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1、静脉输液的技巧及输液安全法则伤二科 李美玲1 v静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一，在护理工作中占有非常重要的地位，为了提高穿刺成功率，减轻病人痛苦，保证输液质量，经临床实践与研究总结出下列技巧，现介绍如下。v选择血管的技巧选择血管的技巧v.1 选择血管宜 “先远后近，先浅后深，先细后粗，先手后足，先难后易”，做到计划性、长期性。2 v尽量避免重复一处穿刺，因为同一部位多次穿刺会加重疼痛，且易造成血管弹性差，脆性增加，易渗出。选择血管时应避开关节处及肢体内侧血管。关节处不易固定，易因患者肢体轻微活动而致针头刺破血管。肢体内侧，如前臂中下1/3段掌侧，此处皮肤薄，皮下脂肪少，血管表浅，易致
2、液体及血液自针眼外渗而形成淤青肿，由于长期输液，血管破坏过多，常规选择部位难以穿刺成功者，可选择手足背下1/2至指趾处的静脉血管进行逆行静脉穿刺，此处因不易固定，平时穿刺较少，血管未被破坏。手足静脉有很好的网状结构，多条静脉吻合支、交通支与深静脉相通而回流心脏1，所以逆行静脉输液时滴速不受影响。3 v血管选择的正确与否是能否“一针见血”的重要因素。我们通常都会选择柔软、粗直、弹性好的血管，可临床上常可遇到很多年老体弱及患有慢性病的患者，他们的手足静脉大多细小表浅而且皮下脂肪少、血管活动度大，稍不注意就可能使穿刺失败。所以在穿刺前，一定要仔细查看血管特点，看清血管走向，摸清深浅，而且在进针时宁浅
3、勿深。对于短期输液的患者可选择有弹性、粗直的血管，以在光洁、无瘢痕的皮肤处进针为宜。选择上肢静脉时，尽量选择桡侧血管，因尺侧神经末梢更丰富，痛觉更强。 尽量选择较平坦的位置，这样固定较好，患者轻微活动不易外渗。 在抢救时则需争分夺秒，应尽量选择离心脏较近的大静脉给药。对于要长期输液的患者则要从远心端到近心端，从细血管开始，合理安排。对于那些血管极不好找的患者切忌用手拍打血管，那样容易使凝血功能不好患者的针眼再次出血，我们可以让患者的手热敷或下垂几分钟，也可以借助血压计：按照常规测血压的方法绑上袖带，充气后很快可以发现血管暴露出来。4 v.2 年老体弱患者手足静脉输液法 年老体弱及患多种慢性病的
4、患者，手足静脉细小、表浅、皮下脂肪少，弹性差，血管缺少组织支持，活动度大，穿刺困难。因此，穿刺前要仔细了解血管的特点或生理异常，必须使其充分暴露，看清走向摸清深浅粗细，根据手足末梢神经对疼痛刺激较敏感的特点，进针应采取快稳准及宁浅勿深法，避免因疼痛引起血管收缩而降低穿刺成功率。穿刺时患者不用握拳2，采用自然放松法，自然放松法明显优于握拳法，具有进针快、回血快，一针见血率高的优点。明显减轻进针疼痛感5 v3小儿头皮静脉脉逆行输液法小儿头皮静脉脉逆行输液法v通常小儿头皮静脉输液多采用向心端穿刺，但长期输液患儿因血管破坏较 多，短时间不能恢复，如再用穿刺过的血管输液，因局部血容量增加血管内压力增大，
5、液体可通过原针眼向组织间隙渗透造成局部肿胀，给患儿带来不应有的痛苦。有些药物如渗到皮下可导致组织坏死，因小儿头皮静脉呈网状分流且无静脉瓣，逆行输液速度不会减慢。，在临床上经过上千例逆行输液观察，小儿头皮静脉逆行输液法，未见局部肿胀及其他不良反应。6 v二具体手法二具体手法v1.持针手法 静脉穿刺时，右手拇指、食指持针柄上下面，刺入皮肤后，拇指、食指持针柄前后面，穿刺成功率高，病人痛苦轻。因为在进针的开始，手持针柄的上下面，接触面积大，用力均匀，针头稳定，针头进皮速度快，痛觉作用时间短，病人疼痛轻。针头刺入皮肤后改为拇指、食指持针柄的前后面，以暴露针梗的尾部，便于观察静脉回血，以免刺破血管。7
6、v2.不同病人的静脉穿刺法 对血管粗而明显易固定者，应以20角从正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，左手拉紧皮肤以固定血管，以30角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；对脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩张，针头从正面以25角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到14时，针头稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；对浮肿的病人应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压使之暴露，消毒后快速进针；对头皮静脉穿刺的病人以5角采用直刺，进皮后沿血管方向缓慢下潜，见回血后前进少许即成功。8 v3.易回血法 按常规输液排气后夹紧调节器，调节器下部的输液管前端返折，并挤去
7、前端液体0.2ml或0.5ml，固定返折处，穿刺针进入皮下后，松开返折处，按常规法穿刺血管，一旦刺入血管，可见快速回血。若血管不见回血时，可用手向远心端挤捏头皮针塑料管，增加头皮内的负压即见明显回血。 4.非握拳穿刺法 扎止血带，患者手背向上自然平伸，护士掌心向下，紧握患者手指根部及手指，拇指、食指分别在患者手背两侧，绷紧手背皮肤，选择血管进行穿刺，穿刺角度为515。此法穿刺血管暴露明显，易于穿刺成功。9 v5.拔针后按压法 在静脉穿刺时皮肤针眼和血管针眼往往不在同一点，两者距离与进针角度及皮下脂肪厚度有关。因此，输液完毕拔针时将棉签与血管平行直压在血管上，棉签顶端超过皮肤针眼近心端12cm，
8、使皮肤针眼及血管针眼同时被压。切勿用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针后再稍加力量按压23min，这样能减少皮下出血的发生。肘部静脉穿刺后让患者伸直前臂，棉签与血管平行按压35min即可，切忌曲肘压迫止血。以免形成皮下淤血。10 v6.不同进针长度对血管壁的损伤 通过临床观察，在同一体同一药物同一部位进行静脉穿刺，针头进入血管短的，对血管的损伤小，血管使用寿命长，病人疼痛反应小，反之则相反。这主要是因为注射针头对血管壁的局部机械性损伤所致。进入血管的针头越长，对血管壁的机械性刺激和损伤面积越大，对血管壁的损伤越严重，红细
9、胞及其血浆成分渗出越多，血管淤血越明显。由于大量血管内皮细胞被破环，胶原暴露，极易激发血栓形成及血栓极化而阻塞管腔。提示临床上静脉输液穿刺时见回血后，确定针头在血管内，在能达到牢固固定好针头的前提下，应尽量减少进入静脉的针头长度。特别是长期输液的危重病、慢性病、肿瘤化疗病人，对延长病人静脉的使用寿命、减轻病人的痛苦、预防静脉炎的发生有着重要的临床使用价值。11 v输液速度的调节v静脉输液是护士在临床广泛应用的一项基础护理操作，输液速度是整个输液过程的重要部分。在临床工作繁忙时，对静脉输液速度容易造成忽略，输液速度有过快或过慢、滴速暂停等现象，直接影响了临床治疗的目的和疗效。为了把握确定输液速度
10、，达到最好治疗效果，对输液速度进行因素分析和护理对策。12 v3.1 原因分析v1护士对严格控制输液滴速的重要性认识不足：调查中发现，由于护士自身原因导致病人输液滴速过快过慢的占62.8%。主要是护士在操作过程中，未按医嘱调节滴速，凭经验在输液卡上填写滴速，在巡视过程中又未认真观察滴速所致。我曾经发现，有1例83岁的冠心病病人，输液卡上滴速为30gtt/min，而实际滴速为68gtt/min；v2 病人对输液滴速过快过慢的危害性认识不足：由病人自我调节滴速导致输液过快过慢的占23.3%。主要是因为病人对静脉输液的常识如输液滴速、输液并发症等不了解；其次，部分病人认为输液时间长，影响休息、活动等
11、而随意调节滴速，主要是加快滴速，占80.0%。13 v对策v1 加强法制观念，提高护士遵守医疗护理常规及规章的自觉性：刑法第335条对医疗事故犯罪做了明确规定，医护人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡或严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。尽管临床中输液速度过快引起的并发症较少见2，但如输液速度过快，短时间内输入过多液体，体循环血量急剧增加，心脏负荷过重会引起急性肺水肿3，甚至危及病人生命。因此，护士在临床工作中应自觉遵守各项操作常规，对输液病人严格遵医嘱调节输液速度，尤其对老年、儿童、心肺功能不良的病人须特别慎重。14 v2 尊重病人的知情权，切实履行告知义务：医疗事故处理
12、条例明确规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询，但是，应当避免对病人产生不利后果4。因此，护士在为病人进行静脉输液治疗时，应根据病人的病情、年龄、治疗方案，结合药物性质及药物不良作用，告知病人输液滴速1，对病人晓之以理；并将输液过快过慢的危害性告知病人，讲明过快可致急性肺水肿，过慢其药物疗效无法保证等，使病人自觉配合护理工作，不随意调节滴速，确保输液安全。v3落实输液巡视制度，实施静脉输液签字流程5并规定危重病人1530min巡视1次，一般病人1h巡视1次并记录。以督促护士经常下病房巡视，观察病人输液速度、有无外渗、液体有无输
13、完等。护士长不定期检查巡视效果，使护理巡视工作不流于形式。15 v4 加强护士的工作责任心：责任心是做好护理工作的前提。护士在输液前应注意检查输液器的质量，若发现调节器失灵应立即更换；对四肢静脉硬化的病人，可采用胸壁、腹壁、腋下浅静脉输液，必要时行外周或深静脉置管，确保药物疗效。v附：皮肤消毒方法，范围（1）外周静脉穿刺：以穿刺点为中心环形消毒，有内向外螺旋涂擦，头皮钢针消毒面积不小于5CM*5CM，留置套管针消毒面积不小于8CM*8CM，如用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应大于无菌透明敷料的面积。中心静脉穿刺置管（CVC）:以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒面积不小于10CM*
14、CM，如用如用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应大于无菌透明敷料的面积。（3）经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）:先用75%乙醇棉球以穿刺点为圆心，由内向外螺旋方式进行穿刺处皮肤脱脂，再用碘伏棉球消毒（方式同前），消毒面积以穿刺点为中心，上下直径20CM，两侧至臂缘。如用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应大于无菌透明敷料面积。16 静脉输液的安全管理v随着现代医学的迅猛发展，对病人实施安全护理已成为护理管理质量监控和质量管理的目标，也是护理管理品质的核心。静脉输液技术应用半个世纪以来，输液方法已发展成为多途径、快速度的趋势。因此，静脉输液质量安全管理是确保安全护理最有效的措施之
15、一，据资料统计2009年中国医疗输液达到104亿瓶次，相当于13亿人平均每人输了8瓶。如何加强静脉输液流程管理，减少静脉输液安全隐患，使静脉输液治疗更趋于正规化、专业化，已引起护理管理者的高度关注。身为医护人员，我们要随时提醒自己;不能给患者造成第二次不幸。17 v1静脉输液安全隐患v1.1护理人员输液安全意识淡薄v1.1.1错误输注药物临床工作中常发生错误输注药物的现象,其原因为：（1）护士在治疗护理过程中未严格执行查对制度或因工作忙乱未按操作流程或按定势思维方式导致用药错误；（2）随意更换药物输注的顺序；（3）未按输注药物的半衰期及药物作用机理合理调整滴数；（4）配制药物时，随意减少液体量
16、，致使药物浓度发生改变；（5）护理人员法律意识淡薄、责任心不强、服务不到位也是发生输注药物错误的原因。18 v1.1.2查对制度执行力度不够医嘱书写错误而未及时澄清，甚至是口头医嘱，当查对不到位时，导致输注药物错误。输液卡上所签姓名、时间不规范，如签字潦草、以姓代替全名、签注的时间与实际时间不符，使查对制度应付检查，流于形式，导致护患纠纷、差错事故的发生。v1.2静脉输液流程不规范v1.2.1操作流程不严谨静脉输液是临床基本护理操作，病人对护士满意度主要体现在能否“一针见血”，因此，静脉输液质量安全与否，既是护士职业技术水平的体现，也是病人满意度衡量的标准。临床护理人员往往在比赛和检查中比较重
17、视规范的操作流程，而在临床实际应用中存在操作流程不严谨的问题19 v主要表现为：（1）无菌观念不到位；。（2）开启安瓿前不消毒安瓿颈部，导致微粒污染；(3)抽吸药液方法错误；(4)反复使用同一个针头抽药。有关研究证实，未使用过的注射器针头与使用过1、2、3次后注射针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关，针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大，通常临床加药用的针头型号912号，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200UM,而人的毛细血管直径平均为7-9UM，所以瓶塞微粒一旦进入人体则不能通过一般的毛细血管，将引起血管栓塞。5配制好的药液放置时间不超过2h,溶液放置3-5小
18、时，细菌可呈对数增长。因此注射药物应现用现配。1。因此，配制药物时，使用一次性针头，既可减少针头反复使用在锐器利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。输液时进针及拔针方法错误，可导致血液漏出血管，甚至破坏局部血管，既影响输液安全，同时增加患者痛苦。20 v2静脉输液纠纷的原因v在临床工作中常发生由于静脉输液方法不当而引起医患纠纷，其原因为：（1）排气方法不当或过早拔除输液针头，造成药液浪费；（2）药液出现异物、絮状物，护士未及时发现，家属发现引起投诉；（3）药物外观如颜色、泡沫多少与前次不同，病人怀疑药物加错或少加；（4）输液过程中，未及时发现漏液或肿胀，患者局部疼痛或静脉炎未及时处理；（5
19、）病人或家属对医疗期望值过高，输液治疗后短时间内病情不见好转即产生怀疑；（6）少数病人不尊重医务人员的人格和尊严，以我为中心；（7）社会对护士的偏见，造成病人稍不如意就找理由而引起纠纷。8。输液速度太快或太慢，出现了并发症或达不到疗效。21 v3.1提高安全意识v按中华人民共和国护士管理法中的规定，护士在执业中应当正确执行医嘱，执行时间准确到位，为患者输注液体时应正确诱导患者按时、按剂量完成，用药顺序按医嘱科学合理，切忌应暂时无药而随意更换输液顺序。输液卡签字工整、规范，使用国际24小时制，不可随意涂改，输液时间长短要与输液换算时间相吻合。22 v3.2净化操作v1环境操作者应按要求穿护士服，
20、戴护士帽，流动水洗手。操作时，避免扫床和减少人员流动。2同时护士应做到为前位患者静脉穿刺完毕，立即用消毒擦手巾擦拭双手后，方能为第二位患者穿刺，以减少细菌微粒的污染。3操作时严格执行一人一针一管一带（止血带）。静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒，以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦，消毒面积不小于5CM*5CM,(如用无菌敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积应不小于无菌敷料面积)4对于年龄小于2个月的婴儿不建议使用氯已定消毒皮肤。5避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响。6加强沟通意识，将与患者的交流融入到每一项操作环节中，切实体现“以人为中心”的护理操作。23 v
21、3.3规范输液流程选择v合适的静脉穿刺针头型号，对休克、抢救患者尽可能选用粗血管，确保静脉输液通道的畅通。严禁使用镊子等物品敲开安瓿，并在开启安瓿前，以75%酒精擦拭颈段，以减少微粒；规范握持注射器的方法；一种药物配制需使用1具注射器；避免反复多次使用抽药针头，避免微粒数量增多2。操作中将“三查七对”贯穿于取药、配药、注射、巡视、更换输液瓶的始终，确保输液安全。护理工作者务必重视输液的安全性，注重静脉输液流程管理，提高静脉输液质量安全，以使静脉输液向快捷性、准确性、安全性方向发展。24 v这样的病人如何进行静脉治疗?v简要病史，v一位中年男性车祸患者，右上肢外伤出血伴开放性骨折，已行包扎止血固
22、定处理，T36.5vP：120次/分 R26次/分 BP60/40MMHGv医嘱：配、输红细胞悬液4u STv平衡液500ML ivgtt STvNS30ML+多巴胺200MG ivgtt STv贺斯500ML，ivgtt ST25 v当班护士的做法v穿刺部位：双手背静脉v输液工具;7号头皮针v输液计划：平衡液500ML ivgtt ，后用NS30ML+多巴胺200MG ivgtt 同一静脉通路v红细胞悬液4U与贺斯200MG，ivgtt同一静脉通路v输液速度：200ML/H，68滴/分v观察要点：穿刺部位有无外渗v顺序;先扩容v请分析该护士的输液的护理质量v1穿刺部位选择合适吗？v2穿刺工具
23、合适吗？v3输液计划安排合适吗?v4输液速度合适吗？v5观察穿刺部位有无外渗，够吗？v常见输液的并发症及处理26 常见输液的并发症及处理v静脉炎是静脉输液治疗最常见的并发症之一。v1. 静脉炎的发生原因v（1）化学因素v药液过酸或过碱v过高渗或过低渗v刺激性较大v人体对血管通路材料产生反应27 v常用药物的pH值：vAmpicillin （氨苄青霉素） 10.0vBactrim （磺胺合剂） 10.0vCipro （环丙沙星） 3.34.6vDoxycycline（强力霉素） 1.8vGancyclovir 11.0vMorPhine （吗啡） 常用药物的pH值：vAmpicillin （氨苄
24、青霉素） 10.0vBactrim （磺胺合剂） 10.0vCipro （环丙沙星） 3.34.6v 2.06.0vPhenergan （非那根即异丙嗪） 4.0vPotassium（钾） 4.0vTobramycin（托普霉素） 3.0vVancomycin（万古霉素） 2.54.528 v（2）机械因素v短时间内反复多次在同一血管周围穿刺v静脉留置针或静脉导管过粗过硬v留置静脉导管时操作粗鲁v输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）v（3）细菌因素v无菌操作不严格v微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入v导管内血液残留v药液污染、给药装置污染v病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾
25、病、气管插管等 穿刺部位的微生物定植29 v2. 静脉炎的分级（INS）v0级：没有症状v1级：输液部位发红，有或不伴疼痛v2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿v3级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索祥物形成，可触摸到条索状的静脉v4级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出对静脉炎进行分级，利于进行区分、记录、管理及追踪。30 v3. 临床表现v按临床表现进行临床分型，包括：v红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。v硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。v坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。v闭锁型：静脉不通
26、，逐步形成机化。（血栓性静脉炎） 严重者可出现发热等全身症状。4. 静脉炎发生率的计算v 静脉炎的例数v静脉炎发生率= 100%v 静脉输液的总数v静脉炎发生率应低于5或更低（INS标准），如果静脉炎的发生率高于5，应寻找原因并予以排除。31 v5. 静脉炎的预防v严格执行无菌技术操作；v选择适合的静脉导管及穿刺针（静脉推注或滴注持续刺激性药物，发疱剂药物，肠外营养液，PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600MOSM/L的液体等药物时避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽）；v穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管；v对长期输液者，应有计划地更换输液部
27、位，或留置深静脉导管（全麻术后24小时更换输液部位）；v避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液；v尽量避免选择下肢静脉穿刺输液；v适当加人缓冲剂，使输入液体的pH值尽量接近正常人体的pH值（7.4）；v严格控制药物的浓度和输液速度；v外周静脉留置针留置时间一般不超过72小时；v使用高质量的无菌透明敷料；v加强外周留置针留置期间的护理；（ 1对成年人来说，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成的危险度更高，2穿刺手部血管比腕部血管和上臂血管的静脉炎发生率低，股静脉置管应用于成人已证明有较高的细菌定植率，因此应避免使用32 v输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导置管，在患者血管条件允许的情况下
28、，进行PICC置管可优先选择贵要静脉。6. 静脉炎的处理v停止在患肢静脉输液；v将患肢抬高、制动；v局部进行热敷或热湿敷（50硫酸镁或95酒精）；v搽喜疗妥软膏；v中草药外敷； 还可以用院内制剂活血合剂配合熏洗治疗。v必要时全身应用抗生素治疗；v营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。33 v2药物渗漏包括渗出和外渗。v渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。v外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。一、临床表现： 1、轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿
29、，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。 2、重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡。甚至累及深层组织34 v1. 渗漏发生原因v（1）静脉针头部分或全部脱出血管。v（2）针头斜面穿透血管的后壁。v（3）局部静脉内压增高。 静脉痉挛；v血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等；v长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏；v输液速度过快，如：静脉推注、加压输液。v（4）可致血管通透性增强加的药物：v高渗性溶液：如50葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等。35 v阳离子溶液：如氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等。v碱性溶液
30、：如碳酸氢钠、20磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等。v缩血管药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等。v化疗药物：发疱性药物和刺激性药物。v（5）发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部组织坏死。36 v阿霉素（ADM）v表阿霉素（E-ADM）v柔红霉素（Daunorubicin）v氮芥（HN2）v丝裂霉素（MMC）v长春新碱（VCR）v长春花碱酰胺（VDS）v长春花碱（VLB）v去甲长春花碱（NVB）等v（6）刺激性药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。v卡氮芥（BCNU）v氮烯咪胺（DTIC）v足叶乙苷（VP-16）v鬼臼噻酚苷（VM26）v链脲霉素（STZ）等37 v
31、2. 渗漏的一般临床表现v（1）输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧。v（2）患部肿胀，通常是沿着注射部位或针头的周围。v（3）静脉推注时感觉有阻力。v（4）滴注过程中溶液的流速突然变慢。v（5）浸润部位周围皮肤的温度较低。v3. 外渗的严重合并症v发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死。v神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤。骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症。v晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等38 v3.1、如何判断是否外渗：首先观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性；对暴露
32、的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。询问病人有无胀痛感。挤压针管有无回血时，最好针头保持水平位，切记不应针尖翘起挤压针管。4. 渗漏的预防v（1）提高穿刺技术。v（2）尽量避免使用静脉钢针。v（3）需要中、长期静脉输液的病人，建议使用静脉中长导管或行深静脉插管。v（4）输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。v（5）最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。v（。39 v（6）穿刺前局部热敷、输注时以缓释型硝酸甘油敷贴局部。v（7）输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。v（8）告知病人输液渗漏的症状并及时告知医护人员，以便及时处理。v（9）过度活动的病
33、人适当固定，必要时按医嘱给予镇静剂。v（10）为不合作、意识混乱、定向力障碍的病人进行静脉输液时要有人在旁协助。v（11）避免在肢体屈曲的部位进行注射。v（12）进行静脉输液时，协助病人下床及回到病床上。40 v5. 渗漏的处理v发生渗漏时停止在原部位静脉滴注，抬高患肢。v如果渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部。v（9）恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。v6药物外渗的处理 1、一般肿胀：输入的一般性药物维生素类给以热敷即可，常用热水袋、湿热敷、温度在50左右，10-15分钟观察皮肤情况。 可给予25一50硫酸镁或75一95酒精热湿敷，硫酸镁效果比较好但冷结晶。喜疗妥膏
34、剂使用方便。局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。抬高患肢增加热敷擦药的次数。也可以用土豆，芦荟外敷，效果明显。我们医院现在用中药熏洗效果显著。具体用法是用活血合剂泡透的纱布敷在肿胀处，并配合熏洗机热喷。也可也把活血合剂直接按一定比例加入熏洗机直接喷雾肿胀处。41 v 2、输入特殊药物时，化疗药物、升压药、高渗性药物等不管是否出现红肿炎症反应应立即采取封闭治疗。 3、药物外渗时最好先用注射器连接头皮针将药物回抽，减少药液在局部组织的渗出量，降低渗出液对组织的损害。根据药物性质的不同选择不同的处理方法 4、局部封闭：用药物在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散。根据情况23天封
35、闭1次，一般封闭35次。 5、血管收缩药：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用6542药物热敷或一般热敷；09生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。 6、钙剂:热敷；1普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5m1局部封闭v7苏打外渗: 局部用利多卡因+vatC封闭，再用硫酸镁湿敷8甘露醇外渗： 普鲁卡因封闭，再用硫酸镁湿敷42 v7. 化疗药物外渗的处理v（1）立即停止输液。v（2）以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。v（3）化疗药物：.常规：2%普鲁卡因2ml或2%利多卡因5ml加地塞米松5mg加生理盐水5-10ml皮下注射，以稀释药物、减慢化疗药物吸收和镇痛。需作多处皮下注射，范围大于
36、发生渗漏的区域v（4)热敷：促进药物分散吸收，长春碱、长春新碱、足叶乙甙推荐热敷。v(5).冷敷：使血管收缩减少药物吸收，同时也可缓解疼痛，抑制局部炎症。阿霉素类、柔红霉素、紫杉醇类、氮芥、伊立替康外渗24h内首选冰敷v(6)药物外敷：v药物涂抹：氢化可的松软膏、艾洛松乳膏、喜疗妥软膏、京万红软膏、湿润烧伤膏。v中药湿敷：云南白药用酒调成糊状外敷，六神丸研末加适量蜂蜜调成糊状，如意黄金散，新癀片粉白醋，43 v（7）使用拮抗剂。 氮芥，丝裂霉素510硫代硫酸钠溶液在渗漏的区域作皮下注射。v蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素外渗二甲亚砜涂于患处，每6小时一次共两周。v柔红霉素外渗局部注射50100mg
37、氢化可的松或局部静注8.4碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合。v长春碱类药物局部封闭+磁疗以缓解症状。v(8) 水疱的处理，小水疱待自然吸收；直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮。v（10）磁疗：减轻疼痛和肿胀。v（11）外科治疗：保守治疗后仍持续疼痛或发生溃疡，早期手术切除可以加快愈合，避免长期疼痛。44 v血肿的预防及处理措施v1. 发生原因v短时间内在同一穿刺点反复穿刺。v针头对穿血管壁。v过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱。v拔针后按压时间过短、按压部位不准确。v误穿动脉而未确切止血。v静脉穿刺失败后又立即在穿刺肢体
38、的上方绑止血带。45 v2. 临床表现v局部肿胀、疼痛，局部皮肤呈青紫色v3. 预防及处理v加强培训，提高穿刺技术。v熟悉常用静脉和动脉间的解剖关系。v如一侧肢体穿刺不成功，应改为对侧穿刺。v局部隆起疑有血肿立即停止穿刺并拔针进行局部加压止血。v拔针后正确按压（按压针进血管处而不是针进皮肤处）。v拔针后勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带。v已形成血肿者：小血肿无需特殊处理。大血肿早期冷敷，48小时后再用热敷促进淤血吸收。46 v神经损伤的预防及处理措施v1. 发生原因v使用夹板使外周浅表神经受压（尺神经经尺沟处、腓总神经经腓骨小头处）、静脉针刺伤神经或发疱性药物渗漏损伤神经。v2. 症状v受损神
39、经支配部位的肢体出现麻木、无力、刺痛感，甚至功能障碍。v3. 预防及处理v避免局部神经受压。v熟悉神经与血管的解剖结构与走向，穿刺中病人出现剧痛或触电感时，立刻拔针更换穿刺部位，并观察患者的肢体有无疼痛、麻木和活动功能。v发生神经损伤后，患肢不宜过多活动，可进行理疗或据医嘱使用神经营养药物47 v药物过敏预防及处理措施v1. 发生原因v病人对输入的溶液或药液产生过敏。v2. 临床表现v轻者出现发热、皮疹、寻麻疹；v严重者病人突然感到胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死状态。3. 预防和处理v询问过敏史。v按规定进
40、行过敏试验。v正确判断阳性指征。v密切观察病人用药后的反应。v按医嘱使用抗过敏药物。v出现过敏性休克立即进行抢救。48 v热原样反应的原因及处理v1热原样反应的原因v（1）非代谢微粒：如橡胶屑、纤维、玻璃屑、药物结晶等。v（2）某些药物：如右旋糖酐中带有大分子物质、生物制品含有微量蛋白质、还有类胆固醇类药物等。v（3）某些机械刺激：如输入静脉的液体温度与人体体温差异过大，输液速度太快，药物浓度太高、刺激性过大，都会造成机体反射性的发冷发热。v（4）溶液的质量问题： 瓶盖松动、瓶身破裂，使瓶内液体被污染。v（5）某些药液本身就易致输液反应，如白蛋白、B-内酰胺类药物、细胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。v
41、（6）输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。v（7）联合用药：加药时被污染或药品变质。有些液体在加入某种药物后，可导致pH改变，或药物相互作用发生分解、聚合、沉淀、产生微粒而导致热原反应。v（8）护理操作过程不正规或环境的空气造成溶液污染。v（9）病人机体自身因素：机体处于兴奋状态时；长期应用糖皮质激素49 v2. 处理v减慢输液速度或停止输液。v对症处理。v药物治疗。v3. 预防v输液器应每隔24H更换一次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。v如果数个单位的脂肪乳在1D内输入，每瓶脂肪乳均须使用新的输液装置，v单纯的脂肪乳输注建议在12小时内输完，
42、最长不能超过24小时。v输液前应注意检查药物。v加强供应室的管理和质量的控制。v输液环境应清洁卫生。v减少联合输注、注意配伍。v控制输液速度、药液温度。v严格遵守操作规程。50 v七、静脉输液危象气栓型危象v1. 原因v较大量气体随液体进入人体静脉系统，大量双氧水治疗过程中也可发生。v2. 机制v大量气体随静脉进入血循环至右心、阻塞右心室肺动脉口，妨碍血流进入肺内，反射性引起冠状动脉痉挛，导致急性心衰，严重缺氧可危及生命。v3. 临床表现v眩晕、皮肤苍白、紫绀、呼吸困难、心动过速、后背痛、伴有窒息感，呈濒死状。v4. 预防处理v静脉输液时避免气体随液体进入人体静脉系统。v给氧，嘱病人左侧头低脚
43、高位卧位，避免气体阻塞肺动脉口。51 v八、静脉输液危象负荷过重型危象v1. 原因v输液过多、过快，使循环血量急剧增加，心脏负担过重引起。 2. 临床表现v病人突然感到胸闷、呼吸困难、紫绀、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫坐位。听诊：肺部布满湿啰音。v3. 预防处理v控制输液速度。v出现肺水肿症状时立即停止输液，使病人端坐，两腿下垂，减少静脉回流血量；35酒精湿化加压给氧使用镇静剂、脱水剂、强心剂等。52 v九、静脉输液危象超高热危象v1. 原因v输液过程中致热原进入静脉系统。v2. 机制v通过体温调节中枢，使产热增加、散热减少，引起病理性体温升高，并出现一系列全身反应。v3. 临床表现
44、v病人表现为寒战、体温高达40以上，神志不清，烦躁不安、脉搏快、血压下降，如不及时抢救，可危及生命。v4. 预防处理v严格执行操作前查对，如有效期、密封情况等。v严格无菌操作，保持环境清洁。v高热病人先降温再进行输液。v输液时，不能食用冰冷食物及冷水，减少因冷刺激引发过敏反应。v输液过程中出现寒战要立即停止输液，适当保温；病人高热时，用药物降温；抽搐时用安定、地塞米松等药物；物理降温时可用酒精擦浴与温水擦浴交替进行53 v十、静脉输液危象晕厥型危象v1. 原因v病人体质弱、精神紧张、穿刺疼痛、环境不良等都可引起。v2. 机制v该反应平均10分钟可以自行缓解。反应实质是血管性晕厥：精神紧张可造成迷走神经亢进，内脏血管扩张。v3. 临床表现v突然晕倒、出汗、面色苍白、口唇甲床发绀、脉搏细速、血压下降或测不到，呼吸加快，呈迷走神经亢进样反应。54 4. 预防处理v穿刺前做好解释工作，细致观察、体贴病人，消除其紧张焦虑情绪。v体质虚弱者卧床。v发生晕厥反应时立即将病人平卧床上，松解衣扣，约10分钟不能自行缓解者，吸氧，必要时药物治疗。55 56 57 58 59 60 61
