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1、急性阑尾炎急性阑尾炎诊诊 疗疗教学查房病例资料病人李，男，40岁，住院号：201323955。因转移性右下腹痛12小时来医院急诊就诊。 既往无类似发作史。患者12小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃药（具体药名不详），用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即坐车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加严重。患者既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一
2、次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。体格检查：体温为37.8 ，脉搏血压正常 腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌紧张但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音23次/分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。辅助检查：血常规提示WBC16.5109/L.N89%；尿常规 RBC3-5/HP。生化指标正常。右下腹B超见图5-1.5-1下腹CT见图5-2.5-2问题：该患
3、者的问题：该患者的诊诊断？鉴别诊断？进一断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？步诊疗方案？1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗3.熟悉阑尾切除术后并发症4.了解特殊类型阑尾炎重点重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则难点难点：急性阑尾炎鉴别诊断学习要求学习要求学习要求学习要求一、阑尾的解剖特点 1盲管状，长约68cm,直径约0.60.8cm。2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。阑尾解剖图阑尾解剖图阑尾的位置解剖阑尾的位置解剖二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎 （一）（一）病因病
4、因：解剖学基础：盲管、细菌寄居解剖学基础：盲管、细菌寄居1 、管腔阻塞：、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（淋巴滤泡增生（60），粪石（），粪石（35）2 、血运障碍：、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱扭转、肠道功能紊乱（二）（二）临床分型临床分型1、急性、急性单纯性单纯性阑尾炎阑尾炎2、急性、急性化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎3、急性、急性坏疽及穿孔性坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾炎4、阑尾、阑尾周围脓肿周围脓肿 （三）（三）临床表现临床表现症状症状（1）转移性右下腹痛：）转移性右下腹痛：上腹或脐周上腹或脐周 右下腹部右下腹部（2）胃肠道症状：）胃肠道症状：恶心、呕吐恶心、呕吐。（3）全身症状：）全身症状：发热、乏力、
5、休克等发热、乏力、休克等。 （可有可无，可轻可重）可有可无，可轻可重）体征体征（1）右下腹压痛）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块）右下腹包块边界不清，固定边界不清，固定 考虑阑尾周围脓肿。考虑阑尾周围脓肿。为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析）讨论脐周痛脐周痛:炎症早期炎症早期,阑尾的阑尾的管腔阻塞管腔阻塞,管壁剧烈地收管壁剧烈地收缩缩,表现为纯内脏痛表现为纯内脏痛,伴恶伴恶心、呕吐心、呕吐,炎症出现后炎症出现后,痛觉感受阈痛觉
6、感受阈降低降低,兴奋性增加兴奋性增加,影响了影响了脊髓背根中的体神经脊髓背根中的体神经,发发生牵涉痛生牵涉痛,部位转移到右部位转移到右下腹。下腹。炎症波及腹膜壁层炎症波及腹膜壁层,出现腹膜皮肤反射出现腹膜皮肤反射痛痛,疼痛的程度更剧疼痛的程度更剧烈烈,伴有压痛伴有压痛,反跳痛反跳痛和肌紧张。和肌紧张。闭孔内肌试验闭孔内肌试验腰大肌征腰大肌征罗罗氏氏征征实验室检查实验室检查v血白细胞计数血白细胞计数 增高，增高，1020109/Lv 中性粒细胞比例中性粒细胞比例 增高增高v 尿检查尿检查 阴性阴性v 尿镜检见红细胞尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近或膀胱靠近v 单纯性阑尾
7、炎或老年病人单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞白细胞计数可不高计数可不高影像学检查影像学检查v 腹部平片腹部平片 盲肠扩张和液气平面，盲肠扩张和液气平面， 偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。v B超超 肿大的阑尾、脓肿或粪石。肿大的阑尾、脓肿或粪石。v CT 有助于诊断阑尾周围脓肿。有助于诊断阑尾周围脓肿。诊诊 断断转移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定点压痛白细胞升高 三个决定性因素（80%）外科疾病消化道穿孔1、多有溃疡病病史2、突发上腹剧痛（刀割样）3、上腹部压痛明显外科疾病1、病程反复2、右上腹为主3、Murphy阳性急性胆囊结石、胆囊炎外科疾病输尿管结石
8、1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿内科疾病急性胃肠炎1、不洁饮食2、呕吐、腹泻3、发热、腹痛内科疾病急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定妇产科疾病异位妊娠1、停经史、贫血2、阴道不规则流血3、绒毛膜促性腺激素阳性异位妊娠囊妇产科疾病卵巢囊肿蒂扭转1、突发绞痛2、腹部肿块妇产科疾病黄体破裂滤泡破裂1、月经中期2、症状和宫 外孕类似转转 归归 炎症炎症消退消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症炎症局限局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎：急性化脓、坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿、内外瘘阑尾周围脓肿、内外瘘炎症炎症扩散扩散：弥漫
9、性腹膜炎、腹腔脓肿、门：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门 静脉炎、感染性休克静脉炎、感染性休克治治 疗疗 非手术治疗手术治疗：切除、引流内镜治疗：严格适应症绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm(1983)传统阑尾切除术McBurney(1889)阑尾手术适应证1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。个月）中晚期都可做手
10、术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。个月治愈的可做手术。特 殊 准 备妊娠期阑尾炎须肌注妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮黄体酮，减少宫，减少宫缩，预防流产或早产。缩，预防流产或早产。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。结扎血管扎血管切断切断阑尾系膜尾系膜结扎扎阑尾尾荷包荷包缝合合切除切除阑尾尾包埋包埋阑尾残端尾残端术后术后并发症并发症切口感染切口感染出血出血肠瘘肠瘘残株炎残株炎肠梗阻肠梗阻老人老人阑尾炎的特点阑尾炎的特点阑尾壁变薄，腔变细，血管硬化，网膜
11、阑尾壁变薄，腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散；萎缩，易穿孔、坏死、扩散；临床症状轻而病理改变重，容易延误诊临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；断和治疗；常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；等，使病情更趋复杂严重；治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。意处理伴发的内科疾病。妊娠期妊娠期阑尾炎特点阑尾炎特点v盲肠和阑尾被增大的子宫推向右盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移；上腹，压痛部位上移；v大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限；易
12、局限；v腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；v手术中应尽量少刺激子宫；手术中应尽量少刺激子宫；v尽量不放腹腔引流管。尽量不放腹腔引流管。小儿小儿阑尾炎特点阑尾炎特点阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高孔、不易局限，死亡率较高病情发展较快且较重，早期即出现高病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状；热，呕吐、腹胀、腹泻等症状；右下腹压痛范围大，体征不明显、不右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张典型，少有肌紧张教教 学学 小小 结结阑尾的解剖学特点及位置变化阑尾的解剖学特点及位置变化急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗阑尾炎术后并发症阑尾炎术后并发症
