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1、 中心(zhngxn)静脉置管术 吕会来 第一页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术 目 录概述(i sh)颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 穿刺置管注意事项第二页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术一、概述一、概述(i sh) 第三页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（一）概念（一）概念(ginin) 中心静脉(jngmi)置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉(jngmi)腔内（锁骨下静脉(jngmi)、颈内静脉(jngmi)、股静脉(jngmi)），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。目前中心静脉置管
2、已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。第四页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（二）适应（二）适应(shyng)证证外周静脉穿刺困难 长期输液治疗(zhlio)大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术危重病人抢救和大手术期行CVP监测放置起搏器电极第五页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（三）相对(xingdu)禁忌证上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤；严重出、凝血障碍的患者；严重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮肤存在感染、破溃等；麻醉剂及肝素过敏者；意识不清不能配合(pih)操作者；合并严重的上腔静
3、脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。第六页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术二、颈内静脉(jngmi)穿刺置管术 第七页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（一）颈内静脉（一）颈内静脉(jngmi)的解的解剖剖颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角(snjio)间隙内，颈总动脉前外方。后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。内侧：颈内动脉、颈总动脉。颈内静脉
4、下端膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。第八页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第九页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第十页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第十一页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第十二页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第十三页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术右侧(yu c)颈动脉迷走神经(mzu- shng jng)右侧(yu c)胸锁乳突肌右侧颈内静脉皮瓣 头侧气管明显膨隆环状软骨环甲膜甲状软骨正常成人男性手指扎了个侧枝第十四页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（二）颈内静脉穿刺(chunc)
5、途径 前路法前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉(dngmi)，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉(dngmi)三角处触及颈总动脉(dngmi)，旁开0.51.0cm。针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 第十五页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术 中路法中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘23横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及(ch j)颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成
6、功率高。第十六页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术后路法后路法：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨(xingg)柄上窝针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 第十七页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（三）穿刺方法(fngf)（中路法）病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧；首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为穿刺点；局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向(fngxing)及进针深度；第十八页
7、，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可见回血；置入导丝至第三个刻度标记点，固定(gdng)局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm。第十九页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术三、锁骨下静脉(jngmi)穿刺置管术 第二十页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（一）锁骨下静脉(jngmi)的解剖在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过
8、肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下端的(dund)前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的(dund)后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。第二十一页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术 锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘根据
9、锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中的内、中1/31/3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线一连线(lin xin)(lin xin)，作为穿刺时进针方向的标志；，作为穿刺时进针方向的标志；按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。的后面进针。第二十二页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第二十三页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（二）穿刺(chunc)方法锁骨锁骨(sug)下径路下径路(1) 病人取Trendelenberg位，穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部
10、略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生；(2) 以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、胸、肩部常规消毒；第二十四页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（3 3）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取2ml配制好的肝素盐水，保持负压；（4）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方1cm，再偏外1cm处，与胸骨(xingg)(xingg)纵轴成45度角，与皮肤成10-30度角，进针方向指向胸骨(xingg)(xingg)上切迹，进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨下缘负压进针。第二十五页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿
11、刺置管术（5）一般(ybn)进针约4cm左右可见回血，见到暗红色静脉血回流后（首次或不熟练者最好测压），再轻轻推进0.1-0.2cm，使针尖的斜面向下，置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；第二十六页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（6）置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm；（7）迅速撤出导丝并关闭阀门，肝素(n s)盐水回吸确认充分回血后再以肝素(n s)帽或可来福接头封闭；必要时局部缝合，再以3M贴膜及导管固定贴固定，外表覆盖无菌纱布等待输液。第二十七页，共六十
12、三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（三）锁骨(sug)下路优点穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管(dogun)易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。第二十八页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（四）锁骨(sug)下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉(dngmi)的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉(dngmi)瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。第二十九页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿
13、刺置管术 四、股静脉四、股静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第三十页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（一）股静脉（一）股静脉(jngmi)的的解剖解剖 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于(wiy)动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第三十一页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第三十二页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（二）穿刺(chunc)方法病人体位：仰卧，下肢外展外旋病人体位：仰卧，下
14、肢外展外旋3045进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下，腹股沟韧带下1 2cm；进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成针尖斜面向上，针体与冠状面成30 左右，进左右，进针深度针深度2 5cm；余下步骤同颈内静脉余下步骤同颈内静脉(jngmi)穿刺。穿刺。第三十三页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术五、穿刺五、穿刺(chunc)置管注意事项置管注意事项 第三十四页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键；2、严格
15、无菌操作；3、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位 反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创 伤和血肿(xuzhng)；4、穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针 尖退至皮下，以免增加血管的损伤； 第三十五页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术 5、用细针试穿是最确切的定位方法，禁止用粗 穿刺针反复试穿，以避免损伤局部组织和血 管；6、误穿动脉(dngmi)后一定注意局部给予较长时间持久 的压迫止血；7、有时候负压进针的时候没有见血但退针的时 候倒有回血，所以退针的时候要尽量缓慢一 点，避免见血的时候针已出血管了；第三十六页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术 8、穿刺成功后，注意
16、然后减小穿刺针与额平面角度， 当回抽血十分通畅(tngchng)时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；9、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。对于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的发生；第三十七页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术 10、要充分扩皮，包括皮肤(p f)全层和皮下组织，尤 其在置入比较粗的透析导管时，使导管通过 皮肤及皮下组织无明显阻力；11、导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插 至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过 深，以免发生大血管及心脏损伤；12、穿刺成功后应
17、立即缓慢推注肝素盐水或生理 盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔； 第三十八页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术 13、穿刺不顺利时要及时换人操作，不要 一味地蛮干；14、只有理论(lln)与实践相结合，不断总结经 验与教训，方能逐步提高操作技术；15、重视每一次穿刺，没遇到困难并不说 明技术多高超，穿刺次数少而已。第三十九页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术外外 科科 换换 药药 与与 拆拆 线线第四十页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术伤口伤口(shngku)换药换药 简称换药，又称更换敷料目的：目的：创造各种有利条件，促进伤口的愈合。合理的换药方法、伤口用药、引流
18、条放置、适当的敷料、恰当的换药间隔时间是保证创口愈合的重要条件；否则不仅(bjn)达不到治疗目的，反而延误伤口愈合，甚至导致感染，因此正确的换药是提高外科治疗的关键。第四十一页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术换药的适应症换药的适应症 1.拆线2.制止伤口(shngku)出血3.解除压迫4.处理引流5.敷料污染严重6.敷料移位7.再次手术前8.观察和检查伤口第四十二页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术换药的基本操作方法换药的基本操作方法(fngf) （一）换药前准备（一）换药前准备1病人的准备精神(jngshn)准备：体位：安全、舒适、便于操作，文明、暴露、保暖第四十三页，共六
19、十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术2工作人员准备了解伤口的情况：时间安排：清晨，避开进食及家陪，前半小时勿清扫决定(judng)换药顺序：避免交叉感染。原则：先无菌，后感染； 先缝合，后开放； 先感染轻，后感染重； 先一般，后特异。无菌准备：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等决定换药地点： 第四十四页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术3应用物品准备原则：用什么(shn me)，取什么(shn me)；用多少，取多少； 先干后湿； 先无刺激性，后有刺激性； 先用后取，后用先取。 第四十五页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术换药前的准备(zhnbi)1.环境准备2.病人(bngrn)准
20、备3.换药者准备4.物品准备 最好在换药室进行，若病最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的光线，行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐适宜的温度，保护病人的隐私，停止私，停止(tngzh)一切打扫工一切打扫工作作。 心理、姿势、疼痛问心理、姿势、疼痛问题等题等 充分了解伤口情况，衣帽充分了解伤口情况，衣帽整齐，洗手，戴口罩。整齐，洗手，戴口罩。 换药车、换药包、消毒棉球、另换药车、换药包、消毒棉球、另外根据伤口实际情况，酌情准备引外根据伤口实际情况，酌情准备引流条、酒精纱条、油纱条、纱布、流条、酒精纱条、油纱条、纱布、纱垫、绷带等物品
21、。纱垫、绷带等物品。第四十六页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术换药操作中无菌原则(yunz)的基本要求 ”不接触”原则第四十七页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（二）换药的基本（二）换药的基本(jbn)方法方法 1揭开创面敷料揭胶布由外向里，要轻柔手取外层敷料，钳取内层敷料。有粘连时，应湿敷后再揭。观察(gunch)伤口 第四十八页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术2清洁伤口应用“双镊法”，一脏一净伤口周围皮肤(p f)用消毒液由内向外擦拭二遍创面应用生理盐水棉球沾、吸分泌物或脓液冲洗时用弯盘接水，后吸干创面放引流时，应探明情况后放置第四十九页，共六十三页。拆线换药
22、及中心静脉穿刺置管术3固定敷料应用无菌纱布(shb)，分泌物多时加棉垫胶布粘贴法：适当的宽度、长度，方向与肢体或躯体的长轴垂直绷带或胸腹带的应用：胶布过敏的处理：第五十页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（三）换药后的整理（三）换药后的整理(zhngl)工作工作1. 各物品归类(u li)处理：包括污物和器械2. 安排好病人， 最后洗手3. 记录过程换换 药药 演演 示示第五十一页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术步骤(bzhu)操作(cozu)要点揭开敷料(flio)、暴露创面 观察伤口消毒伤口周围正常皮肤处理创面覆盖创面、包扎固定 动作要轻巧，手取外层、镊子动作要轻巧，手取
23、外层、镊子 取内层，取内层，揭取方向与伤口纵向一致。揭取方向与伤口纵向一致。 周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤口，脓腔伤口等缝合伤口，脓腔伤口等 常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒。染伤口由外向内消毒。 根据伤口、创面情况作相应处根据伤口、创面情况作相应处理。理。 一般覆盖面积超出伤口四周一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。安置病人、整理用物第五十二页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（四）换药的注意事项（四）换药的注意事项1.态
24、度和蔼、动作轻巧、迅速敏捷2.严格无菌操作(cozu)3.勿让家属围观4.高度污染的伤口（如气性坏疽、破伤风等）必须进行床旁隔离，避免交叉感染。包括：穿隔离衣，物品尽量简单，污物焚毁，器械加倍消毒，消毒液浸手第五十三页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术各类伤口各类伤口(shngku)的处理的处理 缝合伤口：经处理可缝合达期愈合的伤口，多为无菌或污染伤口开放伤口：需要清除坏死组织，肉芽组织充填(chn tin)，上皮覆盖而愈合的伤口，多为感染伤口 第五十四页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（一）缝合（一）缝合(fngh)伤口的处理伤口的处理 1. 伤口无引流物又无感染者，可3天
25、查看伤口。疑有感染者，随时观察，更换敷料。2. 伤口有引流物者，24小时更换敷料。是否去除引流物，视情况而定。3. 术后体温持续在38以上，或伤口疼痛，应查看伤口。4. 缝线反应：可用酒精湿敷。伤口基本愈合后尽早拆线。5. 伤口感染：浅表：可用酒精湿敷，或理疗 深部：拆除缝线，开放排脓，放置引流6伤口拆线：拆线时间：头颈面部3-5天；胸腹部5-7天；骨科( k)四肢10-12天；减张缝线10-14天；7蝶形胶布、绷带、胸腹带的应用第五十五页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术（二）开放伤口（二）开放伤口(shngku)的处理的处理1. 浅、平、干净或新鲜创面：生理盐水棉球吸除分泌物，凡士
26、林纱布敷盖，干纱布保护，1-2天换药一次2. 肉芽组织生长不良创面：正常肉芽组织：色泽鲜红、致密、无分泌物、易出血过度生长肉芽组织：肉芽高出创缘。剪平高出的肉芽，压迫止血，或用硝酸银烧灼，生理盐水冲洗后湿敷。水肿肉芽组织：色淡红或发白(f bi)，表面水肿发亮，不易出血。3-10%高渗盐水湿敷。陈旧性或坏死肉芽组织：剪、烧、冲洗、湿敷。3. 脓液或分泌物较多的创面：湿敷。4. 深脓腔伤口：清除坏死组织或异物， 保持引流通畅，必要时扩大引流。 第五十六页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术换药详细换药详细(xingx)过程过程1.熟悉病人，简述病情，换药目的2.换药者个人准备：衣帽、口罩、
27、洗手3.查看患者伤口，注意人文关怀4.洗手、准备物品(wpn)5.换药操作，注意人文关怀6.处理污物7.洗手，记录病程第五十七页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术外科手术后拆线(chi xin)法 适应证 1.无菌手术切口(qi ku)，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口(qi ku)愈合良好者。面颈部45日拆线;下腹部、会阴部67日;胸部、上腹部、背部、臀部79日;四肢1012日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。第五十八页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术禁忌证 遇有下列情况，应延迟拆线：1.严重贫血、消
28、瘦，轻度恶病质者。2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正(jizhng)者。3.老年患者及婴幼儿。4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。第五十九页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术准备(zhnbi)工作 无菌换药包，小镊子2把， 拆线剪刀(jindo)及 无菌敷料等。 第六十页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术操作方法 1.取下切口上的敷料(flio)，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。 第六十一页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术第六十二页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术内容(nirng)总结中心静脉置管术。下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头。（7）迅速撤出导丝并关闭阀门，肝素盐水回吸确认充分回血后再以肝素帽或可来福接头封闭。病人体位：仰卧，下肢外展外旋3045。先无刺激性，后有刺激性。”不接触”原则(yunz)。1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。谢 谢第六十三页，共六十三页。拆线换药及中心静脉穿刺置管术
