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1、复旦大学附属复旦大学附属(fsh)(fsh)中山医院中山医院吴宏宪吴宏宪如何如何(rh)(rh)正确阅读冠脉正确阅读冠脉CTACTA图像图像第一页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)临床临床(ln chun)应用应用金标准金标准(biozhn)：冠脉造影：冠脉造影冠脉冠脉CTA第二页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)冠脉冠脉CTA图像图像(t xin)这么(zh me)多CTA图像都有什么用，如何分析？第三页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)的大体的大体解剖解剖第四页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dn
2、gmi)主要分支主要分支模式图模式图Main LCA: 左主干左主干LAD：前降支：前降支LCx：回旋支：回旋支RCA：右冠状动脉：右冠状动脉(gunzhung-dngmi)SN：窦房结支：窦房结支CB：圆锥支：圆锥支AM：锐缘支：锐缘支OM：钝缘支：钝缘支PD：后降支：后降支PL：左室后支：左室后支第五页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常) 表面(biomin)成像 VR （volume rendering ） 曲面重建 CPR （curved plannar reconstruction ） 冠脉探针 （probe）图像图像(t xin)后处理后处理- 3种重建模式种重建模式第六页，共四十
3、九页。冠脉CTA读片(非常)3种重建种重建(zhn jin)模式模式第七页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)表面(biomin)成像（VR）：看大体，不看狭窄1、表面、表面(biomin)成像（成像（VR）第八页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)什么什么(shn me)是表面成像（是表面成像（VR）表面(biomin)成像：就是显示心脏和冠脉表面(biomin)轮廓，主要观察冠状动脉的起源、走形等大体轮廓。第九页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常) VR看：冠脉起源看：冠脉起源(qyun)冠脉起源冠脉起源(qyun)异常：冠状动脉单冠畸形异常：冠状动脉单冠畸形冠脉起源异常冠脉起源异常第十页
4、，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)表面成像: 主要(zhyo)看冠脉动脉走形VR看：冠脉走形看：冠脉走形第十一页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)VR看：桥血管走形、吻合看：桥血管走形、吻合(wnh)口位置口位置AOLAD两支静脉(jngmi)桥均开口于主动脉前壁第十二页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)同一病人，同一血管(xugun)，不同处理条件轻度轻度(qn d)狭窄狭窄中度中度(zhn d)狭窄狭窄重度狭窄重度狭窄VR图像不能看狭窄图像不能看狭窄第十三页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)曲面重建（CPR）：看指定血管(xugun)，看狭窄2、曲面、曲面(qmin)重建（重建（C
5、PR）第十四页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)什么是曲面什么是曲面(qmin)重建重建（CPR）曲面重建：把弯曲走形的冠状动脉，通过后处理软件，在同一个二维平面上显示同一根血管。一般(ybn)显示23个图像表面表面(biomin)成像成像曲面重建曲面重建第十五页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)什么什么(shn me)是曲面重建是曲面重建（CPR） 选中血管(xugun) 选中血管(xugun) 水平切 垂直切 斜切选中需要(xyo)观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。第十六页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)CPR为什么看多个为什么看多个(du )图像呢图像呢？漏掉斑块
6、漏掉斑块 发现发现(fxin)斑块斑块 低估斑块低估斑块因为，当斑块偏心生长时，一个切面不能正确的反应(fnyng)斑块的大小，有时还会漏掉斑块，因此需要多个角度。水平切水平切垂直切垂直切斜切斜切第十七页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)CPR只能只能(zh nn)看指定血管看指定血管 左图左图：LAD重建图 右图右图：D1重建图右图中LAD并没有显示全貌，因此不能判断LAD血管病变(bngbin)情况。第十八页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)无狭窄无狭窄(xizhi) 轻度狭窄轻度狭窄(xizhi) 重度重度狭窄狭窄(xizhi)同一病变在不同切面上表现狭窄(xizhi)程度不同，以狭
7、窄(xizhi)程度最重切面为准。CPR看：狭窄程度看：狭窄程度(chngd)最重切最重切面面第十九页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)狭窄程度分析狭窄程度分析(fnx)：步骤一：步骤一选出所有曲面重建图像(t xin)中、经肉眼观察判断狭窄程度最严重狭窄程度最严重的图像。第二十页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)狭窄程度分析狭窄程度分析(fnx)：步骤二：步骤二近段的正常管腔直径近段的正常管腔直径(zhjng)（a）最狭窄处的管腔直径（最狭窄处的管腔直径（b）狭窄狭窄(xizhi)程度程度=(a-b)/a第二十一页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)目前，国际上通用(tngyng)的管腔
8、狭窄标准有6个分级。 正常正常：无斑块、无狭窄；轻微轻微：有斑块，狭窄25%；轻度轻度：有斑块，25%49%狭窄；中度中度：有斑块，50%69%狭窄；重度重度：有斑块，70%99%狭窄；闭塞闭塞：100%狭窄。判断管腔狭窄判断管腔狭窄(xizhi)程度程度第二十二页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)判断判断(pndun)斑块累斑块累及及范围范围局限性狭窄(xizhi)：即长度20mm的狭窄。第二十三页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)冠脉探针(tn zhn)： 结合曲面重建（CRP），看横截面3、冠脉探针、冠脉探针(tn zhn)（probe）第二十四页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)
9、什么什么(shn me)是冠脉探针（是冠脉探针（probe）冠脉探针(tn zhn)曲面(qmin)重建LAD冠脉探针：是以图像中的小点为中心，向上、向下1mm一层，分别显示数个断层，观察一定长度的冠脉管腔横截面。表面成像第二十五页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)冠脉探针冠脉探针(tn zhn)作用：真实显示管腔横截面，避免在后处理过程中的图像(t xin)变形。第二十六页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)实例实例(shl)分析分析第二十七页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)一：非钙化斑块一：非钙化斑块【知识点】1.非钙化(gihu)斑块在冠脉CTA上为灰色。
10、2.非钙化斑块，CTA识别准确。RCA曲面(qmin)重建图像第二十八页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)一：非钙化斑块一：非钙化斑块冠脉探针(tn zhn)RCA管腔： 图像中央白色较亮的高密度影非钙化斑块：管腔周围(zhuwi)灰色的低密度影第二十九页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)血管造影（DSA）图像可清晰看到RCA近段存在一处中度(zhn d)狭窄，与冠脉CTA结果吻合。斑块分析斑块分析(fnx)一：非钙化斑块一：非钙化斑块冠脉冠脉 CTA冠脉造影冠脉造影(zoyng)RCA第三十页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)二：混合
11、斑块二：混合斑块【知识点】1.混合(hnh)斑块包括钙化与非钙化成分。2.钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色。3.混合斑块，CTA识别准确。LAD第三十一页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)管腔： 图像(t xin)中央白色较亮的高密度影钙化斑块： 比管腔更亮的、更高密度影非钙化斑块：管腔周围灰色的低密度影斑块分析斑块分析(fnx)二：混合斑块二：混合斑块冠脉探针冠脉探针(tn zhn)钙化钙化管腔管腔斑块斑块第三十二页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)二：混合斑块二：混合斑块冠脉冠脉 CTA冠脉造影冠脉造影(zoyng)冠脉CTA与DSA均提示LAD近段存在(cn
12、zi)重度狭窄，两者结果吻合。LAD第三十三页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)三：小钙化斑块三：小钙化斑块曲面曲面(qmin)重建重建冠脉探针冠脉探针(tn zhn)钙化钙化管腔管腔LAD管腔： 图像中央白色较亮的高密度影钙化斑块： 比管腔更亮的、更高密度影第三十四页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)三：小钙化斑块三：小钙化斑块DSA未见狭窄(xizhi)，与冠脉CTA结果基本吻合。冠脉冠脉 CTA冠脉造影冠脉造影(zoyng)LAD第三十五页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)四：大钙化斑块四：大钙化斑块曲面
13、曲面(qmin)重建重建冠脉探针冠脉探针(tn zhn)LAD探针图像上钙化斑块较大，几乎看不到管腔。第三十六页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)斑块分析斑块分析(fnx)四：大钙化斑块四：大钙化斑块冠脉冠脉 CTA冠脉造影冠脉造影(zoyng)但DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果(ji gu)不符。LADBlooming artifact (开花状伪影）开花状伪影）-冠脉CTA可将密度非常高的钙化斑块成分放大，而掩盖了病变的真实大小。可能将造成对管腔狭窄程度的误判。第三十七页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)心肌心肌(xnj)桥桥白色影为冠脉，灰色白色影为冠脉，灰色(hus)影为
14、心肌，若白色冠脉走形于灰影为心肌，若白色冠脉走形于灰色色(hus)心肌之间，则为心肌桥。心肌之间，则为心肌桥。第三十八页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)搭桥搭桥(d qio)血管血管第三十九页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)冠状动脉冠状动脉CTA的适用的适用(shyng)情况情况用于除外冠心病不典型症状等冠心病可能性较低的患者有心(yuxn)前区不适但其他检查手段不支持冠心病急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECG阴性非心脏外科手术前除外冠心病用于冠状动脉桥血管的检查用于冠状动脉畸形的检查第四十页，共四十九页。40冠脉CTA读片(非常)冠状动脉冠状动脉CTA的不适用的不适用(shyng)情
15、情况况健康体检已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者冠状动脉存在严重钙化（Agatston钙化积分400）评价是否存在支架内再狭窄过敏等不能使用对比(dub)剂的患者冠状动脉斑块的定性与定量心肌存活及心肌灌注的检测与评价第四十一页，共四十九页。41冠脉CTA读片(非常)影响冠脉影响冠脉CTA图像质量图像质量(zhling)的情的情况况意识障碍不能配合(pih)的患者严重心律不齐的患者不能控制的心率过快的患者不能进行呼吸配合的患者心脏内或附近有金属植入物的患者严重肥胖的患者第四十二页，共四十九页。42冠脉CTA读片(非常)狭窄程度狭窄程度(chngd)判断：误区一判断：误区一斑块正性重构斑块向外生
16、长形成正正性重构性重构，由于斑块很大，使得(sh de)管腔显示狭窄，常被误认为管腔的狭窄。冠脉造影示：管腔未见明显狭窄第四十三页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)狭窄狭窄(xizhi)程度判断：误区二程度判断：误区二重度钙化(gihu)大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法(wf)判断官腔狭窄真实程度，常被误判为重度狭窄。第四十四页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)狭窄程度狭窄程度(chngd)判断：误区三判断：误区三错层伪影由于摒弃不良或心律不齐，呈现(chngxin)阶梯状的错层伪影，表现为长抽位上血管突然断开，常易误判为血管狭窄。第四十五页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)1.重
17、建模式重建模式： 表面成像VR： 看大体，不看狭窄。 曲面重建CPR：看指定血管，看狭窄。 冠脉探针： 结合曲面重建，看横截面。2. CTA的优势的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块， 判断管腔狭窄准确(zhnqu)。3. CTA的局限的局限：对于大钙化斑块，CTA可能存在开花状伪影， 无法判断管腔狭窄。 此时，可选择冠脉造影。冠脉冠脉CTA总结总结(zngji)第四十六页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)谢谢谢谢(xi xie)！第四十七页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)冠脉冠脉CTA的诊断的诊断(zhndun)效能效能第四十八页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)内容(nirng)总结复旦大学附属中山医院。表面成像：就是显示心脏和冠脉表面轮廓，主要观察冠状动脉的起源、走形等大体轮廓。曲面重建（CPR）：看指定血管，看狭窄。右图中LAD并没有显示全貌，因此不能判断(pndun)LAD血管病变情况。选出所有曲面重建图像中、经肉眼观察判断(pndun)狭窄程度最严重的图像。狭窄程度=(a-b)/a。正常：无斑块、无狭窄。阶段性狭窄：即长度1020mm的狭窄。弥漫性狭窄：即长度20mm的狭窄。心肌存活及心肌灌注的检测与评价第四十九页，共四十九页。冠脉CTA读片(非常)
