气管支气管结核病课件

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1、气管支气管结核病一、概述二、感染途径三、病理改变四、分型五、临床表现六、实验室检查七、影像学检查及其评价八、纤维支气管镜检查九、诊断与鉴别诊断十、治疗十一、预后一、概述气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病 （ endobronchial tuberculosis.EBTB）。多数继发于肺结核，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952年），随着纤维支气管镜检查的临床广泛运用，有助于对气管、支气管结核的诊断和治疗的研

2、究。 成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。活 动 性 肺 结 核 中 大 约1040%伴有EBTB。据文献报道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较，发现支气管结核发病率为1060%，尸检为1070%，切除肺叶标本为4094.5%。总之，尸检发现肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达4080%。国内张君榘统计523例肺切除标本，发现纤维空洞和肺结核球引

3、发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。 主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。 支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。 支气管结核临床误诊或漏诊率高，有报告达85%。 气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定预后的关键。 早期炎性浸润、渗出，疗效明显。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病46个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。二、感染途径（一）直接植入系最常见的

4、感染途径结核空洞或肺内病灶内结核菌，通过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。（二）支气管旁淋巴结侵犯干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。多见于儿童和青年患者。（三）直接侵犯指肺内病变中的结核菌，直接侵犯邻近支气管。（四）淋巴、血行感染结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。三、病理改变（一）早期粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等的结核性溃疡，底部充满肉芽组织，表面覆以

5、黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增长，可使管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔，多为单发。干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。（一）按支气管结核来源：（1）单纯支气管结核指胸片无结核病变或仅有少数稳定结核病灶。（2）结核性支气管炎指继发于肺结核者。（3）淋巴结性支气管结核指继发于支气管淋巴结结核。四、分型（二）按切除肺和剖检肺病理标本：（1）继发性支气管结核（2）单纯性支气管结核（3）孤立性支气管结核（4）淋巴结性支气管结核（三）按支气管镜检

6、下分：1998年，有作者提出支气管结核分为（1）充血水肿型。管壁粘膜局部充血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。（2）增殖型。管壁肿块突出管腔，肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或闭塞。（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维收缩，管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。2000年，有作者提出分为：炎性浸润型溃疡坏死型肉芽增殖型瘢痕狭窄型以上分型，我们的体会是，纤支镜下所见病理变化常以某

7、种改变为主，且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。五、临床表现气管支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。（一）据国内1991年1998年10所医院516例综合分析表明（中国防痨杂志2000年1期P5054）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发热35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少数病例无临床症状。（二）据国外资料报告（中华结核和呼吸杂志2000年5期P306307）：咳嗽71100%；咯痰4195%；发热2450%；盗汗50%；呼吸困难19.7%； 体 重 减 轻

8、2.630%； 咯 血19.7%25%； 胸 痛 15%； 喘 息1015%；声嘶10%；局限性喘鸣音3%；无临床症状2.624%。男女比例为女性略多于男性，平均年龄3646岁，以青中年为主。（ 三三 ） 2001年年 6月月 ， 湘湘 雅雅 医医 院院 呼呼 吸吸 内内 科科 在在 一一 组组 145 例例纤纤支支镜镜下下活活检检病病理理证证实实为为支支气气管管结结核核的的分分析析报报告告中中，女女性性92例例，男男性性53例例，年年龄龄50岁岁45例例，全全部部病病例例均均有有咳咳嗽嗽，系系刺刺激激性性咳咳嗽嗽者者18例例，血血痰痰者者33例例；长长期期低低热热者者11例例，反反复复高高热

9、热者者4例例；食食欲欲不不振振，胸胸痛痛、消消瘦瘦乏乏力力者者5例例；声声嘶嘶3例例；气气促促2例例；肺肺部部湿湿罗罗音音15例例，干干性性罗罗音音者者12例例（其其中中局局部部哮哮鸣鸣音音者者5例，满肺哮鸣音者例，满肺哮鸣音者1例）。所有患者均缓慢起病，症状例）。所有患者均缓慢起病，症状 迁迁延延不不愈愈。从从症症状状出出现现到到确确诊诊时时间间，1月月以以内内者者26例例，25月月70例，例，6月以上者月以上者49例，其中一年以上者例，其中一年以上者22例。例。六、实验室检查（一）细菌学检查国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率，4.368.8%，多数报道在30%以下。国外报道，痰液结核菌培养阳性

10、10.7%100%。儿童胃液结核菌阳性率较高。究其原因是多方面的，如引流支气管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病灶处于相对静止状态，以及病例选择和检测方法不同等。国内有报告在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细支气管吸取分泌物厚涂片检查，其阳性率可达20.8%。近年多主张，采用毛刷涂片，支气管灌洗液涂片、培养，特别术后痰涂片等联合应用，以提高检测的阳性率。（二）组织、细胞学检查（二）组织、细胞学检查 目目前前认认为为，经经纤纤支支镜镜检检查查和和采采样样做做组组织织和和细细胞胞学学检检查查是是诊诊断断本本病病（EBTB

11、）最最重重要要手手段段，特特别别是是对对细细菌菌学学检检查查阴阴性性的的EBTB诊诊断断价价值值更更大大。国国外外作作者者1993年年报报道道，本本病病组组织织理理学学改改变变主主要要是是：干干酪酪样样、非非干干酪酪样样肉肉芽芽肿肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型者占有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型者占36%。艾艾滋滋病病（AIDS）合合并并EBTB者者缺缺乏乏结结核核性性肉肉芽芽肿肿的的特特征征性性改改变变。EBTB细细胞胞特特征征是是坏坏死死较较为为彻彻底底，坏坏死死物物水水分分少少、含含脂脂多多，易易干干燥燥呈呈颗颗粒粒状状。结结核核结结节节周周围围无无游游离离的的纤纤毛毛柱柱状状细细

12、胞胞，纤纤毛毛柱柱状状细细胞胞排排列列仍仍有有极极性性，游游离离缘缘清清晰晰，柱柱状状结结构构存存在在。核核呈呈桑桑椹椹样样排排列列。以以上上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。 国国外外作作者者报报告告认认为为，细细胞胞学学检检查查阳阳性性率率并并不不低低于于细细菌菌学学检检查查，在在一一定定程程度度上上可可弥弥补补细细菌菌学学检检出出率率低低的的状状况况。在在一一组组746例例纤纤支支镜镜下下支支气气管管灌灌洗洗液液细细菌菌形形态态学学检检查查中中，23例例确确诊诊EBTB者者中中，仅仅一一例例抗抗酸酸染染色色涂涂片片阳阳性。性。（三）聚

13、合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌洗液（BALF）的PCR、涂片、培养三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照组26份BALF的PCR检查均阴性。陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。检检测测组组织织标标本本中中结结核核分分支支杆杆菌菌DNA是是一一种种先先进进技技术术方方法法。胡胡敏敏等等采采用用聚聚合合酶酶链链原原位位扩扩增增法法检检测测肺肺石

14、石蜡蜡切切片片中中结结核核分分支支杆杆菌菌DNA，阳阳性性区区域域有有杆杆、棒棒状状或或点点状状深深蓝蓝色色小小体体存存在在，阳阳性性率率达达80%，而而常常规规抗抗酸酸染染色阳性率色阳性率16.6%。马马 路路 等等 1999年年 报报 道道 ， 用用 巢巢 式式 聚聚 合合 酶酶 反反 应应（NPCR）检检测测活活组组织织中中结结核核分分支支杆杆菌菌DNA。该该法法用用内内引引物物和和第第二二次次放放时时循循环环次次数数少少，减减少少背背景景带带增增加加特特异异性性的的方方法法，最最后后产产物物以以内内引引物物特特异异性性为为基基础础放放大大，克克服服污污染染，在在110例例标标本本中中，

15、阳阳性性率率达达76%，明明显显高高于于组组织织病病理理学学的的13%，刷刷检检涂涂片片的的19%，术术后后痰痰检检的的22%和和培培养养的的15%。对对照照组组确确诊诊为为肺肺癌癌的的43例例，NPCR无无一一例例阳阳性性。认认为为对对胸胸片片正正常常，痰痰菌菌阴阴性性，未未见见典型结核改变的支气管结核等颇有诊断价值。典型结核改变的支气管结核等颇有诊断价值。七、影像学检查及其评价（一）普通（一）普通X线胸片检查线胸片检查 1、普普通通X线线胸胸片片检检查查对对气气管管、支支气气管管结结核核的的诊诊断断缺缺乏乏特特征征性性，且且发发病病早早期期的的胸胸片片检检查查常常无无异常，是导致误诊、漏诊

16、的主要原因之一。异常，是导致误诊、漏诊的主要原因之一。2、气气管管、支支气气管管结结核核一一般般所所见见的的异异常常改改变变多多为为肺肺不不张张、肺肺膨膨胀胀不不全全、阻阻塞塞性性肺肺炎炎、局局限限性性肺肺充充气气过过度度、肺肺内内炎炎性性病病灶灶、纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、张力性空洞、毁损肺等。张力性空洞、毁损肺等。3、据据2000年年5月月王王巍巍等等综综述述，EBTB的的X线线的的胸胸片片表表现现各各异异，与与支支气气管管、肺肺、胸胸膜膜、纵纵膈膈病病变变密切相关。密切相关。肺斑片状浸润影肺斑片状浸润影 2941% 胸腔积液胸腔积液 5.3% 肺不张肺不张 2849% 空洞空洞 26

17、% 肺实变肺实变 36% 毁损肺毁损肺 5.2% 肺内非活动性病灶肺内非活动性病灶 1333% 胸片无异常者胸片无异常者 340% 肺门增大肺门增大 815.8%4、2001年年6月月湘湘雅雅医医院院呼呼吸吸内内科科报报告告，145例例患患者者的的胸胸部部X线线表表现现各各异异，计计有有：12例例胸胸片片无无明明显显异异常常，肺肺内内片片状状阴阴影影51例例（上上肺肺野野10例例，中中肺肺野野8例例，下下肺肺野野24例例，双双侧侧中中，下下肺肺野野散散在在点点片片状状影影9例例）；肺肺不不张张37例例（上上叶叶肺肺不不张张19例例，中中叶叶不不张张14例例，下下叶叶不不张张2例例，全全肺肺不不

18、张张2例例）；肺肺门门增增大大7例例; 肺肺门门块块影影21例例，肺肺内内块块影影13例例，纵纵膈膈增增宽宽3例例，左左下下肺囊肿切除术后左肺膨胀不全肺囊肿切除术后左肺膨胀不全1例。例。（二）普通气管支气管体层摄片检查（二）普通气管支气管体层摄片检查 可可显显示示气气管管、支支气气管管有有无无管管腔腔狭狭窄窄、阻阻塞塞、管管腔腔壁壁隆隆起起、不不光光滑滑等等。但但应应注注意意，导导致致气气管管、支支气气管管广广泛泛性性狭狭窄窄的的病病变变除除结结核核性性病病变变外外，亦亦可可见见于于恶恶性性肿肿瘤瘤，淀淀粉粉样样变变性性、复复发发性性多多软软骨骨炎炎，胸胸内内剑剑鞘鞘状状气气管管等等。因因此此

19、必必须须结结合合临临床床其它资料综合分析判断。其它资料综合分析判断。（三）支气管造影检查（三）支气管造影检查 能能显显示示支支气气管管溃溃疡疡、淋淋巴巴结结支支气气管管瘘瘘病病变变的部位和程度。的部位和程度。 但但作作该该项项检检查查时时应应选选择择时时机机，以以免免发发生生支支气管结核播散。气管结核播散。（四）胸部（四）胸部CT检查，（普通检查，（普通CT、高分辨高分辨CT、螺旋螺旋CT等）等） 胸部胸部CT检查，特别是高分辨检查，特别是高分辨CT检查，较普通检查，较普通X线线体层摄影更敏感。体层摄影更敏感。CT检查的优点在于能较全面地观察检查的优点在于能较全面地观察肺部病变，可以观察管腔增

20、厚、狭窄、阻塞、病灶数肺部病变，可以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特异性。异性。据靳二虎等据靳二虎等1997年报告，在年报告，在23例气管、支气管结例气管、支气管结核患者核患者CT检查和纤支镜检对照分析（检查和纤支镜检对照分析（19例经组织学证例经组织学证实，实，4例经临床随防证实）中，提出例经临床随防证实）中，提出EBT

21、B的的CT特征是：特征是：两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；受累支受累支气管病变广泛，气管病变广泛，74%为多支受累；为多支受累；有支气管狭窄、有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；管壁增厚、梗阻；78%有肺结核，有肺门淋巴结增有肺结核，有肺门淋巴结增大；大；多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无肿大及局部外突。肿大及局部外突。CT征象典型，容易明显诊断的占征象典型，容易明显诊断的占43%。 CT征征象象不不典典型型，较较难难诊诊断断但但有有线线索索提提示示疑疑诊诊的的占占30%。 CT无特征，不能正确诊断的占无特征，不能

22、正确诊断的占22%。 螺螺旋旋CT三三维维重重建建检检查查。它它可可以以清清楚楚地地显显示示气气管管、支支气气管管狭狭窄窄的的立立体体图图形形。三三维维重重建建技技术术可可以以分分辨辨病病灶灶处处于于气气管管、支支气气管管内内膜膜、粘粘膜膜下下或或管管腔腔环环周周。其其优优点点有有：估估算算病病灶灶向向心心性性狭狭窄窄的的程程度度，估估算算病病灶灶的的长长度度；为为纤纤支支镜镜检检查查提提供供路路线线图图；为为外外科科手手术术方方案案的的确确定定提提供供重重要要参参数数；作作为为随随访访观观察察治治疗疗反反应应的的检检查查；有有助助于于与与恶恶性性肿肿瘤瘤、结结节节病病、淀淀粉粉样样变变性性等

23、等疾疾病病监监别别。螺螺旋旋CT三三维维重重建建技技术术优优于于普普通通CT，但但费费用用较较高高，限制普及。限制普及。示疑诊的占示疑诊的占30%；无特征，不能正确诊断的占；无特征，不能正确诊断的占22%。 螺旋螺旋CT三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气管狭窄的立体图形。据管狭窄的立体图形。据Kiny等等1997年报道，三维重建年报道，三维重建技术可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或技术可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔环周。其优点有：管腔环周。其优点有： 八、纤维支气管镜检查（一）纤支镜检查能够发现气管、支气管结核的病变部位、范

24、围、性质。通过活检、刷检、抽吸分泌物，支气管灌洗等手段获取标本，送细菌学或病理学、免疫学等检查，得到病原学诊断。是确诊本病的最重要手段。并为治疗方法的选择、疗效考核提供重要依据，也是监别诊断的重要选择之一。（二）本病纤支镜下的表现二）本病纤支镜下的表现 1、粘膜充血、水肿；、粘膜充血、水肿； 2、粘粘膜膜不不规规则则糜糜烂烂或或溃溃疡疡，表表面面常常见见灰灰白白色色坏死物覆盖，易渗血；坏死物覆盖，易渗血； 3、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；、管腔内肉芽组织或瘢痕形成； 4、管腔狭窄或闭塞等。、管腔狭窄或闭塞等。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2001年年6月在中国内镜杂志报告月在中国内镜杂志报告1

25、45例支例支气管结核显示，各种类型病变互有重叠。表现为气管结核显示，各种类型病变互有重叠。表现为气管、支气管气管、支气管壁粘膜充血、胀体管腔狭窄（壁粘膜充血、胀体管腔狭窄（113/145例）占例）占77.9%，其中粘膜表，其中粘膜表面凹凸不平，糜烂、坏死面凹凸不平，糜烂、坏死96/113例占例占84.9%；支气管腔闭塞支气管腔闭塞（30/145例）占例）占20.6%，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（5/30例）占例）占63.3%，管壁纤维化疤痕闭塞（，管壁纤维化疤痕闭塞（9/30例）占例）占30%；支气管壁肿块支气管壁肿块突起呈增殖改变（突起呈增殖改变（23/143例）占例）

26、占20%，其中表面光滑者（，其中表面光滑者（13/143例）占例）占9.0%，粘膜糜烂有坏死物复盖（，粘膜糜烂有坏死物复盖（10/23例）占例）占43.4%，支支气管外压隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（气管外压隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（4/145例）占例）占2.7%；支支气管管壁溃烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死物溢出气管管壁溃烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死物溢出145例中例中仅仅2例。例。Kim,YH,Kim,HT1993年年报报告告本本病病的的纤纤支支镜镜的的表表现现：粘粘膜膜肥肥厚厚狭狭窄窄43%，疤疤痕痕狭狭窄窄18.2%，充充血血水水肿肿20.6%，糜糜烂烂溃溃疡疡18.2%，不

27、不同程度狭窄同程度狭窄90%占以上。占以上。（三）病变分布与类型。（三）病变分布与类型。 据据姜姜尼尼红红综综合合国国内内10所所医医院院516例例分分析析报报告告（中国防痨杂志（中国防痨杂志22卷卷1期）期） 1、支气管结核病变分布；、支气管结核病变分布； 右右上上+左左上上比比 右右中中+左左舌舌比比 右右下下+左左下下为为1.4比比1.0比比1.3。右右侧侧比比左左侧侧为为1.4比比1。其其中中多多支病变占支病变占20.7%，气管结核占，气管结核占5.9%。2、病变类型：根据纤支镜检所见，一般分、病变类型：根据纤支镜检所见，一般分为四型。为四型。 I型型 炎性浸润型（占炎性浸润型（占35

28、.1%） II型型 溃疡坏死型（占溃疡坏死型（占26.7%） III型型 肉芽增殖型（占肉芽增殖型（占23.8%） IV型型 瘢痕狭窄型（占瘢痕狭窄型（占17.8%） 有有作作者者认认为为，深深溃溃疡疡易易致致纤纤维维性性管管腔腔狭狭窄窄，从从内内膜结核性溃疡发展成纤维性管腔狭窄需膜结核性溃疡发展成纤维性管腔狭窄需56月。月。3、纤支镜检的阳性率：、纤支镜检的阳性率：有报告：刷检阳性率有报告：刷检阳性率 7.889.7%； 活检阳性率活检阳性率 9.891.7%。 以以上上差差别别认认为为可可能能与与操操作作技技术术、实实验验技技术术、病病变变类类型型等等有有关关。有有作作者者报报告告，溃溃疡

29、疡坏坏死死型型、肉肉芽芽增增殖殖型型活活检检阳阳性性率率高高达达80.4%，而而炎炎性性浸浸润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为21%。有作者报道一组有作者报道一组62例患者的支气管灌洗例患者的支气管灌洗（BALE）检测结果，其中检测结果，其中BALF结核抗体检测阳性率结核抗体检测阳性率高达高达85.7%，依次为纤支镜检术后涂片，依次为纤支镜检术后涂片46.6%，刷检，刷检45.8%，活检，活检30.9%。分析认为。分析认为BALF结核抗体检测阳结核抗体检测阳性率高的原因可能与灌洗液回收量大，接近病灶，抗性率高的原因可能与灌洗液回收量大，接近病灶，抗体含量相对较高有

30、关。体含量相对较高有关。BALF及术后痰涂片阳性率也高，及术后痰涂片阳性率也高，是因为纤支镜下刷检或活检后病灶处的结核菌容易排是因为纤支镜下刷检或活检后病灶处的结核菌容易排出。出。 国国内内外外文文献献一一致致认认为为，多多项项指指标标联联合合检检测测可可明明显显提高阳性检出率有报道达（提高阳性检出率有报道达（3595%）。）。九、诊断、监别诊断九、诊断、监别诊断九、诊断、监别诊断九、诊断、监别诊断（一）诊断线索与思考。一）诊断线索与思考。 综综合合文文献献资资料料，凡凡有有下下列列情情况况之之一一者者，应应怀怀疑气管、支气管结核的可能性。疑气管、支气管结核的可能性。 （1）原因不明的阵发性剧

31、咳，经抗炎治疗无好转者。）原因不明的阵发性剧咳，经抗炎治疗无好转者。 对对难难治治性性咳咳嗽嗽患患者者，不不论论影影像像学学有有无无异异常常，均均应应常常规规作作纤纤支支镜镜检检查查，被被认认为为是是诊诊断断单单纯纯性性支支气气管管结核的最有效方法，有报告确诊率达结核的最有效方法，有报告确诊率达70%。（2）原因不明的咯血或反复咯血者。（3）原因不明的呼吸困难者。（4）原因不明的粘稠痰或喘鸣者。（5）原因不明的胸骨后闷痛者。（6）X线胸片检查无活动性结核而出现肺叶不张或痰菌抗酸染色阳性者。（7）X线胸片呈现变化较快的肺不张，肺门部有浸润或肿块影，时大时小的张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧

32、或双侧肺反复出现不规则的支气管播散病灶等。（8）多部位支气管损害，如管腔狭窄、扭曲、变形、而周围无明显软组织块影者。对于以上情况，需进一步作结核痰菌检查，PPD皮试、结核抗体检测，胸部CT扫描检查，尤以纤支镜检对诊断最为重要并具决定性意义。（二）鉴别诊断EBTB须与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病、卡波肉瘤等疾病鉴别。我科在本病的纤支镜表现与临床诊断分析一文中，指出本病因为：1、肺门增大，肺门或肺内块影误诊为肺癌。2、纵隔增宽误诊为淋巴瘤。3、肺不张误诊为肺癌、肺结核、非持异性炎症。4、右上肺大片阴影误诊为肺癌并阻塞性肺炎。5、上、中、下肺片状阴影误诊为细菌性肺炎。6、右下肺大片阴影伴

33、空洞误诊为肺脓肿。7、两中、下肺散在斑片状阴影误诊支气管疾病并肺部感染。8、咯血误诊支气管扩张。9、咳嗽咯痰误诊为慢性支气管炎。10、因喘息反复发作误诊为支气管哮喘等。其中X线胸片无明显异常或肺部病灶不在结核好发部位时，更易误诊。十、治疗（一）营养与休息（二）应注意呼吸道的隔离与痰液灭菌处理。（三）抗痨治疗以全身抗痨治疗为主，药物方案同肺结核治疗，选择敏感、杀菌为主联用34种药物，坚持按时用药，疗程在一年或一年以上，其间注意肝功能的保护，并创造条件予以局部治疗配合。当当前前许许多多患患者者确确诊诊时时常常有有多多部部位位受受累累，或或管管腔腔狭狭窄窄导导致致肺肺不不张张、阻阻塞塞性性肺肺炎炎等

34、等严严重重病病变变，肺肺功功能能受受累累等等，影影响响治治疗疗效效果果与与病病程程的的长长短短及及病病变变分分型型有有关关。一一般般认认为为深深溃溃疡疡易易致致纤纤维维性性狭狭窄窄，从从内内膜膜结结核核性性溃溃疡疡发发展展成成纤纤维维性性狭狭窄窄需需56月。月。 Chang等等1987年报道，年报道，10例病程例病程6个月者抗结核治疗个月者抗结核治疗后纤支镜检复查后纤支镜检复查8例发生不可逆肺不张或支气管狭窄。例发生不可逆肺不张或支气管狭窄。kim等等1993年报道全身抗痨治疗的年报道全身抗痨治疗的56例纤支镜检随访，总改善率例纤支镜检随访，总改善率53.6%，静止不变，静止不变35.7%，继

35、续恶化，继续恶化10.7%。其中渗出型和溃。其中渗出型和溃疡型改善率疡型改善率100%，瘢痕型和支气管淋巴结核型改善率仅，瘢痕型和支气管淋巴结核型改善率仅13.3%。Chung等等1995年报道，年报道，47例患者，发现抗痨例患者，发现抗痨治疗治疗23月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸收不留后遗症，约收不留后遗症，约2/3的活动性干酪性病灶及充血的活动性干酪性病灶及充血水肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的水肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的管腔无明显改善，肿瘤样增生的病灶变化大，即管腔无明显改善，肿瘤样增生的病灶变化大，即使在治疗使在治疗45个

36、月后仍会出现新的病灶。个月后仍会出现新的病灶。总之，单纯全身用药治疗时间总之，单纯全身用药治疗时间长，副作用大，部分病例经一年以长，副作用大，部分病例经一年以上治疗后往往遗留不同程度的气管、上治疗后往往遗留不同程度的气管、支气管瘢痕狭窄。因此，必须争取支气管瘢痕狭窄。因此，必须争取早发现、早治疗。早发现、早治疗。（四）激素治疗（四）激素治疗 Lee等等1992年年发发现现应应用用常常规规抗抗痨痨早早期期对对呛呛咳咳无无效效的的患患者者用用激激素素治治疗疗有有反反应应，认认为为皮皮质质激激素素对对处处于于早早期期超超敏敏反反应应阶阶段段的的气气管管一一支支气气结结核核患患者者有有效效，对对晚晚期

37、期粘粘膜膜广广泛泛纤纤维维化化阶阶段段，皮质激素作用不大。皮质激素作用不大。Up等等1995年年将将58例例常常规规全全身身抗抗痨痨的的支支气气管管结结核核患患者者分分成成两两组组，其其中中一一组组加加用用激激素素，两两个个月月后后纤纤支支镜镜检检复复查查，两两组组疗疗效效无无明明显显差差别别，并并且且两两组组中中纤纤支支镜镜下下分分型型相相同同的的患患者者疗疗效效亦亦无无明明显差别。显差别。 Me等等1997年年报报道道对对水水肿肿型型气气管管支支气气管管结结核核使使用用激激素素可可以明显降低气管、支气管狭窄发生率。以明显降低气管、支气管狭窄发生率。*激素给药方法：激素给药方法： 1、头头6

38、天天泼泼松松龙龙由由5mg/kg/d减减至至1mg/kg/d，以以后后20天天维维持持1mg/kg/d，并在并在6周内逐渐减量至停药。周内逐渐减量至停药。 2、头头2周周内内，泼泼尼尼松松龙龙2mg/kg/d，以以后后在在23月月逐逐渐渐减减量至停药。量至停药。 总总之之，糖糖皮皮质质激激素素作作用用不不肯肯定定，仅仅在在治治疗疗儿儿童童气气管管支支气气管管结结核核取取得得较较肯肯定定疗疗效效，应应用用于于成成人人其其效效果果并并不肯定，目前很少应用。不肯定，目前很少应用。（五）雾化吸入治疗（五）雾化吸入治疗 为为增增加加病病变变局局部部药药物物浓浓度度，可可采采用用雾雾化化吸吸入入抗抗痨痨药

39、药治治疗疗，通通常常单单用用异异烟烟肼肼或或联联合合链链霉霉素素、阿米卡星等药物雾化吸入。阿米卡星等药物雾化吸入。Pikimaru等等1998年报道，年报道，56例溃疡坏死型气管例溃疡坏死型气管 支支气管结核进行抗痨治疗（气管结核进行抗痨治疗（HRZE/S），），其中其中1/3患者加用链患者加用链霉素和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶霉素和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶愈合较单纯抗痨组明显加快，但未进行远期疗效观察。愈合较单纯抗痨组明显加快，但未进行远期疗效观察。Toyota等等1999年报道，年报道，34例气管例气管支气管结核患者在全身支气管结核患者在全身常规抗痨基

40、础上加用异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发现，常规抗痨基础上加用异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发现，近期疗效显著，但远期气管近期疗效显著，但远期气管支气管狭窄的发生率无明显支气管狭窄的发生率无明显降低。降低。雾雾化化吸吸入入药药物物有有链链霉霉素素0.5克克、异异烟烟肼肼0.25克克溶溶于于35ml生生理理盐盐水水或或蒸蒸馏馏水水中中，经经雾雾化化器器雾雾化化吸吸入入，每每日日2次次，12月月为为一一疗疗程程，若若有继发感染可加青霉素有继发感染可加青霉素2040万单位。万单位。总总之之，支支气气管管结结核核病病雾雾化化吸吸入入治治疗疗虽近期疗效较好，但远期疗效不肯定。虽近期疗效较好，但远期疗效不肯定

41、。（六）经纤支镜的治疗1、纤支镜下局部给药治疗。、纤支镜下局部给药治疗。 国内邵国光等国内邵国光等1995年报道，对年报道，对5例增殖型支气例增殖型支气管结核导致肺不张患者，使用纤支镜清除病灶外层管结核导致肺不张患者，使用纤支镜清除病灶外层坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼200mg/次，隔次，隔57天重复，同时口服抗结核药物，经天重复，同时口服抗结核药物，经15次纤支镜下局部注射治疗后全部达到肺叶复张目次纤支镜下局部注射治疗后全部达到肺叶复张目的。配合全身结核化疗，的。配合全身结核化疗，2个月后纤支镜检复查，支个月后纤支镜检复查，支气管粘膜光

42、滑，无纤维瘢痕遗留。气管粘膜光滑，无纤维瘢痕遗留。林金学等林金学等1997年报道，对年报道，对21例患者纤支镜下局例患者纤支镜下局部注射卡那霉素部注射卡那霉素0.250.5克克/次，每周一次，配合次，每周一次，配合HR全身用药，纤支镜下治疗全身用药，纤支镜下治疗4次者次者3例，例，病变均愈合，仅病变均愈合，仅2例无效。例无效。 有作者综述报告：有作者综述报告：病变支气管粘膜定点注射：病变支气管粘膜定点注射： 异异烟烟肼肼0.20.3+阿阿米米卡卡星星0.2 或或链链霉霉素素1.0 /每每次次，1次次/周周，经经816次次，对对充充血血水水肿肿、增增殖殖结结节节型型病病变变疗疗效达效达95%左右

43、。左右。病变支气管药物灌洗：病变支气管药物灌洗： 异异烟烟肼肼0.3+氧氧氟氟沙沙星星0.2+阿阿米米卡卡星星0.2+生生理理盐盐水水5/每每次次，1次次/周周，经经3个个月月后后，痰痰菌菌阴阴转转率率81%，而而对对照照组组34%。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月报道，采用纤支镜月报道，采用纤支镜下下Olympus NM-3K型针病灶处注入异烟肼型针病灶处注入异烟肼10例和纤支例和纤支镜下病灶局部点状注异烟肼镜下病灶局部点状注异烟肼7例两种方式，每次注入异例两种方式，每次注入异烟肼烟肼300mg，每周一次，一般每周一次，一般410次后，均有明显好转，次后，均有明显好转，即病

44、灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿，管腔内阻塞缩小，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿，管腔内阻塞缩小，管腔较前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症发生。管腔较前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症发生。利用纤支镜下局部治疗方法，可消除支气管分泌物，干利用纤支镜下局部治疗方法，可消除支气管分泌物，干酪样坏死物，减轻支气管粘膜的充血水肿、糜烂，使增酪样坏死物，减轻支气管粘膜的充血水肿、糜烂，使增生的肉芽组成逐渐消散。生的肉芽组成逐渐消散。总总之之，局局部部给给药药可可增增加加病病灶灶药药物物浓浓度度，加加强强杀杀菌菌，减减少少全全身身用用药药副副反反应应，但但现现缺缺乏乏长长期疗效数据，有待进一步观察。

45、期疗效数据，有待进一步观察。2、激光治疗、激光治疗 随随着着Na3+YAG激激光光治治疗疗的的应应用用，赵赵会会译译等等1991年年报报道道，在在8例例治治疗疗病病例例中中，其其中中增增殖殖型型7例例治治愈愈，瘢瘢痕痕狭狭窄窄型型1例例无无效效。周周敏敏等等1995年年报报道道，对对9例例管管腔腔严严重重狭狭窄窄产产生生1例例全全肺肺不不张张者者，经经进进行行10次次激激光光治治疗疗，7例例显显效效，2例例好好转转，1例例无无效效。可可见见合合适适的的病病例例进进行行激激光光治治疗疗，可可以以迅迅速速消消除除肺肺不不张张，恢恢复复阻阻塞塞远远端端的肺组织功能。的肺组织功能。3、微波治疗、微波治

46、疗 此系利用微波的热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀此系利用微波的热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀伤性小，同时微波的组织凝固作用以其极小范围（伤性小，同时微波的组织凝固作用以其极小范围（1.51.7cm）的高温造成局部组织凝固坏死，避免了炎症愈合情况下瘢疤性挛的高温造成局部组织凝固坏死，避免了炎症愈合情况下瘢疤性挛缩，对已形成瘢痕者通过微波灼扩作用，使狭窄管腔有所扩大。缩，对已形成瘢痕者通过微波灼扩作用，使狭窄管腔有所扩大。刘传玉等刘传玉等1995年报道，对年报道，对42例病者行微波治疗，治愈率例病者行微波治疗，治愈率85.7%，好转率好转率14.3%，总有效率，总有效率100%，与

47、同期，与同期65例单用例单用HRSZ（E）方方案化疗者对比，治疗案化疗者对比，治疗1个月痰菌阴转率，病灶明显吸收率，微波个月痰菌阴转率，病灶明显吸收率，微波治疗明显高于单用化疗组。治疗明显高于单用化疗组。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月报道，采用月报道，采用BFP20型型BFIT40型纤支镜，型纤支镜，MTCEX型微波治疗仪（南京庆海参型微波治疗仪（南京庆海参微波电子研究所研制）治疗。术前常规同纤支镜检。当纤支微波电子研究所研制）治疗。术前常规同纤支镜检。当纤支镜插入后操作者仔细观察病变部位，肉芽、结节大小、范围，镜插入后操作者仔细观察病变部位，肉芽、结节大小、范围，调整使用

48、功率，一般为调整使用功率，一般为40W，安上微波输出电缆及治疗插头，安上微波输出电缆及治疗插头，将微波辐射器（呈棒状或针状）经活检孔插送到病灶部位，将微波辐射器（呈棒状或针状）经活检孔插送到病灶部位，将辐射器轻贴病灶表面，或插入结节中心位置，实施多点治将辐射器轻贴病灶表面，或插入结节中心位置，实施多点治疗，一次接触烧灼时间一般为疗，一次接触烧灼时间一般为68S（具体时间可根据镜下具体时间可根据镜下烧灼情况决定），烧灼时可见烟雾、冒泡、粘膜发白或偶有烧灼情况决定），烧灼时可见烟雾、冒泡、粘膜发白或偶有渗血，治疗中如有病变组织粘附于辐射器渗血，治疗中如有病变组织粘附于辐射器上时，则需要拔出辐射器用

49、上时，则需要拔出辐射器用75%乙醇纱布擦洗干净，然乙醇纱布擦洗干净，然后没再行插入，进行多次烧灼。注意烧灼时应距离正常后没再行插入，进行多次烧灼。注意烧灼时应距离正常组织约组织约0.5cm，经治疗后局部病灶呈白色或焦黄色，病灶经治疗后局部病灶呈白色或焦黄色，病灶萎缩变小，部分有脱落，管腔变大，在治疗完毕退出辐萎缩变小，部分有脱落，管腔变大，在治疗完毕退出辐射器时，局部注入异烟肼射器时，局部注入异烟肼300mg，平躺平躺1020min，治疗治疗即结束。烧灼后胸部偶感不适，即结束。烧灼后胸部偶感不适，12天后自行消失。经天后自行消失。经6例治疗观察均未见并发症。治疗前后病灶对比均有好转。例治疗观察

50、均未见并发症。治疗前后病灶对比均有好转。微波治疗每微波治疗每714天一次，一般治疗天一次，一般治疗26次。主要适用于次。主要适用于肉芽结节型。微波辐射治疗肉芽结节型。微波辐射治疗+局部注药治疗，因微波进局部注药治疗，因微波进人人体体内内，在在电电磁磁场场的的的的影影响响下下能能产产生生生生物物效效应应热热能能，在在达达到到4145时时，能能产产生生一一系系列列的的理理化化反反应应，从从而而使使结结核核杆杆菌菌变变性性坏坏死死，但但对对正正常常细细胞胞很很少少有有杀杀伤伤作作用，而且微波对已形成瘢疤者也有灼扩作用。用，而且微波对已形成瘢疤者也有灼扩作用。（七）球囊扩张及置内支架治疗Ohn等等19

51、96年报道，对年报道，对13例主支气管结核患者行球囊扩例主支气管结核患者行球囊扩张治疗后，呼吸道症状改善，张治疗后，呼吸道症状改善，FVC、FEV1明显提高，同法治明显提高，同法治疗活动性气管疗活动性气管支气管结核较非活动性者肺功能改善幅度大。支气管结核较非活动性者肺功能改善幅度大。Ohn主张对激素无效气管主张对激素无效气管支气管狭窄者可首选球囊扩张术，支气管狭窄者可首选球囊扩张术，但球囊扩张术长期疗效因易发生再狭窄而不近人意。但球囊扩张术长期疗效因易发生再狭窄而不近人意。Chung等等1991年报道，气囊扩术后一个月内再狭窄发生率年报道，气囊扩术后一个月内再狭窄发生率37.5%，且，且扩张的

52、气道在呼气时塌陷。扩张的气道在呼气时塌陷。Ham等等1992年对狭窄部位行气囊年对狭窄部位行气囊扩张术后置放内支架治疗，防止气道再狭窄或塌陷，该项治扩张术后置放内支架治疗，防止气道再狭窄或塌陷，该项治疗优点在于操作简单，避免手术创伤，缺点是费用相对较高，疗优点在于操作简单，避免手术创伤，缺点是费用相对较高，置入的支架无法用纤支镜取出，有报道置支架部位发生再阻置入的支架无法用纤支镜取出，有报道置支架部位发生再阻塞。塞。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月报道，用月报道，用Olympus BF-IT40型纤支镜，美国型纤支镜，美国Bosfin公司生产的公司生产的CRE6-7-8-9-

53、10mm，10-11-12mm，球囊、导丝、球囊、导丝、60压力泵。常规纤支镜检下达压力泵。常规纤支镜检下达到狭窄支气管上方，根据狭窄口大小选择球囊，球囊插入导到狭窄支气管上方，根据狭窄口大小选择球囊，球囊插入导丝后，从纤支镜活检孔徐徐插入至支气管狭窄段，用丝后，从纤支镜活检孔徐徐插入至支气管狭窄段，用60压力压力泵注入蒸溜水逐渐增大压力，以扩张球囊，当达到一定压力泵注入蒸溜水逐渐增大压力，以扩张球囊，当达到一定压力后需持续扩张后需持续扩张3分钟，然后逐渐减压，抽出球囊内蒸溜水，退分钟，然后逐渐减压，抽出球囊内蒸溜水，退出球囊。患者休息几分钟后再重复扩张一次，一个狭窄部位出球囊。患者休息几分钟

54、后再重复扩张一次，一个狭窄部位扩张扩张23次，一般次，一般714天扩张一次。球囊扩张后狭窄的管腔天扩张一次。球囊扩张后狭窄的管腔扩大，患者呼吸阻塞症状明显改善，并有阻塞的分泌物流出，扩大，患者呼吸阻塞症状明显改善，并有阻塞的分泌物流出，纤支镜可将其抽吸干净，再在局部注入林可霉素纤支镜可将其抽吸干净，再在局部注入林可霉素0.6克、雷米克、雷米封封0.3克。从克。从2例实践上看，认为对早期形成的瘢痕狭窄扩张效例实践上看，认为对早期形成的瘢痕狭窄扩张效果较好。果较好。（八）外科手术治疗（八）外科手术治疗 国国内内外外作作者者指指出出，EBTB的的手手术术适适应应证证是是：（1）气气管管狭狭窄窄合合并

55、并严严重重呼呼吸吸困困难难，有有窒窒息息先先兆兆者者；（2）气气管管支支气气管管疤疤痕痕狭狭窄窄超超过过管管腔腔周周径径2/3，合合并并反反复复感感染染或或有有毁毁损损肺肺和和支支气气管管扩扩张张者者；（3）支支气气管管狭狭窄窄合合并并远远端端肺肺结结核核，有有顽顽固固性性呼呼吸吸道道症状，抗结核治疗无效者。症状，抗结核治疗无效者。手手术术的的时时机机选选择择很很严严格格。术术前前胸胸片片肺肺内内无无活活动动性性病病变变，纤纤支支镜镜检检支支气气管管粘粘膜膜无无充充血血水水肿肿等等是是手手术术必必要要条条件件。非非急急症症手手术术应应在在抗结核治疗抗结核治疗6个月后进行。个月后进行。手术方法应

56、根据病变具体情况选择。叶以下支手术方法应根据病变具体情况选择。叶以下支气管阻塞、狭窄、远端肺组织病变广泛、有不可逆并气管阻塞、狭窄、远端肺组织病变广泛、有不可逆并发症者，袖式肺叶切除是首选方式。主支气管狭窄原发症者，袖式肺叶切除是首选方式。主支气管狭窄原则上尽可能做肺叶切除则上尽可能做肺叶切除+支气管成形术。双侧主支气支气管成形术。双侧主支气管狭窄病变广泛、严重、同侧各肺叶开口明显狭窄、管狭窄病变广泛、严重、同侧各肺叶开口明显狭窄、肺内有病灶者，只要是健侧肺功能允许，主张做一侧肺内有病灶者，只要是健侧肺功能允许，主张做一侧全肺切除并清除肺门、纵隔肿大的干酪淋巴结。全肺切除并清除肺门、纵隔肿大的

57、干酪淋巴结。外外科科手手术术是是安安全全的的，主主张张术术后后继继续续抗抗结结核核治治疗疗912个月，以防止复发和再狭窄。个月，以防止复发和再狭窄。 Hsu等等1997年年报报告告，13例例气气管管支支气气管管结结核核狭狭窄窄患患者者行行肺肺段段或或肺肺叶叶切切除除及及支支气气管管成成形形术术，除除1例例5年年后后发发生生吻吻合合口口狭狭窄窄外外其其余余患患者者愈愈合合良良好好，术术后后肺肺功功能能明明显显改善。改善。十一、预后1、病期和是否及时发现和正确治疗是决定预后的关键。、病期和是否及时发现和正确治疗是决定预后的关键。 2、早期炎性浸润，渗出病变，疗效明显。、早期炎性浸润，渗出病变，疗效明显。 3、中、晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕则疗效不佳。、中、晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕则疗效不佳。Lee JH，Park ss，Lee DH 1992 年指出，年指出，EBTB在发病在发病46月月内支气管狭窄发生率可达内支气管狭窄发生率可达68%，随着时间延长，发生率还将，随着时间延长，发生率还将进一步提高。进一步提高。 4、严严重重的的支支气气管管狭狭窄窄和和阻阻塞塞可可引引起起肺肺不不张张，反反复复感感染染，导导致呼吸衰竭，窒息成为患者死亡的主要原因。致呼吸衰竭，窒息成为患者死亡的主要原因。 谢谢！谢谢！ 再见！再见！