜炎症。CTCT 显示骨侵蚀、破坏、死骨显示骨侵蚀、破坏、死骨第二十二页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )第二十三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教)
13、)超声：滑膜炎超声：滑膜炎第二十四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )Cuomo, G. et al. Rheumatology 2009 48:1414-1417; doi:10.1093/rheumatology/kep250早期早期(zoq)(zoq)发现骨赘发现骨赘第二十五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA的影像学诊断的影像学诊断(zhndun)(zhndun)MRIMRI 对关节对关节(gunji)(gunji)软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性
14、炎症和增厚滑膜表软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度现为增高的信号强度放射性核素显像放射性核素显像 99m99mTcTc标记人标记人IgGIgG的显像能显示早期滑膜炎的显像能显示早期滑膜炎第二十六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )早期早期RARA关节关节(gunji)(gunji)X X线及线及MRIMRI表现表现第二十七页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )MRIMRI监测监测(jin c)(jin c)病情发展病情发展发病(f bng)时1年后第二十八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继
15、教医师协会重庆继教) )放射性核素显像放射性核素显像第二十九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)程序程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立诊断建立诊断确定程度确定程度(chngd)和预后和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗第三十页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA的的ARA1987ARA1987年分类年分类(fn li)(fn li)标准标准晨僵晨僵1h/日日 6W 三个以上关节肿三个以上关节肿 6W腕、掌指及近端关节肿腕、掌指及近端关节肿 6W对称性关节肿对称性关节肿 6W皮下
16、结节皮下结节(ji ji)X线改变线改变RF阳性（阳性（1/32 ）第三十一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )对对RARA早期早期(zoq)(zoq)诊断的关注诊断的关注现分类标准不能实现早期诊断（仅适用现分类标准不能实现早期诊断（仅适用(shyng)(shyng)于临床于临床试验的统一）试验的统一）RARA进展快，致残致死率高进展快，致残致死率高有一个治疗机会窗口（起病有一个治疗机会窗口（起病3 3个月内）个月内）可控可控制性（完全缓解）制性（完全缓解）治疗总是延迟治疗总是延迟第三十二页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )早
17、期早期(zoq)(zoq)RARA的概念的概念6个月个月 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上(yshng)肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断(zhndun)标准第四十三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )2009RA2009RA分类标准分类标准(biozhn)(biozhn)同同ACR87ACR87标准标准(bi
18、ozhn)(biozhn)的区别的区别排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提(qint)(qint)强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF增加了增加了CRPCRP和和ESRESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件第四十四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )诊断诊断RARA必备必备(b bi)(b bi)的条件的条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床关节炎或滑膜炎是必备条件：临床(ln chun)(ln chun)（关节肿胀和压痛）、超声、（关节肿胀和压痛）、超声、MRI
19、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）炎性关节炎）第四十五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )其他其他(qt)(qt)注意事项：注意事项：受累关节数：指压痛受累关节数：指压痛(ytng)(ytng)和肿胀关节数，但不包括远端和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节中大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指掌指关节（小关节指掌指关节（MCPJ)MCPJ)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPJPIPJ）、）、第一指间关节（第一指间关
20、节（1st IP1st IP） 、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5 （MTPJ 2-MTPJ 2-5 5） 、腕关节、腕关节第四十六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )鉴别诊断：常见(chn jin)关节炎的特点鉴别(jinbi)项目RAOAASReAJRAPsAEntA发病年龄(岁)性别(男:女)起病方式关节受累 小关节 对称性 晨僵时间(shjin)骶髂关节炎 X线 对称性眼受累心脏受累皮肤/指甲病变感染与发病RFHLA-B27青中年1:3慢100%对称长可有30%可见有关+中老年1:11.5慢不定不定短403:1慢25%非对称有100%对称30%10%有
21、关+409:1急90%非对称70%不对称30%10%常见有关+161:1 1.3不定90%不定可有50%不定20%少见不常见可能+青中年1:1不定95%非对称可有20%不对称偶尔少见100%无关+青中年1:1慢70%非对称 3.2 且 5.1 5.1简化的疾病活动度指标(SDAI)0.1-86.0 11 11 且26 26临床疾病活动度指标(CDAI) 0-76 10 10 且 22 22RA疾病活动度指标(RADAI) 0-10 4.9#患者活动评分(PAS）或PASII0-10 5.3常规患者评估指标数据(RAPID)030 12Saag KG, et al. Arthritis Rheu
22、m(Arthritis Care & Research).2008;59:762-4.第五十五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )影响影响(yngxing)(yngxing)预后的重要评估指标预后的重要评估指标为合理选择治疗方案，临床医师在做出治疗决策时应为合理选择治疗方案，临床医师在做出治疗决策时应该考虑这些该考虑这些预后不良的因素预后不良的因素功能障碍（如功能障碍（如HAQHAQ残疾指数）残疾指数）关节外表现（如类风湿结节、血管炎、干燥综合征、类关节外表现（如类风湿结节、血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）风湿关节炎肺病等）血清中自身抗体（血清中自身抗
23、体（RFRF和和/ /或或CCPCCP）和）和HLA-DRlHLA-DRlDR4DR4是是否阳性否阳性(yngxng)(yngxng)影像学骨侵蚀影像学骨侵蚀第五十六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)程序程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立建立(jinl)诊断诊断确定程度和预后确定程度和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗第五十七页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 早期治疗：早期治疗：有效治疗的窗口期有效治疗的窗口期 联合联合(
24、linh)用药用药 方案个体化方案个体化 功能锻炼功能锻炼 病人教育病人教育第五十八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )治疗时机(shj): 越早越好第五十九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA需要需要(xyo)(xyo)早治疗早治疗Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗 n97， SSZ或CQ延缓5个月治疗 n109，NSAIDs6个月第六十页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继
25、教) )类风湿关节炎药物类风湿关节炎药物(yow)(yow)治疗治疗NSAIDsNSAIDs肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素改变病程药改变病程药(DMARDs)(DMARDs)生物制剂的靶向治疗生物制剂的靶向治疗(zhlio)(zhlio)(targeted therapy)(targeted therapy)其它其它第六十一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )NSAIDsNSAIDs作用作用(zuyng)(zuyng)机制机制第六十二页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) ) COXCOX的进展的进展 20世纪世纪90年代年代(n
26、indi)初：初：COX包括包括COX1及及COX2第六十三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )常用(chn yn)于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25
27、3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1第六十四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )常用(chn yn)于治疗关节炎的NSAIDs分类(fn li) 英文每日总剂量(jling)（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 melo
28、xicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 依托考昔 etoricoxib 22 120 120 1 第六十五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应胃肠道胃肠道肾毒性肾毒性凝血障碍凝血障碍其他其他(qt)(qt): : 肝功能肝功能 过敏过敏 心脑血管心脑血管第六十六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )NSAIDsNSAIDs的
29、使用的使用(shyng)(shyng)注意注意注重注重NSAIDs的种的种类类、剂剂量和量和剂剂型的个体化；型的个体化；尽可能用最低有效量、短尽可能用最低有效量、短疗疗程；程；一般先一般先选选用一种用一种NSAID。应应用数日至用数日至1周无明周无明显疗显疗效效时应时应加到足量。如仍然无效加到足量。如仍然无效则则再再换换用另一种制用另一种制剂剂(zhj)，避免同，避免同时时服用服用2种或种或2种以上种以上NSAIDs；第六十七页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )对对有消化性有消化性溃疡溃疡病史者，宜用病史者，宜用选择选择性性COX-2COX-2抑制抑制剂剂或其
30、他或其他NSAIDNSAID加加质质子子泵泵抑制抑制剂剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDNSAID；心血管高危人群心血管高危人群(rnqn)(rnqn)应谨慎选用应谨慎选用NSAIDNSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；酚或萘普生；肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDsNSAIDs；注意血常规和肝肾功能的定期监测。注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDsNSAIDs的使用的使用(shyng)(shyng)注意注意第六十八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )国际
31、指南推荐处方国际指南推荐处方NSAIDsNSAIDs时要平衡患者利益与危险时要平衡患者利益与危险(wixin)(wixin)因素因素需要服用一种NSAID的 OA或RA病人病人是否有胃肠道危险因素？使用传统NSAIDs，例如： Ibuprofen Naproxen Diclofenac病人是否有心血管危险因素？选择性COX-2抑制剂不能先于传统NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小剂量阿司匹林的心血管疾病病人中常规使用。慎重使用传统NSAIDs或选择性COX-2抑制剂病人是否有胃肠道危险因素？否是病人是否有心血管危险因素？否是优先选择传统NSAIDs，禁用选择性COX-2抑制剂病人是否有心血
32、管危险因素？病人是否有心血管危险因素？否是选择传统NSAIDs胃肠保护剂（GPA）或选择性COX-2抑制剂第六十九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )糖皮质激素糖皮质激素观念的转变观念的转变:不主张用不主张用早期小剂量维持早期小剂量维持(2年年)作用作用(zuyng): 减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和和TNF-a分泌）分泌）适应症适应症: 早期早期 RA( RA(小剂量小剂量7.5 10mg /d)7.5 10mg /d)， RA RA合并血管炎等关节外表现（合并
33、血管炎等关节外表现（30mg/d30mg/d），）， 严重单关节炎（关节腔注射）严重单关节炎（关节腔注射）第七十页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )慢作用药的概念及种类慢作用药的概念及种类(zhngli)它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物氨甲喋呤氨甲喋呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤环磷酰胺环磷酰胺青霉胺青霉胺金制剂金制剂(zhj)雷公藤雷公藤环孢素环孢素A羟氯喹羟氯喹柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶(bdng)来氟米特来氟米特骁悉骁悉反应停反应停第七十一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协
34、会重庆继教) )RA常用(chn yn)DMARDs用法（）200mg 2次/日1000mg 2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg 1次/日25mg皮下注射(p xi zh sh)每周2次3-8mg静注8周一次或3-5mg静注4周一次50-150mg/天26月13月12月412周数天12周数天4月23月HCQSASZMTXLEFEtanerceptInfliximab+ MTXAZA维持(wich)量起效时间第七十二页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA常用常用(chn yn)(chn yn)DMARDsDMARDs用法（二）用法（二）250-
35、750mg/天3mg 2次/日25-50mg肌注(j zh)，2-4周一次100mg 2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周36月46月36月13月24月3月青霉胺金 口服金 肌注(j zh)环孢素金葡萄蛋白A 免疫吸附维持量起效时间第七十三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )应用慢作用应用慢作用(zuyng)药的目的及原则药的目的及原则改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。护关节功能，提高生活质量。早期诊断早期诊断(zhndun)及应用慢作用药，治疗方案和用药剂及应用
36、慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担。量的个体化；风险疗效比；经济负担。第七十四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )联合联合(linh)(linh)用药原则用药原则 2-32-3种以上的二线药种以上的二线药联合用药在不同联合用药在不同(b tn)(b tn)环节阻断免疫反应环节阻断免疫反应联合用药副作用不相加联合用药副作用不相加因人而异选择联合药物的相加因人而异选择联合药物的相加MTXMTX为基础，联合似疗效好为基础，联合似疗效好第七十五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )SASPHCQLFTCSA生物制
37、剂Xn？MTX以甲氨喋呤为配伍(piw)中心Xn: CTX， AZA，雷公藤，火把(hub)花根第七十六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA生物制剂靶向选择生物制剂靶向选择(xunz)(xunz) T细胞细胞(xbo) B细胞细胞 TNF IL-1 IL-6第七十七页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )植物药制剂植物药制剂(zhj)(zhj)1 1、雷公藤、雷公藤雷公藤多甙雷公藤多甙 10mg 10mg20mg, tid, 20mg, tid, 饭后服饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高不良反
38、应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2 2、白勺总甙、白勺总甙 常用剂量为常用剂量为600 mg，每日，每日23次。对减轻次。对减轻 关节关节(gunji)肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。纳差等。3 3、青藤碱青藤碱 20 2060 mg60 mg，饭前口服，每日，饭前口服，每日3 3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。第七十八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA的外科的外科(wik)
39、(wik)治疗治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他其他(qt)(qt)软组织手术软组织手术关节融合术关节融合术第七十九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )心理和康复心理和康复(kngf)(kngf)治疗治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案的选择和疗效评定应方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变结合患者精神症状的改变 第八十页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )EULAREULAR推荐治疗推荐治疗(zhlio)(zhlio)方案方案1 RA1 RA治疗的时机：治疗的
40、时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗。治疗。2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个个月左右）达到临床缓解或低度活动月左右）达到临床缓解或低度活动(hu dng)(hu dng)。如果未能。如果未能达标，应每达标，应每1-31-3月随诊一次，根据疾病活动月随诊一次，根据疾病活动(hu dng)(hu dng)度度调整治疗方案。调整治疗方案。 3 3 对于活动性对于活动性RARA患者，患者， MTX MTX应作为治疗方案中首选的应作为治疗方案中首选的DMARDsDMARDs药物之一
41、。药物之一。4 4 如如MTXMTX禁忌或不能耐受，其他可以作为禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDsDMARDs首选的药物包首选的药物包括括SASPSASP、来氟米特、注射金等。、来氟米特、注射金等。第八十一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )5 5 未使用过未使用过DMARDsDMARDs药物药物(yow)(yow)的患者，可以考虑单药使用的患者，可以考虑单药使用传统的传统的DMARDsDMARDs药物药物(yow)(yow)。6 6 糖皮质激素可与其它糖皮质激素可与其它DMARDsDMARDs药物联合短期应用于初始药物联合短期应用于初始治疗阶段。治疗阶
42、段。7 7 生物制剂使用（生物制剂使用（1 1）：如最初）：如最初DMARDsDMARDs方案治疗未能达方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDsDMARDs药物。药物。8 8 生物制剂使用（生物制剂使用（2 2）：对）：对MTXMTX或其他传统或其他传统DMARDsDMARDs疗效不疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNFTNF 抑制抑制剂，并与剂，并与MTXMTX联合使用；联合使用；第八十二页，共一百一十
43、一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )9 9 当一种当一种TNFTNF 抑制剂治疗无效时，可选用另一种抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFTNF 抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6IL-6受受体单抗。体单抗。10 10 难治性难治性RARA患者并对生物制剂和传统患者并对生物制剂和传统DMARDsDMARDs有禁忌者可有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素选择硫唑嘌呤、环孢素A A、环磷酰胺等药物治疗。、环磷酰胺等药物治疗。11 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RARA患者我们都
44、应当采用患者我们都应当采用(ciyng)(ciyng)早期强效的药物治疗策略。早期强效的药物治疗策略。张文、赵岩. 中华内科(nik)杂志，2010第八十三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )12 12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减减量或停用皮质激素，其次减 生物制剂，特别是生生物制剂，特别是生物制剂与其他传统物制剂与其他传统DMARDsDMARDs联合使用时。联合使用时。13 13 如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨
45、慎调整减量整减量MTXMTX或其它传统或其它传统DMARDsDMARDs。14 14 有预后不良因素有预后不良因素(yn s)(yn s)存在的患者，应考虑存在的患者，应考虑MTXMTX和生物和生物制剂联合治疗。制剂联合治疗。15 15 在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。张文、赵岩. 中华内科(nik)杂志，2010第八十四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)程序程序是否为滑膜
46、炎是否为滑膜炎建立建立(jinl)诊断诊断确定程度和预后确定程度和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗第八十五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )RARA治疗治疗(zhlio)(zhlio)的最终目标的最终目标：诱导诱导RARA完全缓解完全缓解美国FDA指南中的定义 2缓解(无药缓解)： ACR缓解标准+无放射学损害的进展,并且 在不用药(yn yo)之下连续维持6个月完全临床缓解(用药缓解)： ACR缓解标准+无放射学损害的进展,并且 在用药之下维持6个月1.Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 19811981;24
47、:1308-15. 2.FDA. February 19991999访问(fngwn)日期:2008-04-09美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）11.无疲劳感2.无关节痛3.无关节压痛或关节活动痛4.无关节肿胀或腱鞘肿胀5.晨僵15分钟6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性2.4 2.4且且3.73.7高活动性高活动性 3.73.7临床缓解临床缓解 1.61.6均值=3.1SD=1.2DAS在RA人群的高斯分布图ACR, Br J Rheumatol 1996第九十八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )DAS28、SDAI与C
48、DAI之间一致性较好第九十九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )推荐推荐7 7：在确定治疗方案时，除考虑疾病活动：在确定治疗方案时，除考虑疾病活动性评分外，还应当性评分外，还应当(yngdng)(yngdng)考虑患者骨结构改变考虑患者骨结构改变和功能损害的情况和功能损害的情况应每年对患者应每年对患者(hunzh)(hunzh)进行进行X X线检查，患者线检查，患者(hunzh)(hunzh)在达到预期在达到预期的治疗目标，例如低度疾病活动度后，如果关节的损害的治疗目标，例如低度疾病活动度后，如果关节的损害依然在进展，则应考虑加强治疗依然在进展，则应考虑加强治
49、疗MRIMRI或超声等可用于判断关节损害程度的检查同样适用或超声等可用于判断关节损害程度的检查同样适用第一百页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )推荐推荐8 8：达到预期的治疗目标后，应使患者在：达到预期的治疗目标后，应使患者在 随访中病情随访中病情(bngqng)(bngqng)稳定在这一目标水平稳定在这一目标水平病情持续缓解有效地阻止病情持续缓解有效地阻止(zzh)(zzh)关节进一步损害关节进一步损害疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏的疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏的发生发生减少减少DMARDDMARD剂量或延长用药间隔时间应十分慎重。剂量
50、或延长用药间隔时间应十分慎重。达到缓解并停用达到缓解并停用DMARDDMARD后，病情一旦复发，使患者再后，病情一旦复发，使患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍。次达到缓解的难度将是停药前的两倍。第一百零一页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )推荐推荐9 9：疾病活动度评估方法和治疗目标的选：疾病活动度评估方法和治疗目标的选择，可能受到共存疾病、病人择，可能受到共存疾病、病人(bngrn)(bngrn)因素或用药风因素或用药风险等因素的影响险等因素的影响其他合并疾病或个人因素可能影响复合指标中一些变量其他合并疾病或个人因素可能影响复合指标中一些变量共存疾病如慢
51、性感染、肝肾功能不全、心衰等共存疾病如慢性感染、肝肾功能不全、心衰等对于对于(duy)(duy)合并其他疾病者，应调整治疗目标合并其他疾病者，应调整治疗目标第一百零二页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )推荐推荐1010：应适度地告知患者治疗：应适度地告知患者治疗(zhlio)(zhlio)的目标以及在风的目标以及在风 湿科医生监测下所制定的治疗湿科医生监测下所制定的治疗(zhlio)(zhlio)方案是什么方案是什么医患沟通极为重要，应该告诉患者医患沟通极为重要，应该告诉患者为什么选择当前的治疗目标为什么选择当前的治疗目标可供选择的治疗方案有哪些可供选择的治疗
52、方案有哪些为达到目标而即将采用为达到目标而即将采用(ciyng)(ciyng)的治疗方案是什么的治疗方案是什么对风湿科医生的挑战：对风湿科医生的挑战：告知早期告知早期RARA患者需要接受积极强化治疗患者需要接受积极强化治疗告知症状较轻的告知症状较轻的RARA患者需要调整治疗方案患者需要调整治疗方案第一百零三页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )第一百零四页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )传统(chuntng)DMARD与生物制剂DMARD治疗RA的推荐（EULAR）第一百零五页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师
53、协会重庆继教) )第1步诊断(zhndun)RA（ACR87 或 ACR/ EULAR 2010)使用(shyng)来氟米特、SASP或注射金使用(shyng)MTX没有MTX禁忌证有MTX禁忌证第1步失败:转入第2步否在3-6个月内达标是继续原方案短期联合低或高剂量糖皮质激素第一百零六页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )第2步第1步治疗(zhlio)失败单独使用(shyng)第2种传统DMARD或联合治疗(糖皮质激素)加用TNF拮抗剂有预后不良(bling)因素无预后不良因素第2步失败:转入第3步无在3-6个月内达标是继续治疗高滴度RF/抗CCP病情高度活动
54、早期骨破坏否在3-6个月内达标第一百零七页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )第2步治疗(zhlio)失败转换(zhunhun)其它生物制剂在3-6个月内达标(d bio)是继续治疗否第3步生物制剂传统DMARD第一百零八页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )总结总结(zngji)RA的早期诊断有赖于临床医师注意识别的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体征，必要早期症状、体征，必要时早行超声、时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗特别是抗CCP检查；检查
55、；早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，尽早患者，尽早选用较强化疗方案；选用较强化疗方案；RARA治疗的最终目标是诱导治疗的最终目标是诱导RARA完全缓解，目标治疗可以改善完全缓解，目标治疗可以改善(gishn)(gishn)RARA患者的疗效，带来更多的益处。实现目标治疗的主要途径是患者的疗效，带来更多的益处。实现目标治疗的主要途径是密切密切随访，严密监控，不断根据疾病活动度调整治疗方案。随访，严密监控，不断根据疾病活动度调整治疗方案。第一百零九页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )谢谢(xi xie)第一百一十页，共一百一十一页。RA(RA(医师协会重庆继教医师协会重庆继教) )内容(nirng)总结类风湿关节炎早期诊断与治疗。类风湿关节炎(rheumatoid arthritisRA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。踇外翻畸形(jxng)、仰趾畸形(jxng)。RA病程特点: 起病与病程。未出现放射学改变前（2年后5070%有改变）。262例RA，262例对照。识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗。排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）。MCP,PIP,MTP。谢谢第一百一十一页，共一百一十一页。RA(医师协会重庆继教)
