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1、胆道系统的解剖胆道系统的解剖biliary system anatomy1胆道系统的胚胎学胆道系统的胚胎学v胆道系统的起始于胚胎胆道系统的起始于胚胎3cm长时由前肠腹侧的膨囊构成；长时由前肠腹侧的膨囊构成；v头侧演变成肝，尾芽演变成头侧演变成肝，尾芽演变成腹侧胰腺，中间部分发展成腹侧胰腺，中间部分发展成为胆囊；为胆囊；v中空的肝膨囊逐渐发展成为中空的肝膨囊逐渐发展成为一个实质性的细胞团块，其一个实质性的细胞团块，其中原始肝细胞相互再通形成中原始肝细胞相互再通形成毛细胆管，最终逐步形成肝毛细胆管，最终逐步形成肝内网状的肝内胆道系统。内网状的肝内胆道系统。2胆道系统胆道系统（Biliary sys
2、tem）毛细胆管毛细胆管 肝小叶的赫令管肝小叶的赫令管 小叶间胆管小叶间胆管 肝段肝段 肝叶肝叶 左肝管左肝管 肝总管肝总管 胆总管胆总管 右肝管右肝管 十二指肠乳头十二指肠乳头 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胰管胰管胆道体系：胆道体系： 临床划分为：临床划分为： 肝内（肝管分叉部以上）肝内（肝管分叉部以上） 肝内肝内 肝外（分叉以下的，包括胆囊）肝外（分叉以下的，包括胆囊） 肝门肝门 胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管 肝外肝外 （临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤）（临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤）3肝细胞血供的超微结构肝细胞
3、血供的超微结构v血液由肝动脉及门静脉供应进入各级小动脉后，通过肝血窦的滤过作用将蛋白输送到肝细胞中，随后血液再流经各级小静脉到达中央经脉回到肝静脉和下腔静脉进入体循环中。4v胆汁排泌渠道： 肝细胞分泌进入胆小管然后再进入小叶内胆小管随后逐步汇合成较大的各级胆管（1、2级胆管），胆管和肝动脉及门静脉伴行出肝脏，进入胆囊进行浓缩。 肝内微观肝内微观 胆道系统胆道系统5 肝内胆管肝内胆管（Intrahepatic bile duct）vGlisson系统：系统：肝肝内胆管、肝动脉、门内胆管、肝动脉、门静脉分支走行一致，静脉分支走行一致，被包围在被包围在Glisson鞘鞘鞘鞘内。内。v肝内胆管分级分支
4、：肝内胆管分级分支： 第第1级级 左右肝管左右肝管 第第2级级 分叶胆管分叶胆管 第第3级级 分段胆管分段胆管 尾状叶同样分左右肝尾状叶同样分左右肝段胆管段胆管v左侧胆管左侧胆管 长长 粗粗 右侧胆管右侧胆管6 肝外胆道系统肝外胆道系统（extrahepatic bile duct ）v肝总管：左右汇合，长约肝总管：左右汇合，长约3cm，直直径径5mm（粘膜，粘膜下层，肌肉层，粘膜，粘膜下层，肌肉层，浆膜层）浆膜层）v胆总管：胆总管： 肝总管与胆囊管汇合，肝总管与胆囊管汇合，78cm，直径直径68mm （缺乏肌层）缺乏肌层）v胆总管分段：胆总管分段： 1、 十二指肠上段十二指肠上段 3cm 肝
5、十二指肠肝十二指肠韧带内韧带内 手术暴露区手术暴露区 2、 十二指肠后段十二指肠后段 12cm 门静脉下门静脉下腔静脉相邻腔静脉相邻 3、十二指肠下段（胰段、十二指肠下段（胰段)3cm 变细变细 管管腔黏膜有瓣状皱襞，腔黏膜有瓣状皱襞，易发生结石嵌顿易发生结石嵌顿 4、十二指肠内段（壁内段）该段为、十二指肠内段（壁内段）该段为一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一轻度扩大，称之为轻度扩大，称之为Vater壶腹壶腹，开口于，开口于十二指肠乳头十二指肠乳头7胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）三角）概念：胆囊管肝总管胆囊概念：胆囊管肝总管胆囊动脉形成的三角区域。动脉形
6、成的三角区域。临床：上界肝脏下缘内侧临床：上界肝脏下缘内侧为胆管外侧为胆囊管为胆管外侧为胆囊管外科手术中该区是肝胆外科手术中该区是肝胆手术的关键部位手术的关键部位（肝右（肝右A， 胆囊胆囊A，副肝副肝管，肝总管）管，肝总管）8副肝管副肝管（accessory hepatic ducts）v来自右侧的肝段来自右侧的肝段胆管与胆道的任胆管与胆道的任何部位汇合形成何部位汇合形成的异位结合肝管。的异位结合肝管。v90位于胆囊三位于胆囊三角；角；v开口：肝总管、开口：肝总管、右肝管、胆囊管、右肝管、胆囊管、左侧左侧v重要性：胆囊切重要性：胆囊切除手术中可能误除手术中可能误切。切。9胆总管末端括约肌胆总管
7、末端括约肌(胆汁胰液排泄调节） 胆总管括约肌胆总管括约肌 :上上下两部，控制胆汁排下两部，控制胆汁排泄泄 胰管括约肌胰管括约肌:一肌一肌环带，控制胰液环带，控制胰液 壶腹括约肌壶腹括约肌/ Oddis括约肌：纵括约肌：纵行肌纤维环形肌纤维行肌纤维环形肌纤维 ，控制胆汁胰液的排，控制胆汁胰液的排泄泄10胆囊与胆囊管胆囊与胆囊管 （gallbladder and cystic duct）v胆囊胆囊 （gallbladder） 1、梨形囊腔，长梨形囊腔，长58cm，宽，宽23cm，容积容积3050ml，附着于肝右附着于肝右叶底部的胆囊窝内；叶底部的胆囊窝内； 2、体表投影为右侧锁骨中线与右、体表投影
8、为右侧锁骨中线与右侧第侧第9或或10肋软骨的交界处，相当于右肋软骨的交界处，相当于右侧腹直肌外缘交界处；侧腹直肌外缘交界处； 3、胆囊分为底、体、颈、胆囊分为底、体、颈3部分；部分； 4、储存胆汁；、储存胆汁； Hartmann袋袋：体颈部相连处：体颈部相连处 漏漏斗状斗状 囊带状囊带状 胆囊结石易嵌顿处胆囊结石易嵌顿处v胆囊管（胆囊管（cystic duct） 1、长、长24cm ，内径内径24mm 2、Heister瓣瓣：黏膜呈螺旋样皱襞：黏膜呈螺旋样皱襞 3、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环状带，控制胆汁流通合。状带，控制胆汁流通合。11胆囊及胆囊管及其变异胆囊及胆
9、囊管及其变异v胆囊通过胆囊管和肝胆囊通过胆囊管和肝总管汇合成为胆总管总管汇合成为胆总管v汇合分类：汇合分类： 角型角型 2/3 平行型平行型 螺旋型螺旋型手术中后两种易于造成肝总管手术中后两种易于造成肝总管或胆总管的损伤或胆总管的损伤1213 胆道血供胆道血供胆道血供：胆道血供： 肝动脉肝动脉 胆囊动脉胆囊动脉 胆囊床胆囊床胆囊动脉来源：胆囊动脉来源：肝肝右右A/肝总肝总A/肝左肝左A/胃十二胃十二指肠指肠A/迷走肝迷走肝A 走行：走行： 前（浅）支前（浅）支 后（深）支后（深）支 动脉分支：一支动脉分支：一支/二支二支/三支三支（术中必须注意结扎胆囊动脉并不意（术中必须注意结扎胆囊动脉并不意
10、味着不会再出血）味着不会再出血）胆道静脉走行胆道静脉走行: 与胆道动脉伴行与胆道动脉伴行 汇合于胆囊颈部汇合于胆囊颈部 肠系膜上静脉肠系膜上静脉 门静脉门静脉 14淋巴及神经系统淋巴及神经系统淋巴系统：淋巴系统：v胆囊：胆囊： 肝脏肝脏 胆囊颈部（胆囊颈部（哨兵结哨兵结） 胆囊管部的淋巴结淋巴管胆囊管部的淋巴结淋巴管v胆管：胆管： 胆管上段胆管上段 肝门肝门 淋巴结淋巴结 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 肠淋巴干肠淋巴干 乳糜池乳糜池 胸导管胸导管 胆总管下段胆总管下段 胰头淋巴胰头淋巴 腹腔淋巴腹腔淋巴 神经系统：神经系统：v神经支配：神经支配： 交感神经交感神经 （腹腔神经丛）（腹腔神经丛） 副交感神经副交感神经 （ 迷走神经分支腹腔及肝神经）迷走神经分支腹腔及肝神经） 膈神经膈神经 （脊髓神经）（脊髓神经）15Thank you!16
