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1、第十二章第十二章 脂脂 肪肪 性性 肝肝 病病Fatty Liver Disease1一、目的要求（一）掌握：脂肪性肝病诊断 临床表现 （二）熟悉：病理 实验室检查 鉴别诊断 治疗 病因和发病机制（三）了解：流行病学 预后 患者教育2u脂肪性肝病( fatty liver disease) : 肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。u男女均发病，以40 -49岁的发病率最高， 我国成人患病率为15%25% 之间，近年上升，患病年龄提前。u有无长期过量饮酒分为:u非酒精性脂肪性肝病u酒精性脂肪性肝病。定定 义义3n非酒精性脂肪性肝病( non -alcoholic fatty li
2、ver disease , NAFLD) 是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征n包括单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎( non -alcoholic steatohepatitis , NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化。nNAFLD现已成为我国最常见的慢性肝病之一。第一第一节 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病4基基 本本 概概 念念n脂类是生物体内的一类重要物质。脂类是生物体内的一类重要物质。n主要分为脂肪和类脂。主要分为脂肪和类脂。5脂类脂类类脂类脂(lipoid):(lipoid):磷脂、固醇类磷脂、固醇类脂肪脂肪(fat):(f
3、at):甘油三酯甘油三酯(甘油甘油+ +脂肪酸脂肪酸) )基基 本本 概概 念念6n正常人每正常人每100g100g肝脏湿重含肝脏湿重含4-5g4-5g脂质，主要用于构脂质，主要用于构成生物膜的脂质双层结构，磷脂占成生物膜的脂质双层结构，磷脂占50%50%以上，以上，TGTG占占20%20%，FFAFFA占占20%20%，胆固醇占，胆固醇占7%7%，其余为胆固醇，其余为胆固醇酯等。酯等。n肝细胞在体内脂质的摄取、转运、代谢及排泄中肝细胞在体内脂质的摄取、转运、代谢及排泄中起十分重要作用。起十分重要作用。n在正常肝组织内，仅贮存维生素在正常肝组织内，仅贮存维生素A A的贮脂细胞的贮脂细胞（肝星状
4、细胞（肝星状细胞HSCHSC）胞浆内含少量脂滴，而）胞浆内含少量脂滴，而肝细肝细胞由于脂质的合成与排泄保持动态平衡，一般无胞由于脂质的合成与排泄保持动态平衡，一般无脂肪堆积脂肪堆积。当肝内脂质含量超过肝脏湿重的当肝内脂质含量超过肝脏湿重的5%5%，或肝组织切片光镜下每单位面积见或肝组织切片光镜下每单位面积见1/31/3以上肝细以上肝细胞有脂肪滴存在时，称脂肪肝胞有脂肪滴存在时，称脂肪肝。7 NAFLD形成的病理生理改变，目前提出形成的病理生理改变，目前提出“两次两次打击打击”学说：学说：【病因与发病机制病因与发病机制】n第一次打击：胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞内第一次打击：胰岛素抵抗，引起良性
5、的肝细胞内脂质沉积：脂质沉积：肥胖、2型糖尿病、高脂血症n第二次打击：肝细胞氧应激和脂质过氧化，是第二次打击：肝细胞氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键：疾病进展的关键：导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，肝细胞的炎症坏死和纤维化NAFLD的发病与代谢综合征有关，有人的发病与代谢综合征有关，有人认为本病是代谢综合征的一种表现。认为本病是代谢综合征的一种表现。8【病因病因与发病机制病机制】n肝肝细胞胞内脂脂质特特别是甘油三是甘油三酯沉沉积是形成是形成NAFLD的的一一个先先决条件，件，导致脂致脂质沉沉积的代的代谢异常机制常机制并没有完全明确，可能有完全明确，可能与下列几下列几个
6、环节有有关：n（1）脂）脂质摄入入异常：常：:高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使(FFA) 输送入肝脏增多n（2）线粒体功能障碍：粒体功能障碍：，FFA 在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和氧化减少，转化为甘油三酯增多n（3）肝）肝细胞合成胞合成FFA和甘油三和甘油三酯增多增多n（4）VLDL合成不足或分泌合成不足或分泌减少，少，导致甘油三致甘油三酯运出肝出肝细胞胞减少。少。9【病理病理】nNAFLD 的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。n单纯性脂肪性肝病单纯性脂肪性肝病n脂肪性肝炎脂肪性肝炎n脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化10单纯性脂肪性肝病单纯性脂肪性肝病n低倍镜下视野
7、内低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，以上的肝细胞脂肪变性，但无明显炎症、坏死和纤维化。但无明显炎症、坏死和纤维化。n视野内视野内30-50%-轻度轻度n视野内视野内50-75%-中度中度n视野内视野内75%以上以上-重度重度11脂肪性肝炎脂肪性肝炎n是进展为肝硬化的关键中间阶段是进展为肝硬化的关键中间阶段n病理特点：病理特点：1、腺泡3区：气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死2、门管区：炎症伴/或周围炎症。3、腺泡3区：窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化12脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化n根据根据:腺泡腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤区纤维化、门静脉纤维化、
8、架桥纤维化和有无肝硬化分为维化和有无肝硬化分为4期：期：n肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至可完全消失，大体为小结节性肝硬化。甚至可完全消失，大体为小结节性肝硬化。肝腺泡肝腺泡3区区窦周纤维化窦周纤维化门脉周围纤门脉周围纤维化维化桥接纤维化桥接纤维化脂肪性肝硬脂肪性肝硬化化S1期期+S2期期+S3期期+S4期期+13【临床表现临床表现】n单纯性脂肪性肝病单纯性脂肪性肝病:无症状。无症状。n脂肪性肝炎脂肪性肝炎:黄疸、肝功能异常。黄疸、肝功能异常。n肝硬化肝硬化:相应症状。相应症状。14【实验室检查实验室检查】血清转氨酶和GGT水平正常或轻、
9、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以ALT升高为主。血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。肝硬化时可出现白蛋白和凝血酶原时间异常。15【影像影像学检查】nB超：超：重要而实用的手段，其诊断脂肪性肝病的准确率高达70%-80%nCT：平扫肝脏密度普遍降低，肝脾CT平扫密度比值1可明确诊断，根据肝脾CT平扫密度比值可以判断脂肪性肝病的程度。16脂肪肝：肝脏密度明显低于脾脏17【病理学检查病理学检查】n肝穿刺活组织检查仍是确诊肝穿刺活组织检查仍是确诊NAFLDNAFLD的主要方法，是判断预后的最敏感的主要方法，是判断预后的最敏感和特异的方法。和特异的方法。n鉴别：鉴别：肝肿瘤、少见疾病:
10、血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病。18【诊断诊断】l临床表现、实验室检查、影像学检查临床表现、实验室检查、影像学检查l排除过量饮酒、病毒性肝炎、药物性肝排除过量饮酒、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性病、全胃肠外营养、肝豆状核变性(Wilson病病)、自身免疫性肝病、糖原、自身免疫性肝病、糖原 贮积病等可导致脂肪性肝病的特定疾病贮积病等可导致脂肪性肝病的特定疾病19临床诊断标准临床诊断标准n可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；n乙醇量男性
11、每周乙醇量男性每周140g，女性每周，女性每周70g；n除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；n除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状和体征；肝脾肿大等非特异性症状和体征；n血清转氨酶和血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高（小于水平正常或轻、中度升高（小于5倍正倍正常值上限），通常以常值上限），通常以ALT增高为主、转铁蛋白升高；增高为主、转铁蛋白升高；n肝脏影像学表现符合影
12、像学诊断标准；肝脏影像学表现符合影像学诊断标准；n肝活检组织学改变符合病理学诊断标准；肝活检组织学改变符合病理学诊断标准；符合第符合第1-5项和第项和第6或或7项中任何一项即可诊断为项中任何一项即可诊断为NAFLD20【治疗治疗】（一）病因治疗（一）病因治疗n肥胖、2型糖尿病、高血脂n基本措施：控制体重、改善胰岛素抵抗、调脂。 n节制饮食、坚持中等量有氧运动，可达到控制体重和血糖，降低血脂以及促进肝组织学改变逆转的目的。n合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治比脂肪肝本身更重要，要有整体治疗观念。21【治疗治疗】（二）药物治疗n单纯性脂肪肝性肝病：无需药物治疗n脂肪性肝炎：多烯磷脂酷
13、胆碱、VitE 、还原型谷胱甘肽， 以减轻脂质过氧化。n膜岛素受体增敏剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物可用于合并2型糖尿病的NAFLD患者n血脂高：降血脂药物。22【治疗治疗】（三）患者教育n1. 控制饮食、增加运动， 是治疗肥胖相关NAFLD 的最佳措施。体重下降过快， 可能会加重肝损伤。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。n2. 注意纠正营养失衡， 禁酒， 不宜乱服药， 在服降血脂药物期间， 应遵医嘱定期复查肝功能。23【预后】n单纯性脂肪性肝病治疗可完全恢复。n脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多数能逆转。n部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。24n谢谢！25
