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1、动脉粥样硬化及冠心病1动脉硬化动脉硬化定义 动脉发生非炎症性、退性行和增生性病变，导致动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化动脉硬化包括：小动脉硬化动脉中层硬化（钙化）2动脉硬化的分类及特点 1动脉粥样硬化： 病变从血管内膜开始 多因素多病变存在 细胞内外脂质聚集，使其外观呈黄色粥样 等。 2小动脉硬化： 高血压者为主 为小动脉弥漫性增生而致 3动脉中层钙化： 常见于四肢尤其是下肢中等动脉 管壁中层变质和钙化 以下重点讨论动脉粥样硬化3动脉粥样硬化的病因及危险因素 年龄 性别 血脂 血压 吸烟 糖尿病 其他： 超重、持久紧张、饮食、遗传、等等。4粥样硬化的发病机制 脂肪侵润学说：较
2、早 血小板聚集及血栓形成学说： 平滑肌细胞克隆学说： 损伤反应学说：近年5粥样硬化的病理解剖和病理生理 脂质条纹病变 纤维斑块病变 复合病变6粥样硬化的分期和分类 无症状期（隐匿期） 缺血期 坏死期 纤维化期7粥样硬化的临床类型及表现 主动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化8 动脉粥样硬化的诊断 主要是实验室检查 血脂 DSACT、MRI9粥样硬化的防治1、一般防治措施合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡102、控制、纠正危险因素3、药物治疗扩张血管药物调整血脂药物抗血小板药物溶栓和抗凝药物4、介入和外科手术治疗11冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）1
3、2冠状动脉粥样硬化性心脏病、简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（IHD）。定义 冠状动脉的粥样硬化及 / 或痉挛导致血管腔狭窄及闭塞，从而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一组心脏病。13冠心病分型 无症状型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病 猝死型冠心病14急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)：指在急性冠状动脉病变的基础上发生不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。强调对胸痛病人作危险分层，区别不同情况给予药物及介入治疗，可有效的降低致残率及死亡率。15一、心绞痛心绞痛是冠状动
4、脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。16171819发病机制心率收缩压作为估计心肌氧耗的指标；心肌细胞摄取血液氧分平时已接近于最大，则主要靠冠状动脉扩张增加血供来满足心肌氧耗的增加；动脉粥样硬化使这种扩张能力大大减弱，不能满足心肌氧耗的增加，引起心绞痛。20发病机制缺血缺氧使心肌产生的代谢产物堆积，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛感，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小
5、指，尤其是左侧，而不是心脏部位。21病理解剖和病理生理冠状动脉造影发现：心绞痛患者中85%左右有冠脉狭窄；15左右无明显的冠脉狭窄。22心绞痛的典型临床特点 阵发性心前区压榨、紧缩性疼痛 疼痛主要向左上肢尺侧放射，亦可放射致颈及下颌等 常于劳累及情绪激动时易发和加重 持续1-15min，多为3-5min。 休息或含服硝酸甘油可缓解 发作时可伴心率、血压变化，严重时杂音、奔马律23心绞痛分型 以疼痛性质变化分型：（性质：部位、发作频率、程度、时间、诱发因素、缓解方式） 1劳累（劳力）性心绞痛： 稳定型心绞痛：1-3月性质无改变包括 初发型心绞痛：以往无病史，本次发作胸痛小时内基本消失小时内出现再
6、灌注心律失常升高的CK-mb酶峰前移（14小时内）44再灌注心肌(血管再通）急诊血运重建：冠脉搭桥PTCAStent旋磨、旋切术冠脉内同位素放射照射超声震荡等45再灌注心肌(血管再通）补救性、择期性血运重建：同急诊血运重建46AMI的快速及缓慢心律失常处理：缓慢性心律失常：阿托品等临时心脏起搏器快速性心律失常室性利多卡因电复律及电除颤室上性一般不用洋地黄可达龙（乙胺碘呋酮）受体阻滞剂等475控制休克合适补充血容量升压药应用多巴胺多巴酚丁胺间羟胺等血管扩张剂硝酸甘油酚妥拉明等皮质激素一般不使用486治疗心力衰竭吗啡利尿剂扩血管剂必要时洋地黄497其他：加镁的极化液：磷酸二脂酶抑制剂：CMP增强剂
7、：DP(1，6，二磷酸果糖)、心酰胺等钙离子拮抗剂受体阻滞剂降血脂药物中药等508抗凝疗法：（+）针对凝血酶：肝素、低分子肝素、水蛭素等针对血小板：阿司匹林噻氯吡啶（立抗栓）氯吡格雷（波立维、泰嘉）血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂（GPb/a）51关于心肌梗死的临床诊断治疗思维52心肌梗死的诊断思维：确诊手段冠脉造影心肌核素次确诊临床诊断（以下3项占2项及以上）典型症状：典型疼痛及性质无痛但休克、心律失常典型心电图：Q波型AMI非Q波型（鉴别）典型心肌酶学心机总酶心肌同工酶53心肌梗死的治疗思维：临床根治血运重建术（外科：冠脉搭桥）（内科：心脏介入）临床次根治溶栓治疗（挽救濒死心肌为随后的血运重建创造机会）（姑息及抗休克并发症处理）抗心律失常抗泵衰竭预防再狭窄及再闭塞（择期血运重建术）（AABC、ABCDE）出院处方及指导54
