血液透析基本原理38929

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1、血 液 透 析血透室 谭君第一页，共三十二页。目录(ml)二、血液二、血液(xuy)透析的根透析的根本原理本原理三三、血液透析常见(chn jin)种类四四、血液透析的适应证与相对禁忌症一一、肾脏功能第二页，共三十二页。肾脏肾脏(shnzng)功能功能2.分泌生物分泌生物(shngw)活性物质活性物质1)活性维生素D3 骨代谢相关2)促红细胞生成素 贫血相关3)肾素血压1、去除、去除(qngch)代谢废物代谢废物含氮废物含氮废物水水电解质：钾离子、氢离子、磷电解质：钾离子、氢离子、磷 第三页，共三十二页。血液中代谢血液中代谢(dixi)废物的分类废物的分类能量能量水水钾离子钾离子氢离子氢离子

2、磷酸盐磷酸盐其其他他蛋白蛋白大分子物质大分子物质尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物质小分子物质抑制性肽类抑制性肽类中分子物质中分子物质含含氮氮代代谢谢产产物物尿尿毒毒症症毒毒素素(d s)食食 物物 水水第四页，共三十二页。血液中代谢废物(fiw)蓄积引起的并发症尿尿毒毒症症毒毒素素水水钾离子钾离子(lz)(lz)氢离子氢离子 磷磷小分子小分子(fnz)(fnz)物质物质抑制性肽类抑制性肽类 2 2微球蛋白、瘦素、微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等甲状旁腺素等中分子物质中分子物质尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸营养不良、顽固性高营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、血压、继发性甲旁亢、贫血贫血

3、恶心、呕吐、瘙痒、恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、乏力、嗜睡、蛋白合成障碍蛋白合成障碍高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭高钾血症、心律失常高钾血症、心律失常酸中毒酸中毒骨病、继发性甲旁亢骨病、继发性甲旁亢蓄蓄积积引引起起并并发发症症第五页，共三十二页。血液血液(xuy)透析透析指将患者(hunzh)的血液引流至体外循环，通过透析处理，排除血液中的毒素及代谢产物的过程。1955年血液透析开始应用(yngyng)于临床，经过透析设备的不断开展和完善，促进了血液净化技术的广泛开展：血液透析血液透析HDHD目前我们把广泛应该于维持性血液透析患者的普通血液透析称为标准血液透析。HFHF、HDFHDF、HPH

4、P、CRRTCRRT、免疫吸附、免疫吸附都相继应用于临床。 第六页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理血血液液(xuy)透透析析原原理理指血液经过透析器的半透膜人工肾，利用弥散(Diffusion)、 超滤(ultrafiltration)及吸附(Absorption)去除血液中溶质(rngzh)和水分，并向体内补充溶质(rngzh)的方法，以到达去除体内代谢废物或毒素，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常。 第七页，共三十二页。透析液流入端透析液流入端中空纤维中空纤维(xinwi)束束透析液流出端透析液流出端血液血液(xuy)流入端流入端血液血液(xuy)流出端流出端溶质通过

5、中溶质通过中空毛细纤维空毛细纤维壁进行转壁进行转运运 血液透析的根本原理空心纤维型透析器第八页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理 弥散(msn) 超滤 吸附(xf) 酸碱平衡紊乱的纠正 水分去除机制水分去除机制第九页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理一弥散一弥散(msn)溶质依靠(yko)浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象。 弥散弥散溶质交换主要是通过弥散转运来完成的。弥散过程中，血液中代谢产物如：小分子物质、过多的电解质通过透析膜弥散到透析液中;另一方面，透析液中钙离子和碱基移入血液中。 第十页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理一弥散影响(yngxing)弥散

6、的因素： a) 溶质(rngzh)的浓度梯度 弥散是分子的随机运动。分子在不停的撞击透析膜，撞击的频率与分子的浓度有关，当分子撞击到膜上的孔径是就流向另一侧。当溶质的浓度梯度差越大，弥散转运的量越大。 第十一页，共三十二页。 血液(xuy)透析的根本原理一弥散b) 溶质(rngzh)的分子量 溶质运动(yndng)速度与其分子量和体积大小成反比，分子量越大运动(yndng)速度越慢。因此小分子量溶质运动(yndng)速度高其弥散速率也高。 c) 膜的阻力 膜的面积、厚度、结构、孔径的大小决定膜的阻力。 第十二页，共三十二页。 血液(xuy)透析的根本原理一弥散d) 透析液和血液(xuy)流速

7、增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶质的浓度梯度差，可减少滞留(zhli)液体层厚度，减少膜的阻力。一般情况下，透析液流速为血液流速的2倍最有利与溶质的去除。血液透析时血流与透析液逆向流动时浓度梯度最大：假设血流与透析液同相流动其去除率将减少10%。 第十三页，共三十二页。弥散弥散(msn)Difussion 血液(xuy)透析的根本原理第十四页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理二超滤 超滤超滤溶质通过跨膜转运的第二种机制。是指水分在静水压和渗透压的驱动下通过半透膜的运动称超滤，也称对流。当水通过膜大量(dling)移动时会拖曳溶质一起移动。这一溶质拖曳称之对流转运。第十五页，共三十

8、二页。血液(xuy)透析的根本原理二超滤影响(yngxing)超滤的因素： 膜的特性 膜的性质、温度、湿度(shd)均影响超滤。 血液成分 血浆蛋白浓度、血细胞比容以及血液 粘滞度影响超滤率。 液体动力学 膜外表的切变力或速度梯度影响超 滤量。 温度温度 温度与超滤率呈直线关系。温度与超滤率呈直线关系。第十六页，共三十二页。对流对流(duli)Convection血液(xuy)透析的根本原理第十七页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理 三吸附 膜吸附蛋白质后可使溶质(rngzh)的扩散去除率降低。 吸附吸附(xf)通过正负电荷的相互作用和透析膜外表的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及

9、药物(如b2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。第十八页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理吸附吸附(xf)Adsorption第十九页，共三十二页。血液(xuy)透析的根本原理四四 水分水分(shufn)去除去除机制机制影响水分(shufn)去除的因素： 1、跨膜压TMP。即膜两侧的压力差，包括透析器内血液侧的正压和透析液侧的负压。透析器血液侧的压力一般为50100mmHg,透析液侧压力为负压，当跨膜压大于500 mmHg时，就会破膜。2、透析器的超滤系素kufkuf为每毫米汞柱的跨膜压力下，液体通过透析膜的毫升数。它是透析膜对水的通透性的一个指标。第二十页，共三十二页。 血液(xuy)

10、透析的根本原理五五 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)紊乱的纠正紊乱的纠正 透析患者每天因食物代谢产生(chnshng)的非挥发性酸，由于肾功能障碍，这些酸性物质不能排出体外，只能由体内的碱基中和。体内中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐，透析时常利用透析液中较血液浓度高的碱基弥散入血来中和体内的酸性产物。第二十一页，共三十二页。血液(xuy)透析常见种类血液血液(xuy)透析透析 低通量血液(xuy)透析标准的血液(xuy)透析 高通量血液透析HFD 一低通量血液透析一低通量血液透析 是以弥散去除小分子溶质和毒素为主的透析模式。是大多透析患者赖以生存的主要肾脏替代治疗。 低通量血液低通量血液透析透

11、析 诱导透析阶段和维持透析阶段。诱导透析阶段和维持透析阶段。第二十二页，共三十二页。 血液(xuy)透析常见种类 一低通量血液透析诱导(yudo)透析原那么循序渐进，透析治疗时间为2-3小时，血流速(li s)150-180ml/min，每周透析不低于三次，控制超滤总量控制在800ml以内。诱导透析指尿毒症患者最初接受透析治疗的一段时间，目的是使从未透析的尿毒症患者过度到平稳的透析阶段，以减少急性透析并发症，而顺利进入透析阶段。第二十三页，共三十二页。 血液(xuy)透析常见种类一低通量血液透析透析器: 超滤系数(xsh)kuf)15ml/(hmmHg)，透析膜面积通常在1.2-1.5 之间,

12、平均孔径为1.3nm. 低通量血液透析具体低通量血液透析具体(jt)要求：要求：血液流速：血液流速取决于干体重kg的4倍数值，通常在200300ml/min，每次4小时。 透析液：采用碳酸氢盐透析液，其流速为血液流速的2倍，通常是500ml/min。 透析时间：根据剩余肾功能kru确定。第二十四页，共三十二页。 血液透析常见(chn jin)种类二高通量血液透析高通量血液高通量血液(xuy)透析透析HFD HFD要求膜超滤系数Kuf20ml/(hmmHg)。HFD在透析器的选择上使用高通量的透析器，膜有较大的孔径(kngjng)(2.9nm)，可去除小、中、大分子毒素，既有对流也有弥散去除作用

13、。其次在透析液的要求上，HFD使用无菌、无至热源的超纯洁透析液。第二十五页，共三十二页。 血液(xuy)透析常见种类 二高通量血液透析 透析机的消毒(xio d) 透析液的细菌(xjn)污染与毒素 水污染 透析液及水排放系统的污染 由于高通量膜的结构特点，容易发生透析液反渗的现象，因此，高通量透析时需特别注意：第二十六页，共三十二页。 血液透析的适应(shyng)证与相对禁忌症 无尿或少尿48小时以上(yshng)、伴有高血压、水中毒、肺 水肿、脑水肿之一者。 血尿素氮BUN21.428.6mmol/L或每日升10.7 mmol/L。 血肌酐scr442umol/L。 高钾血症，K+6.5mm

14、ol/L。一血液一血液(xuy)透析的适应症透析的适应症 1、急性肾功衰、急性肾功衰 代谢性酸中毒。CO2结合力13mmol/L 。第二十七页，共三十二页。 出现(chxin)心力衰竭或尿毒症心包炎 。 难以控制的高磷血症，临床及X线检查(jinch)软组织钙化 。 严重(ynzhng)的电解质紊乱或代谢性酸中毒，K+6.5mmol/L 。 明显的水纳储留，如高度水肿和较高的血压 。2、慢性肾功衰、慢性肾功衰 严重的尿毒症病症，如恶心、呕吐、乏力等 。Scr707umol/L；BUN35.7mmol/L；Ccr5ml/min.并伴有以下情况者： 血液透析的适应证与相对禁忌症 一血液透析的适应症

15、一血液透析的适应症 第二十八页，共三十二页。 难治性充血性心力衰竭和急性(jxng)肺水肿的急救 。 顽固性腹水(fshu) 。 水电解质紊乱(wnlun) 。 免疫相关性疾病 。3、急性药物或毒物中毒、急性药物或毒物中毒 毒物能过通过透析膜析出，且剂量不大，争取在服毒8-16内进行。 4、其他、其他 血液透析的适应证与相对禁忌症 一血液透析的适应症一血液透析的适应症 第二十九页，共三十二页。血液透析的适应(shyng)证与相对禁忌症 老年高危(o wi)患者，不合作的婴幼儿或精神病患者 。 严重(ynzhng)心肌病病变或心律失常不能耐受体外循环 。 大手术后三天内，或严重活动性出血 。 恶

16、性肿瘤晚期导致肾衰竭 。二血液透析的相对禁忌症二血液透析的相对禁忌症 低血压或休克 。 脑血管意外 。第三十页，共三十二页。谢谢(xi xie)！第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结血 液 透 析。溶质通过中空毛细纤维壁进行转运。当溶质的浓度梯度差越大，弥散转运的量越大。溶质运动速度与其分子量和体积大小成反比，分子量越大运动速度越慢。血液透析时血流与透析液逆向流动时浓度梯度最大：假设血流与透析液同相流动其去除率将减少10%。是指水分在静水压和渗透压的驱动下通过半透膜的运动称超滤，也称对流。血液成分(chng fn) 血浆蛋白浓度、血细胞比容以及血液。温度 温度与超滤率呈直线关系。谢谢第三十二页，共三十二页。