《高血压伴房颤防治并重》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压伴房颤防治并重（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1高血压与心房颤动高血压与心房颤动ARB早期干预早期干预“防防”“治治”并并重重2内内内内容容容容高血压高血压伴房颤流行病学和临床预后伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件降低心脑血管事件3Cardiovascular medicine at the turn of the millennium: Triumphs, concerns, and opportunitiesEugene BraunwaldNEJM Nov 1997“Two new epidemic
2、s of cardiovasculardisease are emerging: heart failure and atrial fibrillation.”4心房颤动患者人数（百万）心房颤动患者人数（百万）年年年年心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学19901990 19951995 20002000 20052005 20102010 20152015 20202020 20252025 20302030 20352035 20402040 20452045 205020502.082.082.262.262.442.442.662.662.942.943.803.804.784.784
3、.344.345.165.165.425.423.333.335.615.610.00.016.016.02.02.012.012.04.04.010.010.06.06.08.08.014.014.015.915.912.112.1GoASGoASet alet al. .JAMAJAMA2001;285:2370-2375.2001;285:2370-2375.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.5中国：房颤患病大国中国：房颤患病大国Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.USA3,000,000patien
4、tswithNVAFTripleorquadruplenumberofpatientsfor2050WEUROPE4,500,000patientswithNVAFCHINA8,000,000patientswithNVAFJAPAN1,500,000patientswithNVAF6我国房颤的流行病学我国房颤的流行病学对中国对中国14个省市个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强周自
5、强等，等，中华内科杂志中华内科杂志2004,43(7):491-494年龄分组年龄分组(岁岁)房颤患病率房颤患病率7房颤的病因房颤的病因器质性心脏病器质性心脏病高血压高血压冠状动脉疾病冠状动脉疾病二尖瓣疾病二尖瓣疾病心肌病心肌病先天性心脏病先天性心脏病心包炎心包炎预激综合征预激综合征非器质性心脏病非器质性心脏病肺病肺病(COPD,肺炎肺炎,栓塞栓塞)甲亢甲亢酗酒酗酒“假日心脏综合假日心脏综合征征”甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤(茶碱茶碱,咖啡因咖啡因)全身性疾病全身性疾病(败血症败血症,恶性恶性肿瘤肿瘤,电解质紊乱电解质紊乱)孤立性房颤孤立性房颤8约约50%以上房颤患者合并高血压以上房颤患者合并高血压1
6、. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000; 356:1789-94 2. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1690-6 3. Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:1825-33 4. Van Gelder IC, et al. Am Heart J. 2006; 152:420-65. Opolski Chest. 2004;126;476 6. Robby N, et al. Eurheartj. 2006;27:953-942 7. S. H. Hohnl
7、oser et al. N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online)8080高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者 (%)(%)6060404020200 04949555562.662.664.464.451517171PIAFPIAFRACERACESTAFSTAFHOTCAFHOTCAF AFFIRMAFFIRMpredominantpredominantAFFIRMAFFIRMoveralloverallCHARMCHARMRECORDRECORDAFAFHeartSurveyHeartSurveyACTIVEiACTIVEiATHENAATHENA5
8、1.851.8686886.686.686.386.3909063639多项研究显示多项研究显示高血压显著增加房颤风险高血压显著增加房颤风险 Savelieva I & Camm AJ. J Intern Med. 2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH研究研究(全部房颤全部房颤)CH研究研究(新发生房颤新发生房颤)Framingham研究研究Manitoba随访研究随访研究Rotterdam/Goteborg研究研究房颤风险增加比例房颤风险增加比例房颤风险增加比例房颤风险增加比例 (%)(%)10Q1:平均收缩压平均收缩压84.0-122.6Q2:
9、平均收缩压平均收缩压122.7-131.3Q3:平均收缩压平均收缩压131.4-140.7Q4:平均收缩压平均收缩压140.7-191.7Gregory Y.H. Lip.European Heart Journal.2007(28):752-759累积发生率累积发生率(%/年年)Q1Q2Q3Q4HR:1.8395%CI:1.22-2.74SPORTIFIIIV研究研究高血压显著增加房颤患者脑血管事件高血压显著增加房颤患者脑血管事件年年11110 05 51010151520202525全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡心脏猝死心脏猝死 卒中卒中窦性心律窦性心律心房颤动心房颤动Wachtel
10、l K et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.LIFE研究研究房颤增加高血压患者心脑血管事件房颤增加高血压患者心脑血管事件12AF(n=98)无无AF(n=4638)调整后调整后HR随访随访4.7年年全因死亡全因死亡21(21.43%)434(9.36%)3.44心血管死亡心血管死亡7(7.14%)195(4.20%)2.39随访随访14.3年年全因死亡全因死亡70(71.43%)1920(41.40%)2.33心血管死亡心血管死亡33(33.67%)935(20.16%)2.21Hypertension.2008;51:1552-1556SHEP研
11、究研究房颤增加高血压患者心血管死亡风险房颤增加高血压患者心血管死亡风险13高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(n=3347)HR(95%CI)P-value总死亡总死亡1.9(1.4-2.6)0.001卒中卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰心衰2.4(1.2-4.7)0.012心血管事件心血管事件2.0(1.4-2.8)0.001心血管死亡心血管死亡2.3(1.5-3.4)0.001Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358.HYVET研究研究房颤增加高血压患者心脑血管死亡风险房颤增加高血
12、压患者心脑血管死亡风险14房颤综合防治面临的挑战房颤综合防治面临的挑战n如何更有效预防房颤发生？如何更有效预防房颤发生？ 房颤的上游治疗房颤的上游治疗 一级预防一级预防- -减少新发房颤；二级预防减少新发房颤；二级预防- -减少房颤复发减少房颤复发 n如何更有效降低心脑血管事件？如何更有效降低心脑血管事件？ 房颤的下游控制房颤的下游控制 最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例抗凝治疗应用比例5015内内内内容容容容高血压高血压伴房颤流行病学和临床预后伴房颤流行病学和临床
13、预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件降低心脑血管事件16对房颤药物治疗的思考对房颤药物治疗的思考传统治疗在基础疾病如高血压传统治疗在基础疾病如高血压/心衰心衰/冠心病引起房颤时冠心病引起房颤时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更严重的临床后果严重的临床后果基础疾病发生之前的基础疾病发生之前的炎症炎症和和纤维化纤维化使心房结构发生改变使心房结构发生改变,可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维持可能是作用于离子通道的
14、抗心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因窦性节律的原因房颤治疗的新观点：上游治疗房颤治疗的新观点：上游治疗一级预防减少新发房颤一级预防减少新发房颤二级预防减少房颤复发二级预防减少房颤复发Marcelle D Smit,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-77817所用药物所用药物可能机制可能机制ARB/ACEI高血压、心衰、直接影响高血压、心衰、直接影响(抗肝纤维化，抗心律失常抗肝纤维化，抗心律失常?)醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂高血压、心衰、直接影响高血压、心衰、直接影响(抗肝纤维化，抗心律失常抗肝纤维化，抗心律失常?)他汀类他汀类冠心病
15、、全身动脉粥样硬化冠心病、全身动脉粥样硬化直接影响直接影响(抗炎，抗氧化抗炎，抗氧化)皮质类固醇皮质类固醇 抗炎作用抗炎作用鱼油鱼油降脂、直接抗心律失常作用降脂、直接抗心律失常作用-阻滞剂阻滞剂降低血压，心衰，心梗、直接降低血压，心衰，心梗、直接抗心律失常作用抗心律失常作用上游治疗旨在控制高危因素上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生预防房颤发生Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press 高血压高血压高血压高血压 左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 左心房增大左心房增大左心房增大左心房增大 心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 脑卒中脑卒中脑卒中
16、脑卒中心衰心衰心衰心衰 早期干预策略早期干预策略18心房心动过速心房心动过速自律系统的影响自律系统的影响氧化应激氧化应激高血压高血压老年老年心衰心衰冠心病冠心病炎症炎症瓣膜疾病瓣膜疾病心房电生理重构心房电生理重构遗传因素遗传因素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统其它其它心房结构重构心房结构重构房颤房颤异位兴奋点异位兴奋点单一折返环路单一折返环路多丛折返环路多丛折返环路触发因素触发因素心房牵张心房牵张收缩收缩自律系统自律系统其它其它心房重构是房颤发病的重要环节心房重构是房颤发病的重要环节1.SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-3722.Juli
17、aKoebe,etal.Europace(2008)10,4334373.S.-I.Yamagishi,etal.HormMetabRes.2008;40:6406444.MadsD.M.Engelmann,etal.EurHeartJ.2005;26:2083-209219高血压高血压左室舒张压左室舒张压房颤房颤左房压过高左房压过高左房增大左房增大出现折返病理基础出现折返病理基础左房及肺静脉扩张左房及肺静脉扩张电生理重构电生理重构(受牵张的活化离子受牵张的活化离子通道开放发生改变通道开放发生改变)触发心房活动触发心房活动交感兴奋性过高：交感兴奋性过高：Ca2+释放释放RAS过度激活过度激活炎
18、症、纤维化炎症、纤维化心房结构重构心房结构重构AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血压导致房颤的发病机理高血压导致房颤的发病机理20醛固酮醛固酮 ACE 缓激肽缓激肽心房伸展心房伸展AngII 蛋白激酶蛋白激酶成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集胶原蛋白聚集肥厚肥厚凋亡凋亡传导阻滞传导阻滞房房颤颤Ca2+超载超载AERP缩短缩短电重构电重构延迟去极化延迟去极化自律增强自律增强心房扩张心房扩张Savelieva I & Camm,et al. AJ. Europace. 2004;5 Suppl 1:S5-1
19、9RAS介导心房重构引起房颤介导心房重构引起房颤21强效降压和降低左房负荷强效降压和降低左房负荷是控制房颤的关键是控制房颤的关键Int Heart 2009;50:445-45622Int Heart2009;50:445-456血压控制不佳血压控制不佳P0.05P0.05*BeforeAfter1541513879012837理想血压控制理想血压控制P0.05240220200180160140120100806040200BeforeP0.05*After15620119108911687mmHgComparisonofthesystolic()anddiastolic()bloodpre
20、ssuresbetweentheIdeal-BPCandPoor-BPCcategoriesinstudy2(seethetext).ThevaluesarepresentedasthemeanSE.Aftertheantihypertensivetherapy(*).ThesystolicanddiastolicBPswere11910mmHgand687mmHgincategoryIdeal-BPC.Whereastheywere1387mmHgand837mmHgincategoryPoor-BPC(P0.05inbothsystolicanddiastolicBPs).Respecti
21、vely.两组血压控制水平比较两组血压控制水平比较23Int Heart2009;50:445-456Comparisonofthemeanleftatrialdiameter(LAD)onechocar-diographybetweenbothcategories.ThevaluesarepresentedasthemeanSE.TheLADwas394mmincategoryIdeal-BPCwhereasitwas437mmincategoryPoor-BPC(P0.05).P0.05理想血压控理想血压控制制血压控制不血压控制不佳佳3944376050403020100mm强化降压显著降
22、低左房直径强化降压显著降低左房直径左房直径左房直径24Comparisonofthe2-yeartimecourseoftheEvent-FR.ThedeclivityoftheEvent-FRcurvewasweakestincategoryIdeal-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof83%.Ontheotherhand,theEvent-FRcurvewassteepestincategoryPoor-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof23%(P0.05versuscategoryIdeal-BP
23、C).*P0.05versusPoorBPC83%*23%03691215182124M1009080706050403020100理想血压控制理想血压控制血压控制不佳血压控制不佳%房颤未发作患者比例房颤未发作患者比例强化降压显著降低房颤发作比例强化降压显著降低房颤发作比例25LIFE研究研究逆转左房扩大可预防新发房颤逆转左房扩大可预防新发房颤Hypertension 2007;49;311-316;多因素回归分析多因素回归分析左房直径降低与新发房颤减少高度相关左房直径降低与新发房颤减少高度相关左室质量降低左室质量降低左室质量降低左室质量降低0.070.0230.070.023新发房颤新发房颤
24、新发房颤新发房颤0.070.0190.070.019 P P26ARB预防房颤患者预防房颤患者的心房电重构的心房电重构27ControlARBAERP(%)A A12011010090800306012018030RTime(min)InfusionPacing*B BAERP(%)InfusionTime(min)Pacing12011010090800306030RAngIIARB预防房颤患者预防房颤患者的心房电重构的心房电重构Circulation. 2000;101:2612-2617 28研究研究治疗治疗n/N对照对照n/NRR(95%CI，随机，随机)比重比重%RR(95%CI)A
25、RBMadrid9/7922/754.30.390.19,0.79ValHeFT116/2209173/220011.80.670.53,0.84Cham179/2769216/274912.50.820.68,1.00LIFE179/4417252/438712.60.710.59,0.85合合计(95%CI)483/9474663/941141.30.710.60,0.84异异质性卡方性卡方检验值为5.25自由度自由度=3p=0.15区组内总效应区组内总效应z=-4.12p=0.00004总计(95%CI)1517/270892002/29220100.00.720.60,0.85异异质卡
26、方卡方检验值为48.50自由度自由度=10p0.00001总效应总效应z=-3.74p=0.0002.1.21510ARB有效有效对照组有效对照组有效荟萃分析荟萃分析:ARB显著降低房颤发生风险显著降低房颤发生风险JAmCollCardiol.2005;45:1832-929UseofIrbesartantoMaintainSinusRhythminPatientsWithLong-LastingPersistentAtrialFibrillation:AProspectiveandRandomizedStudyCirculation 2002;106;331-336长期持续性房颤患者使用厄贝
27、沙坦长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律可有效维持窦性节律30安博维显著增加安博维显著增加房颤未复发患者比例房颤未复发患者比例Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336房颤未复发患者比例房颤未复发患者比例(%)胺碘酮胺碘酮+安博维安博维(N=79)胺碘酮胺碘酮(N=75)两组比较两组比较P=0.007随随访时间(天天)31安博维有效逆转左房前后径的增加安博维有效逆转左房前后径的增加CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci) 2008 ;33(9):0871-04左房前后径左房前后径(mm)
28、P0.05N=43N=4432LVMI下降比例下降比例(%)安博维安博维氨氯地平氨氯地平P0.0001左室质量指数变化左室质量指数变化(N=30)(N=30)Gaudio C, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42: 622-628 安博维有效逆转左室肥厚安博维有效逆转左室肥厚33IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C/1cCACNB1/1)ICaLIKsIKrIKurItoINaIK1IKACHI IkurkurIIkrkrIIksks坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦E3174E3174厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝
29、沙坦厄贝沙坦安博维有效抑制钾通道安博维有效抑制钾通道ARB对不同钾离子通道的多样化作用对不同钾离子通道的多样化作用342007ESH/ESC高血压指南：高血压指南：高血压伴房颤是高血压伴房颤是ARB的强适应证之一的强适应证之一ARB适用范围共适用范围共8种种心衰心衰心梗后心梗后糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大房颤房颤代谢综合征代谢综合征ACEI导致咳嗽导致咳嗽35内内内内容容容容高血压高血压伴房颤流行病学和临床预后伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：与高血压伴房
30、颤下游治疗：降低心脑血管事件降低心脑血管事件36大量证据表明大量证据表明ARB和和ACEI有以下作用有以下作用一级预防一级预防(新发房颤新发房颤)高血压伴充血性心力衰竭或高心血管风险患者高血压伴充血性心力衰竭或高心血管风险患者二级预防二级预防(房颤复发房颤复发)阵发性房颤、心脏电复律、导管消融后阵发性房颤、心脏电复律、导管消融后尚无研究评估尚无研究评估ARB或或ACEI对心脑血管事件和死亡风险对心脑血管事件和死亡风险的疗效，的疗效，ACTIVE-I研究填补这一缺憾研究填补这一缺憾ARB/ACEI治疗治疗高血压伴房颤的研究现状高血压伴房颤的研究现状37氯吡格雷和厄贝沙坦氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房
31、颤动患者心血管事件研究预防心房颤动患者心血管事件研究38ACTIVE-I研究目的研究目的 目的目的目的目的评估厄贝沙坦与安慰剂相比，评估厄贝沙坦与安慰剂相比，评估厄贝沙坦与安慰剂相比，评估厄贝沙坦与安慰剂相比，降低心脑血管事件降低心脑血管事件降低心脑血管事件降低心脑血管事件和死亡风险的作用和死亡风险的作用和死亡风险的作用和死亡风险的作用The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93ACTIVE-I是一个房颤下游的治疗研究是一个房颤下游的治疗研究高血压高血压心房颤动心房颤动卒中、心梗、心血管死亡卒中、心梗、心血管死亡39ACTIVEI厄贝沙坦
32、或安慰剂厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷氯吡格雷+ASA或或OAC(n=6507)ACTIVE研究计划研究计划:3项试验项试验有记录的有记录的AF+ 1危险因素危险因素:年龄年龄 75,高血压高血压,既往卒中既往卒中/TIA,LVEF45,PAD,年年龄龄55-74+CAD或糖尿病或糖尿病有有OAC的禁忌症的禁忌症或不愿使用或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷氯吡格雷+ASA或或ASA(n=7554)无无ACTIVEI的排除标准的排除标准部分析因设计部分析因设计40ACTIVE-I入选标准入选标准 The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151
33、(6):1187-93房颤房颤:持续性、阵发性或永久性持续性、阵发性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一项）合并心血管高危因素（至少有以下一项）年龄年龄75岁岁原发性高血压原发性高血压脑卒中史、一过性脑缺血发作史、非中枢神经系统血栓脑卒中史、一过性脑缺血发作史、非中枢神经系统血栓左心室收缩功能异常伴左室射血分数左心室收缩功能异常伴左室射血分数45%外周血管疾病外周血管疾病(外周动脉血运重建史，截肢或间歇性跛行外周动脉血运重建史，截肢或间歇性跛行且踝臂收缩压比值且踝臂收缩压比值0.9)55-74岁且有以下任一项岁且有以下任一项需要药物治疗的糖尿病或需要药物治疗的糖尿病或心梗史或冠心病史心梗史
34、或冠心病史4141符合研究的标准符合研究的标准l入选：入选：n所有符合所有符合ACTIVEW或或ACTIVEA标准的患者标准的患者n收缩压收缩压110mmHgl排除：排除：n已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或既往不能耐受既往不能耐受l主要终点：主要终点：n首次出现卒中、心梗或心血管死亡首次出现卒中、心梗或心血管死亡n首次出现卒中、心梗首次出现卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院心血管死亡或心衰住院42ACTIVE-I研究结果研究结果9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比降低卒中、心梗或心
35、血管死亡主要复合终点无显著性差异降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异降低心衰住院风险达降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、降低卒中、TIA和非和非CNS栓塞复合终点达栓塞复合终点达13%(P=0.024)降低心脑血管事件复发达降低心脑血管事件复发达11%(P=0.016)因心血管病住院次数因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少和天数减少(P0.001)患者对厄贝沙坦耐受良好患者对厄贝沙坦耐受良好,与安慰剂相似与安慰剂相似The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline III43问题与讨论问题与讨论(一一)在在ACTIV
36、E-I研究中，主要终点未达到研究中，主要终点未达到预期结果的原因是什么？预期结果的原因是什么？尽管主要终点中的心力衰竭事件显著减少，尽管主要终点中的心力衰竭事件显著减少，但是主要终点中的重要组成部分卒中和心肌梗死但是主要终点中的重要组成部分卒中和心肌梗死没有减少，稀释了总的结果没有减少，稀释了总的结果44主要终点的组成主要终点的组成卒中卒中3802.14112.30.920.80-1.050.213心梗心梗1430.81350.71.050.83-1.330.675心血管死亡心血管死亡6663.66463.51.020.92-1.140.674心衰住院心衰住院4822.75513.20.860
37、.76-0.980.018厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)n%/年年安慰剂安慰剂（n=4498)n%/年年危险比危险比95%CIP值值45问题与讨论问题与讨论(二二)为什么卒中风险降低未达到统计学差异？为什么卒中风险降低未达到统计学差异？心房颤动患者发生的卒中，心房颤动患者发生的卒中，2/3以上是由于心房内血栓以上是由于心房内血栓脱落导致的脑栓塞，不同于与高血压有密切关系的其它类型脱落导致的脑栓塞，不同于与高血压有密切关系的其它类型卒中，抗凝抗血小板治疗对降低卒中至关重要卒中，抗凝抗血小板治疗对降低卒中至关重要ACTIVE-I患者入选时血压已经控制良好患者入选时血压已经控制良好(138/82m
38、mHg)厄厄贝沙坦无法发挥强效降压预防卒中的作用。贝沙坦无法发挥强效降压预防卒中的作用。患者处在充分抗患者处在充分抗凝凝/抗血小板和抗血小板和RAS阻断情况下阻断情况下(ACEI联合治疗达联合治疗达60)，单单药的保护作用很难体现，厄贝沙坦仍进一步降低卒中风险达药的保护作用很难体现，厄贝沙坦仍进一步降低卒中风险达8，虽然未达到统计学差异。，虽然未达到统计学差异。46基线基线收缩压收缩压138.3138.2舒张压舒张压82.682.2收缩压变化收缩压变化-6.84-3.93-2.91舒张压变化舒张压变化-4.51-2.62-1.88厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)%安慰剂安慰剂（n=4498)%
39、差异差异ACTIVE-I入选患者血压控制良好入选患者血压控制良好4701234累积危险比累积危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰剂安慰剂+阿斯匹林阿斯匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿斯匹林阿斯匹林年年ACTIVEA结果结果The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78降低卒中降低卒中48ACTIVEW结果结果累积危险比累积危险比RR=1.40P=0.00012.39%/年年1.40%/年年氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 36
40、7: 190312年年降低卒中降低卒中49ACEI60.260.6 受体阻滞剂受体阻滞剂54.454.6利尿剂利尿剂54.354.1CCB27.027.2 受体阻滞剂受体阻滞剂/血管扩张剂血管扩张剂11.911.1阿司匹林阿司匹林58.759.3维生素维生素K拮抗剂拮抗剂22.723.1抗心律失常药物抗心律失常药物22.723.1地高辛地高辛35.134.7厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)%安慰剂安慰剂（n=4498)%ACTIVE-I入选患者接受了入选患者接受了充分抗凝抗血小板治疗充分抗凝抗血小板治疗ACEI联合治疗比例高达联合治疗比例高达6050 高血压高血压 左心室肥厚左心室肥厚 左心房
41、增大左心房增大 心房颤动心房颤动 脑卒中脑卒中 ACTIVEI的临床意义的临床意义(一一)早期干预策略：尽早使用早期干预策略：尽早使用RAS阻断剂阻断剂51厄贝沙坦减少房颤患者心衰厄贝沙坦减少房颤患者心衰发生发生，心衰是心衰是房颤更常见但被忽视了的并发症。房颤更常见但被忽视了的并发症。抗凝抗凝/ /抗血小板治疗不能改善抗血小板治疗不能改善房颤患房颤患者的者的心功能，更不能有效预防心衰发生。心功能，更不能有效预防心衰发生。ACTIVEI的临床意义的临床意义(二二)52未来房颤防治策略未来房颤防治策略左房左房消融消融抗心律失常药抗心律失常药最安全最安全最有效最有效心率控制心率控制结构性心脏病结构性
42、心脏病无结构性心脏病无结构性心脏病节律控制节律控制心血管保护心血管保护ACEI/ARB、他汀、他汀/PUFA新的抗凝药新的抗凝药抗心律失常药抗心律失常药+CV保护保护节律控制节律控制53目前房颤患者用药物维持窦率效果欠佳，主要原因是不能影响心目前房颤患者用药物维持窦率效果欠佳，主要原因是不能影响心房基础病变房基础病变高血压患者尽早使用高血压患者尽早使用RAS药物降压，干预心房重构过程，更有效药物降压，干预心房重构过程，更有效预防房颤发生，预防房颤发生，可以用于房颤的一级预防和二级预防可以用于房颤的一级预防和二级预防ACTIVE-I研究是第一项评估抗高血压药物对于高血压伴房颤患者研究是第一项评估抗高血压药物对于高血压伴房颤患者心脑血管预后影响的大规模临床研究，对于高血压伴房颤治疗具心脑血管预后影响的大规模临床研究，对于高血压伴房颤治疗具有重大意义有重大意义ARB(厄贝沙坦厄贝沙坦)不仅有效预防房颤发生，而且显著降低心脑血管不仅有效预防房颤发生，而且显著降低心脑血管事件风险，事件风险，是高血压伴房颤治疗的优选是高血压伴房颤治疗的优选总总结结
