第三章分娩期妇女的护理

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1、第三章第三章 分娩期妇女的护理分娩期妇女的护理 护理学院护理学院 廖雅婷廖雅婷学习目标l1、掌握分娩期妇女各产程的护理评估及护理措施。l2、熟悉决定分娩的因素、护理诊断及护理评价。l3、了解分娩机制。l4、能对产妇的产程进行整体护理。l5、对产妇充满关爱。分娩delivery 妊娠2828周以后，胎儿及其附属物从母体全部娩出的过程，称为分娩早期流产早期流产晚期流产晚期流产早产早产足月产足月产过期产过期产妊妊1212周周3个月个月妊妊2828周周7个月个月妊妊3737周周9个半月个半月妊妊4242周周10个半月个半月影响分娩的因素产力产道 胎儿产妇的精神心理状态l定义：将胎儿及其辅助物从子宫内逼

2、出的力量l分类 主力 辅力 子宫收缩，简称宫缩腹肌和膈肌收缩力 第二产程时，先露下降压迫骨盆底及直肠，反射性引起肌肉的收缩，导致出现排便感及屏气。肛提肌收缩 宫口开全后，帮助完成分娩机转的诸动作以及胎盘的娩出。（二）子宫收缩l特点 1、节律性、节律性 临产后子宫肌肉节律、阵发性收缩，临产后子宫肌肉节律、阵发性收缩，并逐渐从弱至强，持续时间从短至长，间并逐渐从弱至强，持续时间从短至长，间歇时间从长至短。歇时间从长至短。 30s（5-6min）60s（1-2min）间歇期收缩期间歇期收缩期收缩期（二）子宫收缩l特点2、对称性和极性、对称性和极性 子宫收缩从两侧宫角处开始，子宫收缩从两侧宫角处开始，

3、向中传导至宫底处后汇合，再向向中传导至宫底处后汇合，再向下传导至宫颈处；下传导至宫颈处； 一般一般15秒内遍及整处宫体，秒内遍及整处宫体，宫缩在宫底最强，向下后逐渐减宫缩在宫底最强，向下后逐渐减弱。弱。（二）子宫收缩l特点3、缩复作用、缩复作用 子宫肌纤维每次收缩后子宫肌纤维每次收缩后变短变粗，不能恢复至原来变短变粗，不能恢复至原来的长度。的长度。 作用：使宫腔逐渐变小，作用：使宫腔逐渐变小，从而使胎儿先露逐渐下降，从而使胎儿先露逐渐下降，宫颈管慢慢展平；产后子宫宫颈管慢慢展平；产后子宫复旧。复旧。(二)腹肌 膈肌收缩力(三)肛提肌收缩力l定义l分类胎儿从母体自然娩出的通道。胎儿从母体自然娩出

4、的通道。骨产道骨产道软产道软产道（一）骨产道1 1骨盆各平面径线 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面骨盆平面骨盆入口平面图中骨盆平面图骨盆出口各径线图（一）骨产道2 2骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴图骨盆倾斜度图（二）软产道 由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道l子宫下段l子 宫 下 段 的 形 成 由 非 孕 时0.81cm的子宫狭部至妊娠末期被拉长至710cm软产道软产道临产后软产道的变化图 软产道在临产后的变化软产道在临产后的变化l生理性缩复环： 子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。l宫颈的变化l主要是宫颈管消失和宫口的开大l初产妇多是

5、宫颈管先消失，宫口后扩张。l经产妇则宫颈管消失与宫口扩张同时进行。软产道软产道宫宫 颈颈 管管 消消 失失 和和 扩扩 张张 步步 骤骤l阴道、盆底的变化随着胎先露的下降，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。会阴体由未孕时的cm厚变成2-4mm薄的组织，以利胎儿通过。但临床上分娩时要注意保护。软产道软产道l胎儿大小l胎头是胎体最大部分l胎头颅骨有： 两顶骨 两额骨 两颞骨及枕骨l胎头囟门 大囟门(前囟门) 小囟门(后囟门)胎胎 儿儿l主要的径线有：主要的径线有：双顶径BPD 9.3cm枕额径 11.3cm枕下前囟径 9.5cm枕颏径 13.3cm胎胎 儿儿l胎位及胎儿畸形 头位时胎儿容易通过产道,而臀

6、位及横位造成分娩困难。 胎儿畸形如：脑积水、联体儿、无脑儿等常发生分娩困难。胎胎 儿儿 头位头位臀位臀位 横位横位胎胎儿儿畸畸形形脑脑积积水水 胎胎 儿儿l妊娠和分娩是妇女一生中的两件大事，随着分娩的临近,大多数产妇会担心自己能否顺利分娩。 英国产科医生Read提出：要自然分娩须先消除恐惧、紧张与疼痛综合征。产妇的心理精神状态产妇的心理精神状态“导乐”分娩l在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在她身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，帮助分娩妈妈渡过生产难关。l“导乐”在产前会对待产的准

7、妈妈进行自我介绍，并了解产妇的心理状态，向产妇介绍分娩知识，及时告诉产妇分娩进行到哪一步了，让产妇心中有数，看到希望。“导乐”还会回答产妇和其家属提出的各种各样的问题，并对产妇进行生活护理（包括喂饭、擦汗等）。此外“导乐”还会向产妇讲解分娩的生理过程，为产妇进行心理疏导，让她对分娩树立信心，消除顾虑及恐惧，降低对疼痛的感觉。同时“导乐”在产妇生产过程中指导产妇在阵痛宫缩时如何深呼吸，或帮助产妇按摩子宫、腰骶部等，帮助产妇缓解疼痛感。 分娩机制l指胎儿先露部为了适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。l以左枕前【LOA】为例一、衔接：胎头双顶径进入骨盆

8、入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接。 初产妇多在预产期前1-2周内衔接，经产妇分娩开始后衔接。LOALOA分娩机制分娩机制二、下降(descent) 沿着骨盆轴前进的动作称下降 下降贯穿于分娩的全过程LOALOA分娩机制分娩机制三、俯屈： 胎头继续下降至骨盆底时 变 衔 接 时 的 枕 额 径(11.3cm)为 枕 下 前 囟(9.5cm)完成俯屈动作。LOALOA分娩机制分娩机制 11.3CM 9.5cm四、内旋转四、内旋转：胎头为适应骨盆轴而旋转，LOA时胎头逆时针（或向内）旋转45，使枕骨位于耻骨联合下缘，矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致。LOALOA分娩机制

9、分娩机制内旋转 胎胎 头头 内内 旋旋 转转五、仰伸五、仰伸extentionextention胎头枕骨位于耻骨联合下缘，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、面相继娩出。此时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。LOALOA分娩机制分娩机制 胎胎 头头 仰仰 伸伸六、复位及外旋转：六、复位及外旋转：胎头娩出后，胎头顺时针（或向外）旋转45即复位。并继续向外旋转45，使双肩径与出口前后径一致，即外旋转。保持胎头与胎肩的垂直关系。LOALOA分娩机制分娩机制 胎胎 头头 外外 旋旋 转转七、胎儿娩出：七、胎儿娩出：胎头完成外旋转后，下压胎头，使前肩在耻骨弓下先娩出，然后上托胎头，使后肩从会阴

10、前缘娩出，随即胎儿肢体顺势娩出。LOALOA分娩机制分娩机制 胎胎 肩肩 娩娩 出出先兆临产1.1.假临产 2. 2.轻松感 3. 3.见红 见红是分娩即将开始的一个比较可靠的征象临产的诊断临产开始的标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续3030秒或以上，间歇5 56 6分钟左右，伴随进行性子宫颈管消失子宫颈口扩张先露部下降一、先兆临产、临产与产程先兆临产：出现预示不久将临产的症状、称先兆临产。1.1.假临产假临产2.2.轻松感轻松感3.3.见红见红l假临产：在分娩即将发动之前，孕妇常有“假临产”症状出现。l特点：宫缩持续时间段（30秒），且不恒定。间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；经常在夜

11、间出现清晨消失；宫缩时宫颈管不缩短，宫口也不扩张；强镇静剂可抑制这种不规律的宫缩。l轻松感：又称胎儿下降感。随着胎先露部下降进入骨盆入口，子宫底也随之下降。孕妇感到腹上部较前舒适，进食量较前增多，呼吸较前轻快，同时可伴有尿频症状。l见红：大多数孕妇在临产前2448小时（少数一周），因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁剥离，毛细血管破裂致少量出血并与宫颈管内的粘液栓混合，经阴道排出，称见红。l它是分娩即将开始比较可靠的征象。若阴道流血量较多，超出平时月经量，不应认为见红，而应该考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘、胎盘早剥。临产的诊断l临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩。持续约30秒，间歇56分钟

12、，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药物不能抑制宫缩。产程分期总产程：从规律宫缩至胎儿胎盘娩出。产程分期( (一) )第一产程（宫颈扩张期）从规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇约需11111212小时；经产妇约需6 68 8小时。( (二) )第二产程（胎儿娩出期）从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1 12 2小时，不超过2 2小时。经产妇一般数分钟，不超过1 1小时者。( (三) )第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5 51515分钟，通常不超过3030分钟。二、第一产程妇女的护理l护理评估：1.健康史2.身体评估3.心理-社会支持情况4.辅助检查l身

13、体评估（1）规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（56分钟）。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长（5060秒）且强度不断增加，间歇期渐短（23分钟）。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅12分钟。（2）宫口扩张：宫口扩张是临产后规律宫缩的结果，通过肛门（2）宫口扩张：宫口扩张是临产后规律宫缩的结果，通过肛门或阴道检查，可以确定宫口扩张程度。随着宫缩不断增强，宫颈管逐渐缩短直至消失，宫口逐渐扩张。潜伏期：空口扩张速度比较慢活跃期：宫口扩张速度明显加快当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒

14、腔，有利于胎儿通过。若宫口不能如期扩张，则可能存在宫缩乏力、骨产道异常、胎位异常、头盆不称等原因。（3）胎头下降：随着宫缩和宫颈的扩张，胎儿先露部也逐渐下降。胎头下降程度是决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标。通过肛查或阴道检查能准确判断胎头下降程度，能明确胎头颅骨最低点的位置，同时能协助判断胎方位。（4）胎膜破裂：简称破膜。当胎先露部下降衔接时，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水约100ml，称前羊水。形成羊膜囊。宫缩时，前羊膜囊嵌入子宫颈管内，有助于扩张宫口。随着宫缩逐渐增强，羊膜腔内压力逐渐增高，当羊膜腔内压力达到一定程度时胎膜自然破裂。破膜处多发生在宫口近开全时。（5）胎儿宫内

15、情况：可用胎心听诊器或多普勒胎儿监护仪于宫缩间歇期严密监测胎心变化。正常胎心率是110160次/分，平均135次/分。分娩各期的临床特征及护理措施( (一) )第一产程 1 1规律宫缩30s/5-6min50-60s/1-2min30s/5-6min50-60s/1-2min 2. 2.宫颈扩张 潜伏期是指从规律宫缩开始至宫颈扩张3cm3cm，约需8 8小时 活跃期指宫口开大3cm3cm至宫口开全，约需4 4小时 3 3胎头下降4.胎膜破裂时间宫口近开全或开全时意义前羊水囊破裂后，先露下降压迫宫颈，引起机械性刺激，反射性增加宫缩，促进产程进展。前羊水囊5、高兴、焦虑l高兴的是快要有自己的孩子l

16、紧张的是担心目前的状况是否属于正常临产，孩子是否正常，疼痛到底要有多重多长。宫缩时可因为疼痛而有痛苦面容第一产程的护理（一）一般护理1.入院护理，清洁备皮2.饮食护理3.二便护理4.心理护理（二）产程观察 1、宫缩：助产士将手掌放于产妇腹壁上观察，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软 持续时间、强度、规律性、间歇时间2、胎心l利 用 四 部 触 诊 法 找 到 听 胎 心 音 最 清 楚 的 地 方 听胎心音l注意胎心音的正常值胎胎 心心 和和 胎胎 位位 的的 关关 系系 图图臀先露臀先露肩先露肩先露枕先露枕先露内诊子宫颈口扩张度图 开1指 2cm 开2指 3.54cm开3指 5.56cm开

17、 4指 7.5 8cm3、宫口扩张肛诊：每隔4h查1次，1横指1.5cm阴道检查4、胎先露下降绘制产程图分期始终时间最大延长潜伏期正式临产宫口扩张3cm8h16h16h活跃期宫口扩张3cm宫口扩张10cm4h8h8h破膜l破膜多在宫口近开全时破裂 l破膜后立即听胎心，观察流出羊水的量、颜色，并记录破膜的时间血压 宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状 应每隔2小时测量1次提供舒适l1、环境l2、补充能量和液体l3、活动和休息l4、更换床单l5、排尿和排便l6、肛查灌肠禁忌症 胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫

18、口扩张3cm3cm，初产妇宫口扩张5-6cm5-6cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性裂伤。肛查图（二）第二产程 宫缩紧而强 排便感 胎头拨露 胎头着冠 胎儿娩出l拨露：宫缩时抬头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，抬头又缩回阴道内l着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩第二产程的护理初产妇宫口开全，经产妇宫口开3-4cm，送入产房1.安置体位2.观察宫缩、胎心3.指导屏气用力4.会阴清洁消毒、铺巾5.助产接生：会阴切开术接产步骤会阴切开缝合术 P266最常用：会阴侧-斜切开术及会阴正中切开术l麻醉：局部浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉l操作步骤：1.切口2

19、.止血3.缝合4.缝合完毕取出阴道纱布团，常规肛门检查脐带绕颈的处理（三）第三产程胎盘剥离征象：1 1宫体变硬呈球形、宫底上升；2 2阴道少量流血；3 3阴道口外露的脐带自行延长；4 4按压子宫下段时宫底上升而外露的脐带不回缩l胎盘剥离征象胎盘剥离和排出方式胎儿面娩出：胎盘从中央开始剥离 其特点：胎盘先排出，随后见少量流血，这种娩出方式多见母体面娩出：胎盘从边缘开始剥离 其特点： 先有较多的阴道流血，后胎盘娩出，这种方式少见1.判断剥离2.助娩胎盘、胎膜娩出3.检查胎盘、胎膜4.检查软产道有无裂伤、缝合5.预防产后出血6.观察产后一般情况7.促进亲子互动1.产妇护理（1）协助胎盘娩出：出现胎盘

20、剥离征象，左手握住宫底并按压，右手轻拉脐带，协助娩出。当胎盘娩至阴道口时，接生者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完全剥离。第三产程产妇的护理协助胎盘娩出 协协 助助 胎胎 膜膜 娩娩 出出（2）检查胎盘胎膜： 将胎盘铺平，检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘副胎盘 手手 术术 取取 胎胎 盘盘 副副 胎胎 盘盘（3）检查软产道 胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无撕裂，若有撕裂立即缝合（4）预防产后出血正常分娩出血量多数不足300ml，在胎儿前肩娩出时，给予缩宫素20

21、U肌内注射。若胎盘剥离不全而出血过多，应徒手剥离若胎儿娩出30min，胎盘仍未娩出，出血又不多，注意排空膀胱，再轻轻按压子宫底，仍不能排出，再行徒手剥离胎盘术。（5）观察产后一般情况在产房观察2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴、阴道有无血肿等，并测量血压、脉搏若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、子宫底上升者提示宫腔内有积血应挤压子宫底 ，并给予子宫收缩剂若产妇自觉有肛门坠胀感，提示有阴道后壁血肿应行肛查，确诊后给予及时处理产后2小时，送回（6）促进亲子互动鼓励亲子间皮肤与皮肤的接触，目光交流鼓励触摸和拥抱新生儿帮助产妇和新生儿在产后30min内进行早吸吮2.新生儿护

22、理（1）清理呼吸道：断脐后，清除呼吸道的粘液和羊水、轻拍足底，使新生儿啼哭2、新生儿Apgar评分 体征： 心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色 意义：满分10分，810分属于正常新生儿；47分属于轻度窒息；03分属于重度窒息新生儿评估体征 0 01 12 2 心率0 0100100100呼吸0 0慢、不规则佳刺激反应无反应有动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛 四肢略屈曲四肢活动皮肤颜色苍白躯干红、四肢青紫全身红出生后出生后出生后出生后1min1min时的时的时的时的5 5项体征，满分为项体征，满分为项体征，满分为项体征，满分为1010分，分，分，分，810810分为正常，分为正常，分为正常，分为正

23、常，4747分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧等处理，分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧等处理，分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧等处理，分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧等处理，0303分属重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插分属重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插分属重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插分属重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。管并给氧。管并给氧。管并给氧。（3）身体外观的评估测量新生儿的身长和体重，并同时检查其身体外观各部位，若有异常，记录在新生儿出生记录表上（4）脐带处理l胎儿端用75%酒精擦脐根，

24、在距脐根0.5cm处扎紧，再在脐根11.5cm处扎第二道，在第二道外剪断，挤出断面脐血，用2.5%碘酒及75%酒精消毒，或20%高锰酸钾烧灼脐带断面，用纱布包好脐带结扎（5）保暖（6）辨认擦净新生儿足底胎脂，打足印及母亲的拇指印于新生儿病历上，将标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手圈系于新生儿右手腕（7）眼睛护理出生后滴抗生素眼药水，防止淋球菌感染的淋病性结膜炎六、护理评价1.产妇于第三产程及产后2小时出血量少于500ml2.产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮阴道助产术 P267l胎头吸引术l产钳术l臀位助产术1.胎头吸引术l放置胎头吸引器l抽吸空气形成负压l牵引2.产钳助产术l放置左叶l放置右叶l合拢产钳l检查产钳放置情况l牵拉l取下产钳3.臀位助产术及牵引术剖宫产术 P272l麻醉：腰硬联合麻醉l手术方式：子宫下段剖宫产子宫体部剖宫产腹膜外剖宫产新式剖宫产l开腹l剪开子宫膀胱反折腹膜l剪开羊膜胎儿娩出逐层缝合