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1、 心电图的 基本识别 佛山中医院实习生讲课稿第一第一节 临床心床心电图的的基本知基本知识几个概念1、除极、除极2、极化状、极化状态3、复极、复极1、除极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。除极进展波就是：正电荷的移动波2、极化状态、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态荷，此时称为极化状态 3、复极、复极过程程简言之
2、：复极就是回到原来的状言之：复极就是回到原来的状态二、二、临床心床心电图心心脏特殊特殊传导系系统示意示意图（一）心（一）心电图各波段的各波段的 组成（成（3波波3期）期）1 1、P P波波2 2、P-RP-R间期期3 3、QRSQRS波群波群4 4、STST段段5 5、T T波波6 6、Q QT T间期期 R心心脏除、复极与心除、复极与心电图关系示意关系示意图（二）心电图导联标准准导联共包括共包括1212个个导联66个肢体个肢体导联66个胸个胸导联1 1、肢体、肢体导联：包括肢体包括肢体导联I I、IIII、IIIIII及加及加压肢体肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。肢体导联I
3、 ： 左上肢（+） 右上肢（）II ： 左下肢（+） 右上肢（）III ： 左下肢（+） 左上肢（）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。加压（A增加V电压）肢体导联aVL（left）左上肢aVR（right）右上肢aVF（foot）左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血与与其其六六轴关关系系肢肢体体导联的的导联轴每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念： 额面2、胸前、胸前导联与与电极的位置极的位置V1 （心房） 、V2（房室结） 右胸导联V3、V4 对
4、着室间隔V5（左心室）、V6 左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。胸导联横界面胸前导联的电极总是正极，向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正（向上）的波。胸导联后方一般认为是负极记住一个概念： 横断面我们的目标我们的目标一、理解以下心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞* 5 心肌梗塞二、如何看心电图？第二第二节心心电图图形描形描绘心心电图波形、波段的命名及波形、波段的命名及测量量一、速率一、速率1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。 窦房结是“市长市长”（正常心脏起博点）3、
5、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！复习：1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异
6、位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 100次/min的速率叫窦性心动过速0.12s;3、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。1.2室性早搏室性早搏 特点：特点： 1、提早出现一个提早出现一个宽大畸形宽大畸形的的QRS-T波群，波群， QRS时限时限0.12s（3小格小格）2、QRS前面无相应的前面无相应的P波，波，T波方向多与主波相反波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇1.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能
7、同时逆行波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行P波，波， PR0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改改改改变变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈向相反，呈向相反，呈向相反，呈连续连续室性早博室性早博室性早博室性早博B B B B、心室律稍不、心室律稍不、心室律稍不、心室律稍不齐齐，频频率率率率为为140140140140200200200200次次次次/ / / /分分分分3.1心房颤动心房颤动： 1、P波消失，代之以
8、“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（脉搏短绌）心房心房颤动3.2心房扑动：心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。心房扑心房扑动（呈（呈2121下下传）3.33.3心室扑心室扑动与与颤动：AAAA、室扑的心、室扑的心、室扑的心、室扑的心电图电图特点是无正常特点是无正常特点是无正常特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，代之以代之以代之以代之以连续连续快速而相快速而相
9、快速而相快速而相对规则对规则的大振幅波的大振幅波的大振幅波的大振幅波动动，呈，呈，呈，呈正正正正弦波，弦波，弦波，弦波，频频率达率达率达率达200200200200250250250250次分，心次分，心次分，心次分，心脏脏失去排血功能。失去排血功能。失去排血功能。失去排血功能。BBBB、室扑常不能持久，很快便会、室扑常不能持久，很快便会、室扑常不能持久，很快便会、室扑常不能持久，很快便会转为转为室室室室颤颤（大大大大小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而）而）
10、而）而死亡。它的出死亡。它的出死亡。它的出死亡。它的出现现往往是心往往是心往往是心往往是心脏脏停跳前的短停跳前的短停跳前的短停跳前的短暂暂征象。征象。征象。征象。心室扑心室扑动与与颤动补充：补充： 心房内游走心律：心房内游走心律： P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。三、心电轴心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！ 窦房结 房室结（V2） 心室小知识： 心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，心脏除极的向量
11、指向左后下方！ V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！注意三个导联：注意三个导联： I I导联、导联、AVFAVF导联、导联、V2V2导联导联复习：复习：1 1、I I导联 （左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2 2、 AVFAVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。代表上下方的电轴。3 3、V2V2导联导联 （V2V2导联对着房室结），导联对着房室结），所以窦房结向所以窦房结向V2V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向
12、波。时为负向波。 代表前后方向的电轴。代表前后方向的电轴。2、平均心电轴的目测法n n口诀：口对口左边走口诀：口对口左边走, ,尖对尖向右偏尖对尖向右偏 正正常常心心电轴与与其其偏偏移移电轴的意义 患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧； 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。四、肥大肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。复习：P波：代表两侧心房的收缩QRS波：代表两个心室同时的激动V1在心房、V2对着房室结V5、V6对着心室V1导联导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样
13、V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。复习：1、胸部的皮肤电极均是正极。 2、心房分为左心房、右心房。如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）出现双向p波 心房肥大！ 如果如果V1V1导联中导联中P P波呈双向，我们便可知道一波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。定右一侧的心房肥大。4.1、右房肥大特点：特点：1、右心房比左心房先除极，、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，波的宽度增加，出现双向出现双向P波，波，并且并且P波的初始部分比较高大。波的初始部分比较高大。2、 P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV，在，在II、III、aVF导联表现最突出；导联表现最突出
14、；3、补充知识补充知识补充知识补充知识：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为“ “肺型肺型肺型肺型P P波波波波” ”，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大右心房肥大4.2、左房肥大心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：1 1、为、为、为、为P P波增宽波增宽波增宽波增宽0.11s0.11s，呈双向，呈双向，呈双向，呈双向/ /峰型，以在峰型，以在峰型，以在峰型，以在V1V1导联上导联上导联上导联上最为显著。最为显著。最
15、为显著。最为显著。2、双向、双向P波的波的终末终末部分比较大而宽部分比较大而宽3 3、补充知识：补充知识：补充知识：补充知识： 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“ “二二二二尖瓣型尖瓣型尖瓣型尖瓣型P P波波波波” ”。左心房肥大左心房肥大小结：小结：出现双向p波 心房肥大！特点：特点：P波增宽波增宽0.11s，呈双向型，以在，呈双向型，以在V1导联上最为导联上最为显著。显著。P波的初始部分比较大而宽波的初始部分比较大而宽 右房肥大右房肥大P波的终末部分比较大而宽波的终末部分
16、比较大而宽 左房肥大左房肥大4.3、双房肥大心心电图可可见既异常高大，既异常高大，又增又增宽呈双峰型的呈双峰型的P P波，常波，常见于于风湿性心湿性心脏病及某些先天性心病及某些先天性心脏病。病。双双侧心房心房扩大大4.4 右室肥大复习 ：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波负波为主。 右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！ （一定要明白这一点）右室肥大的表右室肥大的表现1 1、V1V1导联出出现正向波，正向波，RSRS。2 2、V1V1导联的大的大R R波在波在V2V2V6V6逐逐渐
17、变小，小，V5V5导联中中SRSR 。（右胸至左胸（右胸至左胸导联逐逐渐变小）小）3 3、电轴右偏右偏右心室肥大及心肌右心室肥大及心肌劳损4.5 左室肥大复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。 左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。我们知道：我们知道： V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在
18、左心室肥厚。左心室肥大左心室肥大总结：总结：阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？首先首先，要检查，要检查V1中中P波是否是双向；波是否是双向；第二第二，检查，检查V1中的中的R波及波及S波，再检波，再检查查V5中的中的R波。波。 这非常重要，请紧记！这非常重要，请紧记！五、传导阻滞心心脏传导阻滞按阻滞按发生的部位生的部位分分为窦房房传导阻滞、房内阻滞、房内传导阻阻滞、房室滞、房室传导阻滞。阻滞。就阻滞程度可分就阻滞程度可分为I I度（度（传导延延缓）、）、IIII度（部分激度（部分激动发生生漏搏）、漏搏）、IIIIII度（度（传导完全中断）完全中断）。阻滞部位有：阻滞部位有：窦房
19、阻滞、房阻滞、房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞（一）窦房传导阻滞窦房阻滞使起博点至少房阻滞使起博点至少暂停一停一个周期，随后又再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活动。窦房房传导阻滞阻滞（二）房室传导阻滞1 1、I I度房室度房室传导阻滞：阻滞：主要表主要表现：P-RP-R间期延期延长，在成，在成人若人若P-R0.2sP-R0.2s（5 5小格），小格），则可可诊断断为I I度房室度房室传导阻滞。阻滞。I I度房室度房室传导阻滞（阻滞（P-RP-R间期期0.27s0.27s） 5 5小格小格2 2、IIII度房室度房室传导阻滞阻滞（需要两个或多个心房激（需要两个或多个心房激动才能才能兴
20、奋心室）心室） 莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻阻滞：滞：表表现为P P波波规律地出律地出现，P-RP-R间期逐期逐渐延延长。直至一个。直至一个P P波不能引出波不能引出一个一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。 周而复始。周而复始。 称为称为“文氏现象文氏现象”。IIII度房室度房室传导阻滞（莫氏阻滞（莫氏I I型）型）莫氏莫氏IIII型（型（MorbizIIMorbizII）表表现为P-RP-R间期恒定不期恒定不变，部，部分正常的分正常的P P波后偶波后偶尔无无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型型往往提示
21、有严重的房室结问题或往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。者结性传导进行性加重。IIII度房室度房室传导阻滞（莫氏阻滞（莫氏IIII型）型）3 3、IIIIII度房室度房室传导阻滞：阻滞：又称完全性房室又称完全性房室传导阻滞。阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持自身的保持自身的节律，房率高于室率，律，房率高于室率，我我们称称“房室分离房室分离”。IIIIII度房室度房室传导阻滞阻滞（三）束支传导阻滞复复习：束支分：束支分为左、右束支。右束支将左、右束支。右束支将激激动迅速迅速传到右心室，左束支将激到右心室，左束支将激动迅迅速速传到左心室。到左心室。任
22、何一束支存在阻滞都会任何一束支存在阻滞都会导致致该侧心室的激心室的激动延延迟。一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的增宽的QRS波波”。复习：正常的复习：正常的QRS波：波：0.060.10s所以，如果心电图上看到所以，如果心电图上看到“增宽的增宽的QRS波波”0.12s （3小格），则证明存在阻滞！，则证明存在阻滞！1 1、右束支、右束支传导阻滞（阻滞（RBBBRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群波群时限限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在）在对应的的V1V1、V2V2导联中中发现R RR
23、 R导联。最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈，呈rsRrsR型的型的M M波波。完全性右束支完全性右束支传导阻滞阻滞2 2、左束支、左束支传导阻滞（阻滞（LBBBLBBB）：）：（1）QRS时限时限0.12s （3小格）小格）（2）主波（）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈迹，呈RR导联导联“马鞍波马鞍波”，以，以V5、V6导联最明显。导联最明显。 （3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。完全性左束支完全性左束支传导阻滞阻滞左前分支左前分支传导阻滞阻滞左后分支左后分支传导阻滞阻滞六、心肌缺血六、心肌缺血在正常情况下，心室的复极在正常情况
24、下，心室的复极过程是从程是从心外膜开始向心内膜方心外膜开始向心内膜方向推向推进的的。当心室肌某一部分。当心室肌某一部分发生缺血生缺血时，将影响心室复极的正，将影响心室复极的正常常进行，从而行，从而产生心生心电图ST-TST-T的的异常改异常改变。6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血心内膜缺血时，这部分心部分心肌的复极肌的复极较正常更正常更为推推迟，导致出致出现与与QRSQRS主波方向一致的高主波方向一致的高大大T T波。波。如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血心肌缺血时，V1V1导联出出现高大的高大的T T波；波；下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaV
25、F导联出出现高大的正高大的正向向T T波。波。心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立称性高直立6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）心外膜缺血心外膜缺血时，可引起心肌，可引起心肌复复极极顺序的逆序的逆转，即心内膜复极在先，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此而心外膜复极在后，此时膜外尚未膜外尚未复极（复极（为负电荷），于是即出荷），于是即出现与与正常方向相反的正常方向相反的T T波（波（负波）。波）。如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌心肌发生缺血生缺血时，在在V2V2导联可可见倒置的倒置的T T波，波，下壁外膜下下壁外膜下心肌心肌发生缺血生缺血时，在在IIII、IIIII
26、I、aVFaVF导联可出可出现深倒置深倒置的的T T波。波。心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置称性倒置6.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血心肌缺血时除可出除可出现T T波的改波的改变外，外，还可出可出现STST段的改段的改变。典型的。典型的缺血型缺血型STST改改变，往往表，往往表现为STST呈水呈水平和下垂形下移平和下垂形下移0.1mv0.1mv。（一）典型心（一）典型心绞痛，心痛，心电图出出现一一时性的性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）（二）变异性心异性心绞痛，心痛，心电图可可出出现STST段抬高而常伴有高段抬高而常伴有高耸的的T T波
27、。波。（五）心室肥厚及束支（五）心室肥厚及束支传导阻滞阻滞等情况等情况时出出现的的ST-TST-T改改变，是由，是由于心肌除极于心肌除极时间延延长，与心肌已，与心肌已开始开始进行的复极行的复极时间相重叠所致相重叠所致，通常称，通常称为继发性性ST-TST-T改改变。6.46.4心肌梗塞心肌梗塞6.4.1“缺血性”改变若缺血若缺血发生于生于心内膜面心内膜面，T T波波呈呈对称性，高而直立；称性，高而直立；若若发生于生于心外膜面心外膜面，使外膜面，使外膜面复极延复极延迟晚于内膜面，复极程序晚于内膜面，复极程序反常，就出反常，就出现对称性称性T T波倒置；波倒置；6.4.2 “损伤性”改变缺血缺血时
28、间进一步延一步延长，缺血程，缺血程度度进一步加重，就会出一步加重，就会出现“损伤性性”图形改形改变，主要表，主要表现为S-TS-T段偏段偏移。移。一般地说，一般地说，一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。2 2、内膜面或、内膜面或对侧心肌心肌损伤时S-TS-T段平直段平直压低，外膜面心肌低，外膜面心肌损伤时S-TS-T段抬高，明段抬高，明显抬高可形成抬高可形成单相曲相曲线。6.4.3“坏死性”改变 一般一般认为坏死的心肌坏死的心肌细胞胞不
29、不能恢复能恢复为极化状极化状态和和产生生动作作电流，流，所以心所以心电图主要表主要表现“坏死坏死型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。即即Q Q波增波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同一一导联1/3R1/3R波。波。、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性心肌梗塞除了具有特征性图形改形改变外，它的外，它的图形演形演变也具有也具有一定的特异性，因此随一定的特异性，因此随访观察心察心电图演演变对诊断更有意断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞生急性透壁性心肌梗塞时，如果如果观察及察及时，可以，可以见到早期到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（
30、也称急性期、近期（也称亚急性期）急性期）和和陈旧期（愈合期）的典型演旧期（愈合期）的典型演变过程（程（见下下图）（一）早期：（一）早期：见于急性心肌梗塞于急性心肌梗塞的很早期（数分的很早期（数分钟或数小或数小时）（二）急性期：是一个（二）急性期：是一个发展展过程程，见于梗塞后数小于梗塞后数小时或数日，持或数日，持续数周。数周。（三）近期：（三）近期：见于梗塞后数周于梗塞后数周至数月。至数月。（四）（四）陈旧期：常出旧期：常出现在急性在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的图形演形演变、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准I
31、IIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）小结：小结：一、理解三个概念三个概念： 除极除极 极化状态极化状态 复极复极二、掌握二、掌握五种心电生理五种心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞* 5 心肌梗塞看心电图就按照以上5个项目的顺序进行_我们复习一遍：我们复习一遍：1、心率：、心率：300、150、100、75、60、502、心律、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。3、电轴：、电轴：主要看I、AVF、V2三个导联。4、肥大、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 V1的SV5的R决定左室肥厚5、阻滞：、阻滞：主要看PR间期是否5小格6、梗塞：、梗塞：注意所有导联上的： 缺血T波、损伤ST段、坏死Q波
