冠心病合并房颤患者的凝选择

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1、冠心病合并房颤患者冠心病合并房颤患者的抗凝选择的抗凝选择厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所 谢 强房颤的发生率房颤的发生率Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍房房颤颤发发生生率率 （ % ）-Zhang S, et al. Heart. 2009;95(13):1052-5 中国房颤流行病学中国房颤流行病学 冠心病伴房颤的抗凝治疗冠心病伴房颤的抗凝治疗l冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病l冠心病伴房颤患者占冠心病患者 2030%l房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%中华心血管病杂志，2003,2,3

2、1冠心病伴房颤的抗凝治疗冠心病伴房颤的抗凝治疗冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件房颤依靠抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件冠心病合并房颤的抗凝治疗难点：两类药物不能完全替代联用抗血小板药物和抗凝药物面临着出血增加风险l治疗关键 取得最大获益的同时将出血降至最低 风险评估（风险评估（ESC房颤指南）房颤指南）非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASC出血风险评估 HAS-BLED血栓风险评分更新血栓风险评分更新主要风险主要风险/非主要风险非主要风险 2010年年ESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南 血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASCCHA2DS2-VASC*

3、Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporarycohorts may vary from these estimates.Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score 血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估危危险因素因素CHADS2-VASc 积分分抗栓建抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-3

4、25mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者European heart journal 2010 Epub ahead of print抗凝治疗抗凝治疗“新新”策略策略 抗凝治疗出血风险评估抗凝治疗出血风险评估HAS-BLEDHAS-BLED 2010 ESC AF治疗指南积分积分3分时提示分时提示“高危高危” VKA或或ASA抗凝治疗应谨慎抗凝治疗应谨慎冠心病伴房颤的抗凝治疗方案冠心病伴房颤的抗凝治疗方案l 单个抗血小板药物单个抗血小板药物 （阿斯匹林）（阿斯匹林） VS.华发华发林林l 复合抗血小板药复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格（阿斯匹林氯吡格

5、雷）雷）l 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林l 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）l 肝素（桥连治疗肝素（桥连治疗-替代性措施）替代性措施）l 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: 22% 绝对风险减少绝对风险减少: 1.5%每年每年(一级预防一级预防) 2.5%每年每年(二级预防二级预防)Hart et al. Ann Intern

6、 Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: 62% 绝对风险减少绝对风险减少: 2.7%每年每年(一级预防一级预防) 8.4%每年每年(二级预防二级预防) 颅外出血风险增加颅外出血风险增加: 0.3%每年每年Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: 36%Hart et

7、 al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小冠心病伴房颤的抗凝治疗方案冠心病伴房颤的抗凝治疗方案l 单个抗血小板药物单个抗血小板药物 （阿斯匹林）（阿斯匹林） VS.华发华发林林l 复合抗血小板药复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格（阿斯匹

8、林氯吡格雷）雷）l 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林l 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）l 肝素（桥连治疗肝素（桥连治疗-暂时替代性措施）暂时替代性措施）l 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVEW )入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷 VS. 华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同2005年9月提前中止双重抗血小板治疗是PCI和ACS治疗的基石AHA 2005，Dallas冠心病伴房颤的

9、抗凝治疗方案冠心病伴房颤的抗凝治疗方案l 单个抗血小板药物单个抗血小板药物 （阿斯匹林）（阿斯匹林） VS.华发华发林林l 复合抗血小板药复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格（阿斯匹林氯吡格雷）雷）l 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林l 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）l 肝素（桥连治疗肝素（桥连治疗-暂时替代性措施）暂时替代性措施）l 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂抗血小板药物华发林- 增加出血并发症率 FFAACS(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Sp

10、ontane)n有卒中史、65岁的房颤患者157例n华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS.华法林阿司匹林n严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%n研究仅进行了0.84年提前结束Thrapie 2000;55:681-9抗血小板药物华发林抗血小板药物华发林 WARIS II试验阿司匹林（75mg/d） 华法林（INR值22.5） VS 阿司匹林（160mg/d）相比可进一步减少死亡、非致死性再梗死或栓塞事件（15 vs. 20）出血事件显著增加（7.4 vs. 1.7），而单用华法林的出血事件为4.9Karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用，支架内血

11、栓的发生率为0，不支持华法林与阿司匹林合用，支架内血栓的发生率最高（15.2）2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南: 噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用华法林指征时，在PCI术后应采用氯吡格雷（75mg/.d）联合华法林（INR值2.03.0）方案抗血小板药物华发林抗血小板药物华发林冠心病伴房颤的抗凝治疗方案冠心病伴房颤的抗凝治疗方案l 单个抗血小板药物单个抗血小板药物 （阿斯匹林）（阿斯匹林） VS.华发华发林林l 复合抗血小板药复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格（阿斯匹林氯吡格雷）雷）l 单个抗血

12、小板药物华发林单个抗血小板药物华发林l 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）l 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）l 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂Konstantino等回顾性分析了5706例ACS患者资料：l1.3接受三重抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和华法林）VS 46.7接受双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），随访30dl三重抗栓治疗住院期间严重出血的风险（2.6）是双重抗血小板治疗患者的4倍(0.6)复合抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林Ruiz-Nodar等的回顾性研究： 426例合并有房颤的PCI患者，平均年龄71.5岁，80的患者有

13、2项卒中危险因素，随访595d（中位数）的安全性和有效性阿司匹林+氯吡格雷+华法林抗凝治疗（n=213, 50）无华法林抗凝治疗（n=174, 40.8）三重抗栓治疗的患者严重出血事件未增加（14. vs. 9.0, P=0.19），但严重出血的风险却增加了66。多元分析显示三重抗栓治疗不仅可以改善无缺血事件（死亡、心肌梗死和靶血管血运重建）存活期，降低死亡率 （17.8 vs. 27.8），而且可减少包括死亡、心肌梗死和靶血管血运重建在内的主要终点事件（26.5 vs. 38.7） 未接受抗凝治疗是主要终点和二级终点事件（死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、严重出血事件和卒中）的独立预测因素复合

14、抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林Mattichak等回顾了82例因AMI作PCI治疗的患者，随访6个月和12个月时，三重抗栓治疗的患者和双重抗血小板治疗的患者中再梗死、死亡和卒中等事件并无显著差异，但前者（21）输血事件远多于后者（0）DeEugenio等的回顾性研究分析PCI后三重抗栓治疗，多因素分析显示，阿司匹林剂量、年龄、性别、体重、高血压和糖尿病并不是严重出血的预测因素，仅有华法林是严重出血事件的独立预测因素，使严重出血风险增加4倍复合抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林华法林抗凝治疗的PCI患者（N=239）48.4为三重抗栓

15、治疗20.5为华法林+氯吡格雷15.1为华法林+与阿司匹林0.5仅接受华法林抗凝治疗，Karjalainen等PCI数据库筛选的研究无华法林抗凝治疗4.4阿司匹林or氯吡格雷94.3阿司匹林和氯吡格雷治疗主要终点事件：主要终点事件：出院时华法林治疗组不高于对照组，随访出院时华法林治疗组不高于对照组，随访12个月时显著增高个月时显著增高严重出血风险：严重出血风险：在华法林治疗者增加在华法林治疗者增加3倍倍VS主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓)两组间支架内血栓的发生率并未有显著差别华法林+阿司匹林 15.2华法林+双重抗血小板 1.9 华法林+氯吡格雷 0 阿司匹林+氯吡格

16、雷 5.9卒中事件在双重抗血小板治疗的患者最多（8.8），而在三重抗栓的患者最少（2.8）结果提示华法林并不减少支架内血栓，其疗效不如氯吡格雷可靠。华法林是主要终点事件和严重出血的独立预测因素，虽然加用华法林抗凝治疗可以减少卒中，但并不减少复合终点事件，同时增加出血风险，因此从安全性考虑，三重抗栓方案的收益并不大。 冠心病伴房颤的抗凝治疗方案冠心病伴房颤的抗凝治疗方案l 单个抗血小板药物单个抗血小板药物 （阿斯匹林）（阿斯匹林） VS.华发华发林林l 复合抗血小板药复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格（阿斯匹林氯吡格雷）雷）l 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林l 复合抗血小板药物华发林

17、（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）l 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）l 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂相关指南所建议的中断口服抗凝期间应用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行的桥接治疗，其安全性和可行性目前尚无大规模随机试验支持 近期研究显示，PCI期间采用不中断华法林策略替代肝素桥接治疗安全可行，但需很好地平衡出血和血栓并发症的发生。出血和血栓并发症发生率与围手术期INR水平无关，倾向性评分分析显示桥接治疗使PCI术后穿刺部位并发症的风险增加肝素（暂时替代性措施）抗凝治疗方案肝素（暂时替代性措施）抗凝治疗方案 530例经股动脉途径行球囊途径行球囊扩张患者的研

18、究，围手术期华法林治疗性抗凝（INR 2.14.8）事件率最低，而出血事件未增加一项小样本诊断性冠状动脉造影研究，均采用股动脉途径，随机到围手术期华法林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件，而中断华法林的患者INR达到目标水平所需时间中位数为9 天 理论上PCI围手术期不中断华法林有两个优势：中断华法林通常导致INR波动范围较大，使桥接治疗时间延长重新开始给药时由于蛋白C和蛋白S抑制可造成短暂促栓状态冠心病伴房颤的抗凝治疗方案冠心病伴房颤的抗凝治疗方案l 单个抗血小板药物单个抗血小板药物 （阿斯匹林）（阿斯匹林） VS.华发华发林林l 复合抗血小板药复合抗血小板药 （阿斯匹林氯吡格（阿斯匹林氯吡

19、格雷）雷）l 单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林l 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）l 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）l 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 冠心病合并房颤抗凝方案选择冠心病合并房颤抗凝方案选择l稳定冠心病l急性冠脉综合征l经皮冠状动脉介入治疗围手术期l冠脉旁路移植围手术期l冠心病伴心衰 稳定冠心病稳定冠心病药物保守治疗栓塞风险栓塞风险治疗方案选择治疗方案选择高危VKA单药治疗，不建议加用阿司匹林，INR 2.03.0不适合VKA单药治疗（拒绝服用，无法监测，依从性差）阿司匹林（75100mg)+氯吡格雷 75mg低危或中危伴

20、出血风险阿司匹林（75100mg)/ 氯吡格雷 75mg 稳定冠心病稳定冠心病拟择期行PCI者 高高 危危避免避免DES，尽可能选择，尽可能选择BMS(仅限于长病变、小血管、糖尿病仅限于长病变、小血管、糖尿病)BMSVKA（INR 2.02.5）+阿司匹林+氯吡格雷 4周出血风险高者 24 周 加用PPI后VKA单药终生INR 2.03.0DES雷帕霉素 三联 3个月 2.02.5紫杉醇 三联 6个月 2.02.5后VKA（INR 2.02.5）+阿司匹林/氯吡格雷 术后12个月后VKA单药终生（INR 2.03.0）低中危无需VKA治疗，择期PCI依照支架术常规抗凝方案VKA抗凝任何阶段均需

21、密切监测INR及出血倾向 急性冠脉综合征急性冠脉综合征药物保守治疗 三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月 后VKA终身2.0-3.0 急性冠脉综合征急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者 围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选BMS尽量避免DES 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DES 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后VKA单药抗凝终身（2.0-3.0） 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 l服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者 术前常规负荷量

22、阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300s） 冠脉血栓符合重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 避免DES 首选BMS 术后同NSTEMI，但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（BMS 2-4周，DES 3-6周）后转为口服抗凝药物单一抗凝 低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝 经皮冠状动脉介入治疗围手术期经皮冠状动脉介入治疗围手术期l血栓栓塞风险低危者 完全依照PCI围手术期抗凝方案l长期口服抗凝药物的房颤患者 血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗” 另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓

23、发生率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗 口服抗凝药物持续抗凝方案首选经桡动脉径路择期 PCI术中无需追加普通肝素急性STEMI需紧急PCI时则需追加小剂量普通肝素 ( 3050U/kg )采用该方案时联用 GPIs将大大增加出血风险，除非冠脉内存在大量血栓，否则不建议联用GPIs有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理慢性闭塞性病变时，则必须停用华法林而选择肝素桥连方案 冠状动脉旁路移植术围手术期冠状动脉旁路移植术围手术期 服用口服抗凝药物的房颤患者需要CABG，建议术前普通胰岛素及低分子肝素桥连治疗术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前停华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定紧急CABG,新鲜冰冻血浆及维生素K INR1.5 冠心病伴心衰冠心病伴心衰 冠心病心肌梗死、LVEF1出血高危吗？出血高危吗？是是否否三联抗栓治疗三联抗栓治疗双重抗血小板双重抗血小板BMS 1月月DES Cypher 3月月 TXAS 6月月是是否否 评估出血风险评估出血风险减少三联抗凝时间减少三联抗凝时间 - Circulation 2010;121;2067-2070AF+PCI AF+PCI 抗凝建议抗凝建议谢 谢