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1、COPD的诊断与治疗的诊断与治疗一、一、 概述概述据“全球疾病负担研究项（TheGlobalBurdenofDiseaseStudy）”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。我国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。二、定义二、定义慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）COPD是一种以气道和(或)肺实质受累导致气流阻塞为特征的慢性进展性疾病，其症状和并发症可包括气促、运动耐力差、慢性(有痰或无痰)咳嗽、喘鸣、呼吸衰竭及肺心病。（2011美国
2、新版稳定型COPD诊疗指南）气流阻塞定义为：使用支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值0.70。二、定义二、定义慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。肺功能检查出现持续气流受限时方能诊断COPD。支气管哮喘也是慢性气道炎症性疾病，多数患者气流受限具有显著的可逆性，但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。三、发病机制三、发病机制尚未完全明
3、了，可能与以下原因有关：1.吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反应2.自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）四、临床表现：症状四、临床表现：症状l慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状；l呼吸困难呼吸困难：这是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。患者常描述为气短、气喘和呼吸费力等。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短；l咳痰咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨
4、较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰；l喘息和胸闷喘息和胸闷：这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断；l其他症状其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。四、临床表现：体征四、临床表现：体征早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：l视
5、诊及触诊视诊及触诊：胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大；l叩诊叩诊：肺叩诊可呈过度清音，肺过度充气可使心浊音界缩小，肺肝界降低；l听诊听诊：双肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。四、临床表现：相关检查四、临床表现：相关检查1.肺功能检查肺
6、功能检查：FEV1（第1秒用力呼气容积）、FVC（用力肺活量）FEV1占预计值百分比-反映气流阻塞严重程度的指标FEV1/FVC-敏感指标FEV1/FVC70%这个固定比值可能导致某些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺，也会对45岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足四、临床表现：相关检查四、临床表现：相关检查l2.影像学影像学：胸部胸部X 线线：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右
7、下肺动脉增宽等。四、临床表现：相关检查四、临床表现：相关检查胸部CT：一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，CT检查有益，高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。四、临床表现：相关检查四、临床表现：相关检查l3.脉搏氧饱和度和血气分析脉搏氧饱和度和血气分析：慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计值%40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测Spo2。如果Spo260mmHg或SaO290%），吸入氧浓度不宜过高（2830%）氧气流出量和吸氧吸氧浓度度对照表流量（L/min)012345吸氧浓度（含氧百分比）21%2425%2829%
8、3233%3637%4041AECOPD的治疗的治疗2.药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂：在氧流量68L/min的条件下给予雾化吸入短效2受体激动剂+短效抗胆碱能药物+静脉甲基黄嘌呤类药物（首选）（单药不显著加用）（短效支气管扩张剂效果不好）糖皮质激素糖皮质激素：在应用支气管扩张剂的基础上改善肺功能（FEV1）和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间口服泼尼松3040mg/d疗程1014d-推荐使用雾化吸入布地奈德混悬液12mgtid-替代口服激素*雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当AECOPD的治疗的治疗抗菌药物抗菌药物:推荐AECOPD患者接受抗菌
9、药物治疗的指征：a.在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓痰液变脓；b.患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；c.严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。*3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。辅助治疗：辅助治疗： 维持体液平衡；抗凝剂；保护胃黏膜；治疗合并症；防治并发症；营养支持AECOPD的治疗的治疗3.机械通气：纠正低氧血症、治疗呼酸、缓解呼吸窘迫、纠正呼吸肌群的疲劳、降低全身或心肌的氧耗量 COPD稳定期的治疗稳定期的治疗1.管理与教育：戒烟、减少空气污染及有毒气体吸入、
10、了解赴医院就诊的时机2.家庭氧疗：在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症；PaO2为5560mmHg或SaO215小时COPD稳定期的治疗稳定期的治疗3.药物治疗：支气管扩张剂：首选吸入剂，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力a)受体激动剂：推荐长效制剂沙美特罗、茚达特罗等b)抗胆碱药：甘罗溴铵、噻托溴铵、芜地溴铵c)茶碱类：缓释剂控释剂型药物药物起效时间起效时间持续时间持续时间推荐使用剂量推荐使用剂量沙美特罗515min12h50g BID福莫特罗13min12h4.59g BID茚达特罗5min24h150300g QD COPD稳
11、定期的治疗稳定期的治疗激素：a)对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数，并不能阻止FEV1的降低趋势b）吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗*长期吸入激素并不能明显延缓肺功能的进行性下降*吸入激素的副作用：口腔霉菌感染、肾上腺抑制、骨质疏松、白内障等COPD稳定期的治疗稳定期的治疗磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂罗氟司特a)主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症b)对于既往有急性发作史和支气管炎症
12、状且处于GOLD3、4期的患者，联合口服糖皮质激素/吸入支气管扩张剂可以减少急性发作次数c)目前尚未见关于罗氟司特和吸入激素的对照或联合治疗研究COPD稳定期的治疗稳定期的治疗其他药物a)祛痰药/黏液溶解剂:氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦b)免疫调节剂：不推荐作为常规使用c)疫苗：流感减毒活疫苗d)中医治疗COPD稳定期的治疗稳定期的治疗慢阻肺稳定期起始药物治疗推荐方案（2015GOLD）ICS:吸入激素SAMA:短效抗胆碱药SABA：短效2受体激动剂LAMA:长效抗胆碱药LABA：长效2受体激动剂PDE-4:磷酸二酯酶4抑制剂组别组别首选方案首选方案替代方案替代方案其他可用选其他可用选择择A
13、 A组组 SAMA（需要时） LAMA茶碱类或SABA（需要时）或LABA或SAMA+SABAB B组组 LAMA LAMA+LABASAMA和/或SABA或LABA茶碱类C C组组 ICS+LABA LAMA+LABASAMA和/或SABA或ICS+LAMA或LAMA+PDE-4茶碱类或LABA+PDE-4D D组组 ICS+LABA ICS+LABA+LAMA羧甲半胱氨酸或ICS+LAMA或ICS+LABA+PDE-4SAMA和/或SABA或ICS+LABA+LAMA或LAMA+LABA茶碱类或LAMA+PDE-4COPD稳定期的治疗稳定期的治疗COPD患者综合评估：分四组COPD稳定期的治疗稳定期的治疗风险评估：高风险和低风险高风险：上一年发生2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大症状评估：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）:04级慢阻肺患者自我评估测试（CAT）：040分COPD稳定期的治疗稳定期的治疗肺功能评估：COPD稳定期的治疗稳定期的治疗4.康复治疗呼吸训练：腹式呼吸、圆唇吐气及呼吸节律，使病人气体交换功能更为有效姿势引流和叩击：帮助患者排除肺部积痰运动训练：改善患者的有氧代谢能力和通气水平,从而提高患者的运动耐量，改善生活治疗无创通气：缓解呼吸肌疲劳心理行为干预COPD患者可推荐的康复治疗方案及其求证等级
