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1、胸痛三联征影像诊断胸痛三联征影像诊断1 扫描方法扫描方法n采用Siemens Definition AS+ 128层CT扫描仪。n使用双筒高压注射器经右侧肘正中静脉注射对比剂370 mgIm1碘普罗胺90100 m1，流速为50 ml/s，之后以相同速度注射40 ml生理盐水。n采用人工智能触发扫描，触发层面为肺动脉主干或升主动脉，触发阈值为100 Hu-120HU，n扫描范围自胸廓入口至肝脏上缘。管电压120 kV，准直06 mm，层厚075 mm，重建间隔05 mm，管电流160 mA，开启四维智能在线剂量调控技术。全剂量曝光时相3070R_R间期，螺距根据HR调整。n n需要用螺旋扫描，
2、辐射剂量高。需要用螺旋扫描，辐射剂量高。2 后处理方法后处理方法n对冠状动脉、肺动脉及主动脉n容积再现(VR)、n多平面重组(MPR)、n曲面重组(CPR)、n最大密度投影(MIP)n分子探针等技术。3 一一. 肺动脉栓塞肺动脉栓塞4 正常肺动脉正常肺动脉5 正常肺动脉正常肺动脉6 肺动脉栓塞，男肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉，双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛血栓形成并水肿，并胸痛7 肺动脉栓塞，男肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉，双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛。血栓形成并水肿，并胸痛。8 二二.主动脉夹层主动脉夹层9 n n病理要点病理要点1 1，主动脉夹层是由多种病因造成，主动
3、脉夹层是由多种病因造成主动脉内主动脉内膜膜撕裂撕裂，血流从裂口灌入中膜，使主动脉壁的中膜分离，血流从裂口灌入中膜，使主动脉壁的中膜分离形成血肿，从而形成真、假主动脉腔。形成血肿，从而形成真、假主动脉腔。2 2，主动脉内膜撕裂，主动脉内膜撕裂多见于多见于升主动脉、主动脉升主动脉、主动脉弓弓部。部。3, 3, 主动脉夹层可以累及不同的分支引起缺血主动脉夹层可以累及不同的分支引起缺血和梗和梗塞；累及主动脉瓣可引起关闭不全。可破入心包、胸塞；累及主动脉瓣可引起关闭不全。可破入心包、胸腔、腹腔引起心包填塞、大出血。腔、腹腔引起心包填塞、大出血。10 主动脉夹层始动机制主动脉夹层始动机制11 主动脉夹层主
4、动脉夹层临床表现一般症状一般症状 疼痛疼痛 突发胸背部或腹部刀割样或撕裂突发胸背部或腹部刀割样或撕裂样剧痛，可延伸至下肢、上臂及颈部。样剧痛，可延伸至下肢、上臂及颈部。 血压变化与休克血压变化与休克 近端夹层常出现血压近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。约下降，远端夹层多为血压升高。约1/31/3患者发患者发生休克。生休克。12 其它系统受累症状其它系统受累症状 神经系统神经系统神经系统神经系统 主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。血肿压迫神经血管可发
5、生晕厥及各种神经症状。血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 血肿破入胸腔引起胸腔积血。血肿破入胸腔引起胸腔积血。血肿破入胸腔引起胸腔积血。血肿破入胸腔引起胸腔积血。 消化系统消化系统消化系统消化系统 多因腹腔干、肠系膜上、下动
6、脉受累多因腹腔干、肠系膜上、下动脉受累多因腹腔干、肠系膜上、下动脉受累多因腹腔干、肠系膜上、下动脉受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。 泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统 病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。 四肢症状四肢症状四肢症状四肢症状 病
7、变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起病变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起病变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起病变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起肢体缺血症状。肢体缺血症状。肢体缺血症状。肢体缺血症状。13 影像检查的目的确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定夹层累及范围，即分型。确定夹层累及范围，即分型。确定夹层累及范围，即分型。确定夹层累及范围，即分型。了解破口位置。了解破口位置。了解破口位置。了解破口位置。了解是否有附壁血栓。了解是否有附壁血栓。了解是否有附壁血栓。了解是否有附壁血栓。分辨真假腔，判断主动脉重要分支
8、血管（如冠状动分辨真假腔，判断主动脉重要分支血管（如冠状动分辨真假腔，判断主动脉重要分支血管（如冠状动分辨真假腔，判断主动脉重要分支血管（如冠状动脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评定终末器官缺血的证据。定终末器官缺血的证据。定终末器官缺血的证据。定终末器官缺血的证据。随访检查。随访检查。随
9、访检查。随访检查。14 主动脉夹层主动脉夹层CT表现（平扫）表现（平扫）钙化的内膜向管腔内移位15 主动脉出现密度差异主动脉出现密度差异16 CT增强：钙化的内膜向管腔内移位主动脉夹层主动脉夹层CT表现（增强）表现（增强）17 CTACTA表现：表现：表现：表现： 动脉呈双腔（真假动脉呈双腔（真假腔），见移位内膜片。腔），见移位内膜片。 真腔窄、显影较快；真腔窄、显影较快； 假腔宽、显影较慢假腔宽、显影较慢。18 CTA表现：表现： 动脉呈双腔（真假腔），见移位内膜片。 真腔窄、显影较快； 假腔宽、显影较慢。19 主动脉夹层主动脉夹层CT表现（增强）表现（增强）20 21 22 主动脉夹层（主
10、动脉夹层（MR平扫）平扫）23 n n内膜瓣内移24 真腔小、流空，真腔小、流空，真腔小、流空，真腔小、流空，假腔大、信号较高假腔大、信号较高假腔大、信号较高假腔大、信号较高25 主动脉夹层真腔与假腔的鉴别主动脉夹层真腔与假腔的鉴别 腔的大小腔的大小 多较小多较小 较大较大 血流速度血流速度 正常（正常（MRMR低信号）低信号） 慢（高信号）慢（高信号） 附壁血栓附壁血栓 少见少见 多见多见真腔真腔 假腔假腔真腔与升主动脉未受累管腔自然延续26 内膜破口内膜破口内膜片：真假腔间的内膜片：真假腔间的“ “负影负影” ”。内膜破口：内膜片缺损处。内膜破口：内膜片缺损处。27 n n破口的判断破口的
11、判断28 29 30 31 分型分型DeBakey:Type I Type II Type IIIStanford:Type A Type A Type B32 Stanford A型型 DeBakey 型 33 Stanford A型型 DeBakey 型 34 Stanford B型型 DeBakey 型 35 Stanford B型型 DeBakey 型 36 Stanford B型37 根据主动脉根据主动脉根部根部病变情况将病变情况将Stanford A 型夹层分为型夹层分为3 型。型。 A1 A1 型型 主动脉窦部正常型；主动脉窦部正常型； A2 A2 型：主动脉窦部轻度受累型；型：
12、主动脉窦部轻度受累型； A3 A3 型：主动脉窦部重度受累型。型：主动脉窦部重度受累型。根据主动脉根据主动脉弓部弓部病变将病变将Stanford A Stanford A 型夹层分为型夹层分为C C 型和型和S S 型。型。 C C 型：复杂型（型：复杂型（complex typecomplex type），符合下列任意一项者：），符合下列任意一项者：原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部；端主动脉弓部；弓部或其远端有动脉瘤形成（直径弓部或其远端有动脉瘤形成（直径 5. 0 cm 5. 0 cm）；头臂动脉有夹层
13、剥离；头臂动脉有夹层剥离；病因为马凡综合征；病因为马凡综合征； S S 型：单纯型型：单纯型 simpletypesimpletype），原发内膜破口在升主动脉，），原发内膜破口在升主动脉，不合并不合并C C 型的任何病变。型的任何病变。根据实际情况排列组合，如根据实际情况排列组合，如StanfordStanford A1C A1C 型。型。38 根据主动脉根据主动脉扩张的范围扩张的范围将将S tanford B 型型夹层分为夹层分为3 型型 B1 B1 型：降主动脉无扩张或仅有近端扩张型：降主动脉无扩张或仅有近端扩张。 B2 B2 型：全部胸降主动脉扩张型：全部胸降主动脉扩张。 B3 B3
14、型：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张型：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张根据根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受累左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受累将将S S tanford B tanford B 型夹层分为型夹层分为2 2 型：型： C C 型（型（ 复杂型）：夹层累及左锁骨下动脉或远复杂型）：夹层累及左锁骨下动脉或远端的主动脉弓部端的主动脉弓部。 S S 型（型（ 单纯型）：远端主动脉弓部和左锁骨下动脉单纯型）：远端主动脉弓部和左锁骨下动脉未受夹层累及。未受夹层累及。细化主动脉夹层的分型对于术前判断手术时机、制定手细化主动脉夹层的分型对于术前判断手术时机、制定手术方案和初步判断预后，具有重要
15、的指导作用。术方案和初步判断预后，具有重要的指导作用。39 5 5、夹层累及主动脉主要分支、夹层累及主动脉主要分支 显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁骨下动脉、冠状动脉、腹腔干、肠系膜骨下动脉、冠状动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及两侧肾动脉、髂动脉起源于真上动脉及两侧肾动脉、髂动脉起源于真或假腔、是否受累或假腔、是否受累。 如果受夹层累及，可见内膜片线状如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。腔内。40 A型夹层累及头臂干型夹层累及头臂干41 分支受累42 43 44 45 n n主要分支供血真假腔主要分支供
16、血真假腔46 47 主动脉夹层累及腹腔干主动脉夹层累及腹腔干48 主动脉夹层累及主动脉夹层累及 肠系膜上动脉肠系膜上动脉49 腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉- -髂总动脉夹层并梭髂总动脉夹层并梭髂总动脉夹层并梭髂总动脉夹层并梭形动脉瘤形动脉瘤形动脉瘤形动脉瘤50 T2WI显示内膜瓣内移，诊断夹层无疑问，靠内侧流空明显，为真腔。附壁血栓附壁血栓附壁血栓附壁血栓以假腔内多见，以假腔内多见，以假腔内多见，以假腔内多见，非流空信号，信号强度与血非流空信号，信号强度与血非流空信号，信号强度与血非流空信号，信号强度与血栓形成时间有关栓形成时间有关栓形成时间有关栓形成时间有关51 主动脉弓及弓降部夹层并附
17、壁血栓主动脉弓及弓降部夹层并附壁血栓主动脉弓及弓降部夹层并附壁血栓主动脉弓及弓降部夹层并附壁血栓52 A A夹层假腔附壁血栓与主动脉瘤内血栓的鉴别夹层假腔附壁血栓与主动脉瘤内血栓的鉴别 单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上环绕，加上CTCT显示沿主动脉壁的周围性钙化，显示沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。则诊断真性主动脉瘤无疑。 如见到内膜内移及残留的管腔狭窄或者变形，如见到内膜内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。则强烈提示主动脉夹层的可能性。53 单纯附壁血栓54 主动脉根部夹层并附壁血栓55 6 其它征象
18、-血性胸腔积液。56 冠心病冠心病CT目前遇到的挑战目前遇到的挑战n n1、冠脉狭窄评估：n n高心率高心率n n严重心律不齐（房室传导阻滞严重心律不齐（房室传导阻滞/ /房颤）房颤）n n呼吸短促或屏气不良呼吸短促或屏气不良n n2、斑块性质鉴别（钙化/不稳定斑块）n n3、血流评估n n4、心肌/心功能评估n n5、放射剂量/造影剂用量57 三三.冠状动脉冠状动脉CTAn n世界顶级CTRevolution CT实现了影像同仁十多年的夙愿！n n最大16cm宽度探测器的超大体型能够一次曝光就覆盖完全1114cm的心脏范围；n n业界最好的29ms 3D时间分辨率可以像抓拍百米冲刺的运动员那
19、样冻结住极度不规则心律的心脏！n nOne Beat技术：让所有的冠脉CTA都在一个心跳之中完成！58 GE Revolution 512层层CTn使用双筒高压注射器经右侧肘正中静脉注射对比剂370 mgIm1碘普罗胺90100 m1，流速为50 ml/s，之后以相同速度注射40 ml生理盐水。n采用人工智能触发扫描，触发层面为升主动脉，触发阈值为120 Hu。n n 胸痛三联：一次造影剂注射，完成冠脉胸痛三联：一次造影剂注射，完成冠脉CTA+CTA+主主动脉动脉CTACTA肺动脉肺动脉CTACTA检查。检查。n n以往做这样的胸痛三联检查需要用螺旋扫描，辐以往做这样的胸痛三联检查需要用螺旋扫
20、描，辐射剂量高，临床很少用。射剂量高，临床很少用。n n肺动脉和冠脉肺动脉和冠脉RenolutionRenolution用用2 2次单心跳轴扫完成，次单心跳轴扫完成，大幅降低辐射剂量，可常规应用于临床。大幅降低辐射剂量，可常规应用于临床。59 不用憋气不用憋气 ，一次心跳完成，一次心跳完成60 正常冠脉正常冠脉:VR,61 MIP62 冠脉分析冠脉分析63 64 65 心肌桥心肌桥66 LMALMA与与与与LADLAD交界处的狭交界处的狭交界处的狭交界处的狭 窄，窄，窄，窄，发现了斑块内的平均发现了斑块内的平均发现了斑块内的平均发现了斑块内的平均CTCT值为值为值为值为7.5Hu7.5Hu，最
21、低，最低，最低，最低CTCT值为值为值为值为-19Hu-19Hu，我，我，我，我们确定这是一个软斑块，为们确定这是一个软斑块，为们确定这是一个软斑块，为们确定这是一个软斑块，为“ “易损斑块易损斑块易损斑块易损斑块” ”， 67 房颤患者，房颤患者，HR一会儿一会儿53，一会儿，一会儿116 68 1.1 高心率高心率BPM173 BPM140 69 1.2.1 严重心律不齐严重心律不齐房颤房颤+早搏早搏BPM59-167 左束支房室传导阻滞左束支房室传导阻滞BPM31-104 房颤，频发早搏，二联律房颤，频发早搏，二联律30余例余例100%成功，成功，5级评分均级评分均在在4分以上分以上注：
22、持续性房颤注：持续性房颤+室早室早70 胸部术后胸部术后胸部术后胸部术后T T波高置，波高置，波高置，波高置，ECGECG异常触发异常触发异常触发异常触发（50-16050-160）1.2.2 异常心律异常心律71 1.3 自由呼吸冠脉自由呼吸冠脉+屏气主动脉扫描屏气主动脉扫描BPM10172 2. 斑块性质鉴别斑块性质鉴别（(1）新鲜血栓与陈旧血栓（斑块）鉴别（2）不稳定斑块（脂质核心）（3）钙化斑块与狭窄3.狭窄程度:轻度:小于50% 中度:50%-74% 重度:大于75%4.定位:13个节段（4）支架内狭窄73 2.1 血栓血栓74 HR 110bpm2.2易损斑块（餐巾环征易损斑块（餐巾环征Napkin ring）75 LIMA - LAD2.3 搭桥术后，钙化斑块搭桥术后，钙化斑块 76Stent/Restenose 40% 2.4.1 冠脉支架冠脉支架78-82bpm77 2.4.2 长段支架评估长段支架评估78 男男/64岁，胸闷、胸痛岁，胸闷、胸痛3天天 79右冠明显狭窄，软斑块右冠明显狭窄，软斑块 80DSA81 Thank you! 82
