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1、多发伤多发伤- -培训课程培训课程 ppt ppt课件课件多发伤的定义多发伤的定义目前国内外尚无统一的标准目前国内外尚无统一的标准综合国内外文献报道综合国内外文献报道定义为：同一致伤因子引起的两处或两处定义为：同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少一以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少一处损伤是危及生命的。处损伤是危及生命的。 5. 5.易发生易发生MOFMOF 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多发伤病人在休克基础上合并感染易发生MOFMOF。创伤后低血容量性休克是创伤后低血容量性休克是MOFMOF的一个重要诱因，休克的一个重要诱因，休克纠正后，失活组织释放的化学介质
2、如氧自由基、肿纠正后，失活组织释放的化学介质如氧自由基、肿瘤坏死因子、血栓素、白三烯等参与了伤后反应。瘤坏死因子、血栓素、白三烯等参与了伤后反应。大量的自由基在体内蓄积，对组织细胞的生物膜及大量的自由基在体内蓄积，对组织细胞的生物膜及膜蛋白进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，膜蛋白进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构和功能受到破坏使细胞的结构和功能受到破坏多发伤的临床特点多发伤的临床特点1.1.各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 头头部部创创伤伤主主要要是是神神志志的的变变化化，严严重重出出现现昏昏迷迷；面面颈颈部部创创伤伤则则应应注注意意气气道道
3、阻阻塞塞而而导导致致窒窒息息；胸胸部部创创伤伤85%85%以以上上是是肋肋骨骨骨骨折折引引起起的的血血气气胸胸和和肺肺挫挫伤伤；腹腹部部创创伤伤常常见见实实质质性性脏脏器器破破裂裂引引起起出出血血和和休休克克；四四肢肢创创伤伤出出现现骨骨折折征征，长长骨骨骨骨折折和和骨骨盆盆骨骨折折可可引引起起严严重重的失血性休克的失血性休克2.2.休克发生率高休克发生率高 严重创伤的休克发生率约严重创伤的休克发生率约50-80%50-80%。早期休。早期休克的发生失血、失液量成正比。由于多发克的发生失血、失液量成正比。由于多发伤损伤范围广，创面大，失血多及隔离于伤损伤范围广，创面大，失血多及隔离于第三间隙的
4、液量大，创伤的应激反应剧烈，第三间隙的液量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在休克同时存在3.3.严重低氧血症严重低氧血症 多多发发伤伤早早期期低低氧氧血血症症发发生生率率很很高高，可可高高达达90%90%，尤尤其其是是颅颅脑脑伤伤、胸胸部部伤伤伴伴有有休休克克或或昏昏迷迷者者，PaO2PaO2可可降降至至3040mmHg3040mmHg。多多发发伤伤早早期期低低氧氧血血症症根根据据临临床床特特征征可可分分为为两两型型：一一是是呼呼吸吸困困难难型型，病病人人缺缺氧氧明明显显；二二是是隐隐蔽蔽型型，病病人人临临床床缺缺氧氧体
5、体征征不不明明显显，仅仅表表现现为烦躁不安，呼吸增快为烦躁不安，呼吸增快 4. 4.感染发生率高感染发生率高 创伤后机体的免疫机制受到抑制，伤口创伤后机体的免疫机制受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用感染发生率高。据统计创伤感染管的使用感染发生率高。据统计创伤感染所致的死亡占全部死亡的所致的死亡占全部死亡的78%78%。多发伤的感。多发伤的感染多为混合感染，包括革兰阳性菌、革兰染多为混合感染，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。多发伤的另一个特点是阴性菌及厌氧菌。多发伤的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌由于大量使用广谱抗
6、生素，易发生耐药菌和真菌的感染和真菌的感染5.5.易发生易发生MOFMOF，死亡率高，死亡率高 由于休克、感染及高代谢反应，多发由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发伤易并发MOFMOF。MOFMOF一般从一个脏器功能一般从一个脏器功能衰竭开始，后累及其它脏器。器官衰竭衰竭开始，后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是：肺、肝、胃黏膜与发生的顺序依次是：肺、肝、胃黏膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高6.6.容易漏诊容易漏诊 多发伤损伤两个部位以上，开放伤多发伤损伤两个部位以上，开放伤与闭和伤、明显外伤与隐蔽外伤并存，与闭和伤、明显外伤与隐蔽外伤并存，在同
7、一解剖部位又可发生多脏器伤，在同一解剖部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，容易漏加之外伤史不明，时间紧迫，容易漏诊诊多发伤的早期诊断多发伤的早期诊断1.1.迅速判断有无威胁生命的征象迅速判断有无威胁生命的征象 在抢救现场或病人刚送到急诊室时，首在抢救现场或病人刚送到急诊室时，首先对病人进行快速全面的粗略检查，注意先对病人进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除病人有无呼吸道梗瞳孔及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象阻、休克、大出血等致命的征象2.2.进一步检查进一步检查 在病人的
8、致命征象、休克及大出血在病人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必须进行进一等得到初步控制后，就必须进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，以进行有效的治疗能准确的诊断，以进行有效的治疗 2.1 2.1病史采集病史采集 可询问病人、护送人员或事故目可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的
9、细节漏有意义的细节 2.2 2.2体格检查体格检查 开开放放伤伤容容易易发发现现，闭闭合合伤伤比比较较隐隐蔽蔽，容容易易遗遗漏漏。为为了了不不致致遗遗漏漏重重要要的的伤伤情情，FreelandFreeland等等建建议议急急诊诊医医师师应应牢牢记记“CRASH CRASH PLANPLAN”以以指指导导检检查查。其其意意义义是是：C C代代表表心心脏脏；R R代代表表呼呼吸吸；A A代代表表腹腹部部；S S代代表表脊脊髓髓；H H代代表表头头部部；P P代代表表骨骨盆盆；L L代代表表四四肢肢；A A代代表表动动脉；脉；N N代表神经代表神经 2.3 2.3 实验室检查实验室检查 多多发发伤伤
10、病病人人一一送送到到急急诊诊室室，必必须须立立即即查查血血型型和和交交叉叉配配血血，做做动动脉脉血血气气分分析析，测测定定血血红红蛋蛋白白含含量量、红红细细胞胞压压积积，还还需需测测定定肝肝功功能能、血血电电解解质质、血血糖糖、血血尿尿素素氮氮、尿尿常常规等规等 2.4 2.4 特殊检查特殊检查 如病人全身情况允许，可以搬动，则如病人全身情况允许，可以搬动，则可进行可进行X X线、超声、腹腔镜、线、超声、腹腔镜、CTCT检查及检查及MRIMRI检查等。如血压不稳定或呼吸不稳定，则检查等。如血压不稳定或呼吸不稳定，则可进行床边摄片、床边可进行床边摄片、床边B B超等超等 3. 3.多发伤的再估计
11、多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发生继发性损伤及并发症。因此，初期的全生继发性损伤及并发症。因此，初期的全身检查得出的结论是不全面的，必须进行身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察动态观察 4. 4.多发伤伤情严重度评估多发伤伤情严重度评估 目前比较常用的多发伤伤情严重度的评目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度记分法（分方法是创伤严重度记分法（ISSISS）。）。ISSISS是在是在AISAIS的基础上从解剖学观点评估创伤的的基础上从解剖学观点评估创伤
12、的部位、范围、类型及严重程度部位、范围、类型及严重程度 ISS将全身分六个区：将全身分六个区： （1 1）头颈部）头颈部 （5 5）四肢及骨盆）四肢及骨盆 （2 2）面部）面部 （6 6）皮肤及软组织）皮肤及软组织 （3 3）胸部）胸部 （4 4）腹部及盆腔内脏器）腹部及盆腔内脏器 取取3 3个损伤最严重的部位，将其个损伤最严重的部位，将其AISAIS值的平值的平方数相加所得总和即为方数相加所得总和即为ISSISS值值多发伤的治疗原则多发伤的治疗原则 现场急救现场急救 生命支持生命支持 进一步处理进一步处理 1. 1.现场急救现场急救 现场急救人员必须迅速到达现场，现场急救人员必须迅速到达现场
13、，除去正在威胁病人生命安全的因素。除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道管理、心肺脑现场急救的关键是气道管理、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全的运送，使病人能活着到医院及安全的运送，使病人能活着到医院2.2.生命支持生命支持 急诊抢救室首先进行生命支持，由一组训急诊抢救室首先进行生命支持，由一组训练有素和协调一致医护人员进行诊治练有素和协调一致医护人员进行诊治2.12.1呼吸道管理呼吸道管理 多发伤病人最紧迫的症状是窒息，如不多发伤病人最紧迫的症状是窒息，如不及时解除，将迅速致命。在急诊室，建立及时解除，将迅速致命。在急诊室，建立人工气
14、道，最可靠的方法是气管插管人工气道，最可靠的方法是气管插管2.32.3抗休克治疗抗休克治疗 迅速建立两条以上的静脉通道迅速建立两条以上的静脉通道 立即用乳酸林格液或立即用乳酸林格液或5%5%葡萄糖液葡萄糖液1000-2000ml1000-2000ml。 小剂量高张液能迅速扩张血浆容量小剂量高张液能迅速扩张血浆容量 输全血是抗休克最好的胶体液输全血是抗休克最好的胶体液 晶胶比例一般为晶胶比例一般为2 2：1;1;严重大出血可为严重大出血可为1 1：1 1 如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物2.22.2心肺脑复苏心肺脑复苏3.3.进一步处理进一步处理 当病人的
15、生命体征稳定或基本稳定后，应进当病人的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤一步处理各系统脏器的损伤3.13.1颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理 颅脑损伤者应注意防治脑水肿颅脑损伤者应注意防治脑水肿 可可用用20%20%甘甘露露醇醇与与呋呋塞塞米米交交替替使使用用，也也可可用用胶胶体体液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压 限限制制输输液液量量，这这与与抗抗休休克克措措施施相相矛矛盾盾，应应兼兼顾顾两两者者，灵灵活活掌掌握握。如如明明确确有有颅颅内内血血肿肿，应应尽尽早早开颅减压，清除血肿开颅减压，清除血肿3.23.2胸部损伤的处理胸部损伤的处理 有反常呼吸者
16、，用棉垫加压固定，亦可用有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。呼吸机正压呼吸行气道内固定。 有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一次引出次引出1000-1500ml1000-1500ml以上血量，或引流以上血量，或引流3 3小时内小时内引流速度仍在每小时引流速度仍在每小时200ml200ml以上者，应行剖胸以上者，应行剖胸探查术。心脏损伤者，应及时手术修补探查术。心脏损伤者，应及时手术修补 3.3 3.3 腹部损伤的处理腹部损伤的处理 多多发发伤伤伴伴有有腹腹部部伤伤，应应密密切切注注意意腹腹部部体体征征，如如情情况况可可疑疑，在
17、在B B超超或或腹腹穿穿得得以以证证实实后后，应应及及时时行行剖剖腹腹探探查查术术，切切不不可可为等待诊断明确而贻误手术时机为等待诊断明确而贻误手术时机3.4 3.4 四肢骨盆、脊柱损伤的处理四肢骨盆、脊柱损伤的处理v 多发伤的病人多发伤的病人90%90%以上合并骨折以上合并骨折v 四肢开放性骨折全身情况稳定下应进行清四肢开放性骨折全身情况稳定下应进行清 创或一期内固定术创或一期内固定术v 闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏 固定等方法，待病人情况稳定后再做进固定等方法，待病人情况稳定后再做进 一步处理。一步处理。v 单单纯纯性性骨骨盆盆骨骨折折无无特特殊
18、殊处处理理，合合并并血血管管、神经和腔内脏器损伤时应及时手术治疗神经和腔内脏器损伤时应及时手术治疗v 单单纯纯脊脊柱柱骨骨折折无无特特殊殊处处理理，伴伴有有骨骨折折不不稳稳定定、移移位位或或合合并并脊脊髓髓损损伤伤时时，应应及及早早行行椎椎板板减压、脊髓探查及内固定术减压、脊髓探查及内固定术4.4.多发伤的手术治疗多发伤的手术治疗4.14.1多发伤手术治疗的特点多发伤手术治疗的特点 多发伤病人病情严重，发病机制错综复杂，多发伤病人病情严重，发病机制错综复杂，如失血、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功如失血、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭等。这些紊乱相互影响，形成恶性循环。能衰竭等。这些紊
19、乱相互影响，形成恶性循环。如果及时手术，可以阻断恶性循环，使病人脱如果及时手术，可以阻断恶性循环，使病人脱离危重状态离危重状态 4.1 4.1 多发伤的手术分类多发伤的手术分类 可分为可分为3 3类：类： （1 1）紧急手术）紧急手术 （2 2）急性手术）急性手术 （3 3）择期手术）择期手术 4.34.3多发伤手术顺序多发伤手术顺序（1 1）严重的颅脑外伤需要紧急手术治疗，）严重的颅脑外伤需要紧急手术治疗，伴有胸腹内脏器损伤可分组同时进行。伴有胸腹内脏器损伤可分组同时进行。（2 2）胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹）胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。探查术。（3 3）四四肢肢开开放放性
20、性骨骨折折需需急急诊诊手手术术处处理理，但但需需在在剖剖胸胸剖剖腹腹术术结结束束时时进进行行，闭闭合合性性骨骨折折可择期处理。可择期处理。（4 4）同同时时有有开开放放伤伤和和闭闭合合伤伤，如如时时间间未未超超过过8 8小时，应先行闭合伤，再行污染手术。小时，应先行闭合伤，再行污染手术。4.4 4.4 骨折早期内固定和多发伤一期手术治疗骨折早期内固定和多发伤一期手术治疗 传统的观点认为骨关节损伤不危及生命，一般传统的观点认为骨关节损伤不危及生命，一般不做首要处理。自八十年代开始认识到骨折早期不做首要处理。自八十年代开始认识到骨折早期内固定是多发伤治疗的一大进展。内固定是多发伤治疗的一大进展。
21、所所谓谓多多发发伤伤一一期期手手术术治治疗疗，在在病病人人的的生生命命体体征征稳稳定定或或趋趋于于稳稳定定时时，对对两两个个或或两两个个以以上上的的损损伤伤部部位位分分组组同同台台行行手手术术治治疗疗。多多发发伤伤一一期期手手术术治治疗疗与传统的分期治疗相比，有明显的优越性：与传统的分期治疗相比，有明显的优越性： 减少并发症的发生率减少并发症的发生率 加速病人康复加速病人康复 树立抢救中的整体观树立抢救中的整体观5.5.营养支持营养支持5.15.1胃肠道营养胃肠道营养 胃肠道营养是补充营养的主要途径。胃肠道营养是补充营养的主要途径。创伤后早期胃肠道营养，不但能提供足创伤后早期胃肠道营养，不但能
22、提供足够营养，纠正负氮平衡，还能维持胃肠够营养，纠正负氮平衡，还能维持胃肠道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩。道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩。每日应供给能每日应供给能10460-12550kJ10460-12550kJ5.25.2全胃肠外营养全胃肠外营养 如如病病人人不不能能从从消消化化道道进进食食，可可通通过过静静脉脉途途径径予予全全胃胃肠肠外外营营养养。成成人人每每天天需需给给总总能能量量210-290kJ/kg,210-290kJ/kg,其其中中蛋蛋白白质质0.4-0.60.4-0.6克克氮氮/kg/kg天天，脂脂肪肪乳乳剂剂占占总总能能量量的的2530%2530%，葡葡萄萄糖糖每每日日
23、供供不不超超过过600g,600g,并并给给予予外外源源性性胰胰岛岛素素。另另外外需需补补充充钾钾、钠钠、氯氯、钙钙等等无无机机盐盐和和维维生素及一些微量元素生素及一些微量元素 6. 6.防止感染防止感染 严重创伤使各种防御功能下降，创口严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此早期局部污染严重，易发生感染。因此早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，创口处理要彻底，选用适当的抗生素，预防感染发生预防感染发生 7 7 并发症的治疗并发症的治疗 多发伤病人由于休克和感染易发生多发伤病人由于休克和感染易发生MOFMOF。MOFMOF一旦发生，死亡率极高，一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克及关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防防止感染可预防MOFMOF的发生，一旦发的发生，一旦发生，应积极支持已衰竭的脏器生，应积极支持已衰竭的脏器结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41
