肺癌综合治疗课件

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1、肺肺 癌癌 的的 综综 合合 治治 疗疗1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断 影像学： C T 中心型肺癌的CT特征1、直接征象： 病变段支气管增厚 病变段支气管腔狭窄 肺门肿块2、间接征象： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎 周围型肺癌 CT特点毛刺征血管集束征：血管与肿块相连兔耳征：即胸膜牵拉征小泡征或空泡征分叶征：分叶基底部作一连线，分叶顶点到连线的距离与连线的长度之比，若大于1/3称为大分叶，小于1/3者为小分叶，若有多个分叶则以大分叶为其分叶特征 空洞征或坏死征棘突征

2、：病灶边缘出现细尖角状突起，肿瘤向周围生长所致毛玻璃征蜂房征：仅见于肺泡癌 肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 、急性粟粒性肺结核 肺结核的CT诊断中，归纳“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高痰脱落细胞学检查鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗 体力状况评分体力状况评分（performance status，PS） 1、ECOG体力状况评分标准 2、Karnofsky 体力状况计分标准体力状况计分标准PS（Pe

3、rformence status）评分0 正常活动，无症状和体征 1 有症状，但可（或勉强）正常生活和工作。 2 有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。生活基本可自理，但不能参加工作。 3 需要卧床，卧床时间白天超过50%。常需要人照料。 4 卧床不起。生活严重不能自理。病重病危。 预后因素预后因素有利：早期肿瘤、有利：早期肿瘤、PS02、无明显体重、无明显体重 减轻减轻(不超过不超过5%)和女性。和女性。不利：肿瘤抑制基因不利：肿瘤抑制基因(P53)突变、突变、k-ras 癌基因活化及其他生物标志。癌基因活化及其他生物标志。 年龄和组织学分型对预后年龄和组织学分型对预后RECIST标准 肿瘤

4、病灶基线肿瘤病灶基线可测量病灶(至少有1个)：直径20mm或螺旋CT 10mm。不可测量病灶：所有直径20mm或螺旋CT) 11% 22% 26%结论：含同步化放疗的综合治疗模式优于序贯模式结论：含同步化放疗的综合治疗模式优于序贯模式诱导化疗同步化放疗模式的最佳诱导化疗周期诱导化疗同步化放疗模式的最佳诱导化疗周期 周期数周期数 0周期周期 1周期周期 2周期周期 3周期周期 5年年OS 31.5% 36.4% 25.3 12% 体重减轻体重减轻 30% 5% 14 9% 放射性肺炎放射性肺炎() 22% 25% 36 9%结论：结论： 1周期诱导化疗同步化放疗模式具有最佳的获益周期诱导化疗同步

5、化放疗模式具有最佳的获益/风险比。与近期风险比。与近期 报道的荟萃分析结果一致。报道的荟萃分析结果一致。 PCI的随机研究的随机研究Auperin等对等对987例局限期病人进行例局限期病人进行Meta分析分析3年脑转移年脑转移(%)3年生存率年生存率(%)PCI(+)526例例25.320.7PCI(-)461例例58.615.3结论结论结论结论: : PCIPCI减少了局限期减少了局限期减少了局限期减少了局限期SCLCSCLC病人的病人的病人的病人的3 3年累计脑转年累计脑转年累计脑转年累计脑转 移发生率，移发生率，移发生率，移发生率， 改善了改善了改善了改善了3 3年的生存率年的生存率年的

6、生存率年的生存率。PCI进行的进行的最佳时机最佳时机PCI时间时间病例数病例数(CR/PR/MR)2年无病年无病生存生存(%)2年总生年总生存存(%)5年无病年无病生存生存%)5年总年总生存生存(%)化疗化疗完成前完成前80(63/14/3)25.337.519.517.3化疗化疗完成后完成后83(63/16/4)36.148.134.622.8P值值0.0560.130.050.26结论结论:PCI于化疗完成后进行比未完成化疗前好于化疗完成后进行比未完成化疗前好PCI的最佳剂量Le Le PechouxPechoux等针对局限期等针对局限期SCLCSCLC接受接受PCIPCI的剂量进行了研究

7、的剂量进行了研究n研究者将研究者将完全缓解的局限期完全缓解的局限期SCLCSCLC患者患者n随机分为随机分为标准剂量组标准剂量组（总剂量（总剂量25Gy/10fx/12d25Gy/10fx/12d）和）和大剂量组大剂量组 （总剂量（总剂量36Gy36Gy）n主要研究终点是脑转移的发生率主要研究终点是脑转移的发生率n中位随访时间中位随访时间3838个月个月结果结果n两组间脑转移和其它转移的发生率无统计学差异两组间脑转移和其它转移的发生率无统计学差异nPCIPCI总剂量总剂量25Gy25Gy目前仍是标准剂量目前仍是标准剂量n ASCO 2008 LS-SCLC的的NCCN指南指南CT1-2N0M0

8、CT1-2N0M0n纵隔镜等排除纵隔淋巴结转移后，可选择手术纵隔镜等排除纵隔淋巴结转移后，可选择手术n完全切除后，无淋巴结转移者，完全切除后，无淋巴结转移者，EPEP方案化疗方案化疗4-64-6周期周期n有淋巴结转移者，术后需化放疗联合治疗有淋巴结转移者，术后需化放疗联合治疗n完全切除者辅助化疗后推荐完全切除者辅助化疗后推荐PCIPCILS-SCLC的的NCCN指南指南非非CT1-2N0M0CT1-2N0M0nPSPS评分评分0 02 2分，化放疗联合治疗，优先选择早期同期化放疗分，化放疗联合治疗，优先选择早期同期化放疗( (于化疗第于化疗第1 1或或2 2第第周期开始周期开始) )nPSPS

9、评分评分3 34 4分，以全身化疗为主，根据治疗反应决定放疗与否分，以全身化疗为主，根据治疗反应决定放疗与否同期化放疗优先选择同期化放疗优先选择EPEP方案，方案，CECE可作为替代方案可作为替代方案化放疗后评价化放疗后评价CRCR者或胸部者或胸部X X线示放射疤痕或线示放射疤痕或CTCT显示肿块小于显示肿块小于1010的初始病变者，的初始病变者， PSPS评分评分0 02 2分者，进行分者，进行PCIPCI高龄、高龄、PSPS差、有神经功能损害者，不推荐差、有神经功能损害者，不推荐PCIPCIES-SCLC一线治疗一线治疗化疗是化疗是ES-SCLCES-SCLC的主要治疗手段的主要治疗手段E

10、PEP方案是标准的一线化疗方案方案是标准的一线化疗方案n有效率高，有效率高，ORR60%-80%ORR60%-80%，CR10%-30%CR10%-30%n有效维持时间短，多数患者在化疗停止有效维持时间短，多数患者在化疗停止6 6个月内疾病进展个月内疾病进展是否有更好的治疗方案？是否有更好的治疗方案？IP VS EP随机试验随机试验（ES）-JCOG9511CTP-1160mg/m2 d1,8,15PDD60 mg/m2 d1q4w4VP-16100mg/m2 d1-3PDD80 mg/m2 d1q3w4Vs例数例数7777有效率有效率89%P=0.0164%MST12.8mP=0.0029.

11、4m2YS19.5%5.2%G3-4粒细胞粒细胞66%P0.000292%G3-4腹泻腹泻16%P0.00010结论：结论：IP在有效率和生存方面优于在有效率和生存方面优于EP,可作为可作为ES-SCLC的一的一线选择线选择NodaK.NEogJMed.2002.346.85-91Japan IP VS EP随机试验随机试验（ES）-SWOG0124（671例）例）Natale等报道了比较等报道了比较IP与与EP一线治疗广泛期一线治疗广泛期SCLC的的III期随机临床研究期随机临床研究CTP-1160mg/m2 d1,8,15PDD60 mg/m2 d1q4w4VP-16100mg/m2 d1

12、-3PDD80 mg/m2 d1q3w4Vs IP方案方案 EP方案方案 P值值缓解率（缓解率（CR+PR,） 4+55=59 1+54=55无进展生存期（月）无进展生存期（月） 5.7 5.2 0.03总生存期（月）总生存期（月） 9.7 8.91年生存率（）年生存率（） 39 33结果：两个方案的毒性反应、缓解率和总生存期相当。但结果：两个方案的毒性反应、缓解率和总生存期相当。但IP方案血液系方案血液系统毒性更低，而胃肠道反应较统毒性更低，而胃肠道反应较EP方案显著。方案显著。SCLC二线化疗药物二线化疗药物TAXDOCGEMCPT-11TPTAmrubicin 拓扑替康在拓扑替康在SCL

13、C二线治疗中的疗效二线治疗中的疗效研究者研究者 给药方式给药方式 敏感复发敏感复发/耐药复发耐药复发 有效率有效率O，Brien 口服口服 都有都有 7Eckhardt 口服口服 敏感敏感 18Eckhardt 静脉静脉 敏感敏感 22VonPawel 口服口服 敏感敏感 23VonPawel 静脉静脉 敏感敏感 15VonPawel 静脉静脉 敏感敏感 241998年年11月，美国月，美国FDA批准批准TPT用于治疗一线化疗失败的用于治疗一线化疗失败的SCLC氨柔比星氨柔比星VS拓扑替康拓扑替康期随机试验（期随机试验（二线）二线）氨柔比星氨柔比星40mg/m2d1-3q3w拓扑替康拓扑替康1

14、.5mg/m2d1-5q3wVs例数例数50例例25例例有效率有效率34%3.8%PFS4.6m3.5mG3-4粒细胞粒细胞45%61%血小板血小板27%39HGB14%13%结论：结论：氨柔比星氨柔比星在有效率和生存方面有显著优势在有效率和生存方面有显著优势JotteJCO2009SCLC的二线治疗的二线治疗复复发发或或进进展展的的SCLC，根根据据PS状状态态给给予予二二线线化化疗疗或或最最佳佳支支持持治治疗疗，没没有有公公认认的的理理想化疗方案，二线治疗在探索之中。想化疗方案，二线治疗在探索之中。复发时间与治疗方案选择密切相关复发时间与治疗方案选择密切相关n治疗后治疗后2个月内复发个月内

15、复发的，可选用的，可选用IFO、TAX、DOC、氨柔比星氨柔比星n治治疗疗后后2个个月月后后复复发发的的，可可选选用用TPT、CPT-11、GEMZ、CAV、口口服服VP-16、紫紫杉类、杉类、氨柔比星氨柔比星n治疗后治疗后6个月后复发个月后复发的，采用原方案治疗的，采用原方案治疗对于骨、脑转移及胸腔内复发，通常给予放射治疗对于骨、脑转移及胸腔内复发，通常给予放射治疗SCLC的靶向治疗和生物治疗的靶向治疗和生物治疗SCLCSCLC生物靶向药物治疗的生物靶向药物治疗的研究相对滞后研究相对滞后基质金属蛋白抑制剂（基质金属蛋白抑制剂（MarimaststMarimastst）、新药）、新药BAY12

16、-9566BAY12-9566、 BEC2BEC2抗独特型单抗卡介抗独特型单抗卡介苗（苗（BCGBCG）等对一线治疗缓解后的）等对一线治疗缓解后的SCLCSCLC进行维持治疗，进行维持治疗，PFSPFS和和OSOS无意义无意义抗血管生成靶向药物（沙利度胺、贝划单抗），抗血管生成靶向药物（沙利度胺、贝划单抗），mTORmTOR抑制剂（抑制剂（CCI-779CCI-779）等，在治疗）等，在治疗ES-SCLCES-SCLC的研究中特别是维持治疗时的研究中特别是维持治疗时显示出一定的趋势显示出一定的趋势，相关，相关期临床研究在进行期临床研究在进行中中但是一项但是一项CE+CE+沙利度胺治疗沙利度胺治

17、疗ES-SCLCES-SCLC的大型双盲、安慰剂对照的的大型双盲、安慰剂对照的期临床研究，结果期临床研究，结果显示两组显示两组OSOS无差别无差别伊马替尼、厄洛替尼、吉非替尼、伊马替尼、厄洛替尼、吉非替尼、伊马替尼、厄洛替尼、吉非替尼、伊马替尼、厄洛替尼、吉非替尼、C-225C-225C-225C-225、索拉菲尼、索拉菲尼、索拉菲尼、索拉菲尼、bcl-2bcl-2bcl-2bcl-2反义寡核苷酸等研究也反义寡核苷酸等研究也反义寡核苷酸等研究也反义寡核苷酸等研究也未显示阳性结果未显示阳性结果未显示阳性结果未显示阳性结果目前生物靶向药物应用于目前生物靶向药物应用于SCLCSCLC的结果令人失望的

18、结果令人失望ES-SCLC的的NCCN指南指南首选治疗方式为全身化疗，可选择首选治疗方式为全身化疗，可选择EP、EC、IP远处转移灶远处转移灶CR者，胸部原发病灶的同期化放疗可能有生存益处者，胸部原发病灶的同期化放疗可能有生存益处PS状态状态差者，仅适合最佳支持治疗差者，仅适合最佳支持治疗伴有局部症状者，在全身化疗的基础上可加局部放疗伴有局部症状者，在全身化疗的基础上可加局部放疗脑转移者，全身化疗全脑放疗。无症状者，全脑放疗在化疗后进行脑转移者，全身化疗全脑放疗。无症状者，全脑放疗在化疗后进行CR者，可考虑者，可考虑PCI46周期后的维持化疗未达成共识周期后的维持化疗未达成共识复发或进展的复发或进展的SCLC，根据，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗状态给予二线化疗或最佳支持治疗肺癌的随访 病史和体格检查加胸部增强CT，每4-6月一次，共2年。以后每年一次病史和体格检查加胸部非增强CT ，PET或脑MRI不用于常规随访。中医药治疗1.脾虚痰湿：健脾化湿，理气化痰 ，六君子汤2.阴虚内热：养阴清热，润肺化痰，百合固金汤3.气阴两虚：益气养阴，清热化痰，生脉散和沙参麦冬汤4.肾阳亏虚：滋阴温阳，消肿散结，肾气丸5.气滞血瘀：理气消肿，活血化瘀，复元活血汤