ARB在治疗高血压中的器官保护作用

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1、ARB在治疗高血压中的在治疗高血压中的器官保护作用器官保护作用北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科孙宁玲孙宁玲高血压患者心血管事件危险性增高 弗明翰心脏研究弗明翰心脏研究弗明翰心脏研究弗明翰心脏研究 - - 高血压与正常血压的心血管事件危险性高血压与正常血压的心血管事件危险性高血压与正常血压的心血管事件危险性高血压与正常血压的心血管事件危险性( (患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄35-6435-64岁，随岁，随岁，随岁，随 访访访访3636年年年年) )Risk RatioRisk Ratio2.02.02.22.23.83.82.62.62.02.03.73.74.04.03.03.

2、0Excess RiskExcess Risk22.722.711.811.89.19.13.83.84.94.95.35.310.410.44.24.2冠脉疾病冠脉疾病冠脉疾病冠脉疾病中风中风中风中风外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病心衰心衰心衰心衰Biennial Age-Adjusted Rate per Biennial Age-Adjusted Rate per 10001000Kannel Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.全球血压控制情况qq美国美国 27% (J

3、NC VI, 1997)(JNC VI, 1997)qq英国英国 6% (J. Hypertension 1998)(J. Hypertension 1998)qq中国中国 4.1% (Chinese J. hypertension, 1991)(Chinese J. hypertension, 1991)为什么高血压控制率低 ?医医 生生疗疗 效效耐受性耐受性病病 人人血压控制不佳的主要原因1 1 1 1、医师对降压需达靶目标值认识不足、医师对降压需达靶目标值认识不足、医师对降压需达靶目标值认识不足、医师对降压需达靶目标值认识不足 （肾脏、老年人达标治疗中存在误区）。（肾脏、老年人达标治疗中

4、存在误区）。（肾脏、老年人达标治疗中存在误区）。（肾脏、老年人达标治疗中存在误区）。2 2 2 2、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用，、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用，、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用，、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用，病人反复换药，影响到血压的控制。病人反复换药，影响到血压的控制。病人反复换药，影响到血压的控制。病人反复换药，影响到血压的控制。3 3 3 3、药品的价格。、药品的价格。、药品的价格。、药品的价格。 4 4 4 4、病人对长期降压的意义认识不足。、病人对长期降压的意义认识不足。、病人对长期降压的意义认识不足。、病人对长期降压的意义认

5、识不足。 单药治疗的持续性 1001009090808070706060505040403030202010100 034.434.442.042.0* * *43.643.6* *44.744.7* *49.749.7* *51.351.3+ +60.860.8持续服用持续服用持续服用持续服用初始处方初始处方初始处方初始处方单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗的患者比的患者比的患者比的患者比例（例（例（例（%）利利利利 尿尿尿尿 剂剂剂剂（n=422)n=422)血血 管管 紧紧血血 管管 紧紧张张 素素 转转张张 素素 转转换换 酶酶 抑抑换换 酶酶 抑抑制制剂剂制制剂剂（n=333n=333

6、）钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂（n=466n=466）氯氯 沙沙 坦坦氯氯 沙沙 坦坦（n=188n=188） 受受体体受受体体阻阻 滞滞 剂剂阻阻 滞滞 剂剂（n=441n=441）血血管管紧紧张张血血管管紧紧张张素素素素II II受受 体体受受 体体拮拮 抗抗 剂剂拮拮 抗抗 剂剂（n=374n=374）伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦（n=380n=380）单一变量分析单一变量分析单一变量分析单一变量分析P=0.001P=0.001； P=0.001P=0.001； + P=0.009,+ P=0.009,与伊贝沙坦相比与伊贝沙坦相比与伊贝沙坦相比与伊贝沙坦相比 除伊贝沙坦以外的血管

7、紧张素除伊贝沙坦以外的血管紧张素除伊贝沙坦以外的血管紧张素除伊贝沙坦以外的血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂, , 包括氯沙坦包括氯沙坦包括氯沙坦包括氯沙坦Data on file,Data on file, Sanofi Sanofi- -SynthelaboSynthelabo. .不同的降压药不良反应的发生率1 1、ACEIACEI： 咳嗽的发生率约咳嗽的发生率约咳嗽的发生率约咳嗽的发生率约20%20%。2 2、 - -阻断剂：阻断剂：阻断剂：阻断剂： 无力的发生无力的发生无力的发生无力的发生5-8%5-8%、心动、心动、心动、心动 过缓发生过缓发生过缓发生过缓

8、发生18%18%、阳痿、阳痿、阳痿、阳痿5%5%。3 3、钙离子拮抗剂：、钙离子拮抗剂：、钙离子拮抗剂：、钙离子拮抗剂：水肿的发生水肿的发生水肿的发生水肿的发生15-20%15-20%。4 4、利尿剂：、利尿剂：、利尿剂：、利尿剂： 低钾的发生低钾的发生低钾的发生低钾的发生5-20%5-20%、 痛风的发生痛风的发生痛风的发生痛风的发生5-20%5-20%5 5、甲基多巴：、甲基多巴：、甲基多巴：、甲基多巴： 水肿的发生水肿的发生水肿的发生水肿的发生30%30%6 6、莫索尼定：、莫索尼定：、莫索尼定：、莫索尼定： 嗜睡的发生嗜睡的发生嗜睡的发生嗜睡的发生20-30%20-30%高血压治疗中改

9、变方案的原因505040403030202010100 0病例病例病例病例（%）48.448.430.130.120.020.016.816.84.94.9n=1603n=1603例接受治疗的高血压患者（德国）例接受治疗的高血压患者（德国）例接受治疗的高血压患者（德国）例接受治疗的高血压患者（德国）血压控制不佳血压控制不佳血压控制不佳血压控制不佳不良事件不良事件不良事件不良事件患者不满意患者不满意患者不满意患者不满意依从性差依从性差依从性差依从性差费用费用费用费用D sing R et al. Blood Pressure. 1998;7:313-315.D sing R et al. Blo

10、od Pressure. 1998;7:313-315. 病人服药的顺应性Bloom BS Clin Ther 1998;20(4):671-681利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂( (n=5226)n=5226)64%64%58%58%50%50%43%43%38%38% - -阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂( (n=4994)n=4994)ARBARB(n=1567)(n=1567)ACEIACEI(n=5842)(n=5842)CCBCCB(n=5094)(n=5094)P 0.007P )1684(32)168450=10050=10080=160 3001507580=160 30015075DD

11、BP, high doseDDBP, high dose8 84-54-54-54-56 6(mm Hg)(mm Hg)T/P-ratio (%)T/P-ratio (%)80-10080-10060-7060-7070 60-7070 60-70鉴于鉴于ARB的独特的病理生理机制的独特的病理生理机制血管血管紧张素紧张素II受体拮抗剂降压的同时能否有受体拮抗剂降压的同时能否有较好的器官保护作用？是否带来益处？较好的器官保护作用？是否带来益处？心(肾)血管疾病的发展的不同阶段危险因素阶段危险因素阶段危险因素阶段危险因素阶段 靶器官损害阶段靶器官损害阶段靶器官损害阶段靶器官损害阶段 临床疾病阶段临

12、床疾病阶段临床疾病阶段临床疾病阶段 终末疾病阶段终末疾病阶段终末疾病阶段终末疾病阶段 （中间终点）（中间终点）（中间终点）（中间终点） 高血压高血压高血压高血压 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 冠心病冠心病冠心病冠心病( (MIMI、心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛) )心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱 颈动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚 肾脏损害肾脏损害肾脏损害肾脏损害 肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 微蛋白尿微蛋白尿微蛋白尿微蛋白尿 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 卒中后的完全卒中后的完全卒中后的完全卒中后的完全 吸烟吸烟吸烟

13、吸烟 血管斑块形成血管斑块形成血管斑块形成血管斑块形成 性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍 血管顺应性及血管顺应性及血管顺应性及血管顺应性及 弹性降低弹性降低弹性降低弹性降低 ARB对心血管事件的影响反映心血管事件的终点事件包括反映心血管事件的终点事件包括反映心血管事件的终点事件包括反映心血管事件的终点事件包括2 2类：类：类：类：1 1、中间终点：、中间终点：、中间终点：、中间终点：cardiac hypertrophycardiac hypertrophy carotid hypertrophycarotid hypertrophy microalbuminuriamicroalbu

14、minuria2 2、终末终点：（以死亡率为代表的指标）终末终点：（以死亡率为代表的指标）终末终点：（以死亡率为代表的指标）终末终点：（以死亡率为代表的指标）ARB对对左室肥厚左室肥厚的逆转作用的逆转作用抗高血压治疗逆转左心室肥厚的作用经治疗时间校正的均值和95%可信限。*p0.01, 不同类型药物之间。 p0.10, 不同类型药物之间。 Schmieder RE et al. JAMA. 1996;275:1507?513.左心室重量指数的变化 (%)0-5-10-15-20-25利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEACE抑制剂抑制剂

15、抑制剂抑制剂*7%6%9%13%伊贝沙坦与阿替洛尔对高血压和左室肥厚的作用左心室重量指数的下降* *p p0.05, 0.05, 与基线值相比与基线值相比与基线值相比与基线值相比KahanKahan T et al. T et al. J AmJ Am Coll Cardiol Coll Cardiol. . 1998;31( 1998;31(supplsuppl A):212A. A):212A.KahanKahan T. T. J J Hypertens Hypertens. . 1998;16(1998;16(supplsuppl 7):S23-S29. 7):S23-S29. 左室重量

16、指数左室重量指数左室重量指数左室重量指数变化值变化值变化值变化值( (g/mg/m2 2) )伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦周周周周1212n=49n=49周周周周2424n=49n=49周周周周4848n=45n=45阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔周周周周1212n=56n=56周周周周2424n=56n=56周周周周4848n=50n=50* * * *-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0-3.8%-3.8% -6.1%-6.1% -13.2%-13.2%-0.3%-0.3% -3.2%-3.2%-8.6%-8.6% ARB在肾脏中的可能益处在肾脏

17、中的可能益处2型糖尿病同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率2 2型糖尿病患者中高血压型糖尿病患者中高血压型糖尿病患者中高血压型糖尿病患者中高血压( (H)H)和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿( (P)P)情况情况情况情况标准化标准化标准化标准化死亡率死亡率死亡率死亡率1,001,000 05005000 0P- P- H-H-P- P- H+H+P+ P+ H-H-P+ P+ H+H+P- P- H-H-P- P- H+H+P+ P+ H-H-P+ P+ H+H+男性男性男性男性女性女性女性女性Wang SL et al. Wang SL et al. Diabetes CareDiabete

18、s Care 1996;19:305-312. 1996;19:305-312.2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系U-ProtU-Prot：尿尿尿尿白蛋白浓度白蛋白浓度白蛋白浓度白蛋白浓度MiettinenMiettinen H et al. H et al. Stroke.Stroke. 1996;27:2033 1996;27:2033 2039.2039.1.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50 00 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090中风中风中风中风冠心病冠心病冠心病冠心病P P0.001

19、0.001发生发生发生发生率率率率(%)(%)CVCV生存生存生存生存曲线曲线曲线曲线月月月月A AB BC COverall: Overall: P P0.0010.0010 01010202030304040A: U-Prot 150 mg/LA: U-Prot 300 mg/LC: U-Prot 300 mg/LARB降蛋白尿效应* *p p0.01 0.01 vs vs Day 0.Day 0. p p0.05 0.05 vs vs Day 0.Day 0.PericoPerico N et al. N et al. J Am SocJ Am Soc Nephrol Nephrol.

20、. 1998;9:2308-2317. 1998;9:2308-2317. 尿蛋白排泄尿蛋白排泄尿蛋白排泄尿蛋白排泄( (Day -7)Day -7) (%) (%)14014012012010010080806060404020200 00 014142828天天天天0 014142828天天天天依那普利依那普利依那普利依那普利清洗清洗清洗清洗伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦伊贝沙坦清洗清洗清洗清洗* * * 伊贝沙坦在高血压并2型糖尿病患者肾脏保护中的作用% REDUCTION% REDUCTIONSTUDY STUDY BP fall BP fall strokestrokemortalitym

21、ortalityUKPDSUKPDS10/510/544441818HOTHOT4/44/430304343ABCDABCD6/86/85151SHEPSHEP9/29/222222626SYST-EURSYST-EUR8/38/386866464TRIALS IN DIABETICSScope of the PRIME program in relation to the time-course of type 2 diabetesIRMA 2IRMA 2IDNTIDNTESRDESRDMicroalbuminuriaMicroalbuminuria(PREVENTION)(PREVENTI

22、ON)ProteinuriaProteinuria(PROTECTION)(PROTECTION)Cardiovascular complicationsCardiovascular complicationsDeathDeathPRIMEPRIMEPRIME PROGAM目的n nIRMA 2 伊贝沙坦能否阻止伊贝沙坦能否阻止2型糖尿病伴微蛋白尿型糖尿病伴微蛋白尿者发展成明显的糖尿病肾病？者发展成明显的糖尿病肾病？n nIDNT伊贝沙坦能否保护伊贝沙坦能否保护2型糖尿病伴明显糖尿型糖尿病伴明显糖尿病肾病者的肾功能？病肾病者的肾功能？双盲治疗双盲治疗双盲治疗双盲治疗5 5周周周周筛选筛选筛选筛

23、选/ /入选入选入选入选IrbesartanIrbesartan 150 mg* 150 mg*IrbesartanIrbesartan 300 mg* 300 mg*随访随访随访随访: : 2 2 年年年年Control group*Control group*IRMA 2: 研究设计 n n590 590 590 590 名高血压患者名高血压患者名高血压患者名高血压患者, , , , 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病, , , , 微白蛋白微白蛋白微白蛋白微白蛋白n n尿尿尿尿 (20200 (20200 (20200 (20200 g/min), g/min), g/min

24、), g/min), 及肾功能正常及肾功能正常及肾功能正常及肾功能正常* * 为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药 ( (ACEIACEI、ATAT1 1RARA和钙拮抗剂除外和钙拮抗剂除外和钙拮抗剂除外和钙拮抗剂除外) ) ParvingParving: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001IRMA 2: Blood Pressure Response0 020204

25、04060608080100100120120140140160160180180200200ControlControlIrbesartanIrbesartan 150mg 150mgBaselineBaselineOn TreatmentOn Treatment848415315315315314514514314314214290908484909084849191153153IrbesartanIrbesartan 300mg 300mgN=201N=201N=195N=195N=194N=194mmHgmmHgParvingParving: Oral Presentation, AS

26、H, May 19, 2001: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001IRMA 2: 初级终点14.914.99.79.75.25.20 02 24 46 68 81010121214141616临床蛋白尿百分比临床蛋白尿百分比临床蛋白尿百分比临床蛋白尿百分比ControlControlIrbesartanIrbesartan 150mg 150mgIrbesartanIrbesartan 300mg 300mgn=201n=201n=195n=195n=194n=1943 3个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益个

27、月内开始获益并在整个研究过程中持续获益个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益ParvingParving: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001RRR=Relative risk reductionRRR=Relative risk reduction39% 39% RRRRRRP =0.085P =0.08570% 70% RRRRRRP =0.0004P =0.0004IDNT: 研究设计n n1,715 1,715 名高血压患者名高血压患者名高血压患者名高血压患者, , 2

28、2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病, , 及蛋白尿及蛋白尿及蛋白尿及蛋白尿 900 mg/d900 mg/d双盲治疗双盲治疗双盲治疗双盲治疗5 5周周周周筛查筛查筛查筛查/ /入选入选入选入选Control group*Control group*AmlodipineAmlodipine* *最短随访约最短随访约最短随访约最短随访约2 2年（平均年（平均年（平均年（平均 2.8 2.8 年年年年) )IrbesartanIrbesartan* * * 为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其他降压药为使血压达靶目标水平，可加用其

29、他降压药 (ACEI(ACEI、ATAT1 1RARA和钙拮抗剂除外和钙拮抗剂除外和钙拮抗剂除外和钙拮抗剂除外) )Collaborative Study GroupCollaborative Study GroupRodbyRodby RA et al. RA et al. NephrolNephrol Dial Transplant Dial Transplant. 2000;15:487-497. 2000;15:487-497.Collaboratory Collaboratory Study GroupStudy GroupIDNTChanges in proteinuria-1.5

30、-1.5-1.3-1.3-1.1-1.1-0.9-0.9-0.7-0.7-0.5-0.5-0.3-0.3-0.1-0.1PlaceboPlaceboIrbesartanIrbesartanAmlodipineAmlodipine-1.1-1.1 2.7 2.7-0.1-0.1 2.9 2.9-0.3-0.3 4.3 4.3P0.0001P0.0001P=NSP=NSP0.0001P0.0001ProteinuriaProteinuriag/24h)g/24h)IDNT: 初级终点20% 20% RRRRRRP =0.0237P =0.023723% 23% RRRRRRP =0.0062P =

31、0.0062初级终点初级终点初级终点初级终点 = = 肌酐加倍肌酐加倍肌酐加倍肌酐加倍, , 终末肾病终末肾病终末肾病终末肾病 或各种原因的死亡或各种原因的死亡或各种原因的死亡或各种原因的死亡0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45% % Patients Reaching Primary Patients Reaching Primary EndpointEndpointControlControlIrbesartanIrbesartanAmlodipineAmlodipineN=569N=569N=579N=579N=5

32、67N=567Lewis: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001Lewis: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001RRR=Relative risk reductionRRR=Relative risk reductionIDNT血清肌酐倍增时间血清肌酐倍增时间血清肌酐倍增时间血清肌酐倍增时间0.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.1Fraction failedFraction failed6 61212181824243030363642424848MonthMonth0.00.0Irbe

33、sartanIrbesartanAmlodipineAmlodipinePlaceboPlaceboRRRRp valuep valueI I vsvs P 0.67 P 0.670.0030.003I I vsvs A 0.63 A 0.630.0010.001A A vsvs P 1.06 P 1.06nsnsLewis. Data presented at Lewis. Data presented at ASH 2001ASH 2001Collaboratory Study GroupPRIME: 结论n n伊贝沙坦对伊贝沙坦对2型糖尿病肾病患者型糖尿病肾病患者有肾脏保护作用有肾脏保护

34、作用n n这种保护作用不依赖其降压作用这种保护作用不依赖其降压作用ARB在脑卒中预防中的作用在脑卒中预防中的作用随访期血压控制情况月月月月0 0 6 612121818242430303636424248485454mm Hgmm Hg180180170170160160150150140140130130120120110110100100909080807070606050504040阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔科素亚科素亚科素亚科素亚收缩压收缩压收缩压收缩压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压舒张压舒张压舒张压舒张压ARB显著降低主要终点阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔科素亚科素

35、亚科素亚科素亚16161414121210108 86 64 42 20 0出现第一次事件的出现第一次事件的出现第一次事件的出现第一次事件的患者人数百分比患者人数百分比患者人数百分比患者人数百分比 (%)(%)0 06 61212 1818 242430303636 4242 484854546060 6666校正后的危险减少校正后的危险减少校正后的危险减少校正后的危险减少: 13.0%, : 13.0%, p=0.021p=0.021未校正的危险减少未校正的危险减少未校正的危险减少未校正的危险减少: 14.6%, p=0.009: 14.6%, p=0.009ARB显著降低脑卒中的发生危险8

36、 87 76 65 54 43 32 21 10 0脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 ( (致死和非致死性致死和非致死性致死和非致死性致死和非致死性) )校正后的危险减少校正后的危险减少校正后的危险减少校正后的危险减少: 24.9%, p=0.0010: 24.9%, p=0.0010未校正的危险减少未校正的危险减少未校正的危险减少未校正的危险减少: 25.8%, p=0.0006: 25.8%, p=0.0006出现第一次事件的出现第一次事件的出现第一次事件的出现第一次事件的患者人数百分比患者人数百分比患者人数百分比患者人数百分比 (%)(%)ARB在在心力衰竭心力衰竭中的治疗作用中的治疗作用伊贝沙

37、坦对心力衰竭患者血流动力学的作用： 12周时左心室射血分数的变化0 0-1-11 12 23 34 45 5左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数的平均变化的平均变化的平均变化的平均变化12.5 12.5 mgmgn = 39n = 3937.5 37.5 mgmgn = 32n = 3275 75 mgmgn = 40n = 40150 150 mgmgn = 40n = 40剂量相关趋势剂量相关趋势剂量相关趋势剂量相关趋势, , , , p p=0.088 =0.088 。HavranekHavranek EP et al. J Am EP et al. J Am Col

38、l CardiolColl Cardiol. 1999;33:1174-11811. 1999;33:1174-11811.ELITEII：主要结果ELITE I : 心脏的猝死的率明显下降心脏的猝死的率明显下降ELITE II : 对心衰患者与卡托普利比较对心衰患者与卡托普利比较 总死亡率无显著性总死亡率无显著性ELITEII：主要结果31523152名充血性心力衰竭的老年患者随机分组，名充血性心力衰竭的老年患者随机分组，名充血性心力衰竭的老年患者随机分组，名充血性心力衰竭的老年患者随机分组，服用氯沙坦服用氯沙坦服用氯沙坦服用氯沙坦(50(50mg, mg, 每日每日每日每日1 1 1 1次

39、）或卡托普利次）或卡托普利次）或卡托普利次）或卡托普利(50(50mg,mg,每日每日每日每日3 3 3 3次）次）次）次）支持卡托普利支持卡托普利支持卡托普利支持卡托普利比数比比数比比数比比数比所有原因的死亡率所有原因的死亡率所有原因的死亡率所有原因的死亡率(15.9%(15.9%比比比比17.7%,17.7%,p=0.16)p=0.16)猝死猝死猝死猝死/ /复苏停搏复苏停搏复苏停搏复苏停搏(7.3%(7.3%比比比比9.0%,9.0%,p=0.08)p=0.08)所有原因的死亡率所有原因的死亡率所有原因的死亡率所有原因的死亡率/ /住院率住院率住院率住院率(44.9%(44.9%比比比比

40、47.7%, 47.7%, p=0.21)p=0.21)撤药率撤药率撤药率撤药率(14.5%(14.5%比比比比9.4%, 9.4%, p0.001)p0.001)支持氯沙坦支持氯沙坦支持氯沙坦支持氯沙坦Lancet 2000; 355:1582-87Lancet 2000; 355:1582-870.50.51.01.01.251.25Val-HeFT：一级终点死亡率与病残死亡率与病残死亡率与病残死亡率与病残率联合终点率联合终点率联合终点率联合终点事件事件缬沙坦缬沙坦(N = 2,511)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂( (N = 2,499)N = 2,499)P P值值值值723723(28.

41、8%)(28.8%)495495(19.7%)(19.7%)0.009*0.009*0.8010.801801 801 (32.1%)(32.1%)484 484 (19.4%)(19.4%)13.2%13.2%RRRR0.87 0.87 (0.77, 0.97)(0.77, 0.97)1.02 1.02 (0.88, 1.18)(0.88, 1.18)降低降低降低降低所有原因的所有原因的所有原因的所有原因的死亡率死亡率死亡率死亡率Cohn et al. NEJM 2001;345:1667*Log-rank test.Val-HeFT 病死率和病残率联合终点随机分组的时间（月）随机分组的时间

42、（月）随机分组的时间（月）随机分组的时间（月） 1.01.00.90.90.80.80.60.6危险危险危险危险降低降低降低降低 13.3%13.3%P= 0.009P= 0.0090 0无事件发生率无事件发生率无事件发生率无事件发生率缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂3 36 69 91212212118181515242427270.70.7Val-HeFT 经治疗心衰住院危险降低随机分组的时间（月）随机分组的时间（月）随机分组的时间（月）随机分组的时间（月） 1.01.00.90.90.80.80.70.7危险减少危险减少危险减少危险减少27.5%27.5%P =0.000

43、01P =0.00001缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂无事件发生率无事件发生率无事件发生率无事件发生率3 36 69 91212212118181515242427270 0Cohn et al. AHA Scientific Sessions 2000*Censored for death次级终点次级终点: 第一次因心衰住院的时间第一次因心衰住院的时间提出问题三：提出问题三：如何认识如何认识ACEI和和ARB在高血压在高血压治疗中的器官治疗中的器官保护作用？保护作用？1、在降压中是否需要联合应用，以增加疗效？、在降压中是否需要联合应用，以增加疗效？2、在心衰治疗中能否联合应

44、用？、在心衰治疗中能否联合应用？伊贝沙坦与双氢克尿噻单一用药和联合用药的剂量效应-16-14-12-10-8-6-4-20 谷值谷值谷值谷值坐位舒张压坐位舒张压坐位舒张压坐位舒张压( (mm Hg)mm Hg)-16-14-12-10-8-6-4-20-5.1-8.2-9.7-12.0-3.5-6.2-10.2-15.0n= =120 例例 / 组。组。Weber M et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S129. n 40 例例 / 组。组。Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.安慰剂安慰剂双氢克

45、尿噻双氢克尿噻 12.5 mg伊贝沙坦伊贝沙坦 150 mg伊贝沙坦伊贝沙坦 150 mg/双氢克尿噻双氢克尿噻 12.5 mg安慰剂安慰剂双氢克尿噻双氢克尿噻 12.5 mg伊贝沙坦伊贝沙坦 300 mg伊贝沙坦伊贝沙坦 300 mg/双氢克尿噻双氢克尿噻 12.5mg亚组病死率和病残率联合终点分析：基础治疗不包括 ACEI 组随机分组的时间（月）随机分组的时间（月）随机分组的时间（月）随机分组的时间（月） 1.01.00.80.80.60.60.40.4 危险危险危险危险降低降低降低降低44.5%44.5%P = 0.0002P = 0.0002无事件发生率无事件发生率无事件发生率无事件发

46、生率3 36 69 91212212118181515242427270 0缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 (N = 185) (N = 185) 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (N = 181)(N = 181)ARB与ACEI合用治疗心衰患者对心脏血流动力学参数的影响用药用药用药用药1212小时后小时后小时后小时后肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压( (mmHg)mmHg)用药当天与基础水平比较用药当天与基础水平比较用药当天与基础水平比较用药当天与基础水平比较安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂+ +ACEIACEI缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦8080mg Bidmg Bid+ACEI+ACE

47、I缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦160160mg Bidmg Bid+ACEI+ACEI安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂+ +ACEIACEI缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦8080mg Bidmg Bid+ACEI+ACEI缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦160160mg Bidmg Bid+ACEI+ACEIBaruch et al. Circulation 1999;99:2658-2664Baruch et al. Circulation 1999;99:2658-2664用药用药用药用药4-84-8小时后小时后小时后小时后*P= 0.05 比安慰剂比安慰剂*P= 0.05 比安慰剂比安慰剂- -3.723.72-

48、 -5.625.62* *-5.15-5.15* *-2.16-2.16-2.96-2.96-2.77-2.77ARB与ACEI合用治疗心衰患者对神经激素的影响去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮第第0天天 第第28天天第第0天天 第第28天天Baruch et al. Circulation 1999;99:2658-2664Baruch et al. Circulation 1999;99:2658-2664Val-HeFT一级终点的相对危险度Cox Cox 回归模型回归模型回归模型回归模型Cohn et al. NEJM 2001;345:1667C

49、ohn et al. NEJM 2001;345:1667高血压、糖尿病及肾病发病机制的共同点1 1、局部组织（肾脏、心脏、血管）存在着、局部组织（肾脏、心脏、血管）存在着、局部组织（肾脏、心脏、血管）存在着、局部组织（肾脏、心脏、血管）存在着RASRAS的激活及高表达，这是疾病发展的基础。的激活及高表达，这是疾病发展的基础。的激活及高表达，这是疾病发展的基础。的激活及高表达，这是疾病发展的基础。2 2、ACEIACEI及及及及ARBARB在器官保护的保护方面，无论是在器官保护的保护方面，无论是在器官保护的保护方面，无论是在器官保护的保护方面，无论是 基础研究还是临床试验均证明具有良好的基础研

50、究还是临床试验均证明具有良好的基础研究还是临床试验均证明具有良好的基础研究还是临床试验均证明具有良好的 疗效，并显示了降压以外的器官保护作用。疗效，并显示了降压以外的器官保护作用。疗效，并显示了降压以外的器官保护作用。疗效，并显示了降压以外的器官保护作用。3 3、而、而、而、而ARBARB比比比比ACEIACEI更具有良好的耐受性及依从性更具有良好的耐受性及依从性更具有良好的耐受性及依从性更具有良好的耐受性及依从性。 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks