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1、胫后肌腱功能不全（PTTD）1历史历史对胫后肌腱炎认识1955 A.W.FOWLER 首次报道7例滑膜切除治疗PTT炎症的成功案例1967 Langenskiold 报道相似成功经验对胫后肌腱撕裂认识1953 Key 等通过切除残留病变肌腱治疗PTT撕裂1965 Griffith等认识到PTT撕裂后矫正畸形的困难。1974 Goldner等首次通过FHL转位重建足弓1982 Mann 和Specht用FDL代替FHL转位并做了科学系统的阐述2胫后肌腱胫后肌腱起源于胫腓骨后侧上1/3和骨间膜，紧贴胫骨下行，在胫后下1/3是肌腱移行部。经内踝后方急转弯向前，止于舟骨结节、舟楔关节囊，三枚楔骨、2-
2、4跖骨基底和骰骨的跖侧。3止于舟骨结节、舟楔关节囊，三枚楔骨、2-4跖骨基底和骰骨的跖侧。4血供血供内踝远侧,舟骨结节止点近侧4cm即从内踝肌腱沟出口开始的1.5cm是肌腱血供减少区域，上述因素可以导致该处肌腱血供减少，因此该处易退变和撕裂。5胫后肌腱位于踝关节后侧和距下关节内侧，因此可以跖屈和内翻后足。功能6通过中足跖侧的止点旋后和内收前足。功能7站立时维持内侧足弓；行走时锁定中足、维持稳定功能8PTT失效的结果导致内侧足弓塌陷和距舟关外展，距下关节和后足外翻。跟腱挛缩后足外翻进一步加剧。甚至踝关节外翻、外踝撞击。PTTD是成人获得性平足最常见的原因功能9病因1 外伤:急性撕裂和反复轻微外伤
3、 反复轻微外伤可慢性滑膜炎肌腱炎关系密切 2 炎症 系统性炎症如血清阴性关节病、银屑病等。 平足症合并类风关时PTT可以正常，因此类风关是否直接导致PTT退变仍存疑问。 大部分年轻患者有系统性起止点病且和女性为主退变3 中老年患者中和肥胖，高血压，糖尿病，使用激素有关，女性多于男性。4 副舟骨和PTTD相关10两个解剖因素和肌腱的退变及炎症密切相关：1 屈肌支持带压迫和限制肌腱活动，同时可以损害肌腱的血供、加速退变；2 肌腱在内踝处的急转弯走行角度增加了滑动摩擦力，也是导致慢性炎症的因素11PTTD 分期Johnson-Strom 分期治疗原则(1989)Johnson,Strom. Clin
4、ical orthopaedic and related research. 1989,Feb,239:196-206.12Myerson改良分期：增加第IV期，三角韧带损伤踝关节外翻13后足外翻，多趾征阳性体征14前足外展15内侧足弓塌陷，内踝部位肿胀16(单足)提踵实验17SILVERSKIOLD征18检查前足有无固定旋后畸形 保持后足中立位19PTT肌力检查踝跖屈，保持跟骨外翻，足趾放松，嘱患者内翻足对抗检查者手指PTT走行区域的触诊和压痛很重要20距下关节活动度Chopart关节和踝关节活动度步态改变： 步幅减小，站立相时间延长观察患者所穿鞋可发现内侧磨损多于外侧21X线不能提示肌腱的
5、病变程度，但可以评估骨性结构的改变，足弓塌陷，还可发现跗骨联合、创伤性关节炎等其它病变，对于制定治疗方案必不可少X线检查至少应包括站立负重位站立负重位足正侧位、踝关节正位和跟骨长轴位22足侧位 重要的参考角度 1跟骨倾斜角Pitch角 正常20-302 距骨第一跖骨角Meary角 正常4此外还应观察舟骨结节高度，内侧跖楔关节间隙，CYMA线，有无关节炎改变，跟骨距骨角KITE角，有无跗骨联合等23负重正位主要评估中前足力线，重要参考值1正位距骨第一跖骨角MEARY角 2距舟关节未覆盖比例 40%应外侧柱延长3 前足内收角24Saltzman 位后足长轴位252627MRI 对肌腱的直接观察 对
6、STAGE I 往往可见肌腱增粗、滑膜炎性积液、肌腱信号改变对STAG II,III,这些改变反而不常见，更常见的是肌腱的撕裂和拉长。因此MRI对于PTTD STAGE I的诊断更有价值T2加权可见PTT周围积液，肌腱增粗，提示肌腱滑膜炎和肌腱病变28MRI还可观察弹簧韧带是否完整T1加权轴位可见弹簧韧带连续中断29T2加权矢状位可见弹簧韧带撕裂，距骨头失去支撑30超声波检查 可发现肌腱撕裂和滑膜积液优势 简单 费用低 可动态检查，敏感度和特异性和MRI相当不足 对检查者的技术要求均较高箭头所指为肌腱内纵向撕裂31诊断诊断1 平足PTTD, 必须鉴别平足原因2 PTTD的直接证据 肿胀压痛，抗
7、阻实验，单足提踵实验，MRI B超等检查3 PTTD须明确分期4 不能遗漏系统性炎症如RA 血清阴性脊柱关节炎 SLE 等321保守治疗保守治疗：休息，药物，支具 。2手术治疗：不同分期不同手术方式手术治疗：不同分期不同手术方式 I 滑膜清理 II 肌腱转位，跟骨内移截骨(MCO)，内侧楔骨楔形截骨 (COTTON)，跟骨延长(EVANS)III 三关节融合(TRIPLE)，IV 踝上截骨(SMO)，三角韧带重建，胫距跟融合(TTC)等治疗治疗33保守治疗保守治疗1.大多数PTTD的初次治疗。2.除非有非常严重的畸形，初次治疗均应尝试3-6月的保守治疗。3.Myerson等建议如果6周保守治疗
8、无效即应予以滑膜切除术以预防肌腱撕裂。34马镫型支具UCBL充气步行器石膏固定使用时间一般4-6周35药物药物 NSAIDs 持续2周 使用激素应谨慎，可导致肌腱撕裂理疗理疗 结合足弓垫的使用可缓解症状 离子透入疗法 冷疗 肌力训练 离心训练36手术治疗手术治疗1滑膜切除 保守治疗无效的I期PTTD。对于血清阴性脊柱关节病导致的PTTD应积极行滑膜切除、清除炎症，以避免肌腱撕裂。术中应判断肌腱的病变是否需要进一步的处理。2 FDL 转位 II期PTTD。不能单独应用，通常结合MDCO。距下关节可内翻和跗横关节可内 收FDL转位的前提。 如伴有前足固定旋后 舟楔融合or 内侧跖跗融合 如伴有前足
9、外展或外侧撞击 外侧柱延长3弹簧韧带修补重建 意义仍存争议37CASE1女性，52岁，退休工人。主诉 左足内侧肿痛2年加重2月。查体 PTT区域肿胀，压痛，抗阻试验+，单足提踵+。足弓 塌陷，后足外翻。距下关节活动可，外翻可手法纠正。38单足提踵+Single heel rise +内踝39PTTD IIb 距舟未覆盖小于40%40MR PTT增粗，积液，提示撕裂炎症41MCO+FDL TRANSFERPTT增粗部分纵向撕裂，炎性滑膜增生42术后三月，行走疼痛明显减轻43女性，70岁，农民右足畸形伴内侧疼痛2月，保守治疗6周无好转查体：PTT压痛，抗阻实验+，单足提踵+，silverskiol
10、d+,距下活动可CASE244PTTD IIa 期期45胫后肌腱变性撕裂，胫后肌腱变性撕裂，炎性滑膜增生炎性滑膜增生46弹簧韧带撕裂弹簧韧带撕裂47术后半年复查症状完全消失48CASE 3女性48岁，家庭妇女右足内侧疼痛逐渐加重1年查体 PTT区域肿胀压痛，抗阻+单足提踵+，Silfverskiold+外观畸形不明显49足弓无塌陷，跟骨无外翻，前足无外展: PTTD I50MR PTT明显增粗周围积液51PTTD I期：术中见肌腱纵向撕裂，FDLT术后三月。症状完全消失52CASE4女性 73岁 职业农民右足畸形50年，疼痛进行加重3年查体 ：双足均平足畸形，后足外翻不能手法矫正。踝关节外侧、
11、PTT区域压痛明显，单足提踵+SILFVERSKIOLD-5354PTTD III55PTTD III: TRIPLE ARTHRODESIS术后6月，疼痛较前缓解，仍在康复期56本组30例病例疗效，平均随访11.8月（6-15月）MCO 跟骨内移截骨 FDLT 屈趾长肌转位 EVANS 跟骨延长 SR 弹簧韧带重建 SA 距下关节融合 TRIPLE 三关节融合571 术前常规 保守治疗6-8周，有些效果满意2 术中常规探查弹簧韧带，如发现病变尽量修复。3 术后残留疼痛要尽早寻找原因尽早处理,如使用足弓垫（外形改变的不适应）4 术后主动随访患者指导正确的康复锻炼，避免关节强硬5 骨性手术（如三关节融合）往往需要较长的康复时间，甚至一年SUGGESTIONS结论：根据分期采用相应的手术方式可获得良好的疗效。结论：根据分期采用相应的手术方式可获得良好的疗效。58THANK YOU59
