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1、小儿小儿急性肾小球肾炎的护理急性肾小球肾炎的护理许彦燕血管里流淌的血液主要成分血液循环图 正常肾脏的功能（1）尿的生成,排泄代谢产物。 （2）维持体液、电解质平衡及体液酸碱平衡。 （3）内分泌功能：肾小球滤过是指当血液流经肾小球毛细血管时，血浆中的水分、无机离子和小分子溶质通过滤过膜滤入肾小囊形成肾小球滤液（原尿）的过程。滤液除含极少量蛋白质外，其余各种成分的浓度、渗透压和酸碱度都与血浆接近。而血细胞和大分子血浆蛋白不能滤入肾小囊囊腔，仍存留于血液中。 概念概念 （AGN）简简称称急急性性肾肾炎炎，是是一一组组不不同同病病因因所所致致的的感感染染后后免免疫疫反反应应引引起起的的急急性性弥弥漫漫
2、性肾小球炎性病变。性肾小球炎性病变。 【病因】【病因】A 组组溶血性链球菌溶血性链球菌引起急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。除链球菌感染外，其他细菌、病毒和支原体、钩端螺旋体、疟原虫等也可致急性肾炎。【发病机制】【发病机制】本病为免疫复合物性疾病，病前本病为免疫复合物性疾病，病前 14周常有周常有 A 组组溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染，一般认为，一般认为这些链球菌菌株的某些抗原刺激机体产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，随血这些链球菌菌株的某些抗原刺激机体产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，随血流抵达肾脏并沉着于肾小球并激活补体，引起一系列免疫损伤和炎症，使肾小球流抵达
3、肾脏并沉着于肾小球并激活补体，引起一系列免疫损伤和炎症，使肾小球基底膜损伤，血液成分漏出毛细血管，使尿中出现红细胞、白细胞、蛋白质、管基底膜损伤，血液成分漏出毛细血管，使尿中出现红细胞、白细胞、蛋白质、管型。型。 急性肾炎多发生于儿童及青少年，以急性肾炎多发生于儿童及青少年，以 514岁多见，男性略多岁多见，男性略多;其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主，其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主， 感染后感染后l3周急性起病，主要表现为血尿、水肿、高血压，程度不等的周急性起病，主要表现为血尿、水肿、高血压，程度不等的肾功能损害。肾功能损害。急性肾炎临床表现各个病例轻重悬殊，轻者甚至无临床症状，仅于
4、尿检时发现异常；重者在病期两周以内可出现循环急性肾炎临床表现各个病例轻重悬殊，轻者甚至无临床症状，仅于尿检时发现异常；重者在病期两周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭而危及生命。充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭而危及生命。临床表现（一）.前驱期和间歇期前驱感染常为链球菌所致的上感，如急性化脓性扁桃腺炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或为皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。由前驱感染至发生肾炎有一无症状间歇期，上感者为6-12天，皮肤感染者为14-28天。 （二）（二）（二）（二）. .典型表现典型表现典型表现典型表现高血压浮肿尿少血尿1、浮肿、尿少、浮肿、尿少 多数为轻、中度水肿，多数为轻、
5、中度水肿，先自眼睑浮肿，渐及先自眼睑浮肿，渐及全身，为非凹陷性，全身，为非凹陷性，同时出现尿少。随着同时出现尿少。随着尿量增多，浮肿逐渐尿量增多，浮肿逐渐消退。消退。2血尿血尿肉眼血尿时呈洗肉水样或茶色：肉眼血尿时呈洗肉水样或茶色： 与与尿尿液液酸酸碱碱度度有有关关（酸酸性性尿尿呈呈浓浓茶茶色色，中中性性或或碱碱性尿呈洗肉水样。性尿呈洗肉水样。镜下见大量红细胞，轻者仅镜下血尿。镜下见大量红细胞，轻者仅镜下血尿。肉眼血尿多在肉眼血尿多在肉眼血尿多在肉眼血尿多在1 12 2周消失，周消失，周消失，周消失，少数持续少数持续少数持续少数持续3 34 4周，而镜下周，而镜下周，而镜下周，而镜下血尿一般持
6、续数月，运动血尿一般持续数月，运动血尿一般持续数月，运动血尿一般持续数月，运动后或并发感染时血尿可暂后或并发感染时血尿可暂后或并发感染时血尿可暂后或并发感染时血尿可暂时加剧时加剧时加剧时加剧。3高血压高血压(120-150/80-110)发病后发病后1周左右高血压比较多见，大多在第周左右高血压比较多见，大多在第2周后随尿量增多而降至正常。周后随尿量增多而降至正常。（三）（三）.严重表现严重表现多发生于起病多发生于起病1-2周内，特别是第一周多见。周内，特别是第一周多见。1严重循环充血严重循环充血 由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。轻者仅有轻度呼
7、吸增快，肝肿大。轻者仅有轻度呼吸增快，肝肿大。严严重重者者表表现现明明显显气气急急，端端坐坐呼呼吸吸频频咳咳，咯咯泡泡沫沫痰痰甚甚至至带带粉粉红红色色。心心率率增增快快，有有时时呈呈奔奔马马律律，肝肝大大。危危重重病病例例可可因因急急性性肺水肿于数小时内死亡。肺水肿于数小时内死亡。2高血压脑病高血压脑病 血压急剧增高，可出现高血压脑病。血压急剧增高，可出现高血压脑病。表表现现为为头头痛痛、呕呕吐吐、一一过过性性视视力力障障碍碍，并并可可突突然然发发生生惊惊厥厥及及昏昏迷迷，是是急急性性肾肾炎炎危危重症状。重症状。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。 3急
8、性肾功能不全急性肾功能不全 严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一一般般持持续续35日日，在在尿尿量量逐逐渐渐增增多多后后，病病情情好好转转。若若持持续续数数周周仍仍不不恢恢复复，则则预预后后严重。严重。辅助检查辅助检查尿液检查尿蛋白十十之间，镜下除见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型；尿液检查尿蛋白十十之间，镜下除见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型；血液红细胞及血红蛋白轻度降低，血沉增快；血液红细胞及血红蛋白轻度降低，血沉增快；抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”多数升高；多数升高；早
9、期血清补体（早期血清补体（CH50、C3）下降（多于病后下降（多于病后68周恢复正常）；周恢复正常）；血浆尿素氮、肌酐有时升高。血浆尿素氮、肌酐有时升高。辅助检查辅助检查 分析血常规、尿常规、血生化及免疫学等检查结果：分析血常规、尿常规、血生化及免疫学等检查结果：如血尿加蛋白尿支持肾炎诊断；如血尿加蛋白尿支持肾炎诊断；血浆尿素氮、肌酐升高提示肾功能不全；血浆尿素氮、肌酐升高提示肾功能不全；持续低补体血症提示预后不良。持续低补体血症提示预后不良。【治疗原则】【治疗原则】本病为自限性疾病。无特异疗法。主要是对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。本病为自限性疾病。无特异疗法。主要是对
10、症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。1控制链球菌感染和清除病灶控制链球菌感染和清除病灶 一般应用青霉素肌注一般应用青霉素肌注710天。天。2. 对症治疗对症治疗（1）利利尿尿：有有明明显显水水肿肿、少少尿尿或或有有高高血血压压及及全全身身循循环环充充血血者者，应应用用利利尿尿剂剂，可可选选用用氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢氯氯噻噻嗪嗪）或或呋呋塞塞米（速尿）口服，重症要用呋塞米肌注或静脉注射。米（速尿）口服，重症要用呋塞米肌注或静脉注射。（2）降压：）降压： 如如舒舒张张压压持持续续升升高高在在120kPa（90mmHg）以以上上时时，可可用用利利血血平平口口服服或或肌肌注注，必必
11、要要时时加加用用卡卡托托普普利利口口服服，也也可可应用应用硝苯地平硝苯地平（心痛定）口服或舌下含服。（心痛定）口服或舌下含服。（3）高血压脑病：）高血压脑病： 降压：选择降压效力强而迅速的药物如硝普钠；降压：选择降压效力强而迅速的药物如硝普钠； 止痉：选用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮（安定）；止痉：选用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮（安定）；必要时可用脱水剂或速效利尿剂。必要时可用脱水剂或速效利尿剂。（4）严重循环充血的治疗：）严重循环充血的治疗：首先是严格限制水、钠入量，尽快降压、利尿，可给予首先是严格限制水、钠入量，尽快降压、利尿，可给予呋呋塞塞米米静静脉脉注注射射。严严重重循循环环充充血血如如
12、同同时时有有高高血血压压可可静静滴滴硝硝普普钠钠。必必要要时时可可辅辅以以去去乙酰毛花苷（西地兰），剂量宜偏小，症状好转后及时停药。注意毒性反应。乙酰毛花苷（西地兰），剂量宜偏小，症状好转后及时停药。注意毒性反应。（5）急性肾功能衰竭：）急性肾功能衰竭：【护理评估】【护理评估】l病史病史 发病前有无上感或皮肤感染史，以往有无类似疾病发生。发病前有无上感或皮肤感染史，以往有无类似疾病发生。2. 身心状况身心状况 患儿有无浮肿，浮肿的部位、性质和程度。患儿有无浮肿，浮肿的部位、性质和程度。 尿量是否减少，如持续无尿，应警惕发生肾功能不全。尿量是否减少，如持续无尿，应警惕发生肾功能不全。血压有否升高
13、。血压有否升高。有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。【常见护理诊断】【常见护理诊断】1体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降有关。与肾小球滤过率下降有关。2活动无耐力活动无耐力 与水钠储留、血压升高有关。与水钠储留、血压升高有关。3. 潜在并发症潜在并发症（l）高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。（2）严重循环充血：）严重循环充血： 与水钠严重潴留有关。与水钠严重潴留有关。（3）急性肾功能不全：与肾严重受损有关。）急性肾功能不全：与肾严重受损有关。4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险【
14、预期目标】【预期目标】1患儿在患儿在l2周内浮肿消退、肉眼血尿消失及血压维持在正常范围。周内浮肿消退、肉眼血尿消失及血压维持在正常范围。2患儿及家长掌握限制活动量及饮食调整方法。患儿及家长掌握限制活动量及饮食调整方法。3住院期间无高血压脑病、严重循环充血等情况发生。住院期间无高血压脑病、严重循环充血等情况发生。【护理措施】【护理措施】 1休息休息 休息能减少潜在并发症的发生，要向患儿及家长强调休息的重要性以取得合作。休息能减少潜在并发症的发生，要向患儿及家长强调休息的重要性以取得合作。一般起病一般起病2周内患儿应卧床休息；周内患儿应卧床休息；待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活
15、动或户外散步；避免碰撞硬物及跌倒待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；避免碰撞硬物及跌倒病后病后23个月若离心尿每高倍视野红细胞在个月若离心尿每高倍视野红细胞在10个以下，个以下，血沉正常可上学血沉正常可上学，但避免体育活动；，但避免体育活动；随着尿内红细胞逐步减少，随着尿内红细胞逐步减少，Addis计数恢复正常后恢复正常活动。（计数恢复正常后恢复正常活动。（ Addis计数尿液留取法）计数尿液留取法）2饮食饮食 一般低盐饮食，每日食盐量一般低盐饮食，每日食盐量12g；（低盐的方法）（低盐的方法）为为防防止止出出现现营营养养不不良良，通通常常情情况况下下不不限限制制
16、蛋蛋白白质质的的摄摄入入。急急性性期期尿尿少少时时体体内内含含氮氮的的废废物物及及钾钾不不易易排排出出体体外外，要要限限制制蛋蛋白白质质和和含含钾钾的的食食物物，仅仅给给高高质质量蛋白质如牛奶、鸡蛋等含必须氨基酸的蛋白质，每日量蛋白质如牛奶、鸡蛋等含必须氨基酸的蛋白质，每日0.5g/kg.供给高糖饮食以满足小儿热量需要；供给高糖饮食以满足小儿热量需要；除除非非严严重重少少尿尿或或循循环环充充血血，一一般般不不必必严严格格限限水水。有有规规律律间间断断的的给给予予少少量量液液体。（方法）体。（方法）在在尿尿量量增增加加、水水肿肿消消退退、血血压压正正常常后后，可可恢恢复复正正常常饮饮食食，以以保
17、保证证小小儿儿生生长长发育的需要。发育的需要。3、观察病情变化、观察病情变化 （1）观察水肿程度及部位，尿量、尿色，准确记录）观察水肿程度及部位，尿量、尿色，准确记录24小时出入量。小时出入量。应用利尿剂时每日测体重。应用利尿剂时每日测体重。每周留尿标本送尿常规检查每周留尿标本送尿常规检查2次。次。患儿水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。患儿水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如如尿尿量量持持续续减减少少，出出现现头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐等等，要要警警惕惕急急性性肾肾功功能能不不全全的的发发生生。并并作透析前心理护理。作透析前心理护理。 （2）观察血压变化：）观察血
18、压变化：若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，配合医生积极救治。若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，配合医生积极救治。（3）密密切切观观察察呼呼吸吸、心心率率、脉脉搏搏等等变变化化，警警惕惕严严重重循循环环充充血血的的发发生生。表表现现为为气气促促、发发绀绀、频频咳咳、端端坐坐呼呼吸吸、咳粉红色泡沫痰、两肺底湿罗音，心脏扩大，心率增快，有时呈奔马律，肝大，颈静脉曲张。咳粉红色泡沫痰、两肺底湿罗音，心脏扩大，心率增快，有时呈奔马律，肝大，颈静脉曲张。 4、观察治疗效果和药物副作用、观察治疗效果和药物副作用 应应用用降降压压药药后后应应定定时时测测量量
19、血血压压，检检查查降降压压效效果果，并并观观察察有有无无副副作作用用，如如应应用用利利血血平平后后可可有有鼻鼻塞塞、面面红红、嗜嗜睡睡等等副副作用。（硝普钠）作用。（硝普钠）应用降压药的患儿避免突然起立，以防直立性低血压的发生。（心痛定、卡托普利、速尿）应用降压药的患儿避免突然起立，以防直立性低血压的发生。（心痛定、卡托普利、速尿）应用利尿剂，尤其静脉注射呋塞米后，要注意有无大量利尿。有无脱水、电解质紊乱等。应用利尿剂，尤其静脉注射呋塞米后，要注意有无大量利尿。有无脱水、电解质紊乱等。严格控制输液速度和量，慎用肾毒性药物。严格控制输液速度和量，慎用肾毒性药物。5.皮肤护理穿宽松、柔软的棉质衣服
20、，保持床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压。定期用温水淋浴或擦浴，勤换内衣裤，防止感染。6健康教育健康教育 向患儿及家属宣传本病是一种自限性疾病，无特异疗法，主要是休息、对症处理、加强护理。向患儿及家属宣传本病是一种自限性疾病，无特异疗法，主要是休息、对症处理、加强护理。本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。使使患患儿儿及及家家长长了了解解预预防防本本病病的的根根本本方方法法是是预预防防感感染染，一一旦旦发发生生上上呼呼吸吸道道或或皮皮肤肤感感染染，应应及及早早应应用用青青霉霉素素（或或红红霉霉素）彻底治疗。素）彻底治疗。但该病痊愈后，一般无需定期给予长效
21、青霉素。但该病痊愈后，一般无需定期给予长效青霉素。护士需告知的内容活动及生活1-2个月内活动量应适当限制。3个月内避免剧烈活动。肉眼血尿消失、血沉正常可恢复上学，但仍需避免体育活可动。Addis计数正常后可恢复正常活动。解释定期跟踪调查的重要性和一些需及时就诊的情况。在急性期的几个月内避免扁桃体摘除术和其他口腔手术。附:（Addis)爱迪计数目的：爱迪计数是尿沉渣中有形成分定量计数的经典方法，即测定夜间12小时浓缩尿液内的管型、红细胞、白细胞及小圆上皮细胞。方法：受试前的24小时内要少饮水，试验日晚餐摄入的液体量应小于200毫升，留取从晚间8点钟（先排空膀胱中的尿液）至次日晨8点钟的全部尿液。
22、控制患者受试时入水量主要是为了使尿液保持较高比重和渗透压，在尿比重1.018以上的尿液标本内，细胞和管型能较好地保持其形态，否则，细胞和管型会在短时间内被破坏或变型，从而影响检查的准确性。 病例分析病例摘要病例摘要男性，男性，9岁，浮肿、血尿岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿天，进行性少尿8天天 患儿患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为，拟诊为“肾实质性肾功能不全肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等
23、处理，病情仍，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”，无肾病史。，无肾病史。查体：查体：T36.9, P90次次/分，分，R24次次/分，分，Bp145/80mmHg，发育正，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。常，营
24、养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。音存在。双下肢可凹性水肿。化验：化验：Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红网织红1.4%，WBC11.3109/L,分叶分叶82%，淋巴，淋巴16%，单核，单核2%，plt207109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白尿蛋白(+)，红细，红细胞胞10-12/高倍，白细胞高倍，白细胞1-4/高倍，比重高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2g。血生化：。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐肌酐546.60umol/L,总蛋白总蛋白60.9g/L,白蛋白白蛋白35.4g/L,胆固醇胆固醇4.5mmol/L，补体，补体C3 0.48g/L，抗，抗ASO：800IU/L.分析分析一、诊断及诊断依据是什么？一、诊断及诊断依据是什么？谢谢聆听！
