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1、重症脑损伤患者镇痛镇静专家(zhunji)共识中国医师协会神经(shnjng)外科医师分会神经(shnjng)重症专家委员会第一页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识本共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关的文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准（GRADE标准）。证据级别分为高、中、低和极低4级（表1）
2、。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于，可以(ky)在证据级别低时，可以(ky)在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况，也常是共识制订时选择的分级方法。第二页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识 GRADE证据分级标准级别 评价依据高级 进一步研究结果几乎(jh)不可能改变现有证据的信度中级 进一步研究结果有可能改变现有证据的信度低级 进一步研究结果有很大可能改变现有证据的信度， 并可能提出新的结果极低级 现有证据的信度极不确定 注：GRADE：推荐等级
3、的评估、制定和评价标准第三页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识经共识编写组专家讨论，确定本共识涉及以下5个关键问题：1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的(md)；2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测；3.镇痛镇静药物选择；4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用；5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。第四页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识1.重症脑损伤患者镇痛镇静(zhnjng)治疗的目的流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。在神经重症加强医疗病房（ICU）中接受机械通气的患者，应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治的患者相似。然而，在针对ICU患者镇痛
4、镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见。第五页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛；减轻应激反应；提高机械通气的协调性；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激；这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激，无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳和体动为标准，将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发现，镇静不满意患者在实施气管内吸引后
5、颅内压明显升高，颈静脉血氧饱和度明显降低。伤害性刺激导致的循环波动也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时。在这些情况下应用镇痛镇静药物，其目的不仅在于提高患者舒适度，更重要的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识，但尚缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归。现有的证据主要来自于镇痛镇静药物对一些生理(shngl)指标的良性影响，如颅内压、脑氧输送和脑代谢。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者的必要性和重要性，而是如何恰当地实施。第六页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识对于难治性颅高压患者，有时提高脑氧供
6、的空间有限，降低脑氧耗就成了主要治疗措施。其中最为典型的例子就是大剂量巴比妥类药物的应用，虽然目前尚未获得其改善患者转归的证据，但在欧洲和北美洲针对重症脑损伤治疗的指南中，对推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施。由于巴比妥类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低，近年来有部分研究探讨了其他镇静(zhnjng)药物在难治性颅高压中的应用。第七页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治疗手段。虽然到目前为止，除心搏骤停患者外，尚无确切证据表明低温治疗能够改善其他类型脑损伤患者的临床转归，轻度低温仍然较为普遍地用于难治性颅高压患者的救治
7、。几乎所有低温治疗的标准(biozhn)流程中都联合应用镇痛镇静药物，当镇痛镇静药物不能有效控制寒战时，常同时应用肌肉松弛药物。第八页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用药之一。近年来已有相关的癫痫指南发表，本共识不再进行讨论。 共识意见1：镇痛镇静示脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗(ylio)护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）第九页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见2：镇痛(zhn tn)镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持
8、续状态的常用药物治疗。（证据级别高、推荐级别强）共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。（证据级别低、推荐级别弱）第十页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程(guchng)中的监测重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛，纠正生理学异常(如低氧血症、低血压和低血糖等)。当以控制噪动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。对于脑损伤患者，这些原则尤其重要。第十一页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识某些情况下，躁动示颅
9、内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机。对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。目前临床上最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷评分（GCS）。影像学检查，如头颅计算机断层扫描（CT）也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。有研究显示，对于重症颅脑损伤患者，与以颅内压和脑灌注压未目标的诊治流程相比，由及时进行意识评估、瞳孔观察和CT检查为主要组成部分的诊治流程并未导致患者转归恶化，但却使治疗强度降低。虽然到目前为止，尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善(gishn)重症脑损伤患者的临床转归，以颅内压、脑氧和能量代谢以及
10、脑电监测为核心的脑功能多元化监测理念仍受到广泛推崇。第十二页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得广泛认同，将患者维持于较浅的镇静深度是最新指南的特点。目前临床仍主要(zhyo)应用主观评分系统进行镇静深度评价，其中应用最多、信度和效果最好的评分系统为里士满躁动镇静评分（RASS）和震惊躁动评分（SAS）。镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（BIS）、Narcotrend指数（NI）、脑状态指数（CSI）、听觉诱发电位（AEPs）和熵指数（SE）。第十三页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识对于清醒且能够(nn
11、ggu)交流的危重患者，目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具。但是对于接受肌肉松弛药物或不能表达的患者，qEEG可作为镇静深度监测的辅助工具。由于多种生理和病理因素均可影响qEEG监测数值，如睡眠、体温、低血糖和脑损伤等，qEEG在镇静深度监测中的作用尚需进一步证实。目前只有少数小样本研究评估了镇静主观评分系统（RASS、SAS和Ramsay评分）和qEEG在脑损伤患者中的相关性。第十四页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识有限的资料表明，镇静主观评分系统在脑损伤患者中的应用具有一定的可行性。但引入主观评分系统是否能减少脑损伤患者镇静药物用量和缩短ICU滞留(zhli)时间
12、，尚有待进一步研究证实。此外，镇静的主观评分系统并不适用于严重意识障碍患者。近期的研究提示，外界刺激后的qEEG监测数值能够协助判断脑损伤患者的意识状态，当应用于镇静深度监测时，其意义可能在于防止镇静过深。第十五页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识无论是在操作过程中还是在静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛问题，且是导致应激的重要因素之一。由于多数情况下疼痛依赖于患者的主观表达，脑损伤患者疼痛的相关研究较少。尽管如此，不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题。除意识障碍以外，影响(yngxing)危重患者疼痛表达能力的情况还包括人工气道、机械通气以及应用镇静和肌肉松弛药物。这种情况
13、下，临床医师应尽一切可能对患者的疼痛进行评估和处理。第十六页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识对于存在主观表达障碍的内科ICU患者，术后患者和创伤患者，现在(xinzi)临床上多采用疼痛的行为学评估系统。这些疼痛评估系统包括了生命体征变化和疼痛的行为学特征，如表情和姿势，分为不同分值，表示疼痛的程度。2013年美国重症医学会（SCCM）镇痛镇静指南推荐，对于不能表达的ICU患者，应使用疼痛的行为学评估系统进行疼痛评价，其中信度和效度最好的是疼痛行为学评分（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT），但适用群体不包括脑损伤患者。第十七页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识针对创伤/神经外科IC
14、U医护人员和患者的历史对照研究显示，临床上推行非语言疼痛评分（NVPS）后，护士进行疼痛评价的次数明显增加，患者自述疼痛的情况明显减少，镇痛(zhn tn)药物用量明显降低，医护人员对于疼痛评估和镇痛(zhn tn)治疗的信心明显提高。其他疼痛行为学评估系统是否使用于重症脑损伤患者，尚有待进一步研究。第十八页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识可疑(ky)明确指出的是，并非所有脑损伤患者均存在严重意识障碍，疼痛评估并非绝对没有可能实施。例如，收治于ICU进行术后监测的开颅手术患者，临床医师不应由于担心镇痛药物的副作用而忽视对疼痛的评估和处理。现有指南不推荐单独以生命体征变化作为疼痛评估方法，
15、但可作为辅助手段，用于发现潜在的疼痛。现有证据表明，常规进行疼痛评估可改善综合ICU患者临床转归，缩短机械通气时间和ICU滞留时间。第十九页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识对于能够表达的患者，疼痛主诉量表化工具是主要的疼痛评估工具。对于存在表达障碍的患者，应采用疼痛行为学评估系统。虽然目前(mqin)尚缺乏这种疼痛评估常规是否适用于脑损伤患者的确切证据，但是考虑到潜在的效益和低风险程度，应针对脑损伤患者建立相似的疼痛评估常规。第二十页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深。2013年SCCM镇痛镇静指南推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日
16、中断策略（DIS）或浅镇静策略。近期有研究探讨了针对脑损伤患者的DIS，结果发现每日中断镇静药物后患者应激激素(j s)明显升高，多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化。因此，对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化，这应引起临床医师的重视。在病情需要停用镇痛镇静药物时，应加强监测，避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。第二十一页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见4：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程(guchng)中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强）共识意见5：
17、应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强）第二十二页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见6：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规。（证据级别高、推荐级别强）共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。对于脑损伤患者，有研究显示NVPS可行。可选择(xunz)这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。（
18、证据级别低、推荐级别弱）第二十三页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见8：重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。（证据(zhngj)级别低、推荐级别强）第二十四页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识3.镇痛镇静药物选择脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本(jbn)原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优
19、势。表2列出了这些镇痛镇静药物的主要药理学特点，表3列出了其对颅内外血流动力学的影响。第二十五页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识表2 脑损伤患者常用镇痛镇静(zhnjng)药物的药理学特点药物 消除半 清除率 表观分布 血浆蛋白 代谢途径 活性代谢产物 mg 衰期（h) mgmin Kg 容积L/Kg 结合率（%)丙泊酚 7.2 24 6.6 98 肝脏 无咪达唑仑 2.0-2.5 4-8 1.1-4.8 95 CYP3A4 -羟基咪达唑仑硫喷妥钠 5.5-8.9 1.3-4.3 0.42-4.00 75-90 肝脏CYP2C19 戊巴比妥戊巴比妥 22 0.74 0.89 5 肝脏CY
20、P2C19 无吗啡 1.7-4.5 12-23 3.4-4.7 36 葡萄糖醛酸化 吗啡-3-葡萄糖醛酸 吗啡-6-葡萄糖醛酸芬太尼 3.7 13 4 84 CYP3A4 无舒芬太尼 2.7 13 1.7 93 CYP3A4 无瑞芬太尼 0.3 44 0.37 70 血浆酯酶 无右美托咪定 2 8.2 1.3 94 葡萄糖醛酸化和CYP2D6 无氯胺酮 2.6 16 2.4 12 脱甲基和羟基化 去甲氯胺酮 注：CYP：肝脏细胞色素P450系统第二十六页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识表3 镇痛镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响药物 心率 心排血量 周围血管阻力 平均动脉压 颅内
21、压 脑灌注压 脑血流量 脑代谢(dixi)丙泊酚 苯二氮卓类 / / 巴比妥类 / 阿片类 / / / 右美托咪定 / /? /? 氯胺酮 /? 注： ：无影响 :升高 :降低 :明显降低 :明显升高 ？:尚不确定第二十七页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚起效快速，持续应用后药物半衰期（时量相关半衰期）无明显延长，药物作用仍然能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时间内评估(pn )患者的意识状态。第二十八页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识丙泊酚的主要不良反应在于大剂量给药时导致血压下降，脑灌注压降低。临
22、床应用需要注意丙泊酚输注综合症（PIS），PIS最初发现于儿童患者，之后有全身麻醉诱导和ICU镇静后发生的个案报道，主要表现为应用丙泊酚后出现乳酸酸中毒和心电图改变，之后出现横纹肌溶解，肾功能衰竭和循环衰竭，危险因素包括剂量超过5mg.Kgh,用药时间超过48h,以及同时应用儿茶酚胺类和皮质醇类药物。回顾性研究显示，PIS更易发生于脑损伤患者，可能(knng)原因有丙泊酚用量较大，时间较长。因此，脑损伤患者应用大剂量丙泊酚时需密切监测患者磷酸激酶、乳酸、电解质和动脉血气分析，长时间应用（超过48h）时剂量应5mg.Kgh；当怀疑患者发生PIS时应立即停药。第二十九页，共五十三页。神经外科镇痛镇
23、静专家共识丙泊酚应用于临床之前，苯二氮卓类示脑损伤患者最常应用的镇静药物，主要包括咪达唑仑和劳拉西泮。由于国内目前缺乏劳拉西泮的静脉注射剂型，本共识不予讨论。咪达唑仑起效和消除迅速(xn s)，同样具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使苏醒延迟。长期应用后还可能产生耐受现象，骤然停药时，患者可表现为戒断症状，如血压升高、抽搐和谵妄，这时需加用长效苯二氮卓类药物过渡，如地西泮。大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗中的作用，目前尚无确定性证据表明孰优孰劣。关于咪达唑仑和丙泊酚在脑损伤患
24、者中的比较研究，也未取得阳性结果，详见下述。第三十页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识如前所述，疼痛和镇静是危重患者临床处理中的重要问题，脑损伤患者也不例外。目前尚缺乏脑损伤患者应用镇痛药物的流行病学研究。但是，几乎所有在欧美国家实施的针对重症脑损伤患者的临床研究。均报道了整合镇痛镇静药物的救治策略，阿片类仍然是主要的镇痛药物，其中芬太尼的应用最常见。由于吗啡的作用时间长，可产生活性代谢产物，且可能诱发抽搐(chuch)，并不适合脑损伤患者应用。芬太尼起效迅速，单次应用后作用时间短，持续应用后由于分布于外周组织的药物重新回到血浆，使得消除时间延长。第三十一页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专
25、家共识需要注意的是阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响。单次快速静脉注射或短时间内给予较大剂量阿片类药物会导致颅内压升高，原因可能(knng)与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关。根据患者的反应采用缓慢滴定式给予阿片类药物可避免此类情况的发生。因此，脑损伤患者应用阿片类药物时应格外注意给药方式和剂量。瑞芬太尼属超短效阿片类镇痛药物，由血浆非特异性酯酶代谢，药物消除迅速。有研究评估了瑞芬太尼在脑损伤患者中的应用，结果显示，以镇痛药（瑞芬太尼）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合丙泊酚/咪达唑仑）优于以催眠药（丙泊酚/咪达唑仑）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合芬太尼或吗啡），表现为患者的苏醒更迅速，停
26、药后能够在可预测的时间内进行神经功能评估。第三十二页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识右美托咪定属高选择中枢-2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者的意识清醒，且无明显(mngxin)的呼吸抑制作用。针对综合ICU患者研究提示，右美托咪定可降低谵妄的发生率及严重程度。右美托咪定的主要缺点在于导致心动过缓和低血压，尤其当应用负荷剂量时。回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科ICU患者。小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安
27、全性和有效性，尚需进一步研究证实。第三十三页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识虽然对于脑损伤患者应用何种镇痛镇静药物尚无定论，从发表的高质量临床随机对照研究可见，重症脑损伤患者救治流程中都整合了镇痛镇静治疗(zhlio)，常用药物包块丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。有关巴比妥类药物将在难治性颅高压中讨论。第三十四页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见10：当预计(yj)将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射
28、可能是合理的选择。而当预计(yj)近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱）第三十五页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见11：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢-2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。（证据级别(jbi)低、推荐级别(jbi)弱）第三十六页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识4.镇痛镇静治疗在难治性颅高压(goy)中的作用颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性也是决定转归的重要因素。难治性颅高压的定义目前尚未统一。一部分文献将内科治疗手段无效的颅内压升高归为难治性颅高压。多数研究将难治性颅高压定义
29、为基础治疗（气道、通气、氧合和循环支持）、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高。这时应启动二线降颅压措施，主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。但到目前为止，尚无确定性证据支持任何一种治疗手段可改善患者转归。第三十七页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识对于大剂量麻醉药，欧美国家多采用巴比妥类药物。2012年发表的Cochranc系统评价，共纳入了7项巴比妥类药物用于颅脑创伤的随机对照研究(ynji)，结果并未显示其能够改善患者转归，且应用巴比妥类药物尚存在导致低血压和脑灌注压的危险。2007年美国神经外科医师协会（AANS）颅脑创伤指南II级推荐意见指出，不建议预防性应
30、用巴比妥类药物，推荐在其他内科和外科降颅内压方法无效时给予大剂量巴比妥类药物，但需维持循环稳定。当前欧美国家重症颅脑创伤救治流程中多将巴比妥类药物作为去骨瓣减压仍无法缓解颅高压时的挽救性治疗措施，并应用脑电图监测以达到爆发性抑制状态。第三十八页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识然而，近期在欧洲5个国家进行的流行病学研究也显示，虽然大剂量巴比妥类药物可使多数患者颅内压有所降低，但即便在应用升压药物的同时，平均(pngjn)动脉压也明显降低，患者转归无明显改善。目前国内尚未见应用巴比妥类药物治疗难治性颅高压的报道。第三十九页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识 鉴于巴比妥类药物的副作用，有研
31、究选择丙泊酚和咪达唑仑用于重症脑损伤患者的救治。由11所医疗中心参加的一项随机对照研究共纳入42例中重度颅脑外伤患者，分为丙泊酚组和吗啡组，虽然丙泊酚组的颅内压控制率明显高于吗啡组，但患者的临床转归未见明显改善。在丙泊酚和咪达唑仑的比较研究中，另一项随机对照研究将重症颅脑创伤患者分为丙泊酚组、咪达唑仑组及两药联合应用组，所有患者均复合应用吗啡，结果表明，无论有效性和安全性，各组间均发现有显著性差异。针对脑代谢和脑损伤生物标志物的随机对照研究也未显示两种药物间的差别。2010年发表(fbio)的系统评价也得出了相似的结论。第四十页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识大剂量(jling)镇静药物
32、用于重症脑损伤或难治性颅高压患者的理论依据包括两点：首先是这些药物具有降低脑代谢和颅内压的作用；其次是脑代谢和颅内压的降低能够改善患者转归。现有证据能够证明巴比妥类药物、丙泊酚和咪达唑仑均能够降低脑代谢和颅内压。尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是控制颅内压，但是现有证据并不能证实颅内压的控制一定会获得转归的改善。这种情况同样存在于低温和去骨瓣减压的相关研究中。第四十一页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见12：现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制(kngzh)患者颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药作为挽救性治疗措施。（证据级
33、别低、推荐级别弱）第四十二页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用镇痛镇静药物常用于低温治疗过程中，目的在于辅助降温并预防(yfng)和控制寒战。尽管如此，目前尚无低温治疗期间用于镇痛镇静药物的共识。第四十三页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识2010年的一项荟萃分析纳入了44项心搏骤停后进行低温治疗的临床研究(ynji)，实施地点包括美国、加拿大、澳大利亚、日本、以色列和15个欧洲国家，共68个ICU。44项研究中有4项在实施低温过程中未使用任何镇痛镇静药物；剩余的40项研究中心有27项（67.5%）应用了咪达唑仑，9项（22.5%）应用了丙泊酚，2项同
34、时应用了苯二氮卓类和丙泊酚，分别各有1项研究应用了劳拉西泮或氯胺酮。在应用镇静药物的40项研究中有11项未使用镇痛药物，应用的镇痛药物中最常选择的是芬太尼（20项研究）。这些研究中仅有3项未使用肌肉松弛药物，最常用的药物时泮库溴铵和顺式阿曲库铵。这些药物的应用基本代表了欧美国家在实施低温治疗过程中的常规。第四十四页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识国内低温研究中多采用冬眠合剂用于镇痛镇静(zhnjng)治疗。冬眠合剂曾经是低温治疗的标准辅助药物，优点在于降低体温测量阈值，主要缺点在于对循环的影响。第四十五页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见13：脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助
35、镇痛镇静和肌肉松弛药物。临床应用中需注意的是切忌(qij)单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗。（证据级别中、推荐级别高）共识意见14：低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，常用镇痛药物为芬太尼。冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药，应注意患者循环状况。（证据级别低、推荐级别弱）第四十六页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见见汇总如下：共识意见1：镇痛镇静示脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持续
36、状态的常用药物治疗。（证据级别高、推荐级别强）共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救(wnji)性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。（证据级别低、推荐级别弱）第四十七页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见4：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强）共识意见5：应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如GCS）、瞳孔(tngkng)观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级
37、别强）共识意见6：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规。（证据级别高、推荐级别强）第四十八页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观(zhgun)表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。对于脑损伤患者，有研究显示NVPS可行。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见8：重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和
38、评估。（证据级别低、推荐级别强）第四十九页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合脑损伤患者(hunzh)。目前常用于重症脑损伤患者(hunzh)的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见11：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢-2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。（证据级别低、推荐级别弱）第五十页
39、，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识共识意见12：现有证据不支持(zhch)重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药作为挽救性治疗措施。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见13：脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助镇痛镇静和肌肉松弛药物。临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗。（证据级别中、推荐级别高） 共识意见14：低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，常用镇痛药物为芬太尼。冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药，应注意患者循环状况。（证据级别低、推荐级别弱）第五十一页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识 谢 谢！第五十二页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识内容(nirng)总结重症脑损伤患者镇痛镇静(zhnjng)专家共识。GRADE标准的优点在于，可以在证据级别低时，可以在证据级别低时，也能够根据综合评价，提出强的推荐意见。由于巴比妥类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低，近年来有部分研究探讨了其他镇静(zhnjng)药物在难治性颅高压中的应用。右美托咪定属高选择中枢-2受体激动剂，具有镇静(zhnjng)和弱镇痛作用，特点是在镇静(zhnjng)的同时能维持患者的意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用第五十三页，共五十三页。神经外科镇痛镇静专家共识
