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1、第四章 牙体牙髓病 第一节 龋病一、概念 龋病（dental caries）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 二、内容和目的 1.三大内容：龋病牙体硬组织非龋疾病牙髓病及根尖周病2.对象：口腔临床常见疾病3.目的：保存牙齿，恢复牙齿的美观和功能4.治疗特点：内科治疗+牙体外科+牙体修复三、流行病情况：u1.随着食糖摄入量的增加而上升。u2.一般发达国家龋病患病率高于发展中国家，但20世纪90年代后发展中国家开始出现龋病上升趋势。u3.我国龋患率略有上升，接近60% 。u4.城市高于农村，年龄越大，患龋率越高。 四、龋病的临床特征牙硬组织色、形、质等方面的
2、改变1.牙齿光泽与颜色的改变2.牙齿光滑度和硬度的改变3.牙质缺损4.进行性发展-龋洞5.有特定的发病部位 五、病因 目前公认的龋病致病因素包括:微生物食物宿主时间四大要素。六、临床特征、分类和诊断（一）龋病的好发部位（一）龋病的好发部位 好发牙好发牙恒牙：A、下颌第一磨牙B、下颌第二磨牙C、上颌第一磨牙D、上颌第二磨牙E、前磨牙乳牙：A、下颌第二乳磨牙B、上颌第二乳磨牙C、第一乳磨牙D、乳上颌前牙E、乳下颌前牙好发牙面：咬合面邻面颊面（二）分类和临床表现：（二）分类和临床表现：按进展速度分类：急性龋：多见儿童或青年人、病程短。特例：猛性龋：在短期内多个牙同时患龋。多见于:A、由于放疗引起放射
3、性龋；B、干燥综合征患者：由于唾液缺乏，口腔卫生差。Rampant CariesCaries in a patient with impaired salivary function as result of radiation therapy (Drs Jansma and Vissink) 慢性龋龋病一般均进展缓慢，尤其是成人，多数为慢性，因病程较长，质地较干而软龋较少，此类患者有较长的修复过程，通常洞底均有硬化牙本质层。progress slowly, black or brown colored cavity hard remaining dentine静止龋(arrested car
4、ies)Arrested Cariescaries stop progressing because of the local etiological change继发性龋Secondary caries见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋坏2.按损害的解剖部位分类：牙合面（窝沟）龋和平滑面龋 根面龋：多见牙龈退缩，根面外露的老年人牙齿。线形釉质龋隐匿性龋3.按病变深度分类：临床常用分为：浅龋中龋深龋临床表现与诊断：诊断方法：视诊、探诊温度刺激试验、X线检查。临床表现：牙齿的色、形、质变化色：白垩色、黄褐色、棕褐色、黑褐色形：牙崩溃、缺损质：硬组织疏松软
5、化七、龋病的治疗 目的：目的：终止病变的进展；恢复牙齿原有形态和功能；保持牙髓的生理活力。1.化学疗法（chemicaltheraphy）化学疗法是用化学药物处理龋损，使病变终止或消除的方法。适应证：早期釉质龋、乳牙邻面浅龋、牙合面广泛性浅龋、静止龋。75%氟化钠甘油、10%硝酸银、氨硝酸银2.再矿化疗法（remineralizativetherapy）用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质或牙骨质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化疗法。方法：隔湿、吹干、涂药。适应证：早期光滑面釉质龋、龋易感者。3.预防性树脂充填（窝沟封闭）适应于窝沟可疑龋。窝沟封闭剂主要由树脂、稀释剂、
6、引发剂及一些辅助成分，如填料、氟化物、染料等组成。封闭剂作为一屏障，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟临床操作步骤包括清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂。 4.修复性治疗（restorationtherapy）用手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞形，然后选用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。根据患牙部位和龋损类型可选择不同的修复材料和修复方法。（1）窝沟预备的基本原则：龋坏组织去除；保护牙髓组织；尽量保留健康牙体组织；预备抗力形和固位形窝洞命名：窝洞的结构：窝洞均由洞壁、洞角和洞缘组成。洞壁分侧壁和髓壁。抗力形固位形 （2）术区隔离为了防止
7、唾液进入窝洞，避免唾液中的细菌污染洞壁，以及水分和蛋白等成分影响充填材料的性能和与洞壁的密合，必须将准备修复的牙与口腔环境隔离。简易隔离法：棉卷隔离、吸唾器；橡皮障隔离法(3)窝洞封闭、衬洞及垫底(4)充填（filling） 第二节四环素牙（Tetracyclinestainedteeth）四环素族药物引起牙着色称四环素牙。表现为:牙齿呈黄色或棕黄色或棕灰色。病因： （1）在牙发育矿化期服用四环素类药物（2）6-7岁后不引起牙着色（3）对牙的影响以着色为主，前牙比后牙明显，乳牙比恒牙明显（4）牙本质的沉积比牙釉质高4倍治疗（1）复合树脂修复法：(2)烤瓷冠修复：(3)脱色法：外脱色法内脱色法冷
8、光美白（外漂白）第三节楔状缺损（Wedgeshapeddefect） 楔缺损是牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。病因u（1）横刷法刷牙u（2）牙颈部釉牙骨质界处的结构比较薄弱u（3）咬合应力集中u（4）龈沟内酸性渗出物临床表现（1）2-3个平面相交而成，缺损边缘整齐，表面坚硬 光滑，有时可有不同程度的着色。(2)浅型和深型缺损可无症状，也可发生牙本质过敏症。穿髓型可有牙髓病、根尖周病症状，甚至发生牙横折。(3)好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。预防与治疗(1)应改正刷牙方法。组织缺损少时，不作处理(2)有牙本质过敏症者，应用脱敏疗法。(3)缺损较大的可用玻璃离子粘固剂或复合
9、树脂充填。(4)有牙髓感染或根尖周病时，可做根管治疗术。(5)导致牙横折，牙根有保留价值时，行根管治疗术后，予以桩冠修复。第四节牙本质过敏症（dentinehypersensitivity） 牙 又称过敏牙本质,牙本质过敏不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状，发病的高峰年龄在40岁左右。是指牙齿受到生理范围内的刺激时，出现的短暂、尖锐的疼痛或不适。病因凡能使牙釉质完整性受到破坏、牙本质暴露的各种牙体疾病，如磨耗、楔状缺损、牙折、龋病，以及牙周萎缩致牙颈部暴露等均可发生牙本质过敏症。临床表现牙本质过敏症的主要表现为刺激痛，当刷牙，吃硬物，酸、甜、冷、热等刺激时均引起酸痛，尤其对机械刺激
10、最为敏感。发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂，患者多能指出患牙。诊断1.探诊2.温度试验3.主观评价治疗(1)用75%氟化钠甘油反复涂擦敏感区12min(2)MDC500型半导体激光口腔治疗机；(3)修复治疗(4)其它第五节牙隐裂（crackedtooth） 指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易被发现 牙隐裂的裂纹常深入到牙本质结构，是引起牙痛的原因之一 最多发生于上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。病因1.牙齿结构的薄弱环节是隐裂牙发生的易感因素。2.牙尖斜面愈大，所产生的水平分力愈大，隐裂发生的机会也愈多。 3.当病理性磨损出现高陡牙尖时，牙尖斜度也明显增大。正常咬合时所产生的水平分力也增加，
11、形成创伤性合力，使窝沟底部的釉板向牙本质方向加深加宽，这就是隐裂纹的开始。在力的继续作用下，裂纹逐渐向牙髓方向加深。临床表现与诊断 表浅的隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热刺激敏感，或有咬合时不适感。深的隐裂因已达牙本质深层时，多有慢性牙髓炎症状，有时也可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛。（1）一般可用尖锐的探针检查，（2）如隐裂不明显，可涂以碘酊，使渗入隐裂染色而将其显示清楚。 (3) 将探针置于裂隙处加压或用力撬动，可有疼痛感。 (4)将棉花签置于可疑牙齿的牙尖上，嘱患者咬合，如出现短暂的撕裂样疼痛，则可能该牙已有隐裂。治疗1.浅表的隐裂，无明显症状，且牙髓活力正常者，可进行调合治疗，以减少侧
12、向分裂力量。防止裂纹加深；也可制备窝洞，尽可能将裂纹磨去后作预防性充填。2.较深的裂纹或已有牙髓病变者，在牙髓治疗的同时大量调整牙尖斜面，彻底除去患牙承受的致裂力量和治疗后及时用全冠修复是至关重要的。第六节牙髓病和根尖周病 牙髓病（pulpdiseases）是指发生在牙髓组织的疾病。根尖周病（periapicaldiseases）是指发生在牙齿根尖部及其周围组织，包括牙周膜、牙槽骨及牙骨质的各种类型的疾病。病因 1.感染: （1） 牙本质破坏： 深龋深龋牙本质牙髓 穿髓备牙意外穿髓，畸形中央尖畸形中央尖 隐裂隐裂牙髓 磨损磨损牙本质牙髓 (2) 牙周袋：牙周病根尖孔牙髓 （逆行性牙髓炎逆行性牙
13、髓炎） （3）血源性感染牙髓炎 2.化学刺激：用药不当（消毒药物，充填材料） 3.物理因素：温度，电流，机械创伤 4.创伤：咬合创伤咬合创伤，外伤牙折裂 5.免疫因素一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis） 可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，它相当于牙髓病的组 织 病 理 学 分 类 中 的 “牙 髓 充 血 ”（ pulphyperemia）。临临床表床表现现()冷、热温度刺激或甜、酸刺激时出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感。刺激一去除，疼痛随即消失。无自发性疼痛。()患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，如深龋，也可有深牙周袋及咬合创伤或
14、牙隐裂。 诊断 ()主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史；(2)可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害。(3)冷刺激或进行牙髓活力电测验时呈阳性，患牙可出现一过性敏感。二、不可复性牙髓炎（irrerversiblepulpitis） 不可复性牙髓炎是一类病变较为严重的牙髓炎症，几乎没有恢复正常的可能，临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变的方法。按其临床发病和病程经过的特点，分为:急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎（一）急性牙髓炎（acute pulpitisacute pulpitis） 急 临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性
15、发作的表现，龋源性者尤为显著。 【临床表现】 () 剧烈疼痛； () 患牙可查及近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患； () 探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔， 并有少许脓血流出； () 温度测验时，患牙的反应极其敏感； () 处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的轻度叩痛。 急性牙髓炎特点1. 自发性，阵发性疼痛,放射性痛2. 夜间疼痛加剧3. 冷热刺激痛4.疼痛不定位 诊断诊断 ( ()根据典型的疼痛症状；()见有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因，可作出诊断；()牙髓活力电测验、温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙。（二）（二） 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 是临床上最为常见的一型牙髓炎。慢性牙髓
16、炎特点没有剧烈的自发痛有长期的冷热刺激痛偶而阵发性隐痛或钝痛牙髓表面可有增生或溃疡（chronicpulpitis） . 慢性闭锁性牙髓炎 . 慢性溃疡性牙髓炎 . 慢性增生性牙髓炎 【诊断】()可以定位患牙；有长期冷、热、刺激痛病史和(或)自发痛史。()可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因；()患牙对温度测验的异常表现；()叩诊反应；鉴别点分类龋及牙硬组织疾病穿髓孔叩痛息肉慢性闭锁性牙髓炎有（）（+/）（）慢性溃疡性牙髓炎有（+）（）（）慢性增生性牙髓炎大而深的龋洞较大（）（+）慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎（三）残髓炎（residualpulpitis） 发生在经根管治疗后，由于残
17、留了少量根髓而导致发炎，因此命名为残髓炎。【临床表现】临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似。患牙多有咬合不适感。患牙牙冠有做过牙髓治疗的充填体。温度测验反应可为迟缓性痛或稍有感觉。叩诊轻度疼痛（+）或不适感（）。去除患牙充填物后，探查根管深部时有感觉或疼痛。【诊断】()有牙髓治疗史；()有牙髓炎症表现；()强温度刺激患牙，有迟缓性痛以及叩诊疼痛；()探查根管有疼痛感觉。（四）（四） 逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎 （retrogradepulpitis） 逆行性牙髓炎的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。 【临床表现】1.有急
18、性牙髓炎的症状2.有长期的牙周病史，牙松动，口臭，咬合无力、疼痛等3.患牙可探及深牙周袋4.温度测试敏感5.患牙叩痛6.x片检查患牙牙周组织破坏【诊断】1.患者有长期的牙周炎病史。2.近期出现牙髓炎症状。3.患牙未查及引发牙髓炎病变的牙体硬组织疾病。4.患牙有严重的牙周炎表现。三、牙髓坏死（pulpnecrosis） 由各型牙髓炎发展而来，也可因创伤、温度、化学刺激等各种因素引起。 【临床表现】 () 患牙一般无自觉症状。 () 牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有 充填体、深牙周袋等。 () 牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。 () 牙髓活力电测验无反应。 () X线摄片显示患牙根
19、尖周影像无明显异常。 () 叩诊阴性（-）或不适感（） () 牙龈无根尖来源的窦道。【诊断】()无自觉症状。()牙冠变色、牙髓活力电测验结果和X线摄片的表现。()牙冠完整情况及病史可作参考。四、牙髓钙化(pulpcalcification)有两种形式：结节性钙化（髓石）和弥漫性钙化。 【临床表现】 1.一般不明显，可有体位性自发痛史 2.牙髓活力测试可以异常 3.x片检查髓腔内可见阻射性钙化物。【诊断】1.X线检查2.临床症状五、急性根尖周炎（acute periapical acute periapical periodontitisperiodontitis） 是从根尖部牙周膜出现浆液性炎
20、症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时将发展为颌骨骨髓炎。 （一）（一） 急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 【临床表现】()患牙有咬合痛，自发性、持续性钝痛；患者因疼痛而不愿咀嚼，影响进食；患者能够指明患牙；()患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，有时可查到深牙周袋。()牙冠变色。牙髓活力电测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力电测验可有反应，甚至出现疼痛。()叩诊疼痛（+）（+），扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。()患牙可有松动。【诊断】()患牙有典型的咬合疼痛症状()对叩诊和扪诊的反应()对牙髓活力电测验的反应()患者有牙髓病史或外伤史，以及
21、牙髓治疗史等()X线牙片示根尖周无明显异常表现（二） 急性化脓性根尖周炎 【临床表现】()根尖脓肿：患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，患者因而不敢咬合。叩痛（）（）。松动。()骨膜下脓肿：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患者感到极度痛苦。患牙肿胀、松动，轻触患牙即感觉疼痛难忍。叩痛（），松动，影响睡眠和进食，还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。 () 粘膜下脓肿：根尖区粘膜的肿胀已局限， 呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛（）（），松动 ，全身症状缓解。六、六、 慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronicperiapicalper
22、iodontitis） 慢性根尖周炎是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在,根尖周围组织呈现出慢性炎症反应,表现为炎症肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。 【病变类型】根尖周肉芽肿（periapicalgranuloma）慢性根尖周脓肿(chronicperiapicalabscess)根尖周囊肿(periapicalcyst)根尖周致密性骨炎(peridpicalcondenseosteitis)。【临床表现】 ()一般无明显的自觉症状,有的患牙咀嚼时有不适感。()患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。()牙冠变色，探诊及牙髓活力电测验无反应。()叩诊无明显异常或仅有不适感，一般不松动
23、。 ()有窦型慢性根尖周炎者可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。()根尖周囊肿可有豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。()线摄片检查。七、常用的治疗方法 【应急处理】 . 开髓引流 . 切开排脓 . 去除刺激 . 调合磨改 . 消炎止痛 （一） 盖髓术 盖髓术（pulp capping）是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或在已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。 1 1、 直接盖髓术 直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。 常用的盖
24、髓剂： 氢氧化钙 操作步骤：去腐，备洞、放置盖髓剂、用氧化锌丁香 油酚粘固剂暂封窝洞 观察1 12 2周后，患牙无任何症状且牙髓活 力正常者， 永久充填。2 2、间接盖髓术间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上以保存牙髓活力的方法。常用的盖髓剂：氧化锌丁香油酚粘固剂操作步骤：基本同直接盖髓术 （二）（二） 牙髓切断术牙髓切断术牙髓切断术（pulpotomy）是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。【适应证】根尖未发育完成的年轻恒牙，均可进行牙髓切断治疗以保存活髓，直到牙根发育完成。在牙根发育完成以后，再进行牙髓摘除术及根管充填。【 操作步骤】 (1) (
25、1) 无菌操作： (2) (2) 除去龋坏组织： (3) (3) 揭髓室顶： (4) (4) 髓腔入口的部位： (5) (5) 切除冠髓： (6) (6) 放盖髓剂： (7) (7) 永久充填：（三）（三） 根管治疗术根管治疗术 根管治疗术（rootcanaltherapy）是治疗牙髓病及根尖周病的主要方法。通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 【适应证】u1.急、慢性牙髓病变u2.急、慢性根尖周炎u3.牙髓牙周综合征u4.有系统性疾病、不宜拔牙而又需要治疗或暂保留u的患牙u5.某些有保留价值的残冠、残根；外伤冠折的牙齿 操作步骤与方法 (1) 根管预备（root cancal preparation）： 包括开髓、进入髓腔、清理病变牙髓组织、测量根管工作长度、扩大根管及冲洗。 ( ( (2)根管消毒(rootcanalsterilization)：将药物浸润纸尖或棉捻后封于根管内。要求药物对根尖周组织无刺激性，有较强的杀菌作用，有渗透力，有持续的消毒作用并且使用方便。(3)根管充填（rootcanalfilling）：目的是消灭手术后遗留下的死腔,杜绝再感染及炎症发生的源头。
