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1、房颤的治疗方案房颤的治疗方案房颤的定义房颤的定义o房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的形成是房颤病人的主要病理生
2、理特点主要病理生理特点 房颤的分类房颤的分类欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）o某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。o器质性心脏病约（器质性心脏病约（ 70% 70% ）：包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠）：包括瓣膜性心
3、脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等竭等o不伴有相关疾病的房颤：在年轻患者中，约不伴有相关疾病的房颤：在年轻患者中，约30% 30% 的患者无器质性心脏病，的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢
4、进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（房颤（lone AFlone AF）或特发性房颤（）或特发性房颤（idiopathic AFidiopathic AF）o自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走神经和交感神经张力变化有关，神经和交感神经张力变化有关，Coumel Coumel 将其分为迷走神经性房颤和交感将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。神经性房颤。 房颤病因及诱因房颤病因及诱因心房颤动的并发症与预后心房颤动的并发症与预后o房颤与血栓栓
5、塞房颤与血栓栓塞(左心耳左心耳 经食管心脏彩超经食管心脏彩超)o房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭（心房泵血功能异常，快速心室反应、心室率不规则）（心房泵血功能异常，快速心室反应、心室率不规则）o房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病（心室率（心室率130次次/分，可导致分，可导致）o房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血心房颤动的治疗心房颤动的治疗o转复房颤为窦性心律转复房颤为窦性心律 o控制心室率控制心室率o抗凝抗凝心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o瓣膜病房颤：病程小于瓣膜病房颤：病程小于1 1年，左房内径年，左房内径60(45)mm,60(45)mm,无高度或完全无高度或完全性房室传导阻滞和
6、性房室传导阻滞和SSSSSSo房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素 o药物或电击都可实现复律：初发药物或电击都可实现复律：初发48 h48 h内的房颤多推荐应用药物内的房颤多推荐应用药物复律；复律；对于房颤伴较快心室率、症状重、对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定血流动力学不稳定的患者，的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。o超过超过4848小时复律应抗凝，前小时复律应抗凝，前3 3后后4.4.o伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、
7、电解质紊乱伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律等，在病因未纠正前，一般不予复律心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o药物复律：药物复律：o1.1.目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特 。o2.2.依布利特依布利特2mg iv 30-40min2mg iv 30-40min转复（主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速，转复（主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速，对心动过缓、低钾低镁血症、心室肥厚、心衰及女性慎用对心动过缓、低钾低镁血症、心室肥厚、心衰及女性慎用 ）o3.3.胺
8、碘酮胺碘酮复律的速度较慢，剂量复律的速度较慢，剂量1g 1g 静脉给药约需要静脉给药约需要24 h24 h才能复律，虽然控才能复律，虽然控制心室率的效果在静脉给予制心室率的效果在静脉给予300300 400 mg 400 mg 时已达到时已达到o4.4.普罗帕酮在普罗帕酮在2.5 h2.5 h复律的效益优于胺碘酮。如有心功能不良或器质性心脏病，复律的效益优于胺碘酮。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮；首选胺碘酮； 如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。卡尼或索他洛尔。 o对于症状不明显的房颤患者也可对于
9、症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物口服抗心律失常药物进行复律。进行复律。顿服顿服剂量剂量 普普罗帕酮罗帕酮450 mg 450 mg （体重（体重 70 kg 70 kg) 70 kg)可使可使70%70%80% 80% 的房颤患者在平均的房颤患者在平均 4 h 4 h内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。患者是否适当尚不能定论。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o电复律（直流电电复律（直流电同步同步复律）复律）o主要的主要的适应证适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持是药物复律失败的阵发性或持续
10、性房颤，且有维持窦性心律适应证者，对于心室率快、症状重且有窦性心律适应证者，对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化血流动力学恶化的房颤患者，体外直流电复律常作为一线治疗。的房颤患者，体外直流电复律常作为一线治疗。 o起始能量以起始能量以150 150 200200 J J 为宜，如复律失败，可用更高的能量。为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与电复律必须与R R波同步波同步 o体外直流电复律的体外直流电复律的禁忌证禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满
11、意控制的甲状腺功能亢进等。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复腺功能亢进等。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有律前应有预防性心室起搏预防性心室起搏的准备。的准备。o若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律。对对房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予胺碘酮胺碘酮、索他洛尔。索他洛尔。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o维持窦性心律维持窦性心律o大多数房颤在复律成功后都会复发。维持窦性心律治疗的目标是消除大多数房颤在复律成功后都会复发。维持窦性心律
12、治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。o首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。性用药。-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。o维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。o若若无器质性心脏病无器质性心脏病或仅伴随无并发症的高血压，首选或仅伴随无并发症的高血压，首选Ic Ic 类药物（类药物（普普罗帕酮罗帕酮）；伴缺血、心衰者，首选胺碘酮或）；伴缺
13、血、心衰者，首选胺碘酮或受体阻滞剂；迷走神经受体阻滞剂；迷走神经性房颤，丙吡胺疗效肯定，不宜使用胺碘酮性房颤，丙吡胺疗效肯定，不宜使用胺碘酮 ；对交感神经性房颤，；对交感神经性房颤，-受体阻滞剂可作为一线治疗药物；对孤立性房颤可先试用受体阻滞剂可作为一线治疗药物；对孤立性房颤可先试用-受体受体阻滞剂，普罗帕酮疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗；若合阻滞剂，普罗帕酮疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗；若合并预激综合征（并预激综合征（WPWWPW综合征），应首选对房室旁路行射频消融治疗。综合征），应首选对房室旁路行射频消融治疗。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-控制心室率控制心室率o控制心室率
14、在以下情况可作为一线治疗：控制心室率在以下情况可作为一线治疗： 无转复窦性心律指证的持续性房颤；无转复窦性心律指证的持续性房颤； 有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；性心律； 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；险； 心脏器质性疾病，心脏器质性疾病， 如左心房内径大于如左心房内径大于55 mm55 mm，二尖瓣狭窄等，二尖瓣狭窄等，如
15、未纠正，很难长期保持窦性节律。如未纠正，很难长期保持窦性节律。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-控制心室率控制心室率o控制心室率的标准控制心室率的标准 心室率控制的目标是减少和心室率控制的目标是减少和/ /或消除症状、预防心动过速性心肌病。或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制标准是静息时心室率控制标准是静息时心室率606080 80 次次/min/min，而运动时，而运动时9090115 115 次次/min/min。 心房颤动的治疗心房颤动的治疗-控制心室率控制心室率o控制心室率的措施控制心室率的措施l目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合目前以药物治疗为主，对药物控
16、制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。起搏器植入的治疗方法。l为迅速地控制心室率，可经静脉应用为迅速地控制心室率，可经静脉应用-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓卓；l-受体阻滞剂和钙拮抗剂受体阻滞剂和钙拮抗剂有助于控制有助于控制运动和休息运动和休息时的心室率，时的心室率，洋地黄洋地黄（例如地高辛）仅用于伴有（例如地高辛）仅用于伴有慢性心力衰竭慢性心力衰竭的房颤患者；有些患者可能需要的房颤患者；有些患者可能需要地高辛、钙拮抗剂和地高辛、钙拮抗剂和-受体阻滞剂的联合应用才能满意控制心室率；受体阻滞剂的联合应用才能满意控制心室率；l对伴有预激综合征的房颤
17、患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄和对伴有预激综合征的房颤患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄和-受体阻滞剂；受体阻滞剂；对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射; ;对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律；l对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者，消融阻断房对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者，消融阻断房室传导植入永久性心脏起搏器治疗。室传导植入永久性心脏起搏器治疗。 心房颤动的治疗心房颤动的治疗-抗凝抗凝风险评估（风险
18、评估（ESCESC房颤指南）房颤指南）l非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VAScl出血风险评估出血风险评估 HAS-BLEDHAS-BLED血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc(a)Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AFMajor risk factorsClinically relevant non-majorrisk factorsHeart failure or moderate
19、tosevere LV systolic dysfunctionHypertension Age 75 years Diabetes mellitus Previous stroke, TIA,or systemic embolismVascular diseaseaAge 6574 yearsFemale sex(b) Risk factor-based approach expressed as a point basedscoring system, with the acronym CHA2DS2-VASc(Note: maximum score is 10 since age may
20、 contribute 0, 1, or 2 points)血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc Risk factorsScorsCongestive heart failure/LV dysfunction1Hypertension1Age 752Diabetes mellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vascular diseasea1Age 65741Sex category (i.e. female sex)1Maximum score9血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估CHACHA2 2DSDS2
21、2-VASc -VASc Risk categoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotic therapyOne major riskfactor or 2 clinicallyrelevant non-majorrisk factors 2OACOne clinically relevantnon-major risk factor1Either OAC oraspirin 75325 mg daily.Preferred: OAC ratherthan aspirinNo risk factors0Either aspirin 75325 mg
22、 daily or noantithrombotic therapy.Preferred: noantithrombotic therapyrather than aspirin.出血风险评估出血风险评估HAS-BLEDHAS-BLEDLetterClinical characteristicaPoints awardedHHypertension1AAbnormal renal and liverfunction (1 point each)1or2SStroke1BBleeding1LLabile INRs1EElderly (e.g. age 65 years1DDrugs or alc
23、ohol (1 point each)1or2Maximum 9 points华法林的应用华法林的应用o华法林通过减少凝血因子华法林通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节发挥抗凝的合成等环节发挥抗凝作用。只有作用。只有所有依赖于维生素所有依赖于维生素K K的凝血因子全部被抑制的凝血因子全部被抑制后才能发挥后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达天后达到，停药到，停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。华法林的应用华法林的应用o美国等指南推荐华法林的起始
24、治疗剂量为5mg/d-10mg/d，但由于种族和体重差异，我国人群应用华法林治疗时从较低剂量（如）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照的幅度逐渐递增的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值（之间；老年患者之间）目标值（之间；老年患者之间）。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如）开始用药。oINR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期，至少应每3-53-5日日检测一次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每每4 4周周检测一次即可。o禁忌症禁忌症1 1）围手术期（含
25、眼科与口腔科手术）或外伤；）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2 2）明显肝肾功能损害；）明显肝肾功能损害；3 3）中重度高血压（血压）中重度高血压（血压160/100 mmHg160/100 mmHg）；）；4 4）凝血功能障碍伴有出血倾向；）凝血功能障碍伴有出血倾向；5 5）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；6 6）妊娠；）妊娠；7 7）其他出血性疾病。）其他出血性疾病。华法林的应用华法林的应用新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂 o新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。其代
26、表药物包括效的同时显著降低出血风险。其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群直接凝血酶抑制剂达比加群酯酯以及以及直接直接XaXa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。新型口服抗凝药物治疗过。新型口服抗凝药物治疗过程中程中无需常规监测凝血功能无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。，更便于患者长期治疗。o达比加群酯：直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即达比加群酯：直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIaIIa因子）因子）发挥抗凝疗效。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加发挥抗凝疗效。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无
27、需常规监测凝血功能，但对于高龄（群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（7575岁）、肾功能岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件。免引起严重出血事件。o利伐沙班对游离型和结合型利伐沙班对游离型和结合型XaXa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效作用，因而具有显著的抗凝疗效 。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具
28、有更性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。好的安全性。o阿哌沙班是另一种直接阿哌沙班是另一种直接XaXa因子抑制剂。对于不适于华法林治疗的患者，应因子抑制剂。对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险不增加严重出血的风险 。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗o非心脏手术围手术期抗凝非心脏手术围手术期抗凝o稳定冠心病稳定冠心病o急性冠脉综合征急性冠脉综合征o经皮冠状脉介入治疗围手术期经皮冠状脉介入治疗围手术期o冠脉旁路移
29、植围手术期冠脉旁路移植围手术期o冠心病伴心衰冠心病伴心衰非心脏手术围手术期抗凝非心脏手术围手术期抗凝o正正在在接接受受华华法法林林治治疗疗的的房房颤颤患患者者在在手手术术或或介介入入性性操操作作前前需需暂暂时时停停药，并应用肝素过渡性治疗。药，并应用肝素过渡性治疗。o若若非非急急诊诊手手术术，一一般般需需要要在在术术前前5 5天天左左右右（约约5 5个个半半衰衰期期）停停用用华华法林，使法林，使INRINR降低至以下。降低至以下。o若若但但患患者者需需要要及及早早手手术术，可可予予患患者者口口服服小小剂剂量量（1-2mg1-2mg）维维生生素素K K，使，使INRINR尽快恢复正常。尽快恢复正
30、常。o对对于于植植入入机机械械心心脏脏瓣瓣膜膜或或存存在在其其他他血血栓栓高高危危因因素素的的房房颤颤患患者者围围术术期期的的抗抗凝凝治治疗疗尚尚存存争争议议，一一般般认认为为应应停停用用华华法法林林并并使使用用低低分分子子量量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。非心脏手术围手术期抗凝非心脏手术围手术期抗凝o血血栓栓栓栓塞塞低低危危者者，术术前前停停华华法法林林4-54-5天天，监监测测INRINR于于即即可可，术术后后恢恢复华法林口服，必要时可皮下注射低分子肝素。复华法林口服，必要时可皮下注射低分子肝素。o血血栓栓栓栓塞塞中中危危者者，术术前前使使用用低低分分
31、子子肝肝素素抗抗凝凝，术术后后1212小小时时可可使使用用抗抗凝凝，可可于于华华法法林林连连用用4-54-5天天，INRINR稳稳定定后后停停肝肝素素；术术后后出出血血风风险险大者，延长至大者，延长至2424小时后恢复抗凝。小时后恢复抗凝。o血血栓栓栓栓塞塞高高危危患患者者，术术前前治治疗疗剂剂量量肝肝素素皮皮下下注注射射，术术前前2424小小时时停停药药；若若必必须须抗抗凝凝者者，肝肝素素1300u/h1300u/h持持续续静静点点，至至术术前前5 5小小时时停停药药，使使手手术术时时PTPT正正常常，术术后后1212小小时时开开始始使使用用肝肝素素和和华华法法林林连连用用，INRINR达达
32、标，停肝素。标，停肝素。注注：高高危危：既既往往有有缺缺血血性性中中风风，TIATIA，或或体体循循环环血血栓栓栓栓塞塞史史；年年龄龄75 75 岁岁且且伴伴有有高高血血压压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据 中中危危：年年龄龄6575 6575 岁岁，不不伴伴危危险险因因素素；年年龄龄6565岁岁伴伴有有糖糖尿尿病病，高高血血压压或或血血管管病病变变。低危：年龄低危：年龄6565岁，不伴有中危或高危因素。岁，不伴有中危或高危因素。稳定冠心病稳定冠心病o药物保守治疗者药物保守治疗者栓塞风险治疗方
33、案选择治疗方案选择高危VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林 INR 2.0-3.0阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg低危或中危伴出血风险阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg稳定冠心病稳定冠心病o拟择期行拟择期行PCIPCI者者高危避免DES，尽可能选择BMSBMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷 4周出血风险高者2-4周 加用PPI后VKA单药终生 INR 2.0-3.0DES雷帕霉素 三联 3个月 2.0-2.5紫杉醇 三联 6个月 2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月 后VKA单药终生抗凝低中危低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案VKAV
34、KA抗凝任何阶段均需密切监测抗凝任何阶段均需密切监测INRINR及出血倾向及出血倾向急性冠脉综合征急性冠脉综合征o药物保守治疗药物保守治疗 l三联三联 3-63-6个月个月 出血风险低者进一步延长时间出血风险低者进一步延长时间 加用加用PPI PPI l后后VKA+VKA+阿司匹林阿司匹林/ /波立维至波立维至1212个月个月 l后后VKAVKA终生终生 急性冠脉综合征急性冠脉综合征o服用抗凝剂量华法林的服用抗凝剂量华法林的NSTEMINSTEMI拟行拟行PCIPCI者者l l围手术期首选华法林持续抗凝方案围手术期首选华法林持续抗凝方案围手术期首选华法林持续抗凝方案围手术期首选华法林持续抗凝方
35、案l l首选桡动脉途径首选桡动脉途径l l首选首选BMSBMS尽量避免尽量避免DESDESl l术后建议三联抗凝术后建议三联抗凝术后建议三联抗凝术后建议三联抗凝6 6 6 6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用出血风险高者一个月，不可使用出血风险高者一个月，不可使用出血风险高者一个月，不可使用DESDESDESDESl l 后以后以后以后以VKA+VKA+VKA+VKA+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/ / / /氯吡格雷至术后氯吡格
36、雷至术后氯吡格雷至术后氯吡格雷至术后12121212个月个月个月个月l l 后后VKAVKA单药抗凝终生（单药抗凝终生（）急性冠脉综合征急性冠脉综合征o服用抗凝剂量华法林的服用抗凝剂量华法林的STEMISTEMI拟行拟行PCIPCI者者l术前常规负荷量阿司匹林术前常规负荷量阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷l首选桡动脉途径l术中普通肝素减量（APTT 250-300S）l冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIsl避免DES 首选BMSl术后同术后同NSTEMI,NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（BMS 2-4BMS 2-4
37、周，周，DES3-6DES3-6周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。l低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。经皮冠状动脉介入治疗围手术期经皮冠状动脉介入治疗围手术期o血栓栓塞风险低危者血栓栓塞风险低危者l 完全依照完全依照PCI PCI 围手术期抗凝方案围手术期抗凝方案o长期口服抗凝药物的房颤患者长期口服抗凝药物的房颤患者 l血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素“桥连治疗桥连治疗”。l另一推荐的是另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案口服抗凝药物持续抗凝方
38、案”，血栓时，血栓时间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。冠状动脉旁路移植术围手术期冠状动脉旁路移植术围手术期o服用口服抗凝药物的房颤患者若需要服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABGCABG，建议术前普通肝素及，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。低分子肝素桥连治疗。o术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABGCABG前听华法林前听华法林至少至少7 7天，氯吡格雷天，氯吡格雷5 5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。o紧急紧急CABG CABG 新鲜冰冻血浆及维生素新鲜冰冻血浆及维生素冠心病伴心衰冠心病伴心衰o冠心病心肌梗死、冠心病心肌梗死、LVEF40%LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服的房颤患者属卒中高危人群，口服VKAVKA单药长期抗凝。单药长期抗凝。o伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。件均是必须的。 谢谢！
