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1、浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科刘进刘进刘进刘进HAP/VAPHAP/VAP耐药不动杆菌的地位与处置耐药不动杆菌的地位与处置CAPHCAPHAP/VAPMDR MDR PathogensPathogensMortalityMortality 一、浙医二院鲍曼不动杆菌检出率变化一、浙医二院鲍曼不动杆菌检出率变化2009年浙二医院年浙二医院临床分离床分离细菌菌检出排名表出排名表排名排名细菌名称菌名称数量（株）数量（株）所占所占总菌株比例菌株比例（）（）1铜绿假假单孢菌菌45792
2、3.62鲍曼不曼不动杆菌杆菌440322.73肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌16868.74金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌14117.35大大肠埃希菌埃希菌12196.36嗜麦芽寡养嗜麦芽寡养单胞菌胞菌9044.77表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌8934.68粘粘质沙雷菌沙雷菌5272.79洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德菌德菌4172.110屎屎肠球菌球菌3701.811奇异奇异变形杆菌形杆菌2871.412粪肠球菌球菌2841.413阴沟阴沟肠杆菌杆菌2531.314溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌2451.215产气气肠杆菌杆菌1890.916其它其它细菌菌15797.8 20022009年年浙江大学医学院附属第二
3、医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据临床非发酵菌感染增多的主要原因临床非发酵菌感染增多的主要原因第三代头孢菌素大量使用第三代头孢菌素大量使用产产ESBL/AmpC株增多株增多选择作用选择作用碳青酶烯类使用增多碳青酶烯类使用增多绿脓、不动等非发酵菌绿脓、不动等非发酵菌绿脓、不动等非发酵菌绿脓、不动等非发酵菌 院内广泛播撒院内广泛播撒二、鲍曼不动杆菌在二、鲍曼不动杆菌在HAP、VAP的地位的地位入院入院48小时内就有小时内就有19病人发生了该菌定植，病人发生了该菌定植，77定植发生在入院后第一周。定植发生在入院后第一周。不动杆菌感染的危险因素：住院时间尤其是不动杆菌感
4、染的危险因素：住院时间尤其是不动杆菌感染的危险因素：住院时间尤其是不动杆菌感染的危险因素：住院时间尤其是ICUICU、免、免、免、免疫力低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素疫力低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素疫力低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素疫力低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素 （ 亚胺培南，亚胺培南，亚胺培南，亚胺培南，氟喹诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。氟喹诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。氟喹诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。氟喹诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。我国我国HAP：铜绿：铜绿18%、鲍曼鲍曼16%、MRSA16%、肺克肺克14%、大肠
5、、大肠8%1. Journal of HOSPITAL Infection 1997;December 37(4):287-295.2. Intensive Care Med. 2005;31:6496553. Am J Infect Control 2008;36:S83-92Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867903 支气管镜检技术检出的支气管镜检技术检出的VAP病原菌；病原菌；数据来自数据来自24项研究项研究1689例次例次VAP共共2490株细菌株细菌鲍曼不动杆菌占鲍曼不动杆菌占VAP的第二位的第二位
6、院内感染多重耐药鲍曼不动杆菌院内感染多重耐药鲍曼不动杆菌30天的死亡率是天的死亡率是49%，80%病人是由于呼吸系统感染病人是由于呼吸系统感染在在ICU近近90%的的HAP发生在机械通气过程中。发生在机械通气过程中。VAP的归因病死率大约的归因病死率大约33%50%，病死率升高，病死率升高与菌血症、与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。因素相关。 1.Clin Microbiol 2007 feb; Infect 13(2):196-8 2.
7、AJRCCM 2005；171：388不动杆菌感染的病死率不动杆菌感染的病死率ICHE, 2004, 25: 819-824; Richet HM, 2004, 44thICAAC, Washington DC.%入院入院100病人病人5天后天后？痰（？痰（）？定植定植高危因高危因素素？HAP痰痰（）？VAP痰痰（）HAP的病原的病原学诊断很困难学诊断很困难非发酵菌的高定植能力干扰对其侵袭性的判定非发酵菌的高定植能力干扰对其侵袭性的判定下呼吸道中下呼吸道中非发酵菌易定非发酵菌易定植植？死亡死亡一旦明确，其病一旦明确，其病情重、死亡率高情重、死亡率高定植能定植能力力病原数病原数量量侵袭能侵袭能力
8、力宿主因宿主因素素医源因医源因素素是定植还是污染是定植还是污染定植定植-感染感染“金字金字塔塔”浙医二院干部科核心菌浙医二院干部科核心菌“定植感染金字塔数据定植感染金字塔数据”2009基本基本数据数据：90张床，出院人数张床，出院人数1030，平均住院日，平均住院日7.6天，痰培养送检人数天，痰培养送检人数402人（人（39%），阳性率），阳性率50%1.铜绿铜绿15939.66641.57.32.白念白念7217.81115.31.83.金葡金葡6215.42337.13.24.鲍曼鲍曼4912.21326.51.35.肺克肺克4811.94083.34.76.其他其他588总计总计1611
9、5.6病原病原检出检出检出率检出率HAPHAP数数/检出数检出数HAP数数/1030株数株数%例数例数%浙医二院干部科核心菌浙医二院干部科核心菌“定植感染金字塔定植感染金字塔”图图（HAP）肺克肺克83.3%铜绿、金葡铜绿、金葡30%50%白念、鲍曼白念、鲍曼15%30%浙医二院中心浙医二院中心ICU核心菌核心菌“定植感染金字塔数据定植感染金字塔数据”2009基本基本数据数据：34张床，出院人数张床，出院人数1392，平均住院日，平均住院日13天，机械天，机械通气人数通气人数1086（78%），痰培养送检人数），痰培养送检人数1132人（人（81.3%），阳），阳性率性率78.6%1.鲍曼鲍曼
10、42042.521551.2222.铜绿铜绿32833.22236822.63.金葡金葡14614.710874114.肺克肺克14514.712787.612.95.白念白念636.457.90.46.其他其他16041总计总计71966.2病原病原检出检出检出率检出率VAPVAP数数/检出数检出数VAP数数/1086株数株数%例数例数%2009浙江省细菌耐药年鉴浙江省细菌耐药年鉴浙医二院中心浙医二院中心ICU核心菌核心菌“定植感染金字塔定植感染金字塔”图图（VAP）肺克肺克80%铜绿、鲍曼铜绿、鲍曼、金葡、金葡50%80%白念白念10%浙医二院鲍曼不动杆菌浙医二院鲍曼不动杆菌 “ “定植感
11、染金字塔定植感染金字塔” ” 图图 鲍曼不动杆菌在鲍曼不动杆菌在HAP、VAP的地位的地位VAPHAP26.5%51.2%？三、耐药不动杆菌的处理三、耐药不动杆菌的处理出现了出现了出现了出现了PDR-PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPcoR鲍曼不动杆菌产生的鲍曼不动杆菌产生的beta内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶举例举例水解谱水解谱发生频率发生频率超超 广广谱谱 头头孢孢碳碳 青青 霉霉烯烯
12、鲍曼鲍曼绿脓绿脓窄窄谱谱青青霉霉素素酶酶/苯唑西林酶苯唑西林酶TEM-1,OXA-23高高产产头头孢孢菌菌素素酶酶AmpCESBLPER型型、VEB型型、CTX-M2/B类金属酶类金属酶IMP、 VIM型型D类类碳碳青青霉霉烯烯酶酶OXA-23/27及及OXA-24/25/26/ 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性
13、数据性数据 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据舒巴坦在不动杆菌感染中的价值舒巴坦在不动杆菌感染中的价值本身是一种本身是一种 内酰胺内酰胺酶的抑制剂酶的抑制剂克拉维酸克拉维酸三唑巴坦三唑巴坦同时还是一种合成的同时还是一种合成的 内酰胺内酰胺抗生素抗生素化学结构上：与氨基青霉素（化学结构上：与氨基青霉素（Aminopenicillins)相似相似体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性而头孢菌素往往无效而头孢菌素往往无效作用机理：与作用机理：与PBPs2结合结合时间要长至少时间要长至少2个星期个星期一
14、般首选头一般首选头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦或碳青霉烯类联合氨或碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素治疗基糖苷类抗生素治疗可选择头孢他啶联合阿米卡星或氨苄西林可选择头孢他啶联合阿米卡星或氨苄西林/舒巴舒巴坦联合妥布霉素坦联合妥布霉素其他抗生素：粘菌素、其他抗生素：粘菌素、四环素类、甘氨酰环类、四环素类、甘氨酰环类、利福平等利福平等多种联合治疗多种联合治疗抗不动杆菌抗生素的选择抗不动杆菌抗生素的选择2008Mohnarin鲍曼不动杆菌的耐药率（鲍曼不动杆菌的耐药率（%）Mohnarin、CHINET不动杆菌耐药率不动杆菌耐药率药物名称药物名称Mohnarin%CHINET%头孢派铜头孢派铜/舒巴坦舒巴
15、坦15.514.6亚胺配南亚胺配南38.148.1哌拉西林哌拉西林/三唑巴三唑巴坦坦56.862.4米诺环素米诺环素25.3不同省市自治区鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率（不同省市自治区鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率（%）Mohnarin20082009 Mohnarin20062007各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图2009年浙江省不同地区鲍曼不动杆菌对亚胺培南年浙江省不同地区鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率耐药率耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 选用药物：选用药物：头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦、氨苄西林、氨苄西林/ /舒巴坦（舒巴
16、坦舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素； 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素； （J Infect.J Infect. 2008 Jun;56:432 2008 Jun;56:432；J J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother. . 2008 Jun;61:1369 2008 Jun;61:1369） 国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/ /舒巴坦敏感率最高舒巴坦敏感率最高； 可能有效的联合用药：可能有效的联合用药： 碳青霉烯类
17、碳青霉烯类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类oror利福平利福平 多粘菌素多粘菌素+ +碳青霉烯类碳青霉烯类 利福平利福平 氟喹诺酮类氟喹诺酮类+ +氨基糖苷类；氨基糖苷类； 哌拉西林哌拉西林oror头孢他啶头孢他啶 + +氨基糖苷类氨基糖苷类泛耐药不动杆菌感染泛耐药不动杆菌感染头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦联合舒巴坦联合四环素类（多西环素、四环素类（多西环素、四环素类（多西环素、四环素类（多西环素、米诺环素）有良好作用，米诺环素）有良好作用，米诺环素）有良好作用，米诺环素）有良好作用，有效率有效率68%甘氨酰环素类药物替加环素（甘氨酰环素类药物替加环素（甘氨酰环素类药物替加环素（甘氨酰环素类药物替加环素（
18、 tigecyclinetigecycline）作）作）作）作用强于四环素类用强于四环素类用强于四环素类用强于四环素类多粘菌素、粘菌素，有效率多粘菌素、粘菌素，有效率多粘菌素、粘菌素，有效率多粘菌素、粘菌素，有效率 60%60%左右左右左右左右47-th ICAAC,E-914中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：34男，男，68岁，胰腺癌术后岁，胰腺癌术后12天，机械通气天，机械通气5天，天，T39，WBC10400，有肺部感染表现，已用哌拉西林，有肺部感染表现，已用哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 6天多次痰培养鲍曼不动杆菌天多次痰培养鲍曼不动杆菌+，舒普深，舒普深S（MDR-Ab）泰能泰能W
19、BC9800，CRP58，ESR40痰培养鲍曼不动杆菌痰培养鲍曼不动杆菌+，舒普深，舒普深S（MDR-Ab）拔除导管（培养及血培养阴性）拔除导管（培养及血培养阴性）给予泰能给予泰能+替考拉宁替考拉宁9月月4日胸片日胸片舒普深舒普深3.0q8h9月月11日胸片日胸片9月月4日胸片日胸片9月月11日胸片日胸片2次痰培养白念次痰培养白念+小小结（结（1）耐药不动杆菌是医院自己培养的耐药不动杆菌是医院自己培养的“孩子孩子”，在医院广泛，在医院广泛存存在，医院是她的在，医院是她的“乐园乐园”住院住院5d患者痰的检出率高，定植率高患者痰的检出率高，定植率高上气道定植干扰上气道定植干扰HAP病原菌的判断病原菌的判断下气道定植干扰下气道定植干扰HAP、VAP病原体的判断病原体的判断有有“修养修养”、有、有“耐心耐心”，等待时机进行侵袭，等待时机进行侵袭一旦侵袭感染，病死率高一旦侵袭感染，病死率高处置要从处置要从“定植感染金字塔定植感染金字塔”着手着手入院入院100病人病人5天后天后？痰（？痰（）？定植定植高危因高危因素素？HAP痰痰（）？VAP痰痰（）识别判断识别判断斗智斗勇斗智斗勇有效打击有效打击格杀勿论格杀勿论？死亡死亡减少死亡减少死亡院感控制院感控制高危因素控制高危因素控制小小结结（2）选择以舒普深为选择以舒普深为基础的抗感染治基础的抗感染治疗疗 谢谢 谢谢 ！
