妇科内分泌诊治

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1、妇科内分泌基础与激素测定的临床意义下下丘丘脑脑垂垂体体卵卵巢巢两种细胞两种促性腺激素n n雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成水月水月平平经经与周与周子期子期宫宫中中内基内基膜膜础础的体的体周温周温期、期、变变激激化素化素雌激素的生殖作用n n 促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。n n使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经经n n使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌

2、增加，稀薄，易拉成丝状使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状n n卵巢：协同卵巢：协同FSHFSH促进卵泡发育促进卵泡发育n n 输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行节律性收缩，有利精子与卵子的运行n n阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境n n促进外生殖器和第二性征的发育促进外生殖器和第二性征的发育雌激素的非生殖作用雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全

3、身所有系统都有作用n n大脑、眼睛、牙齿、血管舒缩症状、心脏、乳房、尿道、结肠、骨骼、皮肤孕激素的生殖作用n n促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化分泌期的变化 ，n n有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。n n着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞n n降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境缩，保持胚胎生长的环境n n使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，

4、使使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。精子难以通过。n n输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅n n阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落n n在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备并在妊娠后为泌乳作用好准备孕激素的非生殖作用n n兴奋下丘脑体温调节中枢：a、女性基础体温在排卵前先出现短暂降低b、而在排卵后升高0.5左右，并在黄体期一直维持在此水平上c、临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一n n代谢作用

5、：促进水钠排泄?月经n n月经周期一般2135天，月经期的第1天被称为月经周期的第1天。n n月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是FSH已经于月经前的1或2天开始升高。n n月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为14天子宫内膜在月经周期中的变化n n子宫内膜分基底层和功能层子宫内膜分基底层和功能层n n基底层不受月经周期中的激素的影响基底层不受月经周期中的激素的影响n n功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落n n共分为增殖期、分泌期、月经期共分为增殖期、分泌期、月经期增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态增殖期：子宫内膜腺体

6、和间质细胞成增殖状态分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应内膜呈分泌反应月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血血阴道粘膜在月经周期中的变化n n月经周期中阴道粘膜的周期性变化月经周期中阴道粘膜的周期性变化n n排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚厚底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化使，表层细胞出现角化细

7、胞内富含糖原细胞内富含糖原糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸n n排卵后表层细胞脱落排卵后表层细胞脱落宫颈粘液在月经周期中的变化n n月经周期中宫颈粘液的周期性变化n n宫颈腺细胞分泌宫颈粘液月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉丝度差围绝经妇女的激素变化（1）n n雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少aa、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态bb、整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势、整个绝经过渡期雌激素

8、水平呈逐渐下降趋势cc、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降下降dd、绝经后卵巢不再分泌雌激素、绝经后卵巢不再分泌雌激素n n孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌经后无孕酮分泌围绝经妇女的激素变化（2）n n雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。n n促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH/LH仍1.绝经后垂体释放FSH和LH增加，F

9、SH升高较LH更显著，FSH/LH1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降。围绝经妇女的激素变化（3）n n催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF）使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低n n促性腺激素释放激素：绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡。与年龄、绝经相关的症状和疾病n n血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、心境变化n n阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩n n骨质疏松症、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病多囊卵巢综合征的特点一、闭经一、闭经闭经是一种症状，可由多种原因引起，

10、闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。有原发和继发两种。原发闭经：年满原发闭经：年满18岁，月经未来潮。岁，月经未来潮。继发闭经：月经来潮后，继发闭经：月经来潮后，36个月以上个月以上未来月经。未来月经。病病 因因 卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰 （ Premature Premature ovarian ovarian failure, failure, POFPOF）垂体性闭经：垂体性闭经：垂体性闭经：垂体性闭经： 如如如如 席席席席 汉汉汉汉 氏氏氏氏 综综综综 合合合合 征征征征 （ Sheehan Sheehan syndromesyndrome）下下下下丘丘丘丘脑脑

11、脑脑性性性性闭闭闭闭经经经经（Hypothalamic Hypothalamic amenorrheaamenorrhea）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 （ Polycystic Polycystic ovary ovary syndrome, syndrome, PCOSPCOS）高催乳素血症（高催乳素血症（高催乳素血症（高催乳素血症（HyperprolactinemiaHyperprolactinemia） 二、卵巢早衰二、卵巢早衰40岁岁以以前前自自然然绝绝经经，出出现现绝绝经经期期症症状状，不孕不育。不孕不育。血激素血激素FSH、LH40IU/L以上，以上，

12、E25070pmol/L, P15IU/L提示卵巢储备能力低下。提示卵巢储备能力低下。 子宫小子宫小 卵巢小于生育期妇女卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。以上，监测无卵泡发育。 B超超发病率发病率约约0.09%,占成年女性占成年女性0.3%-1%病理生理病理生理以往观点以往观点 卵泡耗尽卵泡耗尽, ,极少有卵泡活性极少有卵泡活性新的发现新的发现 25%25%患者患者1-51-5年内有卵泡生长年内有卵泡生长 临床症状临床症状 潮热、出汗、烦躁潮热、出汗、烦躁潮热、出

13、汗、烦躁潮热、出汗、烦躁 1616例例例例 无症状无症状无症状无症状 8 8例例例例 不详不详不详不详 7 7例例例例 生育史生育史 流产史流产史 8 8例例 足月产史足月产史 5 5例例性激素替代治疗方案性激素替代治疗方案倍美力倍美力日日+安宫黄体酮安宫黄体酮6mg/日日序贯疗序贯疗法法 16例例克龄蒙克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮) 15例例 治疗治疗36个周期个周期 监测指标监测指标: 临床症状临床症状, 血清激素血清激素,B超超激素替代治疗激素替代治疗缓解围绝经期症状缓解围绝经期症状减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆呆用

14、药注意事项：监测乳腺及子宫内膜用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜三、高泌乳素血症三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia泌乳素的构成泌乳素的构成 脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞胞(lactotrophs)(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位，位于腺垂体后侧位蛋白类激素蛋白类激素, , 由由198198个氨基酸组成的个氨基酸组成的 多肽链，分子量为多肽链，分子量为22000d22000d泌乳素正常值泌乳素正常值新生儿出生后血清新生儿出生后血清PRL最高可达最高可达500 ng/ml, 生后生后3个月下降到低水平个月下降到低水平青春期逐渐上升。正

15、常生育年龄妇女青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清血清PRL值为值为125ng/ml,平均平均8ng /ml, 大于大于30ng/ml为高泌乳素血症为高泌乳素血症绝经后血清绝经后血清PRL处于低水平处于低水平垂体分泌垂体分泌PRL呈脉冲式呈脉冲式, 有昼夜节律变有昼夜节律变化。入睡后升高化。入睡后升高, 醒前达高峰醒前达高峰, 醒后逐醒后逐渐下降渐下降, 因此取血查因此取血查PRL, 以以早晨早晨8-11时时为宜为宜正常育龄妇女月经周期中正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽值每天虽有不同有不同, 但高峰值出现时间并不恒定但高峰值出现时间并不恒定影响因素影响因素血浆半衰期约血浆半衰期约20分钟分

16、钟, 由肝和肾脏清由肝和肾脏清除除进食进食45分钟后血分钟后血PRL升高升高,主要由于进主要由于进食中的蛋白质食中的蛋白质, 因消化道分泌舒血管肠因消化道分泌舒血管肠肽所致肽所致各种各种应激状态应激状态: 如手术、麻醉、运动、如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等交、盆腔检查等生理变化生理变化 月经周期中月经周期中PRL的变化的变化 尚无一致看法尚无一致看法 滤泡期比黄体期低滤泡期比黄体期低 妊娠早期至中期逐妊娠早期至中期逐 渐上升渐上升, 妊娠足月妊娠足月 可达可达100-200ng/ml, 是非妊是非妊 娠的娠的10倍倍 妊娠妊娠

17、37周稍下降周稍下降, 分娩时下降分娩时下降50%, 分分 娩后血清娩后血清PRL值再降低值再降低 羊水中浓度羊水中浓度10-100倍于母倍于母-儿血循环儿血循环, 妊娠妊娠28周时羊水内高达周时羊水内高达3000ng/ml妊娠期变化妊娠期变化不哺乳者产后不哺乳者产后不哺乳者产后不哺乳者产后2-32-3周下降到基础水平周下降到基础水平周下降到基础水平周下降到基础水平 哺乳者产后哺乳者产后哺乳者产后哺乳者产后4-64-6周基础值仍高周基础值仍高周基础值仍高周基础值仍高, , 伴随每伴随每伴随每伴随每 次吸吮次吸吮次吸吮次吸吮, , 血血血血PRLPRL释放释放释放释放, , 使血使血使血使血PR

18、LPRL值增加值增加值增加值增加 3-53-5倍倍倍倍, , PRLPRL的合成也增加。产后的合成也增加。产后的合成也增加。产后的合成也增加。产后8-188-18 周基础血周基础血周基础血周基础血PRLPRL逐渐下降至正常逐渐下降至正常逐渐下降至正常逐渐下降至正常 持续哺乳持续哺乳持续哺乳持续哺乳, , 基础血基础血基础血基础血PRLPRL仍呈高值仍呈高值仍呈高值仍呈高值, , 产后产后产后产后 可持续闭经可持续闭经可持续闭经可持续闭经 产后产后PRL的变化的变化主要功能主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能其功能 在

19、于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩及子宫收缩垂体泌乳素的调控垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子泌乳素抑制因子多巴胺多巴胺(dopamine,DA) -氨基丁酸氨基丁酸 促性腺激素相关肽促性腺激素相关肽 泌乳素释放因子泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH) 舒血管肠肽舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP) 其它神经递质其它神经递质 如如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质物质(substance P) P

20、RL的短反馈的短反馈PRL升高时升高时, 下丘脑分泌下丘脑分泌PIF增多增多高泌乳素对高泌乳素对H-P-O轴的影响轴的影响正常水平正常水平PRL对促性腺激素的分泌作对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚用还不十分清楚高高PRL血症可引起促性腺激素血症可引起促性腺激素-性甾体性甾体激素功能紊乱激素功能紊乱, 使月经发生改变使月经发生改变, 如月如月经过少、闭经和不排卵经过少、闭经和不排卵高泌乳素血症的病因高泌乳素血症的病因 药物药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类酚噻嗪类) 雌激素类药物雌激素类药物 用药后用药后PRL达到达到100ng/ml时时, 应进一步检应进

21、一步检查查 垂体泌乳素肿瘤垂体泌乳素肿瘤直径直径1cm为大腺瘤为大腺瘤 增高的增高的PRL虽为脉冲分泌虽为脉冲分泌, 却无昼夜变化却无昼夜变化n n下丘脑垂体柄疾病下丘脑垂体柄疾病引起血清引起血清PRL升高的机制是升高的机制是PIF的产生的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫, 使垂使垂体柄受压影响体柄受压影响PIF运送运送n n原发性甲状腺功能低下原发性甲状腺功能低下TRH及及TSH分泌增加分泌增加, 使血中使血中PRL水平水平上升上升, 引起高引起高PRL血症血症n n慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭血清血清PRL经肾脏排泄经肾脏排泄, 当肾功不良当肾功不良, 血清

22、血清PRL上升上升n n肝硬化肝硬化5-20%酒精或非酒精性肝硬化酒精或非酒精性肝硬化, 血血PRL升高升高, 约约50%肝性脑病有高肝性脑病有高PRL血症血症, 可能由于下丘脑可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致产生的缺陷所致n n胸乳部神经刺激胸乳部神经刺激乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放过脊髓反射释放PRLn n异位异位PRL分泌分泌罕见罕见, 可发生在卵巢畸胎瘤可发生在卵巢畸胎瘤, 含异位垂体含异位垂体组织组织, 使血使血PRL升高升高.n n肾上腺功能低下肾上腺功能低下糖皮质激素可抑制糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放基因转录和释放,动

23、物动物切除肾上腺可引起高切除肾上腺可引起高PRL血症血症n n空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征先天异常或创伤先天异常或创伤, 手术造成蝶鞍膈缺陷手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网蛛网膜形成疝膜形成疝, 进入蝶鞍进入蝶鞍, 压迫垂体和垂体柄压迫垂体和垂体柄, 由由于运送于运送DA受影响受影响, 引起高引起高PRL血症血症n n特发性特发性未查出原因未查出原因, 并尚未发现脑垂体瘤的功能并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放未能用现代放射技术所发现射技术所发现临床症状临床症状n n月经改变和溢乳月

24、经改变和溢乳闭经和溢乳闭经和溢乳 月经不规则月经不规则, 如月经稀发、月经量少；不孕、如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状n n骨质疏松骨质疏松诊诊 断断n n病史病史询问用药史询问用药史(如氯丙嗪如氯丙嗪,利血平或避孕药利血平或避孕药)、分娩史、手术史分娩史、手术史n n体格检查体格检查注意甲状腺是否肿大注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁挤压双乳有无乳汁分泌分泌, 全身有无多毛全身有无多毛, 妇科检查有无生殖妇科检查有无生殖器萎缩器萎缩n n化验检查化验检查血清血清PRL测定测定 最主要诊断方法最主要诊断方法 早晨空腹取血早晨

25、空腹取血vv有正常月经妇女有正常月经妇女, 在月经在月经3-5天取血天取血vv月经稀发或闭经者月经稀发或闭经者, 宜在宜在B超确定无超确定无直径直径1cm卵泡时取血卵泡时取血vv有时因病人紧张而影响结果有时因病人紧张而影响结果, 最好分最好分别多次测定更为可靠别多次测定更为可靠垂体功能检查垂体功能检查 卵巢功能检查卵巢功能检查 基础体温基础体温 阴道涂片阴道涂片 宫颈黏液结晶宫颈黏液结晶 血清血清E2和和P水平水平 血清促甲状腺素血清促甲状腺素(TSH)及及T3、T4测定测定 排除甲状腺功能低下排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素(TRH)试验试验 n n影象学检查影象学检

26、查颅骨蝶鞍像颅骨蝶鞍像 CT及及MRI检查检查 轻度高轻度高PRL血症但血症但TRH试验异常者试验异常者; 血血PRL60ng/ml者者, 除外垂体肿瘤除外垂体肿瘤n n视野检查视野检查治治 疗疗n n祛因治疗祛因治疗因甲状腺功能低下引起的高因甲状腺功能低下引起的高PRL血症血症, 给予甲状腺素治疗给予甲状腺素治疗 因药物引起者因药物引起者, 停用药物停用药物垂体瘤病人可用药物治疗垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或辅以手术或放射治疗放射治疗n n药物治疗药物治疗大多数高泌乳素血症闭经病人大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然很少能自然恢复排卵和妊娠恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗多采用药物治

27、疗, 降低血降低血清清PRL以恢复排卵和妊娠以恢复排卵和妊娠 溴隐停溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物治疗高泌乳素血症的首选药物 用法用法 开始药量为开始药量为1.25mg/日日, 逐渐加至逐渐加至2.5mg, 副作用副作用恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期多出现于治疗早期, 往往在一周内消失往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用可于就餐中间服用以减少副作用垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤n n自然发展过程自然发展过程 增大者并不常见增大者并不常见, 有些可自然缩小有些可自然缩小 对无症状的高对无症状的高PRL血

28、症血症, 可不予治疗可不予治疗, 但要密切追踪但要密切追踪垂垂 体体 微微 腺腺 瘤瘤n n用药问题用药问题以前认为应长期用药以前认为应长期用药, 但经但经Moriondo等报等报告告, 经过经过1年溴隐停治疗年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤垂体微腺瘤病人血病人血PRL持续正常持续正常, 停药后恢复正常月经停药后恢复正常月经; 经过经过2年治疗年治疗, 22%永久缓解永久缓解;如用溴隐停如用溴隐停10mg/日日, 其永久缓解率比小剂量高其永久缓解率比小剂量高n n手术问题手术问题Molitch总结到总结到1993年发表的文献年发表的文献, 共共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤例分泌泌乳素的垂体

29、微腺瘤, 有有872例例(71%)最初经手术治愈最初经手术治愈, 17%复发复发,长期治愈长期治愈率率59%垂体大腺瘤垂体大腺瘤n n最初处理最初处理先用溴隐停使肿瘤缩小后先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手考虑手术治疗或持续应用药物术治疗或持续应用药物n n手术手术术后并发症术后并发症尿崩症尿崩症, 发生率发生率10%-40%; 垂体功能下降垂体功能下降n n当大腺瘤病人希望妊娠时当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐应选择溴隐停治疗停治疗, 开始应避孕开始应避孕, 待肿瘤缩小后再待肿瘤缩小后再考虑妊娠考虑妊娠n n放射治疗仅作为辅助治疗放射治疗仅作为辅助治疗垂体泌乳素瘤合并妊娠垂体泌乳素瘤合并妊

30、娠患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大, , 产生压迫症状产生压迫症状产生压迫症状产生压迫症状: : 视视视视野缺损、视力下降、严重头痛等野缺损、视力下降、严重头痛等野缺损、视力下降、严重头痛等野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时, , 肿物增大约占肿物增大约占肿物增大约占肿物增大约占1515 % - -35%, 35%, 导致合并症的机会较大导致合并症的机会较大导致合并症的机会较大导致合并症的机会较大; ;因此用溴隐停治因此用溴隐停治因此用溴隐停治因此用溴隐停治疗时疗时

31、疗时疗时, , 来过来过来过来过2-32-3次月经后再考虑妊娠。先用工具次月经后再考虑妊娠。先用工具次月经后再考虑妊娠。先用工具次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕避孕避孕避孕, , 待肿瘤缩小待肿瘤缩小待肿瘤缩小待肿瘤缩小, , 决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠妊娠期应严密随访，最好每隔妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一个月作一次视野检查次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少以减少视野损害视野损害, 对妊娠结局无影响对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药也有人建议在妊娠期出现症状时再

32、服药n n产后可以喂奶产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响对肿瘤无不良影响, 在在停止哺乳或病人不想喂奶时停止哺乳或病人不想喂奶时, 应服用溴应服用溴隐停隐停2-3周周, 停药测血停药测血PRL, 并复查并复查CT或或MRI高泌乳素血症病人的随访高泌乳素血症病人的随访 长期随访长期随访半年到半年到1年复查一次血年复查一次血PRL, 必要时作头颅必要时作头颅CT或或MRI检查检查 无症状患者可暂不治疗无症状患者可暂不治疗, 但长期不治，但长期不治， 要注意骨质疏松的防治要注意骨质疏松的防治四、血激素测定应注意的事项四、血激素测定应注意的事项目前多采用放射免疫或化学发光酶联目前多采用放射免疫或化学发光

33、酶联免疫法。免疫法。取血前最好取血前最好3个月未用过激素类药物。个月未用过激素类药物。 取取血血一一般般均均在在滤滤泡泡期期，即即月月经经25天天取取血血，如如有有优优势势卵卵泡泡（10mm直直径径）存存在在，则则E2水水平平高高；在在排排卵卵前前FSH、LH水水平也会增高。平也会增高。一一般般取取血血在在清清晨晨1011时时，空空腹腹为为宜宜，因进食后可使血因进食后可使血PRL增高。增高。如为闭经病人，可通过如为闭经病人，可通过B超监测，无优势超监测，无优势卵泡（卵泡（10mm直径）存在，则可取血。直径）存在，则可取血。 一一般般病病人人取取血血测测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可

34、可根根据据不不同同疾疾病病，不不同同时时期期需需要，以增减检查项目。要，以增减检查项目。 根据所得数值，结合临床症状进行诊断。根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在在妇妇科科内内分分泌泌疾疾病病诊诊断断过过程程中中，常常需需要要应应用用B超协助诊断。超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。特别提出要知道激素值的单位是什么。 五、妇科内分泌疾病诊断要点五、妇科内分泌疾病诊断要点病史：月经、生育、服药等情况。病史：月经、生育、服药等情况。 体体检检：身身高高、体体重重、BMI、乳乳房房、下下腹腹正中有无长毛、溢乳。正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。盆腔检查：特别是外阴发

35、育、子宫大小。七、预测排卵七、预测排卵尿尿LH峰：峰：v用来预测排卵日。用来预测排卵日。vGuermandi等观察等观察101例不孕夫妇，例不孕夫妇，尿尿LH峰均在卵泡破裂前峰均在卵泡破裂前3天内出现。天内出现。二、卵巢早衰二、卵巢早衰40岁岁以以前前自自然然绝绝经经，出出现现绝绝经经期期症症状状，不孕不育。不孕不育。血激素血激素FSH、LH40IU/L以上，以上，E25070pmol/L, P15IU/L提示卵巢储备能力低下。提示卵巢储备能力低下。 子宫小子宫小 卵巢小于生育期妇女卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在在，但

36、卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。以上，监测无卵泡发育。 B超超发病率发病率约约0.09%,占成年女性占成年女性0.3%-1%病理生理病理生理以往观点以往观点 卵泡耗尽卵泡耗尽, ,极少有卵泡活性极少有卵泡活性新的发现新的发现 25%25%患者患者1-51-5年内有卵泡生长年内有卵泡生长 Conway(1996)135例例 特发性特发性POF 76% 76% 检出卵泡检出卵泡检出卵泡检出卵泡 60% 60%有卵泡活性有卵泡活性有卵泡活性有卵泡活性 分泌低水平雌激素分泌低水平雌激素分泌低水平雌激素分泌低水平雌激素北京大学第三医院的研究北京大学第三医院的研究研究对象研究对象研究

37、对象研究对象 3131例例例例POFPOF患者患者患者患者 （19991999年年年年7 7月月月月-2002-2002年年年年6 6月）月）月）月）病例资料病例资料病例资料病例资料 平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄 314.87 314.87岁岁岁岁(1440(1440岁岁岁岁) ) 闭经时间闭经时间闭经时间闭经时间3.39 2.973.39 2.97年年年年(16(16年年年年) ) 闭经年龄闭经年龄闭经年龄闭经年龄28 5.6728 5.67岁岁岁岁(1539(1539岁岁岁岁) ) 初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄14 2.6314 2.63岁岁岁岁(1118(1118岁岁岁岁) )2

38、 2) ) 临床症状临床症状 潮热、出汗、烦躁潮热、出汗、烦躁潮热、出汗、烦躁潮热、出汗、烦躁 1616例例例例 无症状无症状无症状无症状 8 8例例例例 不详不详不详不详 7 7例例例例 生育史生育史 流产史流产史 8 8例例 足月产史足月产史 5 5例例 腮腺炎腮腺炎腮腺炎腮腺炎 3 3 3 3例例例例 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 1 1 1 1例例例例 双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术 1 1 1 1例例例例 单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术 1 1 1 1例例例例 母亲卵巢早衰

39、母亲卵巢早衰母亲卵巢早衰母亲卵巢早衰 3 3 3 3例例例例 姐姐卵巢早衰姐姐卵巢早衰姐姐卵巢早衰姐姐卵巢早衰 1 1 1 1例例例例 母亲孕期镭中毒母亲孕期镭中毒母亲孕期镭中毒母亲孕期镭中毒 1 1 1 1例例例例既往病史既往病史性激素替代治疗方案性激素替代治疗方案倍美力倍美力日日+安宫黄体酮安宫黄体酮6mg/日日序贯疗序贯疗法法 16例例克龄蒙克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮) 15例例 治疗治疗36个周期个周期 监测指标监测指标: 临床症状临床症状, 血清激素血清激素,B超超结结 果果随访随访 19例例缓解症状缓解症状 19 19例例例例 停药第停药第停药第停

40、药第3636天有阴道出血天有阴道出血天有阴道出血天有阴道出血 停激素治疗后多不能自然来月经停激素治疗后多不能自然来月经停激素治疗后多不能自然来月经停激素治疗后多不能自然来月经 8例例 症状缓解或消失症状缓解或消失症状缓解或消失症状缓解或消失 阴道分泌物增多，性生活改善阴道分泌物增多，性生活改善阴道分泌物增多，性生活改善阴道分泌物增多，性生活改善血激素变化血激素变化表表1 POF患者服药后血激素变化患者服药后血激素变化时间时间时间时间FSH(IU/L)FSH(IU/L)LH(IU/L)LH(IU/L)FSH/LHFSH/LH服药前服药前服药前服药前83.54 83.54 29.2629.2642

41、.2 42.2 33.5533.552.87 2.87 1.491.49服药后服药后服药后服药后47.41 47.41 32.3332.3319.83 19.83 16.416.42.9 1.352.9 1.35P P值值值值0.010.01 0.05 0.050.05E273pmol/LE20.050.050.010.050.050.050.05卵巢反应卵巢反应13例患者有生育要求例患者有生育要求 6例停药后例停药后B超监测卵泡发育超监测卵泡发育 2例有卵泡发育例有卵泡发育 4例无卵泡发育例无卵泡发育 例例1: 28岁岁, 闭经闭经2年年口服克龄蒙口服克龄蒙口服克龄蒙口服克龄蒙6 6个周期个

42、周期个周期个周期, B, B超监测有卵泡发育超监测有卵泡发育超监测有卵泡发育超监测有卵泡发育, , 直径达直径达直径达直径达2cm2cm时时时时, ,肌注肌注肌注肌注HCG10000IU,36HCG10000IU,36小时小时小时小时后卵泡破裂后卵泡破裂后卵泡破裂后卵泡破裂, ,行行行行IUI, IUI, 未妊娠未妊娠未妊娠未妊娠例例2: 27岁岁口服倍美力与安宫黄体酮口服倍美力与安宫黄体酮6个周期后个周期后,停药停药当月受孕当月受孕,足月分娩足月分娩 7例促排卵治疗例促排卵治疗 CC; HMG/HCG CC; HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG克罗米酚促排

43、卵克罗米酚促排卵 5例例 4例均无卵泡发育例均无卵泡发育GnRHa/HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG 1 1例例例例FSHFSH(IU/L)(IU/L) LH LH(IU/L ) (IU/L ) E2E2(pmol/L)(pmol/L) 63 18.6 175 口服克龄蒙口服克龄蒙3个周期个周期给予给予CC, 无卵泡发育无卵泡发育停经停经43天就诊查天就诊查34岁岁,初潮初潮14岁岁,月经周期月经周期30天天,28岁时岁时,月经稀发月经稀发(3060天天), 32岁开始闭经岁开始闭经.5.9 4 585 再再再再口服克龄蒙口服克龄蒙口服克龄蒙口服克龄蒙2 2个周期后，个周期后，个周期

44、后，个周期后， 月经第月经第月经第月经第2 2天起天起天起天起 GnRHa150ug/GnRHa150ug/日，用日，用日，用日，用6 6天天天天 月经第月经第月经第月经第3 3天起天起天起天起 HMG1HMG1支支支支/ /日，日，日，日， 用用用用1414天天天天 月经第月经第月经第月经第1616天，卵泡直径达天，卵泡直径达天，卵泡直径达天，卵泡直径达， 子宫内膜厚子宫内膜厚子宫内膜厚子宫内膜厚， 肌注肌注肌注肌注HCG10000IU, 32HCG10000IU, 32小时卵泡破裂，小时卵泡破裂，小时卵泡破裂，小时卵泡破裂， 指导同房，未孕指导同房，未孕指导同房，未孕指导同房，未孕HMG

45、1例例月经第月经第月经第月经第2 2天起天起天起天起 HMG1HMG1支支支支/ /日，用日，用日，用日，用1414天天天天未见卵泡发育未见卵泡发育未见卵泡发育未见卵泡发育讨讨 论论POFPOF病因病因病因病因 遗传、病毒感染、自身免疫缺陷遗传、病毒感染、自身免疫缺陷遗传、病毒感染、自身免疫缺陷遗传、病毒感染、自身免疫缺陷 约约约约10%10%有家族史，本研究有家族史，本研究有家族史，本研究有家族史，本研究4/314/31有家族史（有家族史（有家族史（有家族史（13%13%）双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术1 1 1 1例，术后行经例，术后行经例，术后行

46、经例，术后行经1 1 1 1次即闭经次即闭经次即闭经次即闭经 单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术1 1 1 1例，术后例，术后例，术后例，术后5 5 5 5年闭经年闭经年闭经年闭经 建议建议建议建议 手术时尽量保留正常卵巢组织，手术时尽量保留正常卵巢组织，手术时尽量保留正常卵巢组织，手术时尽量保留正常卵巢组织， 注意保存卵巢血运注意保存卵巢血运注意保存卵巢血运注意保存卵巢血运 有利于维持卵巢内分泌功能有利于维持卵巢内分泌功能有利于维持卵巢内分泌功能有利于维持卵巢内分泌功能影响因素影响因素激素替代治疗激素替代治疗缓解围绝经期症状缓解围绝经期症状减少骨质疏松、

47、心血管疾病、老年性痴减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆呆用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜本研究本研究8例症状缓解或消失例症状缓解或消失激素替代治疗后，有利于自然排卵激素替代治疗后，有利于自然排卵本研究本研究2例自然排卵，其中例自然排卵，其中1例妊娠例妊娠 机理机理 雌激素负反馈，使雌激素负反馈，使FSH下降，下降，减少促性腺激素对卵泡的刺激。外减少促性腺激素对卵泡的刺激。外源性雌激素协同体内源性雌激素协同体内FSH诱导卵泡诱导卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏生成，使卵泡复苏预防子宫肌萎缩预防子宫肌萎缩 本研究本研

48、究19例例 子宫内膜明显增子宫内膜明显增厚，有利于胚胎着床，为无子厚，有利于胚胎着床，为无子女患者提供赠卵受孕的条件女患者提供赠卵受孕的条件小小 结结POFPOF并非不可逆并非不可逆并非不可逆并非不可逆在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能外源性外源性外源性外源性GnRHaGnRHa抑制抑制抑制抑制FSHFSH降至绝经前水平，降至绝经前水平，降至绝经前水平，降至绝经前水平，停药后给以停药后给以停药后给以停药后给以HMGHMG刺激卵泡发育而排卵。刺激卵泡发育而排卵。刺激卵泡发育而排卵。刺激卵泡发育而

49、排卵。 本研究本研究本研究本研究1 1例使用该方案，有卵泡发育并破裂例使用该方案，有卵泡发育并破裂例使用该方案，有卵泡发育并破裂例使用该方案，有卵泡发育并破裂克罗米酚促排卵效果不佳克罗米酚促排卵效果不佳克罗米酚促排卵效果不佳克罗米酚促排卵效果不佳尚需积累资料，供临床参考尚需积累资料，供临床参考尚需积累资料，供临床参考尚需积累资料，供临床参考三、高泌乳素血症三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia泌乳素的构成泌乳素的构成 脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞胞(lactotrophs)(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位，位于腺垂体后侧位蛋白类激素

50、蛋白类激素, , 由由198198个氨基酸组成的个氨基酸组成的 多肽链，分子量为多肽链，分子量为22000d22000d泌乳素正常值泌乳素正常值新生儿出生后血清新生儿出生后血清PRL最高可达最高可达500 ng/ml, 生后生后3个月下降到低水平个月下降到低水平青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清血清PRL值为值为125ng/ml,平均平均8ng /ml, 大于大于30ng/ml为高泌乳素血症为高泌乳素血症绝经后血清绝经后血清PRL处于低水平处于低水平垂体分泌垂体分泌PRL呈脉冲式呈脉冲式, 有昼夜节律变有昼夜节律变化。入睡后升高化。入睡后升高, 醒前达高峰醒前

51、达高峰, 醒后逐醒后逐渐下降渐下降, 因此取血查因此取血查PRL, 以以早晨早晨8-11时时为宜为宜正常育龄妇女月经周期中正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽值每天虽有不同有不同, 但高峰值出现时间并不恒定但高峰值出现时间并不恒定影响因素影响因素血浆半衰期约血浆半衰期约20分钟分钟, 由肝和肾脏清由肝和肾脏清除除进食进食45分钟后血分钟后血PRL升高升高,主要由于进主要由于进食中的蛋白质食中的蛋白质, 因消化道分泌舒血管肠因消化道分泌舒血管肠肽所致肽所致各种各种应激状态应激状态: 如手术、麻醉、运动、如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检

52、查等交、盆腔检查等生理变化生理变化 月经周期中月经周期中PRL的变化的变化 尚无一致看法尚无一致看法 滤泡期比黄体期低滤泡期比黄体期低 妊娠早期至中期逐妊娠早期至中期逐 渐上升渐上升, 妊娠足月妊娠足月 可达可达100-200ng/ml, 是非妊是非妊 娠的娠的10倍倍 妊娠妊娠37周稍下降周稍下降, 分娩时下降分娩时下降50%, 分分 娩后血清娩后血清PRL值再降低值再降低 羊水中浓度羊水中浓度10-100倍于母倍于母-儿血循环儿血循环, 妊娠妊娠28周时羊水内高达周时羊水内高达3000ng/ml妊娠期变化妊娠期变化不哺乳者产后不哺乳者产后不哺乳者产后不哺乳者产后2-32-3周下降到基础水平

53、周下降到基础水平周下降到基础水平周下降到基础水平 哺乳者产后哺乳者产后哺乳者产后哺乳者产后4-64-6周基础值仍高周基础值仍高周基础值仍高周基础值仍高, , 伴随每伴随每伴随每伴随每 次吸吮次吸吮次吸吮次吸吮, , 血血血血PRLPRL释放释放释放释放, , 使血使血使血使血PRLPRL值增加值增加值增加值增加 3-53-5倍倍倍倍, , PRLPRL的合成也增加。产后的合成也增加。产后的合成也增加。产后的合成也增加。产后8-188-18 周基础血周基础血周基础血周基础血PRLPRL逐渐下降至正常逐渐下降至正常逐渐下降至正常逐渐下降至正常 持续哺乳持续哺乳持续哺乳持续哺乳, , 基础血基础血基

54、础血基础血PRLPRL仍呈高值仍呈高值仍呈高值仍呈高值, , 产后产后产后产后 可持续闭经可持续闭经可持续闭经可持续闭经 产后产后PRL的变化的变化主要功能主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩及子宫收缩垂体泌乳素的调控垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子泌乳素抑制因子多巴胺多巴胺(dopamine,DA) -氨基丁酸氨基丁酸 促性腺激素相关肽促性腺激素相关肽 泌乳素释放因子泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 (thyro

55、tropin releasing hormone,TRH) 舒血管肠肽舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP) 其它神经递质其它神经递质 如如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质物质(substance P) PRL的短反馈的短反馈PRL升高时升高时, 下丘脑分泌下丘脑分泌PIF增多增多高泌乳素对高泌乳素对H-P-O轴的影响轴的影响正常水平正常水平PRL对促性腺激素的分泌作对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚用还不十分清楚高高PRL血症可引起促性腺激素血症可引起促性腺激素-性甾体性甾体激素功能紊乱激素功能紊乱, 使月经发生改变使

56、月经发生改变, 如月如月经过少、闭经和不排卵经过少、闭经和不排卵高泌乳素血症的病因高泌乳素血症的病因 药物药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类酚噻嗪类) 雌激素类药物雌激素类药物 用药后用药后PRL达到达到100ng/ml时时, 应进一步检应进一步检查查 垂体泌乳素肿瘤垂体泌乳素肿瘤直径直径1cm为大腺瘤为大腺瘤 增高的增高的PRL虽为脉冲分泌虽为脉冲分泌, 却无昼夜变化却无昼夜变化n n下丘脑垂体柄疾病下丘脑垂体柄疾病引起血清引起血清PRL升高的机制是升高的机制是PIF的产生的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫, 使垂使垂体柄

57、受压影响体柄受压影响PIF运送运送n n原发性甲状腺功能低下原发性甲状腺功能低下TRH及及TSH分泌增加分泌增加, 使血中使血中PRL水平水平上升上升, 引起高引起高PRL血症血症n n慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭血清血清PRL经肾脏排泄经肾脏排泄, 当肾功不良当肾功不良, 血清血清PRL上升上升n n肝硬化肝硬化5-20%酒精或非酒精性肝硬化酒精或非酒精性肝硬化, 血血PRL升高升高, 约约50%肝性脑病有高肝性脑病有高PRL血症血症, 可能由于下丘脑可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致产生的缺陷所致n n胸乳部神经刺激胸乳部神经刺激乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通乳房受刺激或胸部手术、带状疱

58、疹、通过脊髓反射释放过脊髓反射释放PRLn n异位异位PRL分泌分泌罕见罕见, 可发生在卵巢畸胎瘤可发生在卵巢畸胎瘤, 含异位垂体含异位垂体组织组织, 使血使血PRL升高升高.n n肾上腺功能低下肾上腺功能低下糖皮质激素可抑制糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放基因转录和释放,动物动物切除肾上腺可引起高切除肾上腺可引起高PRL血症血症n n空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征先天异常或创伤先天异常或创伤, 手术造成蝶鞍膈缺陷手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网蛛网膜形成疝膜形成疝, 进入蝶鞍进入蝶鞍, 压迫垂体和垂体柄压迫垂体和垂体柄, 由由于运送于运送DA受影响受影响, 引起高引起高PRL血症血症n n特发性特发性

59、未查出原因未查出原因, 并尚未发现脑垂体瘤的功能并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放未能用现代放射技术所发现射技术所发现临床症状临床症状n n月经改变和溢乳月经改变和溢乳闭经和溢乳闭经和溢乳 月经不规则月经不规则, 如月经稀发、月经量少；不孕、如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状n n骨质疏松骨质疏松诊诊 断断n n病史病史询问用药史询问用药史(如氯丙嗪如氯丙嗪,利血平或避孕药利血平或避孕药)、分娩史、手术史分

60、娩史、手术史n n体格检查体格检查注意甲状腺是否肿大注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁挤压双乳有无乳汁分泌分泌, 全身有无多毛全身有无多毛, 妇科检查有无生殖妇科检查有无生殖器萎缩器萎缩n n化验检查化验检查血清血清PRL测定测定 最主要诊断方法最主要诊断方法 早晨空腹取血早晨空腹取血vv有正常月经妇女有正常月经妇女, 在月经在月经3-5天取血天取血vv月经稀发或闭经者月经稀发或闭经者, 宜在宜在B超确定无超确定无直径直径1cm卵泡时取血卵泡时取血vv有时因病人紧张而影响结果有时因病人紧张而影响结果, 最好分最好分别多次测定更为可靠别多次测定更为可靠垂体功能检查垂体功能检查 卵巢功能检查卵巢

61、功能检查 基础体温基础体温 阴道涂片阴道涂片 宫颈黏液结晶宫颈黏液结晶 血清血清E2和和P水平水平 血清促甲状腺素血清促甲状腺素(TSH)及及T3、T4测定测定 排除甲状腺功能低下排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素(TRH)试验试验 n n影象学检查影象学检查颅骨蝶鞍像颅骨蝶鞍像 CT及及MRI检查检查 轻度高轻度高PRL血症但血症但TRH试验异常者试验异常者; 血血PRL60ng/ml者者, 除外垂体肿瘤除外垂体肿瘤n n视野检查视野检查治治 疗疗n n祛因治疗祛因治疗因甲状腺功能低下引起的高因甲状腺功能低下引起的高PRL血症血症, 给予甲状腺素治疗给予甲状腺素治疗 因

62、药物引起者因药物引起者, 停用药物停用药物垂体瘤病人可用药物治疗垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或辅以手术或放射治疗放射治疗n n药物治疗药物治疗大多数高泌乳素血症闭经病人大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然很少能自然恢复排卵和妊娠恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗多采用药物治疗, 降低血降低血清清PRL以恢复排卵和妊娠以恢复排卵和妊娠 溴隐停溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物治疗高泌乳素血症的首选药物 用法用法 开始药量为开始药量为1.25mg/日日, 逐渐加至逐渐加至2.5mg, 副作用副作用恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克

63、, 多出现于治疗早期多出现于治疗早期, 往往在一周内消失往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用可于就餐中间服用以减少副作用一种新的非麦角衍生物一种新的非麦角衍生物, 多巴胺激动剂多巴胺激动剂, 对对垂体泌乳素瘤有效垂体泌乳素瘤有效 开始剂量为开始剂量为75ug/日日, 逐渐增至逐渐增至100ug/日日, 以后根据血以后根据血PRL水平水平, 维持原量或渐增至维持原量或渐增至800ug/日日副作用副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药诊断妊娠即可停药诺果宁（诺果宁（norprolae)，CV205-502垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤n n自然发展

64、过程自然发展过程 增大者并不常见增大者并不常见, 有些可自然缩小有些可自然缩小 对无症状的高对无症状的高PRL血症血症, 可不予治疗可不予治疗, 但要密切追踪但要密切追踪垂垂 体体 微微 腺腺 瘤瘤n n用药问题用药问题以前认为应长期用药以前认为应长期用药, 但经但经Moriondo等报等报告告, 经过经过1年溴隐停治疗年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤垂体微腺瘤病人血病人血PRL持续正常持续正常, 停药后恢复正常月经停药后恢复正常月经; 经过经过2年治疗年治疗, 22%永久缓解永久缓解;如用溴隐停如用溴隐停10mg/日日, 其永久缓解率比小剂量高其永久缓解率比小剂量高n n手术问题手术问题Mo

65、litch总结到总结到1993年发表的文献年发表的文献, 共共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有有872例例(71%)最初经手术治愈最初经手术治愈, 17%复发复发,长期治愈长期治愈率率59%垂体大腺瘤垂体大腺瘤n n最初处理最初处理先用溴隐停使肿瘤缩小后先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手考虑手术治疗或持续应用药物术治疗或持续应用药物n n手术手术术后并发症术后并发症尿崩症尿崩症, 发生率发生率10%-40%; 垂体功能下降垂体功能下降n n当大腺瘤病人希望妊娠时当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐应选择溴隐停治疗停治疗, 开始应避孕开始应避孕, 待肿瘤缩小后再待肿瘤

66、缩小后再考虑妊娠考虑妊娠n n放射治疗仅作为辅助治疗放射治疗仅作为辅助治疗垂体泌乳素瘤合并妊娠垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大, , 产生压迫症状产生压迫症状产生压迫症状产生压迫症状: : 视视视视野缺损、视力下降、严重头痛等野缺损、视力下降、严重头痛等野缺损、视力下降、严重头痛等野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时, , 肿物增大约占肿物增大约占肿物增大约占肿物增大约占1515 % - -35%, 35%, 导致合并症的机会较大导致合并症的机会较

67、大导致合并症的机会较大导致合并症的机会较大; ;因此用溴隐停治因此用溴隐停治因此用溴隐停治因此用溴隐停治疗时疗时疗时疗时, , 来过来过来过来过2-32-3次月经后再考虑妊娠。先用工具次月经后再考虑妊娠。先用工具次月经后再考虑妊娠。先用工具次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕避孕避孕避孕, , 待肿瘤缩小待肿瘤缩小待肿瘤缩小待肿瘤缩小, , 决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠妊娠期应严密随访，最好每隔妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一个月作一次视野检查次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少以减少视野

68、损害视野损害, 对妊娠结局无影响对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药也有人建议在妊娠期出现症状时再服药n n产后可以喂奶产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响对肿瘤无不良影响, 在在停止哺乳或病人不想喂奶时停止哺乳或病人不想喂奶时, 应服用溴应服用溴隐停隐停2-3周周, 停药测血停药测血PRL, 并复查并复查CT或或MRI高泌乳素血症病人的随访高泌乳素血症病人的随访 长期随访长期随访半年到半年到1年复查一次血年复查一次血PRL, 必要时作头颅必要时作头颅CT或或MRI检查检查 无症状患者可暂不治疗无症状患者可暂不治疗, 但长期不治，但长期不治， 要注意骨质疏松的防治要注意骨质疏松的防治

69、四、血激素测定应注意的事项四、血激素测定应注意的事项目前多采用放射免疫或化学发光酶联目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。免疫法。取血前最好取血前最好3个月未用过激素类药物。个月未用过激素类药物。 取取血血一一般般均均在在滤滤泡泡期期，即即月月经经25天天取取血血，如如有有优优势势卵卵泡泡（10mm直直径径）存存在在，则则E2水水平平高高；在在排排卵卵前前FSH、LH水水平也会增高。平也会增高。一一般般取取血血在在清清晨晨1011时时，空空腹腹为为宜宜，因进食后可使血因进食后可使血PRL增高。增高。如为闭经病人，可通过如为闭经病人，可通过B超监测，无优势超监测，无优势卵泡（卵泡（10mm直径

70、）存在，则可取血。直径）存在，则可取血。 一一般般病病人人取取血血测测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可可根根据据不不同同疾疾病病，不不同同时时期期需需要，以增减检查项目。要，以增减检查项目。 根据所得数值，结合临床症状进行诊断。根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在在妇妇科科内内分分泌泌疾疾病病诊诊断断过过程程中中，常常需需要要应应用用B超协助诊断。超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。特别提出要知道激素值的单位是什么。 五、妇科内分泌疾病诊断要点五、妇科内分泌疾病诊断要点病史：月经、生育、服药等情况。病史：月经、生育、服药等情况。 体体检检：身身高高、体体重重、BMI、乳乳

71、房房、下下腹腹正中有无长毛、溢乳。正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。六、六、B超在妇科内分泌疾病超在妇科内分泌疾病诊断的应用诊断的应用卵泡早期卵泡早期卵巢：双侧卵巢内各有约卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡个卵泡子宫内膜厚度：约子宫内膜厚度：约5mm卵泡中期卵泡中期卵巢：在排卵前卵巢：在排卵前67天，形成优势天，形成优势卵泡，直径达卵泡，直径达10mm左右，以后其左右，以后其外径以外径以速度增长。速度增长。子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。卵泡晚期、排卵前期卵泡晚期、排卵前期卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，侧卵巢体积，差异有显著性，。三个时三个时期非排卵侧卵巢体积差异无显著性，期非排卵侧卵巢体积差异无显著性，。 各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，显著性，。 优势卵泡最大直径可达优势卵泡最大直径可达26mm,平均平均 。