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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持北京朝阳医院呼吸与危重症学科北京朝阳医院呼吸与危重症学科张黎张黎 2014-04-082014-04-08病病 例例n74/F74/F，“突发喘憋突发喘憋1 1天余天余”入院。入院。n既往：高血压既往：高血压4 4年，未规律服药；慢性肾功能不全。年，未规律服药；慢性肾功能不全。n查体：身高查体：身高155cm155cm，体重，体重60kg60kg；端坐呼吸，查体：贫血；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压貌，血压190/80mmHg190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，湿罗音，HR 114HR 114次次/ /分，心律齐
2、，腹胀，肝脾肋下未及，分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，肠鸣音弱，1-21-2次次/ /分，双下肢可凹性水肿。分，双下肢可凹性水肿。化化 验验 检检 查查n血常规：血常规：WBC 7.42WBC 7.42109/L109/L，NE% 93%NE% 93%，HbHb 50g/L 50g/L， PLT 100PLT 100109/L109/L；n生化：生化：BUN 45.4mmol/LBUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/LCr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/LK+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/LCa 1.96mmol/L， BNP 4650
3、pg/mlBNP 4650pg/ml；n血气分析（未吸氧）：血气分析（未吸氧）：pH 7.189pH 7.189，PaCO2 16.4mmHgPaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHgPaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/LBE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/LLac 1.4mmol/L；nCXRCXR：心影增大，双肺纹理增粗。：心影增大，双肺纹理增粗。思考问题思考问题n1、是否需要营养支持？、是否需要营养支持？n2、是否立即开始营养支持？、是否立即开始营养支持？n3、如果不能，什么条件下开始营养支持？、如果不能，什么条件下开始营养支持？入入
4、ICUICU后治疗后治疗n1 1、CRRTCRRT，枸橼酸抗凝；，枸橼酸抗凝；n2 2、NIVNIV气管插管气管插管+ +机械通气；机械通气；n3 3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；、留取病原学标本，经验性应用抗菌素；n4 4、降压、扩冠等综合治疗。、降压、扩冠等综合治疗。思思 考考 题题1 1天后天后HR 100HR 100次次/ /分，分，BP150/90mmHgBP150/90mmHg，腹胀，未排便；，腹胀，未排便；液体总平衡液体总平衡-3000ml-3000ml；血气分析：血气分析：PH 7.41PH 7.41，PaCOPaCO2 2 44mmHg 44mmHg， PaOPaO2
5、2 99mmHg 99mmHg，BE 2.8mmol/LBE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/LLac 1.4mmol/L；生化：生化：BUN 12.7mmol/LBUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/LCr 391umol/L。n问题：问题：n1 1、是否开始营养支持？、是否开始营养支持？n2 2、如果不能，还需什么条件？、如果不能，还需什么条件？n3 3、如果开始营养支持，选择何种方式？、如果开始营养支持，选择何种方式？n4 4、如何开营养处方及相关辅助检查？、如何开营养处方及相关辅助检查？主主 要要 内内 容容n危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的
6、n危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机n危重症患者的营养需要危重症患者的营养需要n营养支持的途径营养支持的途径n营养支持的监测营养支持的监测n并发症的处理并发症的处理n呼吸衰竭患者营养支持呼吸衰竭患者营养支持n心功能不全患者的营养支持心功能不全患者的营养支持nCRRTCRRT期间的营养支持期间的营养支持危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；织器官结构与功能；n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而
7、影响疾病的发展功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；n合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。在和已发生的营养不良状态，防治并发症。危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促促进进病病人人康康复复临临床床营营养养支支持持危重症患者营养支持的时机（指南推荐）危重症患者营养支持的时机（指南推荐
8、）n开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；n对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（ENEN）方式进行营养支持治疗）方式进行营养支持治疗 ；n对于需要营养支持治疗的危重患者，应当对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择优先选择 EN EN 而而非非 PNPN；n应当在入院后应当在入院后最初最初24 - 4824 - 48小时内小时内早期开始肠内营养早期开始肠内营养 ，应，应当在当在
9、48 - 7248 - 72小时内达到喂养目标小时内达到喂养目标 ；危重症患者营养支持的时机（指南推荐）危重症患者营养支持的时机（指南推荐）n营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；n对于对于ICUICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；响开始肠内喂养；n血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或
10、疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN EN 直至复苏直至复苏完全和（或）病情稳定完全和（或）病情稳定 危重症患者营养支持的时机（指南推荐）危重症患者营养支持的时机（指南推荐）n危重症患者如无营养不良，危重症患者如无营养不良，7 7天内无法肠内天内无法肠内营养（营养（PNPN）时，肠外营养）时，肠外营养7 7天后再给；天后再给；n如果存在营养不良，无法如果存在营养不良，无法ENEN的患者，复苏的患者，复苏后立即后立即PNPN；重症患者的营养需要重症患者的营养需要n总能量需求总能量需求n营养素的配比营养
11、素的配比n特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）谷氨酰胺）n电解质、微量元素电解质、微量元素能量需求能量需求nHBHB公式（通常偏高公式（通常偏高10%10%）：）：A=A=年龄（年龄（y y），），H=H=身高（身高（cmcm），），W=W=体重（体重（kgkg） BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE( BEE(女女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.6
12、8An理想体重（理想体重（IBWIBW） 男性男性=50kg+2.3kg=50kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54 女性女性=45.5kg+2.3kg=45.5kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54n校正体重（校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重实际体重IBW) IBW) (kg)(kg)；如；如IBWIBW高于高于/ /低于实际体重低于实际体重30%30%应计算校正体重应计算校正体重危重症患者能
13、量需求危重症患者能量需求n应激早期（应激早期（0-1w0-1w）：）：202025 kcal/25 kcal/kg.dkg.dn应激中期（应激中期（2-3w2-3w）：）：252530 kcal/30 kcal/kg.dkg.dn应激后期（应激后期（3-4w3-4w）：）：303035 kcal/35 kcal/kg.dkg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%50-65%；如果；如果7-107-10天后单纯天后单纯ENEN不能满足不能满足100%100%能量需求，考虑启动能量需求，考虑启动PNPN；过早地启动过早地启动PNPN可能对患者
14、不利可能对患者不利。营养要素营养要素n碳水化合物（碳水化合物（4kcal/g4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡供总热卡50%60%50%60%，肠内途径供给产生能量为，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g4 kcal/g，肠外途径供，肠外途径供给产生给产生3.4kcal/g3.4kcal/g热量。热量。n蛋白质（蛋白质（4kcal/g4kcal/g）：足够的蛋白质供给：）：足够的蛋白质供给：1.21.22.0 2.0 g/kg.dg/kg.d；危重症；危重症患者热氮比患者热氮比100150:1100150:1，对于重症肺炎、
15、脓毒症患者可进一步降至，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:180130:1。n脂肪（脂肪（9kcal/g9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。应匀速缓慢输注。 营养支持的途径营养支持的途径肠内营养肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用n鼻胃管鼻胃管n鼻空肠管鼻空肠管n经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneo
16、us endoscopic gastrostomy, PEG)n经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）n术中胃术中胃/空肠造口空肠造口n经肠瘘口经肠瘘口肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ） 经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周监测肠内营养耐受性监测肠内营养耐受性n监测监测ENEN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，耐受性（腹胀、腹痛
17、，排气、排便情况，腹部腹部X X线）；线）；n避免不适当地停止避免不适当地停止ENEN；n制定肠内喂养计划。制定肠内喂养计划。肠内营养支持肠内营养支持n重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位半卧位，最好达到最好达到30304545，头高位可以减少误吸，及其相关肺部，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；感染的可能性；n经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每通常需要每4-64-6小时后抽吸一次腔残留量，小时后抽吸一次腔残留量， 如果如果100ml100ml200ml200ml、呕吐
18、）的病人，可促胃肠动、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；2.2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；3.3.使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；4.4.在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受；内营养的耐受；5.5.加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；6.6.减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、
19、血管活性药。减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。营养制剂的选择营养制剂的选择病人能病人能经经口口进进食食吗吗?胃胃肠肠是否有功能？是否有功能？肠肠外外营营养养无无是是否否否否是是有有否否经经口口进进食食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预预消化配方消化配方肠肠道功能道功能问题问题？膳食膳食纤维纤维配方配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的需要限制水的摄摄入？入？高高热热卡配方卡配方标标准配方准配方是是是是是是否否否否选择免疫调节制剂选择免疫调节制剂n精氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、-3-3脂肪酸、抗氧化剂
20、（手术、外伤、脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿瘤、机械通气、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDSARDS、ALIALI）；）；n腹泻患者需要加纤维素、短肽；腹泻患者需要加纤维素、短肽；n移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般ICUICU患患者并没有推荐使用；者并没有推荐使用；n加用抗氧化的维生素和微量元素；加用抗氧化的维生素和微量元素；n推荐肠内谷氨酰胺。推荐肠内谷氨酰胺。营养支持的监测营养支持的监测n胃潴留胃潴留nEN耐受性评估超声耐受性评估超声n胃窦收缩频数（胃窦收缩频数（ACF） -胃窦充盈后胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数分钟内胃窦收缩频
21、数/3n胃窦收缩幅度（胃窦收缩幅度（ACA） -（S舒张舒张-S收缩收缩）/S舒张舒张n胃窦运动指数胃窦运动指数 -ACF*ACA肠内营养并发症肠内营养并发症腹胀腹胀1.病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；2.肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；3.电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；4.营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；5.大便是否通
22、畅，予以通便药物；大便是否通畅，予以通便药物；6.胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；7.加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；8.补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；9.补充益生菌，维护肠道菌群平衡；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；10.肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；11.以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。肠内营养并发症
23、肠内营养并发症腹泻的处理腹泻的处理腹泻腹泻是否药物是否药物是否抗生素相关是否抗生素相关全身感染全身感染速度、制剂不合适速度、制剂不合适氨茶碱、山梨醇、胃复安、氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等木糖醇、红霉素、奎尼丁等大便球杆比、大便球杆比、A A毒素、毒素、真菌真菌胸片、血培养胸片、血培养调整速度、制剂，使用止泻调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌药、益生菌肠内营养管理流程肠内营养管理流程能否正常进能否正常进食食24-4824-48小时内开始小时内开始ENEN试验性经胃试验性经胃ENEN7272小时达到目标喂养的小时达到目标喂养的80%80%增加到喂养增加到喂养目标的目标的100%
24、100%ENEN的禁忌症的禁忌症GRV GRV 、呕吐、腹泻、腹胀、呕吐、腹泻、腹胀等等角度、温度、浓度、速度；角度、温度、浓度、速度；胃肠动力药物、小肠营养胃肠动力药物、小肠营养否否否否能能能能营养支持的途径营养支持的途径肠外营养肠外营养n适应症适应症 胃肠道功能障碍的重症病人；胃肠道功能障碍的重症病人； 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。等。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向
25、肠内营养或口服饮食过渡服饮食过渡!营养支持的途径营养支持的途径肠外营养肠外营养n禁忌症禁忌症: : 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重水电解质与酸碱失衡重水电解质与酸碱失衡; ;严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病; ;急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症; ;严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热
26、卡的般占非蛋白质热卡的50506060，应根据糖代谢状，应根据糖代谢状态进行调整；态进行调整；n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50，联合强化胰岛，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重要策略之一。要策略之一。 肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；注；n
27、含脂肪的全营养混合液（含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNAtotal nutrients admixture, TNA）应）应2424小小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应1212小时；小时；n中长链混合脂肪乳剂（中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）比长链脂肪乳剂（）比长链脂肪乳剂（LCTLCT）更适合为机）更适合为机体提供能量体提供能量。肠外营养的营养要素肠外营养的营养要素n重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.2-1.5g/kg
28、1.5g/kg dayday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kg0.20-0.25g/kgdayday；热氮比热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN；n8.5%8.5%乐凡命乐凡命250ml250ml，21.25g21.25g氨基酸；氨基酸；11.4%11.4%乐凡命乐凡命250ml250ml，28.5g28.5g氨基酸氨基酸 。肠外营养途径肠外营养途径n经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；径；n营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途
29、径；的病人，可采取经外周静脉途径； n荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBICRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；和导管细菌定植的发生率明显降低；肠外营养相关并发症的认识和处理肠外营养相关并发症的认识和处理n代谢性并发症代谢性并发症n技术性并发症技术性并发症n感染性并发症感染性并发症代谢性并发症代谢性并发症n高血糖（高血糖（glu输注速度应4mg/kg/min12.212.2增加增加1 12 2 1012.21012.2增加增加0.50.51 1 6 106 10剂量不变剂量不变 4 64 6减少减少0.51 0.51 2.8 42.8 4停止胰岛素泵入停止胰岛素泵入 2.82.8停止胰岛素泵，并补充停止胰岛素泵，并补充20%20%葡萄糖葡萄糖20mL 20mL
