《内科学：消化性溃疡》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学：消化性溃疡（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 消化性溃疡 (peptic ulcer, PU)1uPU是指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。u通常所说的PU主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠(duodenal ulcer,DU)，因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。u溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。1212指肠球深溃疡指肠球深溃疡 消化性溃疡（消化性溃疡（PUPU）的概念）的概念2lPUPU是全球性常见病l年龄l性别 l季节性l临床上DUDU多于GUGU，两者之比约为3 3 ：1 1
2、； 流行病学流行病学3 消化性溃疡病因与发病机制消化性溃疡病因与发病机制胃酸/ /胃蛋白酶微生物（HpHp）NSAIDNSAIDNSAIDNSAID药物药物乙醇、胆盐乙醇、胆盐胃粘液屏障胃粘液屏障粘粘膜屏障膜屏障HCOHCO3 3- -细胞更新细胞更新血流量血流量前列腺素前列腺素表皮生长因子表皮生长因子保护因素保护因素损害因素损害因素其它：胃十二指肠运其它：胃十二指肠运动异常动异常应激和心理因素应激和心理因素吸烟、饮食、季节等吸烟、饮食、季节等 天天 平平4 1 1 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（H. .pylori ,Hp）lHpHp( (helicobacter helicobacter py
3、loripylori, ,HpHp) )是一种螺旋是一种螺旋形、微厌氧。形、微厌氧。19831983年首年首次从慢性活动性胃炎患次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检组织中者的胃粘膜活检组织中分离成功，是目前所知分离成功，是目前所知能够在人胃中生存的惟能够在人胃中生存的惟一微生物种类。一微生物种类。 溃疡病主要病因之一5 HpHp可引起多种疾病可引起多种疾病 慢性胃炎慢性胃炎消化性溃疡消化性溃疡胃癌胃癌H.Pylori感染胃粘膜相关淋巴组织胃粘膜相关淋巴组织(MALT)(MALT)淋巴瘤淋巴瘤国内外研究发现：多种疾病与国内外研究发现：多种疾病与HPHP感染有关，已经明确的有：感染有关，已经明确的有
4、：6 HpHp感染是溃疡病的重要病因感染是溃疡病的重要病因有两方面证据：1 溃疡患者Hp检出率显著高于对照组的普通人群。2 成功根除Hp后溃疡复发率明显下降。 为什么感染Hp人群中仅有约15%发生PU？ Hp、宿主、环境因素相互作用的不同结果71 13 3C C或或1 14 4C-C-尿尿素呼气试素呼气试验验组织学检查组织学检查快速尿素酶法幽门螺杆菌检测常用检查方法侵入性检测方法非侵入检测方法粪便粪便HPHP抗原检测抗原检测Hp培养血清学检查8HpHp引起消化性溃疡的发病机制u1 1、氨及空泡毒素u2 2、促进上皮细胞释放炎症介质。u3 3、Lewis XLewis X、Lewis YLewi
5、s Y抗原引起自身免疫反应。u4 4、使炎症反应迁延或加重。9非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAIDs s）无损害无损害无损害溃疡溃疡溃疡溃疡溃疡溃疡出血穿孔出血穿孔出血穿孔10-25%10-25%10-25%1- 4%1- 4%1- 4%消化不良消化不良 25% 25% N NSAIDs是引起消化性溃疡的另一重要病因，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等。溃疡病主要病因之二10药物所致溃疡的发病机制l口服铁剂、氯化钾、乙醇等：可致胃粘膜糜烂。 lNSAIDNSAIDs s：主要通过抑制非特异性环氧合酶主要通过
6、抑制非特异性环氧合酶（cyclooxygenasecyclooxygenase，COXCOX）而起作用。）而起作用。 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素COXCOX 限速酶限速酶 前列腺素前列腺素E E合成不足合成不足 COX1COX1 COX2 COX2 减少炎症反应减少炎症反应 NSAIDNSAIDs s l抗肿瘤药物：抗肿瘤药物： 抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长胃肠道粘膜细胞毒作用胃肠道粘膜细胞毒作用粘膜损伤粘膜损伤11胃酸和胃蛋白酶 l PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍未改变,但这一损害作用只有在正常粘膜防御和修复功能受破坏时才能发生。胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原
7、胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃蛋白酶胃蛋白酶胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H H+ +pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子NO acid NO acid NO ulcerNO ulcer其它病因相关因素吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常、吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常、饮酒、饮酒、饮食、病毒感染、季节等因素饮食、病毒感染、季节等因素溃疡病主要病因之三12 病 理DUDU多发生在球部， GU GU多在胃角和胃窦小弯溃疡形态：圆或卵圆溃疡大小：1cm 2cm2cm，常见有，常见有NSAIDsNSAIDs服用及老年患者，巨大服用及老年患者，巨大DUDU常在后壁，常在后壁，
8、易发展穿透性，多放射至背部，巨大易发展穿透性，多放射至背部，巨大GUGU不一定都恶性的不一定都恶性的5 5. .老年人溃疡：老年人溃疡： 症状不典型或无症状，疼痛多无规律，易出现体重减轻、贫症状不典型或无症状，疼痛多无规律，易出现体重减轻、贫血；血；GUGU多见，溃疡多位于胃体上部，较大，易误认为胃癌。因多见，溃疡多位于胃体上部，较大，易误认为胃癌。因老年人老年人NSAIDsNSAIDs服用多故有增加趋势服用多故有增加趋势18 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡8. 8. 难治性溃疡：难治性溃疡：正规抗溃疡治疗而仍未愈合。可能原因：正规抗溃疡治疗而仍未愈合。可能原因：（1 1）病因未去除
9、：仍有）病因未去除：仍有HpHp，继续服用，继续服用NSAIDsNSAIDs等等（2 2）穿透性溃疡）穿透性溃疡（3 3）特殊原因如克罗恩病、促胃液素瘤）特殊原因如克罗恩病、促胃液素瘤（4 4）某些疾病或药物影响抗溃疡病药吸收或效价降低）某些疾病或药物影响抗溃疡病药吸收或效价降低（5 5）误诊如恶性肿瘤）误诊如恶性肿瘤（6 6）不良诱因存在如吸烟、酗酒、及精神刺激等。）不良诱因存在如吸烟、酗酒、及精神刺激等。9.9.应激性溃疡应激性溃疡 指发生在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术指发生在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术及严重的急慢性内科疾病（脓毒血症）等应激情况下及严重的
10、急慢性内科疾病（脓毒血症）等应激情况下10.Dieulafoy10.Dieulafoy 横径动脉出血，病情凶险，病死率高，横径动脉出血，病情凶险，病死率高， 19 消化性溃疡的常见并发症？u 出血，最常见出血，最常见u 穿孔穿孔u 幽门梗阻幽门梗阻u 癌变癌变 20出血量估计：出血量估计：l5 5mlml以上以上便隐血便隐血阳性阳性。 50507 70ml0ml以上以上黑粪黑粪 胃积血胃积血250ml250ml以上以上可呕血。可呕血。出血量出血量500ml500ml以上可出现全身以上可出现全身症状症状 超超1000ml1000ml时可循环障碍（眩晕、时可循环障碍（眩晕、出汗、血压下降和心率加速
11、），出汗、血压下降和心率加速），半小时内超过半小时内超过1500ml1500ml时会出现时会出现休克休克 上消化道出血量的判断上消化道出血量的判断 注意与下消化道出血及咯血鉴别注意与下消化道出血及咯血鉴别21 溃疡病穿孔溃疡病穿孔u消化性溃疡穿孔可引起三种后果：1 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）2 溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）3 溃疡入空腔器官形成瘘管。u 主要表现：主要表现：突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛，持续而加剧，先上腹，再满腹，板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克。约10伴发出血。腹部X线右膈下新月状游离气体影右膈下新月状
12、游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。无膈下游离气体不能排除穿孔。22u主要见于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。表现餐后上腹饱胀，上腹痛加重，恶心呕吐，呕吐物含酸性发酵宿食。吐后症状可缓解，体检可见胃型及蠕动波，空腹时胃内有振水音。 幽门梗阻幽门梗阻23l少数胃溃疡可发生癌变少数胃溃疡可发生癌变( (约约1%-6%)1%-6%) （多数观点理论上讲：真正地胃溃疡不会癌变实际上临床往往难于区分早期的良、恶性胃溃疡所以：胃溃疡应动员患者复查胃镜！社区随访）癌癌 变变胃溃疡癌变24胃溃疡胃溃疡? ?上腹痛数十年了上腹痛数十年了反复发作反复发作,寒冷寒冷一般吃完饭后痛一般吃完饭后痛慢慢 性性周期性周期性餐后痛餐
13、后痛餐前痛餐前痛一般饭前痛一般饭前痛, ,饥饿痛饥饿痛, ,夜间痛夜间痛球溃球溃? ? 消化性溃疡的诊断初步诊断：病史及症状初步诊断：病史及症状251.慢性、周期性、节律性上腹痛：可作出初步诊断2.2.内镜检查和粘膜活检可以内镜检查和粘膜活检可以确诊确诊3.不能胃镜检查者X线钡餐检查 （直接征象：溃疡龛影溃疡龛影可确诊可确诊 消化性溃疡的诊断常用检查手段26u 是确诊消化性溃疡首选的检查方法是确诊消化性溃疡首选的检查方法. .u对溃疡病的诊断和良、恶性溃疡的鉴别有十分重要的价值u可直接观察粘膜病变，还可照相、录象、染色、活检病理检查和Hp的检测。良恶性溃疡鉴别必须活检确定。u 内镜下表现：内镜
14、下表现： 溃疡多圆或椭圆形，也有线形，边缘光整，底覆白色或灰黄色渗出物，周围粘膜可充血、水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。常用检查手段之一 胃镜检查27u内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），其中每个病期又可分为1和2两个阶段 常用检查手段之一 胃镜检查28l 注：不能行胃镜检查者的选择注：不能行胃镜检查者的选择l直接征象：直接征象：龛影，可确诊。龛影，可确诊。 间接征象：间接征象：局部压痛、对侧痉挛性压迹、十二指肠球部激惹和球部变形。提示诊断，但不能确诊。项圈征狭颈征常用检查手段之二 X X线29 胃液分析及血清胃泌素测定胃液分析及血清胃泌素测定u 血清胃泌素一般与胃酸分泌成
15、反比，但胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml(胃多发溃疡时需与胃泌素瘤鉴别).u 胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：BAO15mmol/h；MAO60mmol/h；BAO/MAO60% 大便潜血大便潜血u 消化道出血、溃疡病多潜血试验阳性、消化道癌症早期,可出现潜血试验阳性。u 其他如痢疾,直肠息肉,痔疮出血等也会导致潜血试验阳性,需要鉴别。 30良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡1 1 溃疡圆或椭圆形溃疡圆或椭圆形2 2 底平，边光滑，白或底平，边光滑，白或灰白苔灰白苔3 3 溃疡周围粘膜柔软，溃疡周围粘膜柔软，可有皱襞向溃疡集中可有皱襞向溃疡集中1 1 溃疡形状不规则，一般大；
16、溃疡形状不规则，一般大；2 2 底凹凸不平，苔污秽；底凹凸不平，苔污秽；3 3 边缘结节状隆起；边缘结节状隆起；4 4 周围粘膜中断；周围粘膜中断；5 5 胃壁僵硬、蠕动减弱；胃壁僵硬、蠕动减弱；6 6 活检组织可确诊。活检组织可确诊。u 良、恶性溃疡胃镜下鉴别良、恶性溃疡胃镜下鉴别2、需要和哪些疾病鉴别？需要和哪些疾病鉴别？31 良、恶性溃疡的良、恶性溃疡的X X线鉴别线鉴别 项项 目目 良性溃疡良性溃疡 恶性溃疡恶性溃疡 1 1 龛影大小龛影大小 多较小多较小 多较大多较大(2(2. .5 5 cm)cm)2 2 龛影形态龛影形态 圆或椭圆圆或椭圆 多不规则多不规则3 3 龛影位置龛影位置
17、 胃轮廓外胃轮廓外 胃轮廓内胃轮廓内4 4 溃疡边缘溃疡边缘 整齐整齐 不整齐不整齐5 5 溃疡底部溃疡底部 多光滑多光滑 多凹凸不平多凹凸不平6 6 溃疡周围黏膜溃疡周围黏膜 粗细一致、柔软粗细一致、柔软 结节增厚不规则中断结节增厚不规则中断 7 7 溃疡周围胃壁蠕动溃疡周围胃壁蠕动 正常正常 减弱或消失减弱或消失32 其它鉴别诊断其它鉴别诊断l功能性消化不良功能性消化不良: : 特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸、嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。l慢性胃炎、十二指肠炎慢性胃炎、十二指肠炎 病程迁延，主要表现：上腹饱胀、隐痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐
18、等。部分患者有贫血表现，A型胃炎甚至可能出现恶性贫血类似胃癌；B型胃炎类似溃疡。胃镜可以鉴别。33 治疗目的消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症v一、一般治疗一、一般治疗 消化性溃疡的治疗生活规律，避免过度劳累紧张，饮食规律，戒烟酒，慎服用ASAID药物一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗-抑酸药抑酸药 保护胃粘膜药保护胃粘膜药 根治根治HPHPHPHP药药341 1 1 1 抑制胃酸药物（基本治疗药物）抑制胃酸药物（基本治疗药物）奥美拉唑奥美拉唑 20mg bid20mg bid兰索拉唑兰索拉唑 30mg qd30mg qd潘托拉唑潘托拉唑 40mg qd40mg qd雷贝拉唑雷贝
19、拉唑 10mg bid10mg bid埃索美拉唑埃索美拉唑20mg bid20mg bid西米替丁西米替丁 400mg bid 400mg bid雷尼替丁雷尼替丁 150mg bid 150mg bid法莫替丁法莫替丁 20mg bid 20mg bid尼扎替丁尼扎替丁 150mg bid 150mg bid H2H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（标准剂量）（标准剂量） 碱性抗酸剂碱性抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁等氢氧化铝、铝碳酸镁等及其复方制剂及其复方制剂v二、药物治疗二、药物治疗 35四联疗法四联疗法- -井冈山会议井冈山会议( (最新最新) )3 3 根除HpHp治疗质子泵抑制剂质子
20、泵抑制剂+ +铋剂铋剂+ +两种抗生素两种抗生素疗程：疗程：7-147-14天天 2 2 保护胃粘膜药物硫糖铝硫糖铝 1g qid 1g qid枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 120mg qid 120mg qid 36HPHP根治指征根治指征- -最新中国最新中国HPHP共识意见共识意见（20122012年，井冈山会议）年，井冈山会议）必须根治：必须根治：消化性溃疡早期胃癌术后胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用非甾体消炎药(NSAIDs)支持：支持：胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜(ITP)其他幽门螺杆菌相关性胃病(如淋
21、巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier病)个人要求治疗37 共同推荐的Hp根除治疗方案标准剂量标准剂量PPI bid + 铋剂铋剂 150mg qid + + 克拉霉素克拉霉素 500mg bid +500mg bid +阿莫西林阿莫西林 1000 mg bid 1000 mg bid 疗程疗程7-147-14天天失败失败标准剂量标准剂量PPI bid + PPI bid + 铋剂铋剂 1 15 50mg qid +0mg qid +阿莫西林阿莫西林 1000 mg bid + + 左氧氟沙星左氧氟沙星2 200mg 00mg b bidid疗程疗程7-14天天一线治疗一线治疗应根据每一患
22、者的具体情况处理应根据每一患者的具体情况处理 再次失败再次失败二线治疗二线治疗抗菌药物剂量和用法：阿莫西林1000mg，2次/日；克拉霉素500mg 2次/日；左氧氟沙星500mg 1次/日；四环素750mg，2次/日甲硝唑400mg，2次/日或3次/日；呋喃唑酮100mg 2次/日38 u1 对维生素C、B12的影响u2 对铁吸收的影响u3 对骨折的影响u4 感染的风险u5 胃泌素升高及相关改变u6 胃息肉的风险u7 结直肠癌的风险u8 萎缩性胃炎的风险u9 心脏安全性-美国FDA警告氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用u10 新西兰警告奥美拉唑低镁血症风险 长期应用长期应用PPIPPI需要关注的临
23、床问题？需要关注的临床问题？PPIPPIPPIPPI的不良反应的不良反应39 u 减少诱发因素。u 维持治疗问题主要针对长期使用NSAIDs以及抗血小板药物的患者。u 对怀疑有溃疡病复发症状者，原则上应反复仔细询问病史、同时进一步进行相关检查，包括胃镜检查，以确定是否复发及其原因、是否仍为良性溃疡、是否存在其他诱因，等。警惕有恶变。u 对于反复发作的溃疡，或停药后不久即出现溃疡病复发者，应及时去医院复诊，了解是否又有幽门螺杆菌感染或伴有其他疾病，以免耽误诊断和正确治疗。如何降低溃疡病复发？如何降低溃疡病复发？40 u (1)消化性溃疡的疗程（以PPI举例）：u 十二指肠溃疡标准剂量 PPI 4
24、周；u 胃溃疡标准剂量 PPI 8周；u 复合性溃疡按照胃溃疡处理；u 有严重并发症的患者，应住院正规治疗，出院后门诊随访可适当延长疗程。u（2）少数病情较重（如溃疡多发、面积较大、较深）的患者，可以用标准剂量PPI每天2次，或一次顿服。但需注意“酸反跳”，应逐步减量。u（3）PPI的应用时间：餐前30-45分钟；单次剂量为早餐前服用。u（4）消化性溃疡原则上不需要长期维持用药。u（5）对于反复复发，症状持久不缓解，合并存在多种危险因素或伴有并发症者，需排除诱因、心理因素、恶变等因素。不能盲目长期维持用药。溃疡病门诊治疗的疗程及需注意的的问题？41 u（6）对Hp未能根除者应择机再次治疗。复查
25、需停药1个月后。u（7）对不能停用NSAID以及抗血小板药物者、Hp虽已根除但有严重并发症的高龄或有严重伴随病的溃疡病患者，需谨慎较长程维持治疗以预防溃疡病复发或出现严重并发症，但要关注药物的副作用。u（8）含重金属类药物不能作为长期维持用药。H2RA类价格低廉，但存在耐药问题，可与PPI交替使用。u (9) 病人出现严重症状复发或内镜证实溃疡复发时，应再次给予全疗程全剂量治疗。 u (10)对于胃镜证实溃疡愈合，但仍然存在症状者，同时应考虑功能性以及精神因素。溃疡病门诊治疗的疗程及需注意的的问题？溃疡病门诊治疗的疗程及需注意的的问题？42 u如果出血严重，且危及生命，停用抗血小板药物。u1
26、消化道出血发生后，停用抗血小板药物24小时，给予静脉PPI制剂，并尽可能在入院24小时内行胃镜检查及内镜下止血。u2 如果经前述处理出血停止，且再出血风险较低（Rockall积分5），则可继续应用双联抗血小板治疗（如果出血停止，但再出血风险较高（Rockall积分5），则重新启用氯吡格雷，继续停用阿司匹林，2周后恢复阿司匹林的使用（即在出血停止后24小时恢复氯吡格雷，2周后恢复阿司匹林）；u3 如果消化道出血持续，则继续停用双联抗血小板治疗，力争在1-2周内重新启用氯吡格雷。u4 根除幽门螺杆菌治疗在预防再出血方面也有重要价值。消化道出血后抗血小板药物的停用和启用问题？43目前外科手术仅限于少
27、数有并发症患者。l1 大出血内科治疗无效时l2 急性穿孔（小，早期可保守治疗）l3 瘢痕性幽门梗阻l4 胃溃疡癌变l5 严格内科治疗无效的顽固性溃疡哪些溃疡病需要手术治疗?44 预后，复发率、病死率和死亡原因u消化性溃疡复发率很高，文献报道5年内可达5070，根除Hp后复发可降至5%以下。u病人对本病的认识不足，是复发率高的重要原因。有效根除Hp及停服NSAIDs，可大大减少复发。不能停用NSAID者、Hp未能根除者及Hp虽已根除但有严重并发症的高龄或有严重伴随病的溃疡病患者需长程维持治疗来预防溃疡病复发。u由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，死亡率显著下降至1%以下。死亡主要见于高龄患
28、者，死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。 45 消化性溃疡小结u上腹痛特点：慢性、周期性、节律性。胃溃疡多餐后痛，球溃疡多饥饿痛（进食可缓解部分患者不就诊的原因之一）、夜间痛。u上腹痛多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。u体征不明显，溃疡活动时可有上腹局限性轻度压痛uHp、NSAID、胃酸/胃蛋白酶是主要病因。u并发症主要有出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。u确诊主要依据胃镜及活检。u不能停用NSAID者、Hp未能根除者及Hp虽已根除但有严重并发症的高龄或有严重伴随病的溃疡病患者，需谨慎较长程维持治疗以预防溃疡病复发或出现严重并发症，但要关注药物的副
29、作用。u治疗以抑制胃酸保护胃粘膜、根除Hp为主，预防复发。uPPI长期应用需要关注的PPI的副作用。u注意抗血小板药物-消化道出血/损伤-PPI应用问题。u外科手术仅限于少数有并发症者。46 1.1.胃粘膜保护因素、损害因素各有那些？胃粘膜保护因素、损害因素各有那些？ 2. 2.什么是复合性溃疡？球后溃疡？什么是复合性溃疡？球后溃疡？ 3. 3.多数溃疡病腹痛有哪三大特点：多数溃疡病腹痛有哪三大特点： 4. 4.消化性溃疡的并发症有哪些消化性溃疡的并发症有哪些? ? 5. 5.良、恶性溃疡在良、恶性溃疡在X X线及胃镜下如何鉴别线及胃镜下如何鉴别? ? 6. 6.消化性溃疡的药物治疗原则？消化性溃疡的药物治疗原则？ 7. 7.消化性溃疡手术治疗指征？消化性溃疡手术治疗指征？思考题4748
