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1、第第1单元单元 神经系统疾病概论神经系统疾病概论重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过4题，解，解剖生理剖生理1题，常，常见病因病因1题，临床表床表现3题。出。出题重点集中在重点集中在临床表床表现，考生一，考生一定要重点掌握。其次是常定要重点掌握。其次是常见病因。病因。 考点串讲考点串讲 一、神一、神经系系统疾病常疾病常见病因病因 1急性或急性或亚急性起病造成神急性起病造成神经系系统损 害的病因外害的病因外伤、血管病、血管病变(2007)、 感染、中毒性疾病。感染、中毒性疾病。 2缓慢起病造成神慢起病造成神经系系统损害的病因害的病因 肿瘤、退行性瘤、退行性变性、性、遗传代代谢

2、病等。病等。二、常二、常见症状、体征及其症状、体征及其临床意床意义 (一一)感感觉障碍障碍 1症状症状 (1)疼痛：局部疼痛、放射痛、疼痛：局部疼痛、放射痛、扩散散 性疼痛。性疼痛。 (2)感感觉过敏。敏。 (3)感感觉异常：无外界刺激而出异常：无外界刺激而出现麻、麻、 针刺、刺、蚁行等异常感行等异常感觉。 2感感觉系系统损害的定位意害的定位意义(1)周周围神神经：单支周支周围神神经受受损表表现为所所 支配的皮肤区出支配的皮肤区出现感感觉障碍；多障碍；多发性神性神 经炎炎时，常累及肢体，常累及肢体远端的神端的神经末梢，末梢， 表表现为手套和袜子手套和袜子样感感觉障碍。障碍。(2)脊神脊神经后根

3、：相后根：相应节段区出段区出现感感觉障障 碍，可伴有碍，可伴有剧烈的根性疼痛。烈的根性疼痛。(3)脊髓：完全横切脊髓：完全横切损害表害表现为受受损平面以平面以 下各种感下各种感觉完全缺失，并伴有肢体完全缺失，并伴有肢体瘫痪 和大小便障碍。和大小便障碍。(4)脑干：干：损害害时出出现交叉性感交叉性感觉障碍。障碍。 (5)内囊：出内囊：出现对侧偏身感偏身感觉障碍，常障碍，常 伴伴对侧偏偏瘫、偏盲。、偏盲。(6)皮皮质：中央后回感：中央后回感觉中枢有刺激病中枢有刺激病变 时引起感引起感觉性性癫痫。该区破坏病区破坏病 损时表表现为对侧单侧(一个一个) 肢体肢体 的感的感觉障碍障碍 (二二)运运动系系统

4、 1临床表床表现见表表7.1。 表表7-1 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别(2000) 鉴别点鉴别点 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪 瘫痪分布分布 以整个肢体以整个肢体为主主 以几个肌群以几个肌群为主主 (单瘫、偏、偏瘫、截、截瘫) 肌肌张力力 增高增高(痉挛性性)(2000) 减低或减低或丧失失(弛弛缓性性) 肌萎肌萎缩 无，晚期可有无，晚期可有 有明有明显局限性局限性 失用性肌萎失用性肌萎缩 肌萎肌萎缩 肌束肌束颤动 无无 有有 腱反射腱反射 亢亢进 减低或减低或丧失失 病理反射病理反射 有有 无无 肌肌电图 神神经传导正常正常 神神经传导速度减低速度

5、减低 2上运上运动神神经元元损害的定位害的定位诊断断 (1)皮皮质 局限性病局限性病变：单瘫(对侧一个上肢、下肢或面部一个上肢、下肢或面部瘫痪)(2007)。 刺激性病刺激性病变：对侧躯干相躯干相应部位的局限性部位的局限性阵发性抽搐性抽搐(按运按运动皮皮质代表区的排列次序代表区的排列次序进行行扩散，散，始始发位置常位置常为口角、拇指及示指、四趾口角、拇指及示指、四趾)(杰克杰克逊癫痫)。 (2)内囊内囊：“三偏三偏”征，征，对侧偏偏瘫、对侧偏身感偏身感觉减退及减退及对侧同向偏盲。同向偏盲。 (3)脑干干：交叉性：交叉性瘫痪，本，本侧本平面的本平面的脑神神经周周围 性麻痹及性麻痹及对侧身体的中枢

6、性身体的中枢性瘫痪。(4)脊髓脊髓 脊髓脊髓颈膨大以上病膨大以上病变：中枢性四肢：中枢性四肢瘫痪。 颈膨大膨大(C3T1)病病变：引起上肢周：引起上肢周围性性 瘫痪和下肢中枢性和下肢中枢性瘫痪。 胸段脊髓病胸段脊髓病变：引起双下肢中枢性：引起双下肢中枢性瘫痪。 腰膨大腰膨大(L4S2)病病变：可引起双下肢周：可引起双下肢周 围性性瘫痪。 脊髓半脊髓半侧损害：病害：病变侧肢体的中枢性肢体的中枢性瘫 痪及深感及深感觉障碍及障碍及对侧肢体的痛温肢体的痛温觉障障 碍碍 (Brown-Sequard综合征合征(脊髓半脊髓半侧损害害综合合 征征 )。3下运下运动神神经元元损害的定位害的定位诊断断 (1)脊

7、髓前角脊髓前角细胞：弛胞：弛缓性性瘫痪，无感，无感觉障碍，障碍，瘫痪分布呈分布呈节段型。急性起病者多段型。急性起病者多见于脊髓前于脊髓前角灰角灰质炎；慢性起病者表炎；慢性起病者表现为肌束性肌束性颤动和肌和肌纤维颤动，常，常见于肌萎于肌萎缩性性侧索硬化。索硬化。 (2)前根前根：瘫痪分布亦呈分布亦呈节段型，伴感段型，伴感觉障碍。障碍。多多见于髓外于髓外肿瘤的瘤的压迫迫(脊髓膜的炎症或椎骨脊髓膜的炎症或椎骨病病变)。 (3)神神经丛：一个肢体的多数周：一个肢体的多数周围神神经的的瘫痪、感感觉障碍及自主神障碍及自主神经功能障碍。功能障碍。 (4)周周围神神经：瘫痪及感及感觉障碍的分布与每个障碍的分布

8、与每个周周围神神经的支配关系一致。的支配关系一致。4脑膜刺激征膜刺激征检查方法（方法（2008） (1)屈屈颈试验：患者仰卧，两腿伸直，：患者仰卧，两腿伸直，轻轻托托其其头部向前屈。若部向前屈。若颈有抵抗，并有后有抵抗，并有后颈部疼痛部疼痛者者为阳性。阳性。 (2)Kernig征征：患者仰卧，托起一：患者仰卧，托起一侧大腿，使大腿，使髋、膝关、膝关节屈曲成直角，然后一手固定其膝关屈曲成直角，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢抬高，另一手握住足跟，将小腿慢慢抬高使膝关使膝关节被被动伸展，在不超伸展，在不超过135度度的情况下如有抵的情况下如有抵抗，并有大腿及膝关抗，并有大腿及膝关节

9、后部疼痛者后部疼痛者为阳性。阳性。 (3)Brudzinski征征：患者仰卧，两腿伸直，以手：患者仰卧，两腿伸直，以手托其托其头部，突然而迅速的屈部，突然而迅速的屈颈。如。如发生两下肢生两下肢不自主的屈曲不自主的屈曲缩腿者腿者为阳性。阳性。5 5脑膜刺激征膜刺激征检查的的临床意床意义脑膜刺膜刺激征是由于激征是由于脑膜和脊神膜和脊神经根受刺激，根受刺激，引起其相引起其相应肌肉反射性肌肉反射性痉挛的一种表的一种表现。颈上上节段的脊神段的脊神经根受刺激，引根受刺激，引起起颈强；腰骶；腰骶节段脊神段脊神经根受刺激，根受刺激，则出出现Kernig 征或征或Brudzinski 征。征。 历年经典试题历年

10、经典试题 1 1符合中枢性瘫痪的临床特征符合中枢性瘫痪的临床特征(C)(C) A A肌群肌群瘫痪为主主 B B有肌萎有肌萎缩 C C肌肌张力增高力增高 D D腱反射消失腱反射消失 E E无病理反射无病理反射2急性起病的神经系统疾病有急性起病的神经系统疾病有(E) A肿瘤瘤 B老年性痴呆老年性痴呆 C神神经系系统变性性 D遗传疾病疾病 E血管病血管病变 3皮质运动中枢损害后的肢体瘫痪表现为皮质运动中枢损害后的肢体瘫痪表现为 (B) A对侧肢体的中枢性肢体的中枢性瘫痪 B对侧单个肢体的中枢性个肢体的中枢性瘫痪 C对侧单个肢体的周个肢体的周围性性瘫痪 D四肢的中枢性四肢的中枢性瘫痪 E对侧肢体几个肌

11、群的周肢体几个肌群的周围性性瘫痪第第2单元单元 急性感染性多发性神经炎急性感染性多发性神经炎重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过4题，临床表床表现1题，诊断断标准准l题，治，治疗2题。每。每隔隔12年会出年会出现考考题，题量量约1题。 出出题重点集中在治重点集中在治疗，考生一定要，考生一定要重点掌握。其次是重点掌握。其次是临床表床表现、诊断及断及鉴别诊断。断。 考点串讲考点串讲 急性感染性多急性感染性多发性神性神经炎炎又称急性又称急性多多发性神性神经根神根神经炎或炎或Guillain-Barre综合征。主要合征。主要损害多数脊神害多数脊神经根和周根和周围神神经，也常累及，也

12、常累及脑神神经(2007)，是多，是多发性神性神经炎中一种特殊炎中一种特殊类型。型。 一、临床表现一、临床表现 1运运动障碍障碍 (1)肢体肢体瘫痪：四肢呈四肢呈对称性下运称性下运动神神经元性元性瘫痪，且常自下肢开始，逐，且常自下肢开始，逐渐波波及双上肢，也可从一及双上肢，也可从一侧到另一到另一侧；通通常在常在12周病情周病情发展至最高峰，以后展至最高峰，以后趋于于稳定；定；四肢肌四肢肌张力低下，腱反射减力低下，腱反射减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常；弱或消失，腹壁、提睾反射多正常；少数可因少数可因锥体束受累而出体束受累而出现病理反射征；病理反射征；起病起病23周后逐周后逐渐出出现肌萎肌萎缩。

13、 (2)躯干肌躯干肌瘫痪：颈肌、躯干肌、肋肌、躯干肌、肋间肌、肌、膈肌也可出膈肌也可出现瘫痪。呼吸肌。呼吸肌瘫痪可出可出现胸胸闷、气短、气短、语音低沉、咳嗽无力、胸音低沉、咳嗽无力、胸式或腹式呼吸活式或腹式呼吸活动度减低、呼吸音减弱，度减低、呼吸音减弱，严重者可因缺氧、呼吸衰竭或呼吸道并重者可因缺氧、呼吸衰竭或呼吸道并发症而症而导致昏迷、死亡。致昏迷、死亡。 (3)脑神神经麻痹：麻痹：约半数病人可有半数病人可有脑神神经损害。以舌咽、迷走和一害。以舌咽、迷走和一侧或两或两侧面神面神经的周的周围性性瘫痪为多多见，其次，其次为动眼、滑眼、滑车、外展神、外展神经。偶。偶见视盘水水肿。2感感觉障碍障碍

14、(1) 可可为首首发症状，以主症状，以主观感感觉障碍障碍为主，主， 多从四肢末端的麻木、多从四肢末端的麻木、针刺感开始。刺感开始。 (2) 检查时牵拉神拉神经根常可使疼痛加根常可使疼痛加剧(如如 Kernig 征阳性征阳性)，肌肉可有明，肌肉可有明显压痛，双痛，双 侧腓腓肠肌尤著。肌尤著。 (3) 客客观检查 感感觉多正常，多正常，仅部分病人可部分病人可 有手套、袜套式感有手套、袜套式感觉障碍。偶障碍。偶见节段性段性 或或传导束型感束型感觉障碍。障碍。 (4) 感感觉障碍障碍远较运运动障碍障碍为轻，是本病特，是本病特 点之一。点之一。 3自主神自主神经功能障碍功能障碍 (1)初期或恢复期常有多

15、汗，汗臭味初期或恢复期常有多汗，汗臭味较 浓。 (2)少数病人初期可有短期尿潴留。少数病人初期可有短期尿潴留。 (3)大便常秘大便常秘结。 (4)部分病人可出部分病人可出现血血压不不稳、心、心动过 速和心速和心电图异常等心血管功能障碍。异常等心血管功能障碍。二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断 (一一)诊断断(2005) 1病前病前13周有感染史，急性或周有感染史，急性或亚急急 性起病。性起病。 2可伴有可伴有脑神神经损害。害。 3脑脊液多呈蛋白一脊液多呈蛋白一细胞分离胞分离现象。象。 4四肢四肢对称性弛称性弛缓性性瘫痪，肌，肌张力低力低 下，腱反射消失。多数由下肢开始，下，腱反射消失。多数由

16、下肢开始， 少数少数发展展为上升性麻痹。上升性麻痹。 5感感觉障碍障碍轻微或缺失。微或缺失。( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断 1脊髓灰脊髓灰质炎炎 起病起病时多有多有发热，肌肉，肌肉瘫痪 多多为节段性且段性且较局限，可不局限，可不对称，无感称，无感觉 障碍，障碍，脑脊液蛋白和脊液蛋白和细胞均增多或胞均增多或仅白白 细胞胞计数增多。数增多。 2急性脊髓炎急性脊髓炎 有有损害平面以下的感害平面以下的感觉减退减退 或消失，括或消失，括约肌功能障碍肌功能障碍较明明显，有，有锥体体 束征。束征。 3周期性麻痹周期性麻痹 呈呈发作性肢体无力，也可有作性肢体无力，也可有 呼吸肌受累，但呼吸肌受累，但发作作时

17、多有血多有血钾降低和低降低和低 钾性心性心电图改改变，补钾后症状迅速后症状迅速缓解。解。三、治三、治疗 1急性期治急性期治疗 (1)脱水及改善微循脱水及改善微循环：20甘露醇或甘露醇或25 L-山山 梨醇。梨醇。 (2)激素治激素治疗：泼尼松、地塞米松、尼松、地塞米松、氢化可的松。化可的松。为避免激素避免激素应用的盲目性，在用前用的盲目性，在用前应查血及血及脑脊液的免疫功能。如免疫功能偏低者脊液的免疫功能。如免疫功能偏低者则不宜用不宜用激素，可用免疫增激素，可用免疫增强剂，如，如转移因子等。移因子等。 (3)大大剂量丙种球蛋白治量丙种球蛋白治疗：10丙种球蛋白。丙种球蛋白。 (4)大大剂量量B

18、族族维生素、生素、维生素生素C以及三磷酸腺苷、以及三磷酸腺苷、胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、辅酶Ql0等改善神等改善神经营养代养代谢药物。物。 (5)加加强呼吸功能的呼吸功能的维护和肺部并和肺部并发症的防症的防治：治： 如病人已出如病人已出现呼吸肌麻痹和排痰不呼吸肌麻痹和排痰不畅，应早期行气管切开早期行气管切开术(定期和充分吸定期和充分吸痰，并注意无菌操作；必要痰，并注意无菌操作；必要时应及早及早辅以机械通气。以机械通气。 2恢复期治恢复期治疗 (1)可可继续服用服用B族族维生素及促生素及促进神神经传导 功能恢复的功能恢复的药物。物。 (2)加加强瘫痪肢体的功能肢体的功能锻炼。 (3)配合理配合理疗

19、、体、体疗、针灸、以防止肢体灸、以防止肢体 的畸形和促的畸形和促进肢体的功能恢复。肢体的功能恢复。历年经典试题历年经典试题1急性感染性多急性感染性多发性神性神经炎累及的部炎累及的部 位有位有(A) A神神经末梢、脊神末梢、脊神经根、根、脑神神经 B神神经末梢、脊神末梢、脊神经根、根、脑干干 C神神经末梢、脊神末梢、脊神经根、脊髓根、脊髓 D神神经末梢、末梢、脑神神经、脊髓、脊髓 E脊神脊神经、脑神神经、脑干干2急性感染性多急性感染性多发性神性神经炎的炎的诊断断标准准 之一是之一是(D) A腱反射正常腱反射正常 B病后有腹泻病后有腹泻 C起病即出起病即出现脑脊液中蛋白脊液中蛋白细胞分胞分 离离现

20、象象 D四肢下运四肢下运动神神经元元瘫痪 E双双侧腓腓肠肌肌压痛痛3吉吉兰-巴雷巴雷综合征合征（急性炎症性脱髓鞘性多（急性炎症性脱髓鞘性多发性神性神经病病(GBS) (GBS) ）患者病后患者病后5d出出现严重面神重面神经麻麻痹、舌咽困痹、舌咽困难，严重呼吸麻痹、构音含重呼吸麻痹、构音含糊。首先的治糊。首先的治疗是是(E) A肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素 B鼻鼻饲流流质饮食食 C大量大量维生素生素B1 D抗生素治抗生素治疗 E气管切开并用呼吸机气管切开并用呼吸机第第3单元单元 面神经炎面神经炎重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过1道道临床表床表现题。考点串考点串讲 面神面神

21、经炎炎：急性：急性发作的作的单侧周周围性面神性面神经麻痹麻痹(特特发性面神性面神经麻痹或麻痹或贝尔 (Bell)麻痹麻痹)。1临床表床表现 (1) 任何年任何年龄均可均可发病，男性略多。病，男性略多。 (2) 急性起病，数小急性起病，数小时或或13d达高峰。达高峰。 (3) 病初可有麻痹病初可有麻痹侧耳后或下耳后或下颌角后疼痛。角后疼痛。 (4) 急性起病的周急性起病的周围性面性面瘫表表现为患患侧表情表情肌肌瘫痪。一。一侧表情肌完全性表情肌完全性瘫痪，额纹消消失，不能失，不能皱额蹙眉，眼裂蹙眉，眼裂变大，大，睑裂不能裂不能闭合或合或闭合不全，上眼球向外方合不全，上眼球向外方转动，显露白色巩膜，

22、称露白色巩膜，称Bell征：患征：患侧鼻唇沟鼻唇沟变浅，浅，口角下垂；口口角下垂；口轮匝肌匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨使鼓气和吹口哨时漏气漏气(2000)。 2治治疗 (1)糖皮糖皮质激素：急性期激素：急性期应用。可静脉滴用。可静脉滴 注地塞米松或口服注地塞米松或口服泼尼松。尼松。 (2)抗病毒抗病毒药物：物：带状疱疹引起者，口服状疱疹引起者，口服 无无环鸟苷。苷。 (3)维生素生素B族族药物：肌内注射。物：肌内注射。 (4)理理疗：茎乳孔附近：茎乳孔附近红外外线照射或超短照射或超短 波透波透热疗法。法。 (5)护理：眼裂不能理：眼裂不能闭合者，用眼罩、眼合者，用眼罩、眼 膏，或膏，或缝合眼裂以保合

23、眼裂以保护角膜。角膜。历年经典试题历年经典试题不符合面神不符合面神经炎表炎表现的是的是(E) A患患侧额纹消失消失 B患患侧鼻唇沟鼻唇沟变浅浅 C患患侧不能不能闭眼眼 D患患侧不能鼓腮不能鼓腮 E常伴有偏常伴有偏瘫第第4 4单元单元 急性脊髓炎急性脊髓炎重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过6题，病因病因1题，临床表床表现2题，诊断及断及鉴别诊断断3题，治，治疗1题。考。考题出出现灵活，灵活，题量量约1题。 出出题重点集中在重点集中在临床表床表现及及诊断和断和鉴别诊断，断，诊断及断及鉴别诊断常断常结合合临床床表表现综合考合考查，考生一定要重点掌握。，考生一定要重点掌握。其次是

24、其次是辅助助检查及治及治疗。考点串讲考点串讲一、一、临床表床表现 起病起病较急，背部疼痛、腹痛或胸部束急，背部疼痛、腹痛或胸部束带感，数小感，数小时或数日或数日发展到脊髓横展到脊髓横贯性性损害。胸害。胸35多多见，常出，常出现双下肢双下肢瘫痪(2004)。 1运运动障碍障碍 早期常早期常见脊髓休克脊髓休克(瘫痪肢肢体肌体肌张力低，腱反射消失，病理反射引不力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留出，尿潴留)(2009)，休克期，休克期为24周，周，34周后周后进入恢复期，脊髓休克入恢复期，脊髓休克现象象渐消消失，出失，出现肢体肢体痉挛性性瘫痪。2感感觉障碍受累平面以下的障碍受累平面以下的传导束型

25、束型 感感觉障碍，痛、温障碍，痛、温觉消失尤消失尤为明明显； 感感觉消失区上消失区上缘可有一感可有一感觉过敏敏带。 3自主神自主神经功能障碍功能障碍 急性期尿潴留或急性期尿潴留或 充盈性尿失禁，大便失禁。充盈性尿失禁，大便失禁。4脑脊液脊液检查脑脊液脊液压力不高，白力不高，白细胞胞 正常或正常或轻度增高，淋巴度增高，淋巴细胞胞为主。主。 二、二、辅助助检查 1. 脑脊液脊液检查脑脊液无色透明；脊液无色透明；细胞胞 数正常或增高，淋巴数正常或增高，淋巴细胞胞为主；蛋主；蛋 白正常或白正常或轻度增高，糖、度增高，糖、氯化物正常。化物正常。 2. MRI可可见病病变节段脊髓增粗，髓内段脊髓增粗，髓内

26、 斑点状或片状斑点状或片状T1低信号、低信号、T2高信号。高信号。 三、三、诊断与断与鉴别诊断断 (一一)诊断断 急性起病，病前有感染或疫苗接急性起病，病前有感染或疫苗接种史及迅速出种史及迅速出现脊髓横脊髓横贯性性损害，害，结合合脑脊液脊液检查可确可确诊。(二二)鉴别诊断断1急性硬膜外急性硬膜外脓肿 病前化病前化脓性感染灶，伴性感染灶，伴明明显毒血症状；毒血症状；病病变相相应节段脊柱及椎旁炎段脊柱及椎旁炎性疼痛；性疼痛；硬膜外穿刺有硬膜外穿刺有时可有可有脓液；液；CT扫描和描和M检查。2脊髓出血脊髓出血 起病急，起病急，剧烈背痛；烈背痛；迅速出迅速出现肢体肢体瘫痪和括和括约肌功能障碍；肌功能障

27、碍；脑脊液多含血；脊液多含血；脊髓脊髓CT出血部位有高密度影。出血部位有高密度影。3脊髓脊髓转移性移性肿瘤瘤 老年人；老年人；发病病较快，早快，早期根性疼痛，不久期根性疼痛，不久发生脊髓受生脊髓受压症状；症状；影像影像学学检查有助于有助于鉴别诊断；断；原原发病灶。病灶。四、治四、治疗 (一一)急性期急性期 1药物治物治疗 糖皮糖皮质激素；抗生素激素；抗生素预 防感染。防感染。 2对症治症治疗及及护理。理。 (二二)恢复期恢复期 肢体肢体锻炼，注意，注意纠正足下垂。正足下垂。历年经典试题历年经典试题1狂犬疫苗注射后，狂犬疫苗注射后，视力正常，力正常，T4以下以下深、浅感深、浅感觉缺失，最可能的缺

28、失，最可能的诊断是断是(B) A狂犬病狂犬病 B急性脊髓炎急性脊髓炎 C视神神经脊髓炎脊髓炎 D脊髓出血脊髓出血 E脊髓脊髓肿瘤瘤(23题共用共用题干干) 完全截完全截瘫的急性脊髓炎患者，伴尿的急性脊髓炎患者，伴尿失禁。失禁。4d后后发现骶部皮肤小片无痛性骶部皮肤小片无痛性红肿区，无区，无溃破，无破，无发热。 2该骶部小片区最可能的骶部小片区最可能的处于早期的疾于早期的疾 病是病是(E) A丹毒丹毒 B疖肿 C结核核 D骨髓炎骨髓炎 E压疮3最适宜的治最适宜的治疗是是(E) A全身全身应用抗生素用抗生素 B加大地塞米松用量加大地塞米松用量 C留置留置导尿管尿管 D局封后，清局封后，清创 E勤翻

29、身，勤翻身，软垫，用，用50乙醇乙醇轻揉揉第第5单元单元 颅内压增高颅内压增高重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过5题，临床表床表现3题，诊断及断及鉴别诊断断2题。考。考题出出现灵活，灵活，题量量约1题。 出出题重点集中在重点集中在临床表床表现及及诊断和断和鉴别诊断，断，诊断及断及鉴别诊断常断常结合合临床床表表现综合考合考查，考生一定要重点掌握。，考生一定要重点掌握。其次是其次是辅助助检查及治及治疗。考点串讲考点串讲 一、病因一、病因 颅腔内容物体腔内容物体积增大、增大、颅内占位性病内占位性病变使使颅内空内空间相相对缩小。小。 二、二、临床表床表现 头痛、呕吐、痛、呕吐、视

30、神神经盘水水肿是是颅内内压增高的增高的 “三主征三主征”(2002)。三、三、诊断与断与鉴别诊断断 1诊断断 主要依据主要依据临床表床表现、腰穿、腰穿进行确行确认。 2鉴别诊断断颅脑损伤、脑血管性疾病、高血血管性疾病、高血压脑病、病、颅内内肿瘤、瘤、脑脓肿、脑部感染性疾病、部感染性疾病、脑积水等。水等。 四、治四、治疗 1一般一般处理理 (1)密切密切观察生命体征察生命体征变化。化。 (2)保持呼吸道通保持呼吸道通畅，避免缺氧引起，避免缺氧引起脑水水肿。 (3)保持大便通保持大便通畅，避免用力排便及高位灌，避免用力排便及高位灌 肠，防止，防止颅内内压骤然增高。然增高。 (4)输液量液量应以以维

31、持出入液量的平衡持出入液量的平衡为度。度。 (5)尽早尽早查明病因。明病因。 2降降颅内内压治治疗 20甘露醇、激素、冬甘露醇、激素、冬 眠眠 低温和巴比妥治低温和巴比妥治疗类药物。物。历年经典试题历年经典试题 1颅内内压增高的增高的“三主征三主征”是是(C) A头痛、呕吐、抽搐痛、呕吐、抽搐 B头痛、痛、视神神经盘水水肿、抽搐、抽搐 C头痛、呕吐、痛、呕吐、视神神经盘水水肿 D头痛、呕吐、痛、呕吐、视萎萎缩 E呕吐、抽搐、呕吐、抽搐、视神神经盘水水肿 (23题共用共用题干干) 10个月男孩，个月男孩，诊断断为“化化脓性性脑膜膜炎炎”，经有效抗生素的治有效抗生素的治疗10d，病情，病情好好转，

32、体温正常，近，体温正常，近3d又又发热、抽搐、抽搐、前囟前囟饱满，颅缝分离。分离。2首先考首先考虑到到(D) A脑水水肿 B脑室管膜炎室管膜炎 C脑性低性低钠血症血症 D硬硬脑膜下膜下积液液 E脑积水水3. 为确确诊，必要的，必要的检查是是(E) A血常血常规 B血培养血培养 C脑电图 D脑脊髓液脊髓液检查 E头颅CT第第9单元单元 急性脑血管疾病急性脑血管疾病重点提示重点提示本本单元元20002010年年约考考过1道道鉴别诊断断题，结合合临床表床表现综合考察。合考察。考点串讲考点串讲 临床上又称床上又称脑血管意外、卒中或中血管意外、卒中或中风。其病死率、致。其病死率、致死率极高。急性死率极高

33、。急性脑血管病按血管病按临床表床表现及其病理改及其病理改变可可分分为以下几种。以下几种。 1短短暂缺血性缺血性发作作(TIA)。 2脑血管血栓形成或血管栓塞引起的血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗死。梗死。 3脑出血，包括出血，包括脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外 出血、硬膜下出血。出血、硬膜下出血。 4高血高血压脑病。病。 5脑动脉炎。脉炎。 6静脉静脉窦和和脑静脉血栓形成。静脉血栓形成。 7外外伤引起的引起的脑血管病。血管病。 8新生儿和儿童的新生儿和儿童的脑血管病。血管病。 9原因不明的原因不明的脑血管疾病。血管疾病。历年经典试题历年经典试题脑部受部受伤后出后

34、出现中中间清醒期常清醒期常见于于(D) A硬硬脑膜下血膜下血肿 B脑内血内血肿 C脑挫裂挫裂伤 D硬硬脑膜外血膜外血肿 E脑干干损伤第第10单元单元 脑出血脑出血重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过9题，病因病因1题，诊断及断及鉴别诊断断5题，治，治疗3题。考。考题出出现灵活，灵活，题量不定。量不定。 出出题重点集中在重点集中在诊断及断及鉴别诊断，断，多多结合合临床表床表现综合考合考查，考生一定要，考生一定要重点掌握。其次是病因、重点掌握。其次是病因、辅助助检查及治及治疗。考点串讲考点串讲一、一、病因病因 最常最常见病因病因为高血高血压合并合并动脉硬化。脉硬化。 二、二、临

35、床表床表现 高血高血压病人，往往于体力活病人，往往于体力活动或情或情绪激激动时发病；意病；意识障碍程度是判断病情的主障碍程度是判断病情的主要指要指标。1. 基底核基底核内囊出血最常内囊出血最常见，多，多见于壳核出血。于壳核出血。分分为轻型和重型。型和重型。 (1)轻型：型： 多数多数为壳核壳核出血出血(数毫升至数毫升至30ml)或或丘丘脑(丘丘脑内囊后支内囊后支)少量出血。少量出血。 表表现为突然突然头痛、痛、头晕、恶心、呕吐，意心、呕吐，意识清楚或清楚或轻度障碍，出血灶度障碍，出血灶对侧出出现偏偏瘫或或“三偏征三偏征”，双眼向病灶，双眼向病灶侧凝凝视，优势半球出血可有失半球出血可有失语。(2

36、)重型重型壳核大量出血壳核大量出血(30160ml)或丘或丘脑大量出血大量出血发病突然，意病突然，意识障碍重，鼾声明障碍重，鼾声明显，频繁繁呕吐，两眼向病灶呕吐，两眼向病灶侧凝凝视或固定于中央位，或固定于中央位，瞳孔出血瞳孔出血侧散大，出血散大，出血对侧偏偏瘫，肌，肌张力力下降，病理反射下降，病理反射(+)，平卧，平卧时患患侧下肢外旋下肢外旋位。位。血液大量破入血液大量破入脑或或损伤丘丘脑下部及下部及脑干，干，表表现为昏迷加深，去昏迷加深，去脑强直或四肢弛直或四肢弛缓，鼾声大作，中枢性高鼾声大作，中枢性高热或体温或体温过低，肺水低，肺水肿，枕骨大孔疝死亡。，枕骨大孔疝死亡。2小小脑出血出血 发

37、病突然，眩病突然，眩晕、频繁呕吐、枕部繁呕吐、枕部 疼痛，病疼痛，病变侧共共济失失调，眼球震，眼球震 颤，同，同侧周周围性面性面瘫，颈项强直等。直等。 病情加重病情加重导致致颅内内压明明显，昏迷加，昏迷加 深甚至枕骨大孔疝死亡。深甚至枕骨大孔疝死亡。三、三、辅助助检查1CT急性期急性期显示示脑高密度血高密度血肿，周，周围有有 少少许占位效占位效应和和(或或)脑组织移位移位(2009)。2MRI急性期急性期T1加加权和和T2加加权有出血的有出血的 高信号区。高信号区。 3腰椎穿刺腰椎穿刺脑脊液脊液检查 多含血多含血(其中其中20 左右可不含血左右可不含血)、压力升高。力升高。 四、四、诊断和断和

38、鉴别诊断断 (一一)诊断要点断要点 1高血高血压病史。病史。 2体力活体力活动或情或情绪激激动时发病。病。 3发作作时反复呕吐、反复呕吐、头痛和血痛和血压升高。升高。 4病情病情进展迅速，出展迅速，出现意意识障碍、偏障碍、偏瘫和其和其 他神他神经系系统局灶症状。局灶症状。 5首首选CT或或MRI检查。急性期。急性期CT示示脑高密度高密度 血血肿(2003)，周，周围有少有少许占位效占位效应和和(或或)脑 组织移位。移位。MRI示小示小脑和和脑干干T1加加权和和T2 加加权有出血的高信号区。有出血的高信号区。 6腰穿腰穿脑脊液多含血脊液多含血细胞和胞和压力升高力升高(其中其中20 左右可不含血左

39、右可不含血)。 (二二)鉴别诊断断 1小量小量脑出血与出血与脑梗死相似，梗死相似，CT可确可确 诊。 2重症重症脑梗死：明梗死：明显高高颅压症状甚至症状甚至脑 疝，疝，CT诊断排除断排除脑出血。出血。 3意意识障碍而局限性神障碍而局限性神经系系统体征不明体征不明 显，须排除可引起意排除可引起意识障碍的全身性障碍的全身性 疾病。疾病。五、治五、治疗与与预防防 (一一)治治疗 保持安静，防止保持安静，防止继续出血，出血，积极极抗抗脑水水肿；减低；减低颅内内压，调整血整血压改善改善循循环，加，加强护理，防治并理，防治并发症。症。 1对症治症治疗 (1)尽可能就近治尽可能就近治疗。 (2)保持气道通保

40、持气道通畅。(3)高血高血压处理：理： 一般主一般主张不使用降血不使用降血压药物物(利血平利血平等等)(2006)； 收收缩压200mmHg，适当予温和降，适当予温和降压药(呋塞米及硫酸塞米及硫酸镁等等)； 急性期后急性期后(约2周周)，血，血压仍持仍持续过高，系高，系 统应用降用降压药； 急性期血急性期血压急急骤下降，病情下降，病情严重，予升重，予升压药物保物保证足足够脑供血量。供血量。(4)脱水降脱水降颅压治治疗。(5)合并症合并症处理。理。 2.外科手外科手术治治疗 手手术适适应征如下征如下(2006，2008，2009)。 (1) 生命体征生命体征稳定，心定，心肾功能无明功能无明显障碍

41、，血障碍，血压10ml，直径，直径3cm者，可考者，可考虑手手术治治疗；血血肿20ml或有或有脑干受干受压征征应紧急手急手术。(3)壳核出血：血壳核出血：血肿50ml，或，或颅内内压明明显升高，可能形升高，可能形成成脑疝者。疝者。(4)丘丘脑出血：出血：血血肿10ml，病情，病情继续恶化者；化者；重症重症原原发性性脑室出血或丘室出血或丘脑内内侧出血血液大量破入出血血液大量破入脑室者，室者，行行颅骨骨钻孔，孔，脑室外引流加腰穿放液，室外引流加腰穿放液，(2008)。 (二二)预防防 积极控制血极控制血压，避免情，避免情绪波波动。历年经典试题历年经典试题1符合高血符合高血压病病脑出血的手出血的手术

42、指征是指征是(D) A血血压高于高于160100mmHg B年年龄在在65岁以上以上 C脑叶出血叶出血30ml D内科治内科治疗中病情加重，意中病情加重，意识不清加重不清加重 E内科治内科治疗中病情加重，出中病情加重，出现呼吸呼吸暂停停2患者，男性，患者，男性，59岁。有高血。有高血压史。与史。与人争吵后出人争吵后出现头痛、呕吐、右痛、呕吐、右侧肢体无肢体无力。力。6h后嗜睡。血后嗜睡。血压200100mmHg，MRI示左示左侧内囊有内囊有T1加加权和和T2加加权均呈均呈高信号异常区，高信号异常区，诊断断为脑出血。出血。对此病此病人一般不用的治人一般不用的治疗是是(C) A20甘露醇甘露醇 B

43、维生素生素K1 C利血平利血平 D10葡萄糖液葡萄糖液 E间歇歇给氧氧3. 脑出血的确出血的确诊依据是依据是(D) A争吵后争吵后头痛、吐痛、吐 B偏偏瘫、偏盲、偏身感、偏盲、偏身感觉者者 C急性偏急性偏瘫者，伴者，伴CT中中对应区域有区域有 低密度病灶低密度病灶 D急性偏急性偏瘫者，伴者，伴CT中中对应区域有区域有 高密度病灶高密度病灶 E持持续昏迷者昏迷者第第11单元单元 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血重点提示重点提示 本本单元元2000200020102010年年约考考过4 4题，病因，病因1 1题，临床表床表现l l题，治，治疗l l题，诊断断l l题。本。本单元已多年来出元已多年来出现

44、过考考题。考生要重点掌握病因、考生要重点掌握病因、临床表床表现、诊断及治断及治疗。考点串讲考点串讲1病因病因 以以颅内内动脉瘤、脉瘤、动静脉畸形、高静脉畸形、高血血压脑动脉粥脉粥样硬化、硬化、脑底异常血管网底异常血管网和血液病等和血液病等为最常最常见(2002)。以上均可。以上均可使患者病情使患者病情稳定好定好转后，再次出后，再次出现意意识障碍或出障碍或出现局限性神局限性神经症状。症状。2临床表床表现各年各年龄均可均可发病，以青壮年病，以青壮年多多见。多在情。多在情绪激激动中或用力情况下急中或用力情况下急性性发生，部分患者可有反复生，部分患者可有反复发作作头痛史。痛史。(1)头痛与呕吐：痛与呕

45、吐： 头痛局限某痛局限某处有定位意有定位意 义，如前，如前头痛提示小痛提示小脑幕上和大幕上和大脑半球半球 (单侧痛痛)、后、后头痛表示后痛表示后颅凹病凹病变。 (2)意意识障碍和精神症状：障碍和精神症状： 多数患者无意多数患者无意 识障碍，但可有障碍，但可有烦躁不安，有些有一躁不安，有些有一过 性意性意识障碍。障碍。(3)脑膜刺激征：膜刺激征： 青壮年病人多青壮年病人多见。(4)其他其他临床症状：床症状： 低低热、腰背腿痛等。、腰背腿痛等。 (5)实验室室检查 腰穿腰穿颅内内压多增高，多增高，脑脊液早期脊液早期为血血 性，性，34d开始黄开始黄变。 发病初期部分患者周病初期部分患者周围血中白血

46、中白细胞可胞可 增高。增高。 心心电图可有心律失常。可有心律失常。 4d内内头颅CT扫描表描表现为颅底各池、大底各池、大 脑纵裂及裂及脑沟密度增高，沟密度增高，积血血较厚厚处 提示可能即系破裂提示可能即系破裂动脉所在脉所在处或其附或其附 近部位。近部位。3诊断断(1)诊断要点断要点(2008)：突：突发剧烈烈头痛及呕吐，面痛及呕吐，面色色苍白，冷汗，白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性膜刺激征阳性以及血性脑脊液或脊液或头颅CT见颅底各池、大底各池、大脑纵裂及裂及脑沟沟中中积血等。血等。 (2)鉴别诊断断 其他其他脑血管病，血管病，见表表7-3。 脑膜炎：全身中毒症状，膜炎：全身中毒症状，发病有一定

47、病有一定过 程，程，脑脊液呈炎性改脊液呈炎性改变。 脑静脉静脉窦血栓形成：血栓形成：产后后发病或病前有感染病或病前有感染史，面部及史，面部及头皮可皮可见静脉静脉扩张，脑膜刺激征膜刺激征阴性，阴性，脑脊液一般无血性改脊液一般无血性改变。 表表7-3 脑血管疾病的血管疾病的鉴别 脑血栓脑血栓 脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 常常见病因病因 动脉硬化脉硬化 心心脏病病 高血高血压动脉硬化脉硬化 动脉瘤、血管畸形脉瘤、血管畸形 发病病缓急急 较缓(h) 最急最急(s min) 急急(min h) 急急(min) 意意识障碍障碍 较少少 较少少 多多见 常常为一一过性性 偏偏瘫

48、 有，有， 有有 有有 少少见 轻重不一重不一 脑膜刺激征膜刺激征 多无多无 多无多无 偶有偶有 明明显 脑脊液脊液 清清 清清 压力高，血性力高，血性 压力高，血性力高，血性 CT 脑内低内低 脑内低内低 脑内低内低 蛛网膜下腔或蛛网膜下腔或 密度区密度区 密度区密度区 密度区密度区 脑室内高密度区室内高密度区 4治治疗与与预防防 绝对卧床休息至少卧床休息至少4周周(同同时加加镇静静剂)，治，治疗基本同基本同脑出血。出血。 一般一般处理；理； 降低降低颅压； 止血；止血； 防止防止痉挛。历年经典试题历年经典试题1蛛网膜下腔出血最常蛛网膜下腔出血最常见的病因是的病因是(D) A脑外外伤 B出血

49、性疾病出血性疾病 C抗凝治抗凝治疗 D脑血管畸形血管畸形 E腰椎穿刺腰椎穿刺损伤2下列各下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是不符合蛛网膜下腔出血的是 (D) A剧烈烈头痛痛 B颈项强直直 C血性血性脑脊液脊液 D偏偏瘫 E呕吐呕吐3. 以下哪以下哪项治治疗蛛网膜下腔出血的措施蛛网膜下腔出血的措施 不妥不妥C) A卧床休息卧床休息46周周 B应用止血用止血药物物 C低分子肝素注射低分子肝素注射 D静脉滴注静脉滴注20甘露醇甘露醇 E口服尼莫地平口服尼莫地平第第12单元单元 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作考点串考点串讲 1概念概念 短短暂性性脑缺血缺血发作作(TIA)指指颈动脉脉或椎或椎-基底基底动

50、脉系脉系统一一过性供血不足，性供血不足，致供血区局灶性神致供血区局灶性神经功能障碍，出功能障碍，出现相相应症状和体征。症状和体征。 2临床表床表现 多多见于中老年男性；突于中老年男性；突 发，时短，每次短，每次发作常作常520min，症，症 状持状持续、24h，反复，反复发作作后可出后可出现听力减退。除眼震听力减退。除眼震颤外无其他外无其他神神经系系统局限性体征。局限性体征。 5治治疗与与预防防 消除病因、减少及消除病因、减少及预防防 发作。作。 (1)病因治病因治疗：控制高血：控制高血压，治，治疗糖尿病、糖尿病、 高脂血症、心律失常等。高脂血症、心律失常等。 (2)药物治物治疗：抗血小板聚集

51、抗血小板聚集药，如阿，如阿 司匹林。司匹林。频繁繁发作的作的TIA，可用抗，可用抗 凝凝药如肝素、如肝素、华法林等。法林等。 (3)手手术治治疗：颈动脉硬化粥脉硬化粥样斑造成狭斑造成狭窄窄(狭窄狭窄70)或血栓造成或血栓造成TIA可行可行颈动脉内膜剥离脉内膜剥离术、血栓内膜切除、血栓内膜切除术。 (4)预防治防治疗 一一级预防：指未防：指未发生卒中前生卒中前预防防发 生生动脉粥脉粥样硬化和小硬化和小动脉硬化。脉硬化。 二二级预防：指防：指发生卒中后生卒中后预防复防复发。 主要服用抗血小板聚集主要服用抗血小板聚集药物，同物，同时 仔仔细寻找病人卒中的危找病人卒中的危险因素。因素。 认真管理血真管

52、理血压。戒烟，戒酒，有卒中。戒烟，戒酒，有卒中 家族史和其他血管危家族史和其他血管危险因素的人定期因素的人定期 查血小板聚集功能。血小板聚集功能。 适当控制脂肪的适当控制脂肪的摄入，入，饮食忌食忌过咸，咸， 过甜。甜。第第13单元单元 脑血栓形成脑血栓形成重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过3题，病，病因因1题，诊断及断及鉴别2题。考。考题灵活，灵活，题量量约为1题。诊断和断和鉴别诊断常断常结合合临床表床表现综合考察，考生要重点掌握。其合考察，考生要重点掌握。其次是病因、次是病因、诊断及治断及治疗。考点串讲考点串讲一、病因一、病因 1动脉粥脉粥样硬化是基本病因，常伴高血硬化

53、是基本病因，常伴高血压。 2其次是其次是动脉炎。脉炎。 3红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝塞性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、血、镰状状细胞胞贫血等血液系血等血液系统疾病引起者疾病引起者少少见；脑淀粉淀粉样血管病、血管病、Moyamoya病病（烟烟雾病或自病或自发性基底性基底动脉脉环闭塞症）塞症） 、肌、肌纤维发育育不良和不良和颅内外内外夹层动脉瘤等罕脉瘤等罕见。4病因未明。病因未明。 可能的病因包括可能的病因包括脑血管血管痉挛、来源不明的微栓子、抗凝血、来源不明的微栓子、抗凝血酶缺乏、缺乏、纤溶溶酶原激活物不全原激活物不

54、全释放伴放伴发高凝状高凝状态等。等。 二、二、临床表床表现 1大大脑中中动脉脉闭塞塞优势半球受累可出半球受累可出现 失失语。 (1)主干主干闭塞：塞：对侧偏偏瘫、偏身感、偏身感觉障碍障碍 和同向性偏盲，梗死面和同向性偏盲，梗死面积较大大严重者重者 颅内内压增高、意增高、意识障碍、死亡。障碍、死亡。 (2)皮皮质支支闭塞：偏塞：偏瘫及偏身感及偏身感觉障碍，障碍， 面部及上肢面部及上肢为重。重。 (3)深穿支深穿支闭塞：内囊部分塞：内囊部分软化，出化，出现对 侧偏偏瘫，无感，无感觉障碍及偏盲。障碍及偏盲。 2椎椎-基底基底动脉脉闭塞塞 出出现眩眩晕、眼震、眼震、复复视、构音障碍、吞咽困、构音障碍、

55、吞咽困难，共，共济失失调、交叉性交叉性瘫痪症状。症状。 (1)主干主干闭塞：四肢塞：四肢瘫痪、球麻痹、意、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。障碍，常迅速死亡。 (2)脑桥基底部梗死：基底部梗死：闭锁综合征合征(意意识清楚，四肢清楚，四肢瘫痪，双，双侧面面瘫、球麻痹等，、球麻痹等，不能言不能言语，不能，不能进食，只能以眼球上下食，只能以眼球上下运运动来表达自己的意愿来表达自己的意愿)。 三、三、诊断和断和鉴别诊断断 (一一)诊断断(1999) 1. 安静状安静状态下下发病，大多无明病，大多无明显头痛和呕痛和呕 吐。吐。 2. 发病病较缓慢，逐慢，逐渐或呈或呈阶梯性梯性进行。行。 3. 发病后病后12

56、d意意识清楚或清楚或轻度障碍。度障碍。 4. 颈内内动脉系脉系统或椎或椎-基底基底动脉系脉系统症状和症状和 体征。体征。 5. 首首选CT或或MRI： CT：6h内正常，内正常，2448h后梗死区出后梗死区出现低密度灶；低密度灶；MRI：脑梗死数小梗死数小时内梗死区的信号异常；内梗死区的信号异常；脑血管造影：血管造影：显示血栓形成部位。示血栓形成部位。 (二二)鉴别诊断断 1脑出血出血 发病急，常有病急，常有头痛、呕吐痛、呕吐等等颅内高内高压症状及不同程度意症状及不同程度意识障碍，障碍，血血压增高明增高明显，大面，大面积脑梗死与梗死与脑出血出血以及以及轻型型脑出血与一般出血与一般脑血栓血栓临床

57、床鉴别困困难，CT检查有助于有助于鉴别。 2脑栓塞栓塞 起病急起病急骤，缺血范，缺血范围较广广泛，有心泛，有心脏病史病史(心房心房颤动、细菌性心菌性心内膜炎、心肌梗死内膜炎、心肌梗死)。 四、治四、治疗与与预防防 1急性期治急性期治疗原原则 超早期治超早期治疗； 个体化个体化处理；理； 防治并防治并发症：注意各症：注意各脏器整体器整体调节， 预防性干防性干预脑卒中危卒中危险因素；因素； 整体化治整体化治疗。 2治治疗方法方法 (1)血液稀血液稀释法：低分予右旋糖法：低分予右旋糖酐。 (2)早期溶栓治早期溶栓治疗 溶栓适溶栓适应证： 进行性卒中无意行性卒中无意识障碍障碍 者者75岁，发病病6h，

58、CT排除排除颅内出内出 血，本次病程未出血，本次病程未出现低密灶，无出血低密灶，无出血 性疾病及出血素性疾病及出血素质。 溶栓溶栓药物：物： 尿激尿激酶、一重、一重组组织型型纤 溶溶酶原激活原激活剂(rt-PA)(2008)、链激激酶等。等。(3)抗凝治抗凝治疗：适用于：适用于进展性卒中。展性卒中。 (4) 脑保保护治治疗： 钙拮抗拮抗药：尼莫地平、尼卡地平和：尼莫地平、尼卡地平和 氟桂利氟桂利嗪等。等。 维生素生素E和和维生素生素C。 胞二磷胞碱等胞二磷胞碱等脑代代谢活化活化药。 (5) 降降纤治治疗。 (6) 一般一般处理。理。 (7) 调整血整血压。历年经典试题历年经典试题1脑血栓形成的

59、重要危害因素之一血栓形成的重要危害因素之一(D) A抽烟史抽烟史 B蛛网膜下腔出血史蛛网膜下腔出血史 C脑出血史出血史 D短短暂脑缺血缺血发作史作史 E梅毒史梅毒史2. 患者，女性，患者，女性，58岁。晨起后。晨起后觉头晕， 下午下午语言不清，右言不清，右侧肢体运肢体运动不便，次不便，次日症状加重。日症状加重。CT显示左示左侧内囊低密度内囊低密度影。可能的影。可能的诊断断为(A) A脑血栓形成血栓形成 B脑栓塞栓塞 C蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 D脑出血出血 E短短暂性性脑缺血缺血发作作 第第14单元单元 脑栓塞脑栓塞重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过3题，临床表床表现

60、1题，诊断及断及鉴别2题。本。本单元已多年未出元已多年未出现考考题。诊断和断和鉴别诊断常断常结合合临床表床表现综合考察，考生要合考察，考生要重点掌握。其次是病因。重点掌握。其次是病因。考点串讲考点串讲1病因病因 依据栓子来源可分依据栓子来源可分为以下几种。以下几种。 心源性：心房心源性：心房纤颤最常最常见；非心源性：非心源性：粥粥样斑斑块脱落、附壁血栓、其他瘤栓等；脱落、附壁血栓、其他瘤栓等；来源不明。来源不明。2诊断要点断要点 (1)急急骤发病。病。 (2)多数无前多数无前驱症状，活症状，活动中急中急骤发生生瘫 痪、偏身感、偏身感觉障碍，伴短障碍，伴短暂意意识障碍。障碍。 (3)意意识清楚或

61、有短清楚或有短暂性意性意识障碍。障碍。 (4)颈动脉系脉系统和和(或或)椎椎-基底基底动脉系脉系统的的症状和体征。症状和体征。 (5)腰穿腰穿脑脊液一般不含血。脊液一般不含血。 (6)可伴其他可伴其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症器、皮肤、黏膜等栓塞症 状。状。 (7)脑CT或或MRI可可显示缺血性梗死或出血示缺血性梗死或出血 性梗死性梗死变化，出化，出现出血性死者更有出血性死者更有脑 栓塞可能。栓塞可能。 3治治疗 改善改善脑循循环，减，减轻脑水水肿，减，减 少梗死范少梗死范围。 (1) 心源性心源性脑栓塞病后栓塞病后23h，可，可给予予罂 粟碱静脉滴注粟碱静脉滴注(2006) 。 (2) 同同时

62、治治疗脑部病部病变和原和原发性疾病。性疾病。 (3) CT显示出血性梗死或示出血性梗死或脑脊液中含脊液中含红 细胞，或胞，或亚急性急性细菌性心内膜炎并菌性心内膜炎并发 脑栓塞栓塞时禁抗凝治禁抗凝治疗。历年经典试题历年经典试题 1脑栓塞的栓塞的临床表床表现不正确的是不正确的是(D) A患者患者较年年轻 B多有多有风湿性心瓣膜病史湿性心瓣膜病史 C起病急起病急骤 D多有多有脑膜刺激征膜刺激征 E可有偏可有偏瘫，失，失语2患者，女性，患者，女性，39岁。患。患风湿性心湿性心脏病病二尖瓣狭窄，突然出二尖瓣狭窄，突然出现偏偏瘫失失语。查体：体：神志清楚，神志清楚，脑脊液正常。心脊液正常。心电图提示心提示

63、心房房颤动，最可能，最可能诊断是断是 (B) A脑出血出血 B脑栓塞栓塞 C脑血栓形成血栓形成 D蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 E短短暂性性脑缺血缺血发作作 第第15单元单元 癫痫癫痫重点提示重点提示 本本单元元20002010年年约考考过15题，临床表床表现3题，诊断及断及鉴别诊断断6题，治，治疗6题。几乎每年必考，。几乎每年必考，题量量约2题。 出出题重点集中在重点集中在诊断和断和鉴别诊断，断，常常结合合临床表床表现综合考合考查，考生要重点，考生要重点掌握。其次是治掌握。其次是治疗和病因。和病因。考点串讲考点串讲 一、病因一、病因 1遗传性因素性因素导致特致特发性性癫痫。 2脑部病部病损或

64、代或代谢障碍障碍导致症状性致症状性癫 痫。二、二、临床表床表现 1癫痫发作的表作的表现分分类 部分性部分性发作、作、 全面性全面性发作、不能分作、不能分类的的癫痫样发 作作(2002)。 (1)部分性部分性发作和全面性作和全面性发作：最常作：最常见类 型型(2002)。 部分性部分性发作：起于一作：起于一侧脑部局灶性或部局灶性或 局限性，也可局限性，也可扩展至两展至两侧；全面性；全面性发 作作则同同时起于两起于两侧脑结构。构。 全面性全面性发作：通常两作：通常两侧对称，无局限称，无局限 表表现。又可分。又可分为强直或直或强直直阵挛(大大 发作作)发作、小作、小发作、作、单纯失神失神发作、作、

65、复复杂小小发作作有短有短暂强直、直、阵挛、或、或 自主神自主神经症状等一种或数种成分。症状等一种或数种成分。(2) 不能分不能分类的的癫痫发作。作。2部分性部分性发作的作的临床表床表现 (1)单纯部分性部分性发作：通常无意作：通常无意识障碍。障碍。 部分运部分运动性性发作作(2007)：指局部肢体：指局部肢体 的抽的抽动，有，有时表表现为语言言丧失。失。 杰克杰克逊(Jackson)癫痫发作自一作自一侧开开始后，按大始后，按大脑皮皮质运运动区的分布区的分布顺序序缓慢地移慢地移动。病。病变在在对侧中央前回运中央前回运动区。区。(2005)。 特殊感特殊感觉或躯体感或躯体感觉发作：作：闪光等光等单

66、 位位视幻幻觉，病灶在枕叶；焦臭味等嗅，病灶在枕叶；焦臭味等嗅 幻幻觉，病灶在沟回前部；眩，病灶在沟回前部；眩晕发作，作， 病灶在病灶在颞叶部；叶部；发作性口角、指或趾作性口角、指或趾 等区麻或刺感。病灶在等区麻或刺感。病灶在对侧中央后回中央后回 感感觉区。区。 精神性精神性发作：主要表作：主要表现包括各种包括各种类型型 的精神异常、的精神异常、错觉、复、复杂幻幻觉等。病等。病 灶位于灶位于边缘系系统。 (2) 复复杂部分性部分性发作作(颞叶叶癫痫)：通常有：通常有 意意识变化，开始可化，开始可为单纯部分部分发作。作。 发作起出作起出现各种精神症状或特殊感各种精神症状或特殊感觉 症状，后出症状

67、，后出现意意识障碍或自障碍或自动症和症和遗 忘症。忘症。 (3) 部分性部分性发作作转为全身性全身性发作。作。 3全面性全面性发作的作的临床表床表现 (1) 强直直阵挛发作作(大大发作作)：以意：以意识丧 失和全身抽搐失和全身抽搐为特征，特征，发作开始至意作开始至意 识恢复恢复经历510min，呼吸首先恢，呼吸首先恢 复，意复，意识逐逐渐清醒。清醒。 强直期：所有的骨骼肌呈持直期：所有的骨骼肌呈持续性收性收缩。 阵挛期：期： 震震颤幅度增大并延及全身，幅度增大并延及全身， 成成为间歇的歇的痉挛，即，即进入入阵挛期期(持持续 0.51min)。每次。每次痉挛都都继有短促的肌有短促的肌 张力松弛。

68、力松弛。阵挛频率逐率逐渐减慢，松弛期减慢，松弛期 逐逐渐延延长。呼吸。呼吸暂时中断，皮肤自中断，皮肤自苍白白 转为发绀。瞳孔。瞳孔对光反射和深、浅反射光反射和深、浅反射 消失，跖反射消失，跖反射呈呈伸性伸性反反应。 惊厥后期：惊厥后期： 短短暂的的强直直痉挛，牙关，牙关紧 闭，大、小便失禁。，大、小便失禁。(2)失神失神发作：作：EEG上呈上呈规律和律和对称的称的3周周 S棘慢波棘慢波组合；意合；意识短短暂中断中断3 15s；无先兆和局部症状；无先兆和局部症状；发作和休止作和休止 均突然；每日均突然；每日发作数次至数百次作数次至数百次(2002)。(3)不能分不能分类的的发作的作的临床表床表现

69、： 癫痫持持 续状状态，在全身性，在全身性强直直阵挛的多次的多次发作作 间隙，意隙，意识也也处于于丧失状失状态。病死率和。病死率和 致残率相当高。致残率相当高。 三、三、诊断和断和鉴别诊断断 (一一)诊断断 1首先要确定是否首先要确定是否为癫痫 应结合病史、合病史、 临床表床表现、脑电图检查等。等。 2判断判断癫痫发作表作表现的的类型。型。 3判断判断癫痫的病因的病因 (1)区区别特特发性和症状性性和症状性癫痫 特特发性性癫痫：幼年或青少年起病，全：幼年或青少年起病，全 面性面性发作的作的强直。直。阵挛发作或失神作或失神发 作，无中枢神作，无中枢神经系系统病病损和体征。和体征。 症状性症状性癫

70、痫： 成年起病，部分性成年起病，部分性发 作，有中枢神作，有中枢神经系系统病病损和体征。中年和体征。中年 以上以上发病，即使体病，即使体检和和脑电图均未均未见异异 常，也不能完全排除症状性常，也不能完全排除症状性癫痫。 (2)鉴别脑部和全身性疾病：部和全身性疾病： 症状性症状性癫痫， 先排除代先排除代谢性疾病。性疾病。 (3)探探讨脑部疾病的性部疾病的性质和病和病损部位：局限部位：局限 性神性神经系系统定位体征和定位体征和视神神经盘水水肿 等，需做等，需做头部部CTMRI、脑血管造影、血管造影、 脑脊液等脊液等检查，明确病因。，明确病因。 (二二)鉴别诊断断 1强直直-阵挛性性发作与假性作与假

71、性癫痫发作作 (癔症性症性发作作)鉴别。 2失神失神发作与作与晕厥厥鉴别。 3儿童儿童癫痫与与热性惊厥性惊厥鉴别。四、防治和四、防治和预防防 1预防措施防措施 预防各种已知的致病因素。防各种已知的致病因素。 2病因治病因治疗 低血糖、低血低血糖、低血钙等代等代谢紊紊 乱者乱者针对病因治病因治疗；颅内占位性病内占位性病 变者者应手手术治治疗。3对症治症治疗 一旦一旦癫痫确确诊而又无而又无对因因 治治疗的指征，即需的指征，即需药物治物治疗。(1)药物的物的选择： 依据依据癫痫发作的作的类型型选 药（2005，2008)。 单纯或复或复杂局限局限(部分部分)性性发作：丙戊酸作：丙戊酸 钠、氯硝安定、

72、卡硝安定、卡马西平。西平。 全身性全身性发作：首作：首选卡卡马西平，丙戊酸西平，丙戊酸钠 也可也可选用。用。 全身全身强直直-阵挛发作和失神作和失神发作：丙戊作：丙戊 酸酸钠。(2)药物物剂量：量： 小小剂量开始，逐量开始，逐渐增加增加剂量量到控制到控制发作作(2008)，又无不良反，又无不良反应出出现。(3)单药治治疗： 单药治治疗观察察12个月，足个月，足量但效果不量但效果不显或副作用大或副作用大时改用其他改用其他药物。物。(4)合并用合并用药。(5)药物更物更换： 在原用在原用药基基础上加用新上加用新药，新新药逐逐渐增加增加剂量到控制量到控制发作，又无不良作，又无不良反反应为止。然后逐止

73、。然后逐渐减少原用减少原用药物到减完。物到减完。若减若减药过程又程又发作，作，说明此明此药不能减少。不能减少。(6)服用方法：服用方法： 每日每日总量一般均分数次服用。量一般均分数次服用。 发作多在夜作多在夜间和清晨和清晨时，用，用药可集中在可集中在 下午和睡前。下午和睡前。(7)不良反不良反应： 给药前需做血、尿常前需做血、尿常规及及 肝、肝、肾功能功能检查，以，以备对照。照。(8)治治疗终止：止： 停停药必必须缓慢减量。慢减量。 全面性全面性强直直-阵挛发作和作和单纯部分性部分性发作：作： 完全控制完全控制35年，失神年，失神发作完全控制作完全控制 1 年，可年，可终止治止治疗。 复复杂部

74、分性部分性发作：作： 长期期维持一定持一定剂量。量。4癫痫持持续状状态的治的治疗 (1)治治疗 关关键是从速控制是从速控制发作，保持作，保持 24h不复不复发。 地西泮地西泮(安定安定 注意呼吸抑制注意呼吸抑制(2009)。 异戊巴比妥异戊巴比妥钠：出：出现呼吸抑制呼吸抑制现象象 即即应停止。停止。 苯妥英苯妥英钠： 心律不心律不齐、低血、低血压和肺功和肺功 能能损害史者注射害史者注射时应特特别小心。小心。 也可用也可用10水合水合氯醛保留灌保留灌肠。(2)对症治症治疗：对于非惊厥性全身性于非惊厥性全身性癫痫 持持续状状态、失神、失神发作持作持续状状态，持，持续 数小数小时者，地西泮者，地西泮

75、(安定安定)静脉注射，静脉注射， 继之口服丙戊酸之口服丙戊酸钠。历年经典试题历年经典试题1患者，男性，患者，男性，18岁。短。短暂发作神呆，作神呆，来回走来回走动，右手，右手抚摸衣扣，摸衣扣，50s左右即左右即过，事后无法回，事后无法回忆。类似似发作作4次。体次。体检无异常。可能的无异常。可能的诊断断为(D) A癔症症 B癫痫复复杂部分部分发作作 C癫痫全面全面发作作 D癫痫单纯部分部分发作作 E癫痫失神失神发作作2单纯部分运部分运动性性癫痫的病理机制是的病理机制是(C) A中央后回破坏中央后回破坏 B中央后回刺激中央后回刺激 C中央前回破坏中央前回破坏 D中央前回刺激中央前回刺激 E中央前回

76、、中央后回均破坏中央前回、中央后回均破坏3检查继发性性癫痫病因最有效的方法病因最有效的方法 之一是之一是(B) A分析分析癫痫临床床发作作类型型 B脑MRI检查 C24h脑电图监测 D各种各种诱发脑电图 E经颅超声多普勒超声多普勒 4癫痫发作的两大主要作的两大主要类型是型是(C) A全面性全面性发作和复作和复杂部分部分发作作 B全面性全面性发作和失神作和失神发作作 C全面性全面性发作和作和单纯部分部分发作作 D部分部分发作和作和强区区-阵挛发作作 E以上均不是以上均不是5成年男性，从高楼跌下后出成年男性，从高楼跌下后出现抽搐。抽搐。每次抽搐先从左每次抽搐先从左侧面部，然后双眼球向面部，然后双眼球向左凝左凝视，左，左侧上肢抽，最后左上肢抽，最后左侧下肢抽，下肢抽，整个整个过程程约30s，每小，每小时发作作20次，次，查体体时浅昏迷，本病浅昏迷，本病诊断断为(E) A癫痫部分部分发作作 B癫痫强制制阵挛发作作 C癔症性抽搐症性抽搐 D癫痫失神失神发作作 E杰克杰克逊癫痫 6抗抗癫痫药物治物治疗用用药的原的原则是是(C) A大大剂量、突量、突击、静脉用、静脉用药 B按按发作作类型短期用型短期用药，随，随时改改变 品种品种 C按按发作作类型型长期、期、规则用用药 D长期、期、规则用用药，禁酒，禁酒 E大大剂量、短期，合并用量、短期，合并用药