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1、急性左心衰的诊疗急性左心衰的诊疗中山市人民医院心血管内科 黄炫生内容内容n基本概念与病生n急性左心衰的诊断n急性左心衰的处理 概念概念 心衰心衰是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全 身组织代谢需要的综合征； 临床上可出现动脉系统灌注不足、静脉系统淤血的各种症状与体征。 分类分类n n根据有无临床症状分为：隐性 -无症状显性 -有症状n n按发展进程分：1.急性 -病情迅速，心功能来不及代偿。见急性心肌严重损害、急性心脏容量负荷增加等。2.慢性-病情进展缓慢往往经过两个阶段：代偿、失代偿。 分类分类n n按心输出量高低：1、高心输出量 2、低心输出
2、量n n 按心肌机械性能改变：1、收缩性-指收缩功能减退，心脏射血不足； 2、舒张性-指舒张功能异常，心室在舒张期 充盈不足。常见高血压病、肥厚型心肌病;3、混合型分类分类按发生部位分： 1.左心衰 2.右心衰 3.全心衰 急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（急性心力衰竭（急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHFAHFAHF）临床上以急性左心衰竭最为临床上以急性左心衰竭最为常见，急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能常见，急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成造成急性心排血量骤降、肺循环压力
3、突然升高，引急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。心排血量急剧减低的临床综合征。目前统称为目前统称为目前统称为目前统称为“急性心力衰竭综合征急性心力衰竭综合征急性心力衰竭综合征急性心力衰竭综合征（AHFS)”AHFS)”AHFS)”
4、AHFS)”急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1. 1. 1. 1. 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2. 2. 2. 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤： (1)(1)(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征； (2)(2)(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3)(3)(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；围生期心肌病；围生期心肌病； (4)(4)(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏
5、死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 3. 3. 3. 急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍： (1)(1)(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)(2)(2)(2)高血压危象；高血压危象；高血压危象；高血压危象； (3)(3)(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度
6、主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)(4)(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层； (5)(5)(5)(5)心包压塞；心包压塞；心包压塞；心包压塞； (6)(6)(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。病理生理病理生理 心衰心衰 神经激素异常神经激素异常 长期神经激素激活长期神经激素激活 细胞因子细胞因子 水钠潴留水钠潴留 冠脉及全身血管收缩冠脉及全身
7、血管收缩 血管紧张素血管紧张素 过度氧化过度氧化 和儿茶酚胺和儿茶酚胺 心肌耗氧量心肌耗氧量 毒性作用毒性作用 水肿水肿 肺充血肺充血 心肌细胞功能障碍心肌细胞功能障碍 及坏死及坏死血流动力学异常血流动力学异常 心脏重塑和功能心脏重塑和功能 恶化进展恶化进展 细胞凋亡细胞凋亡 疾病进展疾病进展 生存率降低生存率降低急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素( (1 1) )慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性( (2 2) )心脏容量超负荷心脏容量超负荷( (3 3) )严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症( (4 4) )严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑
8、损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动( (5 5) )大手术后大手术后( (6 6) )肾功能减退肾功能减退( (7 7) )急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速( ( 室速室速) )、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等( (8 8) )支气管哮喘发作支气管哮喘发作( (9 9) )肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(1
9、1)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现： 老年人：老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人：年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。 2. 2.
10、 急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1015次/分。 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4. 4. 4. 4. 心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1 1 1 1）持续）持续）持续）持续低血压低血压低血压低血压，收缩压降至，收缩压降至，收缩压降至，收缩压降至90 mm
11、Hg90 mmHg90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的患者收缩压降幅患者收缩压降幅患者收缩压降幅患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续，且持续，且持续30min30min30min30min以上。以上。以上。以上。（2 2 2 2）组织低灌注状态组织低灌注状态组织低灌注状态组织低灌注状态，可有，可有，可有，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀；心心心心动过速动过速动过速动过速110110110110次次次次/ / / /分；分；
12、分；分；尿量显著减少（尿量显著减少（尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h20 ml/h20 ml/h），甚至无），甚至无），甚至无），甚至无尿；尿；尿；尿；意识障碍，收缩压低于意识障碍，收缩压低于意识障碍，收缩压低于意识障碍，收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如，可出现抑制症状如，可出现抑制症状如，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至
13、昏迷。昏迷。昏迷。昏迷。（3 3 3 3）血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（：肺毛细血管楔压（：肺毛细血管楔压（：肺毛细血管楔压（PCWPPCWPPCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg18 mm Hg18 mm Hg，心脏排血指数（，心脏排血指数（，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICICICI）2 2。（4 4 4 4）低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图：心电图：心电图：心电图： 病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。还
14、病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。还病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。还病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。还可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度的类型及其严重程度的类型及其严重程度的类型及其严重程度等。等。等。等。胸部胸部胸部胸部X X X X线检查：线检查：线检查：线检查： 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现可显示肺淤
15、血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，可根据心影增大及其形态改变，可根据心影增大及其形态改变，可根据心影增大及其形态改变，评估基础的心脏病情况等。评估基础的心脏病情况等。评估基础的心脏病情况等。评估基础的心脏病情况等。 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图：超声心动图： 了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否了解心脏的结构和功能、心瓣
16、膜状况，是否了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（壁运动失调；可测定左室射血分数（壁运动失调；可测定左室射血分数（壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEFLVEFLVEFLVEF），检测），检测），检测），检测急性心衰时的心脏收缩急性心衰时的心脏收缩急性心衰时的心脏收缩急性心衰时的心脏收缩/ / / /舒张功能相关的数据。超舒张功能相关的数据。超舒张功
17、能相关的数据。超舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。压等。压等。压等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析： 监测动脉氧分压监测动脉氧分压监测动脉氧分压监测动脉氧分压（ PaOPaOPaOPaO2 2 2 2）、二氧化碳分压、二氧化碳分压、二氧化碳分压、二氧化碳分压（ PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2）和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能。无创测
18、和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能。无创测和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能。无创测和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能。无创测定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和酸碱和酸碱和酸碱和酸碱平衡状态的信息。平衡状态的信息。平衡状态的信息。平衡状态的信息。 常规实验室检查：常规实验室检查：常规实验室检查：常规实验室检查： 包括包括包括包括血常规和血生化检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、，如电解质（钠、钾、，如电
19、解质（钠、钾、，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白（hs-CRPhs-CRPhs-CRPhs-CRP）。）。）。）。 hs-CRP hs-CRP hs-CRP hs-CRP对评价心衰的严重程度和预后对评价心衰的严重程度和预后对评价心衰的严重程度和预后对评价心衰的严重程度和预后有价值。有价值。有价值。有价值。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：心衰标志物：心衰标志物： B B B B
20、型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（BNPBNPBNPBNP）及其）及其）及其）及其N N N N末端末端末端末端B B B B型利钠肽原（型利钠肽原（型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-NT-NT-proBNPproBNPproBNPproBNP）的浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指）的浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指）的浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指）的浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指标：标：标：标：（1 1 1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNPBNPBNP100 ng/L100 ng
21、/L100 ng/L100 ng/L或或或或NT-NT-NT-NT-proBNPproBNPproBNPproBNP400 ng/L400 ng/L400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值，心衰可能性很小，其阴性预测值，心衰可能性很小，其阴性预测值，心衰可能性很小，其阴性预测值为为为为90%90%90%90%；如；如；如；如BNPBNPBNPBNP400 ng/L400 ng/L400 ng/L400 ng/L或或或或NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP1500 1500 1500 1500 ng/L(_ng/L(_ng/L(_ng/L
22、(_年年年年AHAAHAAHAAHA建议的切点：建议的切点：建议的切点：建议的切点：50y:450ng/L50y:450ng/L50y:450ng/L18mmHg 18mmHg2.2L/min/m22.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足有肺淤血、无低血压和组织灌注不足18mmHg18mmHg2.2L/min/m218mmHg 18mmHg2.2L/min/m2180(180110mmHg)110mmHg)。 (2)(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病血管病( (短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中) )
23、、糖尿病以及肾功能、糖尿病以及肾功能不全。不全。 (3)(3)低危：年龄低危：年龄7055的手术：主动脉和其他主要血管的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；的手术、外周血管手术； (2)(2)心脏危险心脏危险1 15 5的手术：腹腔内手术、胸腔的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；手术、前列腺手术； (3)(3)心脏危险心脏危险11的手术：内窥镜手术、皮肤浅层的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。 非心脏手术围术期发生的急性心衰3
24、 3 3 3、积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法： (1)(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等； (2)(2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死； (3)ACEI(3)ACEI、ARBARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，少围
25、手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但但ACEIACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。 (4)(4)控制液体总量控制液体总量非心脏手术围术期发生的急性心衰4.4.4.4.围手术期的治疗围手术期的治疗围手术期的治疗围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。 5.5.特殊装置的应用特殊装置的应用特殊装置的应用特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾：有发
26、生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置向的心衰患者，术前可安置IABPIABP或双腔起搏器；或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如术中发生的急性心衰如IABPIABP不能奏效，需要安装不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。申得到充分证实。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 一、一、一、一、肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 1.1.1.1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物 2.2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或
27、高镁血及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒症、低钠血症以及代谢性酸中毒3.3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，出现难治性水肿，在应用多中至重度肾衰对利尿剂反应降低，出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。液滤过。4.4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。性水肿者。5.5.注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现
28、副作用。 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 三、三、心律失常心律失常心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍。1、出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；2、病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律;3、急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注;如洋地黄控制心率不满意，也可静
29、脉缓慢注射（1020 min）胺碘酮150300 mg ，目的是减慢心率。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 急性心衰并发急性心衰并发急性心衰并发急性心衰并发持续性室速持续性室速持续性室速持续性室速：1 1 1 1、无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量胺碘酮静脉注射负荷量150 mg150 mg（10 min10 min）后静脉滴）后静脉滴注注1 mg/min6 h1 mg/min6 h，继以，继以0.5 mg/min18 h0.5 mg/min18 h。 2 2、利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过、利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。大。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 THANK YOU !
