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1、膈肌功能的膈肌功能的测定定1膈肌功能的测定0病例病例男性男性,43岁;因蛋白尿因蛋白尿10年收入年收入肾脏科科;体体检:口唇紫口唇紫绀,呼吸呼吸动度减低度减低,双下肢水双下肢水肿;动脉血气脉血气:pH:7.317,PaO2:44mmHgPaCO2:74.8mmHg(FiO2:0.21);2膈肌功能的测定0病例病例既往史：既往史：1986-1991年年间从事从事电焊工作。吸烟工作。吸烟20余年，余年，20支支/日，日，少量少量饮酒。酒。98年年发现高血高血压。母患哮喘，父患。母患哮喘，父患“间皮瘤皮瘤”。3膈肌功能的测定0病例分析病例分析II型呼吸衰竭型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺部原因
2、：气道病肺部原因：气道病变；非肺原因：呼吸中枢非肺原因：呼吸中枢,神神经肌肉；肌肉；追追问病史病史: :肢体无力肢体无力3030余年余年4膈肌功能的测定0流速流速-容量容量环测定定FEV1/FVC: 86.9%FEV1: 52% predFVC: 48% pred5膈肌功能的测定0吸气和呼气相胸片吸气和呼气相胸片6膈肌功能的测定0下一步如何下一步如何检查证实？7膈肌功能的测定0呼吸肌无力的病因呼吸肌无力的病因神经源性运动神经原病多神经原病(如Guillain-Barresyndrome)重症疾病神经肌肉异常(CINMA)膈神经的外科损伤(如CABG)脊髓灰质炎神经肌肉接头重症肌无力(MG)Ea
3、tonLambertsyndrome肌肉肌萎缩肌营养不良炎症性疾病(如PM,DM)酸麦芽糖酶缺乏甲状腺肌病生化异常(如酸中毒,低磷)8膈肌功能的测定0呼吸肌无力呼吸肌无力孤立的膈肌无力：孤立的膈肌无力：如神如神经性肌萎性肌萎缩或外科手或外科手术损伤膈肌膈肌;吸气呼气肌均受累：如肌吸气呼气肌均受累：如肌营养不良或运养不良或运动神神经原病原病;辅助吸气肌无力：如高位助吸气肌无力：如高位颈椎椎损伤;9膈肌功能的测定0呼吸肌功能的基本呼吸肌功能的基本评估估 病史病史严重的呼吸肌无力重的呼吸肌无力呼吸困呼吸困难,夜夜间低通气低通气;单纯膈肌麻痹没有其它呼吸肌受累膈肌麻痹没有其它呼吸肌受累时不不发生呼生呼
4、吸衰竭吸衰竭,但可有端坐呼吸和水中呼吸困但可有端坐呼吸和水中呼吸困难;神神经肌肉病的患者活肌肉病的患者活动受限受限,晚期才呼吸困晚期才呼吸困难;10膈肌功能的测定0呼吸肌无力的症状呼吸肌无力的症状吸气肌:活活动后气短后气短;平卧气短平卧气短;前前倾气短气短;坐位或在水中站立坐位或在水中站立时气短气短;呼气肌:咳嗽咳嗽/清除分泌物困清除分泌物困难;反复肺部感染反复肺部感染;夜间低通气:晨起晨起头痛痛;日日间困倦困倦;注意力不集中注意力不集中;睡眠形式异常睡眠形式异常;11膈肌功能的测定0体体检肌肉的萎肌肉的萎缩和自和自发收收缩;胸廓胸廓扩张不良不良;颈部部辅助呼吸肌的萎助呼吸肌的萎缩肋肋间肌萎肌
5、萎缩;呼吸加快呼吸加快;吸气吸气时腹部肌肉矛盾运腹部肌肉矛盾运动(Pdi 30cmH2O,上胸壁肌肉力量足上胸壁肌肉力量足够);12膈肌功能的测定0影像学影像学严重弥漫呼吸肌无力重弥漫呼吸肌无力胸片肺容量胸片肺容量 ;严重双重双侧膈肌无力膈肌无力膈升高膈升高;13膈肌功能的测定0神经肌肉病的肺功能测定神经肌肉病的肺功能测定流速容量环：PEF：用力/力量依赖 PEF ,上升支斜率 ；中期流速：不依赖于努力终末段（低于FRC):用力依赖 接近RV处流速 ；PIF(VC的50%） ；14膈肌功能的测定0神经肌肉病的肺功能测定神经肌肉病的肺功能测定肺容量测定：限制吸气肌无力 TLC 呼气肌无力 ERV
6、 RV 15膈肌功能的测定0VCVC与膈肌力量与膈肌力量VC=IC+TV+ERV:依依赖于吸气肌和呼气肌的力量，不特异；于吸气肌和呼气肌的力量，不特异；膈肌麻痹膈肌麻痹:卧位卧位VCVC不能不能预测呼吸衰竭呼吸衰竭;有有时VC尚相尚相对正常，但正常，但PaCO2高高;VC与肌肉力量之与肌肉力量之间是曲是曲线关系关系;16膈肌功能的测定0膈肌肌力膈肌肌力测定的方法定的方法最大吸气最大吸气压(MIP）吸鼻鼻吸气吸鼻鼻吸气压(SNIP)膈肌收膈肌收缩功能功能跨膈跨膈压Pdi膈神膈神经电刺激法刺激法膈神膈神经磁刺激法磁刺激法膈肌肌膈肌肌电图(EMG)频谱频谱分析分析（体表，肌肉内，食道）（体表，肌肉内
7、，食道）17膈肌功能的测定0最大吸气最大吸气压 (MIP)(MIP)用力用力对抗阻断的气道吸气抗阻断的气道吸气时产生的最低的生的最低的压力力;在在RV(或或FRC)位开始位开始测定定;*在在阀门与口腔之与口腔之间有微小的漏气有微小的漏气消除由消除由鳃部的肌肉部的肌肉产生的生的压力力,但但对肺容量和肺容量和压力力测定影响不大定影响不大;*保持保持1-3秒平台秒平台,去掉最初的峰去掉最初的峰;18膈肌功能的测定0最大吸气最大吸气压 (MIP)(MIP)主要反映吸气肌的力量主要反映吸气肌的力量;正常成人正常成人 -60cmH2O;减低主要减低主要见于于:神神经肌肉疾病肌肉疾病累及膈肌累及膈肌,肋肋间
8、肌和肌和辅助呼吸肌的疾病助呼吸肌的疾病最大吸气最大吸气压(MIP)过度充气度充气主要依主要依赖于受于受试者的努力者的努力,三次三次,两次重复性两次重复性10%(或或10cmH2O),取最大取最大值;19膈肌功能的测定0吸鼻鼻吸气吸鼻鼻吸气压 (SNIP)(SNIP)SniffNasalInspiratoryPressureSniffNasalInspiratoryPressure相相对于于VC,与与PaCO2关系关系较为密切密切;在儿童中是在儿童中是Twtdi的的较好的替代好的替代;儿童儿童:哭泣哭泣压20膈肌功能的测定0跨膈跨膈压（PdiPdi）Pdi=PgaPpl测定条件：定条件：潮气呼吸
9、潮气呼吸 Pdi深呼吸深呼吸吸鼻吸鼻Pdi，sn最大吸气努力伴气流部分阻断最大吸气努力伴气流部分阻断Pdi，max21膈肌功能的测定022膈肌功能的测定0正常人和正常人和严重膈肌无力患者在最大自主吸鼻重膈肌无力患者在最大自主吸鼻动作中作中测定的定的Poes, Pg, Pdi. 正常受正常受试者可以重复性地者可以重复性地产生生Pdi 120 cmH2O, 而膈肌而膈肌无力的患者的无力的患者的Pdi为15 cmH2O.膈肌无力与跨膈膈肌无力与跨膈压(Pdi)23膈肌功能的测定0一个正常人在以不断增加的力量吸鼻一个正常人在以不断增加的力量吸鼻时同同时测定定Pes, Pnp(鼻咽鼻咽)和和Pmo.吸鼻
10、吸鼻时Pes, Pnp 和和Pmo的关系的关系24膈肌功能的测定0膈神膈神经刺激法：非用力依刺激法：非用力依赖的的测定定避免主避免主观努力努力更加适用于机械通气或麻醉的病人更加适用于机械通气或麻醉的病人是是临床上最客床上最客观准确，可行的膈肌功能准确，可行的膈肌功能评价方法价方法25膈肌功能的测定0膈神膈神经经皮皮电刺激刺激A:双极双极电极定位和刺激极定位和刺激; B:单极技极技术; 膈神膈神经通常位于胸通常位于胸锁乳突肌后乳突肌后缘的下的下面面, 环状状软骨水平骨水平. 操作者用操作者用电极将肌肉推向前面极将肌肉推向前面, 用力用力压颈部的部的软组织以以避免避免电极和神极和神经相相对位置的改
11、位置的改变.26膈肌功能的测定027膈肌功能的测定0膈神膈神经刺激的刺激的压力反力反应曲曲线PesPgaPdi; Pdi,tw在一名在一名COPD患者患者颈部部对膈神膈神经进行双行双侧超极量超极量电刺激刺激28膈肌功能的测定0颈部磁刺激技部磁刺激技术90 mm直径的直径的环形形线圈圈, C7棘突棘突, 头前前倾; Pdi = Pga-Pes29膈肌功能的测定030膈肌功能的测定0ABCDE 近来新电极早期食道电极记录膈肌肌电技术的进步Luo et al,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.Luo et al, Thorax;1999;54:765-770. Luo et
12、al , AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-163431膈肌功能的测定0EMGdi 多导食道电极示意图32膈肌功能的测定0临床床应用用33膈肌功能的测定0COPD近来膈神近来膈神经磁刺激的研究提示磁刺激的研究提示COPD中膈肌的收中膈肌的收缩力是正常的力是正常的Polkey等用等用CMS测定了定了20名名严重重COPD患者的患者的Pdi，tw，发现当把肺容量考当把肺容量考虑进去去时，患者与年，患者与年龄匹配的正常人的匹配的正常人的Pdi，tw没有差异（没有差异（25.6cmH2O比比25.4cmH2O）Man等用等用BAMPS显示示:当把当把COPD患者增加的
13、肺容量患者增加的肺容量进行校正后，行校正后，Pdi，tw与与健康老年人比没有下降（健康老年人比没有下降（23cmH2O比比23.5cmH2O）34膈肌功能的测定0膈肌麻痹膈肌麻痹如果从直立到卧位如果从直立到卧位,VC下降下降 25%常提示膈肌功能不全常提示膈肌功能不全;一一侧膈肌麻痹比双膈肌麻痹比双侧麻痹常麻痹常见,但常没有症状。立位但常没有症状。立位VC可以中度可以中度或没有下降，而在卧位常有一定程度的下降或没有下降，而在卧位常有一定程度的下降,多小于多小于25%;双双侧麻痹常麻痹常产生近生近50%的下降的下降;35膈肌功能的测定0膈肌麻痹膈肌麻痹Pdi,sniff 30cmH2O预示卧位示
14、卧位VC显著下降及卧位的呼吸困著下降及卧位的呼吸困难。金标准：Pdi36膈肌功能的测定0脊髓脊髓损伤（SCISCI）仅上胸或上胸或颈髓病髓病变对呼吸肌造成呼吸肌造成显著影响著影响TLC，VC，MIP和和MEP 及及RV ;高高颈髓病髓病变（C1-C2）:完全的呼吸肌完全的呼吸肌瘫痪并需要持并需要持续的通气支持。的通气支持。若若病病变低于低于C5，膈肌不受影响，膈肌不受影响,IC约为60%pred，MIP轻度度 。因。因为呼气肌（腹肌和肋呼气肌（腹肌和肋间肌）麻痹，肌）麻痹，ERV和和MEP ，咳嗽能力，咳嗽能力 。37膈肌功能的测定0Normal: QCLPesPga38膈肌功能的测定0Pt:SCYPesPga39膈肌功能的测定0跨膈跨膈压 50cmH50cmH2 2O (90-215)O (90-215)膈肌无力膈肌无力40膈肌功能的测定0ThanksThanks41膈肌功能的测定0
