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1、小儿机械通气小儿机械通气临床应用临床应用及其呼吸功能监测及其呼吸功能监测妇幼保健院儿科妇幼保健院儿科刘棋明刘棋明机械通气的目的机械通气的目的有效通气有效通气 CO2及时排出及时排出有效换气有效换气 O2的充分摄入的充分摄入其他其他 减少呼吸功和氧耗减少呼吸功和氧耗使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气指征确定是否有机械通气指征确定机械通气确定机械通气类型类型方式方式确定机械通气模式确定机械通气模式设定机械通气参数设定机械通气参数机械通气参数的调节机械通气参数的调节机械通气指征机械通气指征1.1.在在FiOFiO2 2为为0.60.6的情况下，的情况下，PaOPaO2 250
2、mmHg50mmHg或或经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度80%80%（青紫型先心除外）（青紫型先心除外）； 2.2.PaCOPaCO2 260-70mmHg60-70mmHg伴伴pHpH值值7.257.25；3.3.反复发作的呼吸暂停；反复发作的呼吸暂停；4.4.确诊为确诊为RDSRDS者可适当放宽指征。以上四项者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。中有任意一项即可应用呼吸机治疗。 机械通气指征机械通气指征(15sMT过高或过低报警过高或过低报警VT过高或过低报警过高或过低报警呼吸频率过高报警呼吸频率过高报警叹气功能叹气功能叹气是指在叹气是指在IPPV期间，每隔一定的期间，每隔
3、一定的IPPV或时或时间，供给一个间，供给一个1.52.0倍的倍的VT。目的预防长。目的预防长期期IPPV时肺泡不张。通常不需要。时肺泡不张。通常不需要。湿化湿化湿化：多为恒温湿化器，湿度自动调湿化：多为恒温湿化器，湿度自动调节，或手感呼吸机管道近患儿端接近节，或手感呼吸机管道近患儿端接近体温。湿化过度可水潴留、心力衰竭、体温。湿化过度可水潴留、心力衰竭、肺水肿、肺部感染；湿化不足可造成肺水肿、肺部感染；湿化不足可造成分泌物干结、纤毛运动减弱、肺部感分泌物干结、纤毛运动减弱、肺部感染。染。呼吸机治疗期间的呼吸功能监测呼吸机治疗期间的呼吸功能监测临床监测临床监测床边仪器监测床边仪器监测肺功能监测
4、肺功能监测机械通气的基本参数、波形及呼吸环参参 数：压力、容量、流速、时间数：压力、容量、流速、时间波波 形：压力时间波形：压力时间波 容量时间波容量时间波 流速时间波流速时间波呼吸环：压力容量环（顺应性环）呼吸环：压力容量环（顺应性环） 流速容量环（阻力环）流速容量环（阻力环） 流速压力环（时间常数环）流速压力环（时间常数环） n三条曲线三条曲线 压力压力- -时间曲线（时间曲线（P/tP/t） 流速流速- -时间曲线（时间曲线（f/tf/t） 容量容量- -时间曲线（时间曲线（V/tV/t） n三个环（三个环（LOOPLOOP环）环） 压力压力- -容量环（容量环（P/VP/V） 流速流速
5、- -容量环（容量环（f/Vf/V） 流速流速- -压力环（压力环（f/Pf/P） 呼吸机肺力学监测呼吸力学监测的意义呼吸力学监测的意义监测机械通气的参数是否合适监测机械通气的参数是否合适动态了解患儿肺功能的状态动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸运动的程度观察患儿自主呼吸运动的程度评价某些药物的治疗效果评价某些药物的治疗效果观察呼吸机波形的要点观察呼吸机波形的要点一看高（纵坐标）一看高（纵坐标）二看宽（横坐标）二看宽（横坐标） PIPVolume (mL)Volume (mL)呼吸波形的6个时段分析呼吸波形的6个时段分析容量容量容量容量- - - -时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线Ins
6、pirationInspirationExpiration时间时间时间时间 (sec)(sec)Volume (ml)Volume (ml)Inspiratory Tidal VolumeT TI I漏气漏气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA = exhalation that does not return to zero特点：特点：V/tV/t在呼气相不回到零点在呼气相不回到零点( (横座标横座标) )。提示：气管插管漏气、肺气漏或呼气不畅等。提示：气管插管漏气、肺气漏或呼气不畅等。压力压力压力压力- - - -时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线气道压（气道压（Paw Pa
7、w ）= =（容量（容量Vt/Vt/顺应性顺应性C C）+ +（流量（流量Flow/Flow/阻力阻力RawRaw）可见：可见：气道压（气道压（PawPaw）与容量（）与容量（VtVt）、流量（）、流量（FlowFlow）成正）成正比关系。比关系。与病人胸肺顺应性（与病人胸肺顺应性（C C）、气道阻力（）、气道阻力（RawRaw）有密）有密切相关关系。切相关关系。 压力压力压力压力- - - -时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线Paw (cm H2O)Inspiration时间时间 (sec)Expiration TIPIPPEEPPEEPTE患者触发12345630SecPawcmH2O-10
8、压力压力压力压力- - - -时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气压力通气容量通气容量通气压力压力压力压力- - - -时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线不同通气方式下的不同通气方式下的P/tP/t曲线曲线PCVPCV和和VCVVCV的的P/tP/t曲线曲线12345630SecPawcmH2OA-10C压力压力- -时间曲线时间曲线A/CA/C模式下的模式下的P/tP/t曲线曲线Constant flow volume control ventilationPEEPPIPpressuretimeSlow rise timePatient trigger
9、Fast rise time压力压力- -时间曲线时间曲线不同的压力上升斜率不同的压力上升斜率Time (sec)Paw (cm H2O)阻力降低或顺应性变阻力降低或顺应性变好，平台压力下降好，平台压力下降 阻力增大，或阻力增大，或顺应性下降，顺应性下降，峰压平台上升峰压平台上升压力压力- -时间曲线时间曲线不同的气道阻力和顺应性的不同的气道阻力和顺应性的P/tP/t曲线曲线压力压力- -时间曲线时间曲线从平台压评估流速从平台压评估流速压力压力- -时间曲线时间曲线评估吸气做功大小评估吸气做功大小压力压力- -时间曲线时间曲线流速流速- -时间曲线时间曲线123456SEC120120呼气呼气
10、吸气吸气V.LPMInspirationExpiration流速流速- -时间曲线时间曲线 PCV和VCV的f/t曲线自主呼吸的流量曲线自主呼吸的流量曲线 不同通气方式的波形不同通气方式的波形 不适当的吸气流量不适当的吸气流量不适当的吸气流量不适当的吸气流量Flow (L/min)Time (sec)NormalAbnormal吸气不同步吸气不同步吸气不同步吸气不同步Patients effort观察自主呼吸与呼吸机的协调性观察自主呼吸与呼吸机的协调性对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应BeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFR
11、AfterLong TEHigher PEFRShorter TEAUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM压力-容量环(P-V环) Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise环从曲线演变来环从曲线演变来压力-容量环(顺应性环) 呼气相Expiration020406020
12、40-600.2LITERS0.40.6PawcmH2O吸气相InspirationVT Counterclockwise有有有有PEEPPEEPPEEPPEEP的压力容量环的压力容量环的压力容量环的压力容量环 Volume (mL)VTPIPPIPPaw (cm H2O)PEEP PEEP PCVPCVPCVPCV模式的模式的模式的模式的P/VP/VP/VP/V环环环环Volume (mL)Volume (mL)Preset PIP容量变化容量变化P Pawaw (cm H (cm H2 2O)O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸气压力不变吸气压力不变容
13、控模式的压力容量环容控模式的压力容量环容控模式的压力容量环容控模式的压力容量环Volume (mL)Volume (mL)压力可力可变预置的置的 VTP Pawaw (cm H (cm H2 2O)O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased容量不容量不变设置PEEP后的PV环ARDS和肺气肿的PV环肺水肿治疗前后的PV环变化不同不同不同不同R R R Rawawawaw的的的的P/VP/VP/VP/V环环环环Normal SlopeNormal SlopeVol (mL)Vol (mL)Pressure (cm HPressure (cm H2 2O)O)High
14、er PTALower SlopeLower Slope肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT肺过度扩张肺过度扩张肺过度扩张肺过度扩张Volume (ml)Pressure (cm HPressure (cm H2 2O)O) VT变化很小变化很小Paw risesNormalAbnormal肺损伤区肺损伤区气漏气漏气漏气漏Volume (ml)Pressure (cm HPressu
15、re (cm H2 2O)O)Air Leak人机对抗插管堵塞自主呼吸触发引起的辅助作功自主呼吸触发引起的辅助作功自主呼吸触发引起的辅助作功自主呼吸触发引起的辅助作功Volume Volume (mL)(mL)P Pawaw (cm H (cm H2 2O)O)Increased WOB没有加PEEP的自主呼吸P/V曲线加PEEP的自主呼吸P/V曲线机控和自控的压力机控和自控的压力/ /容量环变化容量环变化流速流速流速流速- - - -容量环（容量环（容量环（容量环（F-VF-VF-VF-V环）环）环）环）Volume (ml)Volume (ml)PEFRFRCInspirationExpi
16、rationFlow (L/min)Flow (L/min)PIFRVTAir LeakAir LeakInspirationExpirationVolume (ml)Flow Flow (L/min)(L/min)Air Leak in mLNormalAbnormalAir TrappingAir TrappingInspirationExpirationVolume (ml)Volume (ml)Flow (L/min)Does not returnDoes not returnto baselineto baselineNormalAbnormal气道阻力增加气道阻力增加气道阻力增加气
17、道阻力增加InspirationExpirationVolumeVolume (ml) (ml)Flow (L/min)Decreased PEFRNormalNormalAbnormal“Scooped out” pattern呼气管路有水呼气管路有水呼气管路有水呼气管路有水InspirationExpirationVolume (ml)Volume (ml)Flow (L/min)NormalAbnormal呼气阻力大气道的痰气道的痰液影响液影响不同呼气流量的环气管插管漏气气管插管漏气影响影响F/VF/V环环压力压力- -流速环流速环机械通气参数的调节机械通气参数的调节PaCO2增高的处理
18、增高的处理：（：（MT= VT f） 定时限压模式：增加定时限压模式：增加f 增加增加PIP 增加增加VT 定容模式：增加定容模式：增加f 增加增加VT PaCO2降低的处理：降低降低的处理：降低VT、降低、降低PIP、降低、降低fPaO2降低的处理：降低的处理： 排除其他原因所致：气管位置、全身循环情况、排除其他原因所致：气管位置、全身循环情况、心功能、维持正常血红蛋白、机械通气与自主呼心功能、维持正常血红蛋白、机械通气与自主呼吸是否协调、纠正酸碱失衡和改善组织血供吸是否协调、纠正酸碱失衡和改善组织血供 通气障碍致通气障碍致PaO2降低：提高降低：提高FiO2、提高提高VT、提高、提高PIP
19、、提高、提高f 换气障碍致换气障碍致PaO2降低：提高降低：提高PEEP机械通气并发症及处理机械通气并发症及处理呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤 传统意义：主要指肺气漏（间质肺气肿、纵隔气传统意义：主要指肺气漏（间质肺气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸、气腹、皮下气肿、空气栓肿、心包积气、气胸、气腹、皮下气肿、空气栓塞等）塞等） 现代观念：指由机械通气造成的广泛、弥漫性肺现代观念：指由机械通气造成的广泛、弥漫性肺实质损害，与弥漫性急性肺损伤或实质损害，与弥漫性急性肺损伤或ARDS的肺部的肺部病理、形态及影像学特征基本一致。病理、形态及影像学特征基本一致。 处理原则：在维持基本通气情况下尽量降低
20、气道处理原则：在维持基本通气情况下尽量降低气道压力或容量，采用小潮气量通气或允许性高碳酸压力或容量，采用小潮气量通气或允许性高碳酸血症通气。血症通气。采用保护性通气模式：快频率、小潮气量、高采用保护性通气模式：快频率、小潮气量、高PEEP和满足小潮气量的和满足小潮气量的PIP出现肺水肿与肺出血时，开始治疗时尽量不要吸出现肺水肿与肺出血时，开始治疗时尽量不要吸谈（肺泡萎陷、肺动脉高压压）谈（肺泡萎陷、肺动脉高压压）肺保护性策略肺保护性策略 婴儿肺婴儿肺(Baby lung)(Baby lung)：指患儿只有：指患儿只有1/31/3的肺的肺可被利用，如果给予可被利用，如果给予10ml/kg10ml
21、/kg潮气量，相当潮气量，相当于健康人于健康人30ml/kg30ml/kg潮气量，极易造成肺过度潮气量，极易造成肺过度膨胀形成容量损伤膨胀形成容量损伤 低低压力压力通气：低通气：低PIPPIP、低、低VTVT、低、低MAPMAP 允许性低氧血症允许性低氧血症 允许性高碳酸血症通气：允许性高碳酸血症通气： PaCO PaCO2 2454555mmHg55mmHg，pHpH7.27.2，稍高的，稍高的PaCOPaCO2 2比增高潮气比增高潮气量有益于避免量有益于避免VILIVILI，但一定要避免由于高，但一定要避免由于高碳酸血症造成的脑损伤碳酸血症造成的脑损伤 脑保护策略脑保护策略 呼吸机相关性肺
22、炎呼吸机相关性肺炎发生原因：患儿抵抗力弱、分泌物经插管进入、发生原因：患儿抵抗力弱、分泌物经插管进入、胃食管返流、制酸药、镇静剂或肌松剂、呼吸机胃食管返流、制酸药、镇静剂或肌松剂、呼吸机消毒及管道凝水、院内交叉感染消毒及管道凝水、院内交叉感染防治措施：头部抬高体位，减少制酸剂、镇静剂、防治措施：头部抬高体位，减少制酸剂、镇静剂、肌松剂的应用，口腔卫生、无菌操作，手卫生，肌松剂的应用，口腔卫生、无菌操作，手卫生，呼吸机定期消毒，一次性呼吸管道（每周一次）呼吸机定期消毒，一次性呼吸管道（每周一次）机械通气对循环的影响机械通气对循环的影响机械通气或气管插管相关的气道损机械通气或气管插管相关的气道损伤伤呼吸机及管路问题呼吸机及管路问题其他：肺不张，参数不合适所致呼其他：肺不张，参数不合适所致呼吸性酸中毒或碱中毒，水潴留，腹吸性酸中毒或碱中毒，水潴留，腹胀，消化道出血等胀，消化道出血等机械呼吸的管理机械呼吸的管理 除原发疾病外，除原发疾病外，治疗效果很大程度上取决于机械呼治疗效果很大程度上取决于机械呼吸病人的呼吸管理和监护的质量吸病人的呼吸管理和监护的质量谢谢谢谢
