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1、肾上腺糖皮质激素类药物重症不良反应的防治史宽1肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治 肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素具具有有生生理理应应急急调调节节作作用用、广广泛泛的的抗抗炎炎症症作作用用、抗抗过过敏敏作作用用、抑抑制制免免疫疫作作用用及及抗抗增增生生作作用用，常常运运用用于于治治疗疗各各类类应应激激反反应应、免免疫疫性性疾疾病病和和炎炎症症状状态态。广广泛泛应应用用于于临临床床，尤尤其其是是皮皮肤肤、风风湿湿、免免疫疫等等疾疾病病的的治治疗疗，治治疗疗作作用用显显著著。但但不不适适当当的的使使用用或或长长期期大大剂剂量量使使用用可可导导致致多多种种不不良良反反应应和和并并发发症症，甚甚至至
2、危危及及生生命命。应应严严格格把把握握适适应证。应用前必须明确以下问题。应证。应用前必须明确以下问题。2肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治1了解肾上腺糖皮质激素类药物在重症疾病治疗中的应用矛盾、及 对临床检验的影响。2肾上腺糖皮质激素类药物是对症治疗药物，并不是针对病因治疗的药物，主要是通过抑制炎症反应来治疗某些疾病，不应忽视对疾病病因的治疗。3肾上腺糖皮质激素类药物对症状的缓解效果虽明显但易抑制体内的皮质激素分泌，如果骤然停药很可能使病情反复或加重。4由于肾上腺糖皮质激素类药物对机体的多种组织器官有多方面的影响，在治疗疾病的同时会产生很多不良反应。须严格监测并发症的发生。5帮助患者及家属正
3、确理解肾上腺糖皮质激素类药物的治疗效果及风险。将医疗风险降到最小。使用肾上腺糖皮质激素类药物前必须明确的问题使用肾上腺糖皮质激素类药物前必须明确的问题3肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治不良反应的主要诱发因素不良反应的主要诱发因素1.免疫功能低下的中老年重症患者。免疫功能低下的中老年重症患者。2.原发病因损害多个靶器官。原发病因损害多个靶器官。3.原发病因与其它病种并存。原发病因与其它病种并存。4.适应证选择不当。适应证选择不当。5.用药选择、剂量、时间、观察、疗程不严谨。用药选择、剂量、时间、观察、疗程不严谨。6.药物间不良反应相互作用。药物间不良反应相互作用。4肾上腺糖皮质激素类药物不良
4、反应的防治监测可能发生的不良反应监测可能发生的不良反应 控制病因及诱因控制病因及诱因 控制可能存在的相对禁忌证控制可能存在的相对禁忌证 生命体征的监测生命体征的监测 内环境的监测内环境的监测 营养监测营养监测 感染监测感染监测5肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治糖皮质激素类药物系统应用的适应证糖皮质激素类药物系统应用的适应证 主要适应证：主要适应证： 1 1皮肤变态反应：皮肤变态反应： (1).(1).型变态反应：型变态反应：荨麻疹、血管性水肿、特应性荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、过敏性休克、速发型免疫性接触性反应、季节皮炎、过敏性休克、速发型免疫性接触性反应、季节性再发性面部皮炎。性再发
5、性面部皮炎。 (2).(2).型变态反应：型变态反应：荨麻疹性血管炎、皮肤血管炎、荨麻疹性血管炎、皮肤血管炎、血清病样综合征。血清病样综合征。 (3).(3).型变态反应：型变态反应：变应性接触性皮炎、系统性接变应性接触性皮炎、系统性接触性皮炎、过敏性皮肤肉芽肿。触性皮炎、过敏性皮肤肉芽肿。 (4).(4).混合型变态反应：混合型变态反应：药物变态反应、真菌过敏症、药物变态反应、真菌过敏症、微生物变态反应、昆虫过敏。微生物变态反应、昆虫过敏。6肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治2 2系统性变态反应：系统性变态反应：(1).(1).型变态反应：型变态反应：过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎
6、、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性胃肠过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性胃肠炎、过敏症。炎、过敏症。(2).(2).型变态反应：型变态反应：药物性肝肾损害、药物性血液药物性肝肾损害、药物性血液幂统损害。幂统损害。(3).(3).型变态反应：型变态反应：血清病、血清病、AnhursAnhurs反应、过敏性反应、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性肺炎、肾小球肾炎。支气管肺曲霉病、过敏性肺炎、肾小球肾炎。(4).(4).型变态反应：型变态反应：过敏性肺炎、药物变态反应等。过敏性肺炎、药物变态反应等。7肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治 3 3自身免疫性疾病：自身免疫性疾病： 系
7、统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 多肌炎多肌炎/ /皮肌炎皮肌炎 血管炎血管炎 Wegener Wegener肉芽肿肉芽肿 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 风湿性多肌痛风湿性多肌痛8肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治选择性适应证：选择性适应证：大疱性皮肤病、大疱性皮肤病、严重斑状秃发、全秃、普秃严重斑状秃发、全秃、普秃泛发性白癜风泛发性白癜风日晒伤日晒伤囊肿性痤疮囊肿性痤疮多形性红斑多形性红斑坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病类风湿关节炎类风湿关节炎赖特综合征赖特综合征风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时干燥综合征并间质性肺炎干燥综合征并间质性肺炎胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化硬
8、皮病并嗜酸性筋膜炎硬皮病并嗜酸性筋膜炎成人成人StillStill儿童慢性关节炎儿童慢性关节炎TietzeTietze综合征（非化脓性肋软骨炎）综合征（非化脓性肋软骨炎）9肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治系统应用肾上腺糖皮质激素类药物系统应用肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的分类不良反应的分类一按用药时间长短可分为以下两类：1 1短期用药（不超过四周）短期用药（不超过四周） 短期非冲击剂量治疗，产生的副作用很小，无临短期非冲击剂量治疗，产生的副作用很小，无临床意义。床意义。 大剂量冲击治疗，一般比较安全。轻度不良反应大剂量冲击治疗，一般比较安全。轻度不良反应包括：包括：睡眠障碍睡眠障碍情绪变
9、化情绪变化胃部不适胃部不适面部潮红面部潮红暂时性体重增加暂时性体重增加10肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治重度不良反应可以危及生命，包括：重度不良反应可以危及生命，包括： 1 1电解质紊乱，如低血钾症，可致死电解质紊乱，如低血钾症，可致死 2 2心律失常，可致心房纤颤，可致死心律失常，可致心房纤颤，可致死 3 3惊厥（癫痫）惊厥（癫痫） 4 4过敏症过敏症 5 5细菌感染、脓毒血症细菌感染、脓毒血症 6 6无菌性骨坏死无菌性骨坏死 7 7高血糖、高血压高血糖、高血压 8 8消化道出血消化道出血 9 9猝死猝死 11肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治2长期用药（四周以上）类库欣综合征类库欣
10、综合征(CushingoidsyndrOme)(CushingoidsyndrOme) 表现向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、紫纹、表现向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、紫纹、皮肤变薄、无力、水肿、高血压、低血钾、高血糖等。皮肤变薄、无力、水肿、高血压、低血钾、高血糖等。消化道溃疡、穿孔消化道溃疡、穿孔 由于肾上腺糖皮质激素类药物促进胃酸分泌，减少粘液由于肾上腺糖皮质激素类药物促进胃酸分泌，减少粘液分泌，减低粘膜修复力及抗病力。导致消化道溃疡加重或穿分泌，减低粘膜修复力及抗病力。导致消化道溃疡加重或穿孔，因此有活动性消化性溃疡，同时合用非甾体类抗炎药更孔，因此有活动性消化性溃疡，同
11、时合用非甾体类抗炎药更使其风险性增加。使其风险性增加。骨质疏松骨质疏松 易见于儿童、青春期患者、绝经期妇女、补钙不足者及易见于儿童、青春期患者、绝经期妇女、补钙不足者及长期卧床的患者。可发生病理性骨折，如长骨、肋骨及脊柱长期卧床的患者。可发生病理性骨折，如长骨、肋骨及脊柱压迫骨折等。发生率压迫骨折等。发生率4040左右。每日口服泼尼松左右。每日口服泼尼松10mg10mg即可使即可使血清骨钙水平降低。血清骨钙水平降低。12肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治诱发或加重感染诱发或加重感染 易发生结核复发及机会感染。原本容易控制的感染扩散，加重。易发生结核复发及机会感染。原本容易控制的感染扩散，加重
12、。缺血性骨坏死缺血性骨坏死 常见股骨头坏死、肱骨头坏死、膝关节、肘关节等坏死。表现常见股骨头坏死、肱骨头坏死、膝关节、肘关节等坏死。表现髋部疼痛、肩部或颈部疼痛等关节疼痛及运动受限，主要由于骨内髋部疼痛、肩部或颈部疼痛等关节疼痛及运动受限，主要由于骨内高压，血供不良引起。系统性红斑狼疮患者易发，短期应用即可发高压，血供不良引起。系统性红斑狼疮患者易发，短期应用即可发生。生。类固醇糖尿病类固醇糖尿病 糖皮质激素能促进糖原异生，对抗胰岛素，抑制组织对葡萄糖糖皮质激素能促进糖原异生，对抗胰岛素，抑制组织对葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮质激素还能加重高糖诱导的胰的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮
13、质激素还能加重高糖诱导的胰岛素抵抗，其作用机制与影响胰岛素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达岛素抵抗，其作用机制与影响胰岛素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达等因素有关。患者一旦出现血糖升高应当停药或控制饮食或使用胰等因素有关。患者一旦出现血糖升高应当停药或控制饮食或使用胰岛素。岛素。皮肤病变皮肤病变 面部皮肤对激素最为敏感，常见的有黑斑、皱纹、毛细血管扩张、面部皮肤对激素最为敏感，常见的有黑斑、皱纹、毛细血管扩张、多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎等。多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎等。13肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治二按停药和撤药可分为以下三类：1肾上腺皮质萎缩或功能不全 长时间应用糖皮质激
14、素可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。突然停药或停药1-2年内，在一定条件下（如大手术、创伤、出血、严重感染等）发生急性肾上腺皮质功能不全的症状，如头昏、无力、恶心、呕吐、低血糖、低血压，甚至发生昏迷或休克。应在停药后数月或更长时间内遇到上述应激情况时及时补给足量激素或停药后给予ACTH或丙酸睾酮治疗，减少发生机会，一旦发生，则按肾上腺危象抢救。 14肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治2 2反跳现象反跳现象 长长期期应应用用糖糖皮皮质质激激素素类类药药物物，症症状状已已完完全全控控制制、缓缓解解，但但因因突突然然停停药药或或减减量量过过大大过过快快，原原发发病病复复发发或或恶恶
15、化化称称为为反反跳跳现现象象。多多由由患患者者对对激激素素产产生生依依赖赖，体体内内激激素素浓浓度度突突然然下下降降所所致致。这这时时可可再再使使用用激激素素。为为避避免免此此现现象象，应应用用激激素素1 1周以上患者应缓慢减量，乃至停药。周以上患者应缓慢减量，乃至停药。 3 3停用综合征停用综合征 指指突突然然停停撤撤药药后后出出现现一一些些原原来来没没有有的的临临床床症症候候群群，如如肌肌痛痛、关关节节痛痛、肌肌强强直直、疲疲乏乏无无力力、发发热热、情情绪绪低低落落或或无无欲欲状状态态，少少数数患患者者可可致致虚虚脱脱，为为下下丘丘脑脑- -垂垂体体- -肾肾上上腺腺轴轴系系统统暂暂时时性
16、性功功能能紊紊乱乱所所致致。此此时时应应及及时时恢恢复复原原来来使使用用激激素素种类和剂量，待症状平稳后缓慢减量，逐步停药。种类和剂量，待症状平稳后缓慢减量，逐步停药。 15肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治少见或罕见的不良反应 胰腺炎胰腺炎心绞痛心绞痛类固醇肌病类固醇肌病肺动脉栓塞肺动脉栓塞胆道出血胆道出血肾钙化和肾结石肾钙化和肾结石诱发眼病（青光眼、白内障、眼色素层诱发眼病（青光眼、白内障、眼色素层发炎、角膜变厚、角膜伤口愈合减慢）发炎、角膜变厚、角膜伤口愈合减慢） 16肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治绝对禁忌证1 1对肾上腺糖皮质激素类药物过敏。对肾上腺糖皮质激素类药物过敏。2 2
17、肾上腺皮质机能亢进，如库欣综合征、肾上腺肿肾上腺皮质机能亢进，如库欣综合征、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤等。瘤、垂体肿瘤等。3 3严重高血压。严重高血压。4 4严重精神病。严重精神病。5 5活动性消化道溃疡。活动性消化道溃疡。6 6胃肠道出血。胃肠道出血。7 7角膜溃疡及上皮型单纯疮疹性角膜炎。角膜溃疡及上皮型单纯疮疹性角膜炎。8 8不能控制的各种感染。不能控制的各种感染。9 9严重糖尿病。严重糖尿病。1010早期妊娠及临产产褥期。早期妊娠及临产产褥期。17肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治相对禁忌证 下述情况下，应在慎重考虑了治疗风险与效益下述情况下，应在慎重考虑了治疗风险与效益比后，在严密监控下
18、使用肾上腺糖皮质激素类药物。比后，在严密监控下使用肾上腺糖皮质激素类药物。 1 1骨质疏松骨质疏松 8 8消化道溃疡消化道溃疡 2 2病理性骨折病理性骨折 9 9中晚期妊娠中晚期妊娠 3 3伤口愈合不良伤口愈合不良 10 10血栓性静脉炎血栓性静脉炎 4 4高血糖高血糖 11 11心力衰竭心力衰竭 5 5眼压升高眼压升高 12 12青光眼青光眼 6 6高血压高血压 13 13白内障白内障 7 7精神系统疾病精神系统疾病18肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治重症并发症的救治原则容量性休克容量性休克 多发生在大剂量的冲击治疗时。多发生在大剂量的冲击治疗时。 主要表现：主要表现：多汗、血压下降、心
19、率大多汗、血压下降、心率大于于120120次次/min/min。 处理原则：处理原则：监测血压和心率及尿量，监测血压和心率及尿量，补液、扩容、注意晶胶比例。在扩容的基补液、扩容、注意晶胶比例。在扩容的基础上应用升压药物。础上应用升压药物。19肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治高血压危象的处理高血压危象的处理 主要表现：血压大于180/120mmHg，头晕、头痛、恶心（须除外急性脑血管病）。 处理原则：监测血压、心率、尿量及肾功能。降压（酚妥拉明、硝普纳）降至120/80mmHg；利尿剂的使用（速尿）。二级高血压的处理（160/90mmHg） 处理原则：口服降压药+醛固酮拮抗剂。20肾上腺糖皮
20、质激素类药物不良反应的防治低钾症的处理：低钾症的处理： 主要表现：主要表现：全身无力、腹胀、心律紊乱（频发全身无力、腹胀、心律紊乱（频发室早、室早、Q-TQ-T间期延长和间期延长和U U波）、血清钾低于波）、血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L为轻度低钾；低于为轻度低钾；低于3.0mmol/L3.0mmol/L为中度低钾；低于为中度低钾；低于2.5mmol/L2.5mmol/L为重度低钾。为重度低钾。 处理原则：处理原则：严密监测血钾；轻度低钾严密监测血钾；轻度低钾24h24h补钾补钾6g6g；中度低钾；中度低钾24h24h补钾补钾8-10g8-10g；重度低钾；重度低钾24h24h
21、补钾补钾12g12g以上；以上；血清钾达到血清钾达到4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L后每日补钾后每日补钾2-3g2-3g。 用药途径：用药途径：静脉滴注、口服。静脉滴注、口服。 注意事项：注意事项：见尿补钾；速度不宜过快见尿补钾；速度不宜过快( (小于小于5g/h)5g/h)；浓度不宜过高；浓度不宜过高( (小于小于0.6%)0.6%)。21肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治高血糖及糖尿病高血糖及糖尿病 主要表现：主要表现：口干、尿量增多、脱水症状明显、口干、尿量增多、脱水症状明显、血糖大于血糖大于7.1mmol/L7.1mmol/L以上、尿糖呈阳性。以上、尿糖呈阳性。
22、处理原则：处理原则：严密监测血糖及尿糖，必要时进严密监测血糖及尿糖，必要时进行胰岛素及行胰岛素及C C肽释放检查。肽释放检查。 1 1药物性高血糖，皮下注射短效或中效胰岛素药物性高血糖，皮下注射短效或中效胰岛素即可。即可。 2 2糖尿病患者使用胰岛素须静脉持续给药，使糖尿病患者使用胰岛素须静脉持续给药，使血糖保持在血糖保持在6-7mmol/L6-7mmol/L并加用胰岛素增敏剂。并加用胰岛素增敏剂。22肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治感染（混合细菌感染、真菌感染、结核复发）感染（混合细菌感染、真菌感染、结核复发） 往往是多种因素综合的结果，激素的使用仅往往是多种因素综合的结果，激素的使用仅
23、是促发因素是促发因素 主要表现：主要表现：高热、各系统感染体征、病原学高热、各系统感染体征、病原学检查呈阳性检查呈阳性 处理原则：处理原则：监测血常规、细菌培养加药敏、监测血常规、细菌培养加药敏、必要时检查必要时检查D-D-二聚体。抗生素的联合应用（根据二聚体。抗生素的联合应用（根据经验、目标、轻重程度用药）经验、目标、轻重程度用药） 注意事项：注意事项：监测防止二重感染的发生，真菌监测防止二重感染的发生，真菌与伪膜性肠炎。与伪膜性肠炎。23肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治消化道出血消化道出血 主要表现：主要表现：黑便、呕血、肠鸣音亢进、黑便、呕血、肠鸣音亢进、贫血貌、低血压、血色素进行性
24、下降贫血貌、低血压、血色素进行性下降 处理原则：处理原则：监测生命体征、扩容、输血、监测生命体征、扩容、输血、止血剂的应用、制酸剂的应用、相关科室协助止血剂的应用、制酸剂的应用、相关科室协助内窥镜检查与治疗。内窥镜检查与治疗。24肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治肾上腺危象肾上腺危象 主要表现：主要表现：突然停药后出现低血压、低血糖、突然停药后出现低血压、低血糖、头昏、无力、恶心、呕吐、体温不升或高热、甚头昏、无力、恶心、呕吐、体温不升或高热、甚至发生昏迷或休克。至发生昏迷或休克。 处理原则：处理原则： 1 1迅速补充氢化可的松迅速补充氢化可的松200mg200mg静脉注射，后静脉注射，后以以300-500mg/d300-500mg/d维持，待病情稳定后使用强的松维持，待病情稳定后使用强的松10mg/6h10mg/6h并逐渐减到维持量。并逐渐减到维持量。 2 2纠正脱水及低钠、低血压（大量补液：第纠正脱水及低钠、低血压（大量补液：第一日一日3-5L3-5L，以生理盐水及葡萄糖为主），以生理盐水及葡萄糖为主） 3 3选用广谱抗生素防治感染选用广谱抗生素防治感染25肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治谢谢！26肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治
