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1、 脑血管疾病的神经介入治疗脑血管疾病的神经介入治疗 安徽中医药大学第一附属医院脑病中心安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 吴云虎吴云虎脑血管疾病发病现状右图为我国7个城市和21省农村脑血管病流行调查结果。城市和农村相比发病率略高，死亡率稍低，时点患病率显著增高。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人，死亡约150万人，存活的患者约600700万人，其中约3/4的患者有不同程度地丧失劳动能力，重度致残者约占40%。脑血管病是中国第一位死亡原因防治脑血管病，传统药物疗法具防治脑血管病，传统药物疗法具有很大的局限性：通过降压、降有很大的局限性：通过降压、降糖、降脂和抗栓等对因治疗，虽糖、降脂和抗栓
2、等对因治疗，虽然在一定程度上起到很好的预防然在一定程度上起到很好的预防作用，但对于业已形成的血管内作用，但对于业已形成的血管内斑块无法清除，其中有一部分患斑块无法清除，其中有一部分患者即使正规按要求服药，仍然阻者即使正规按要求服药，仍然阻止不了中风的发生与复发。而对止不了中风的发生与复发。而对于血管狭窄所致的顽固性头晕、于血管狭窄所致的顽固性头晕、高级皮层功能减退等，神经科大高级皮层功能减退等，神经科大夫们更是许多困惑。夫们更是许多困惑。传统药物治疗脑血管疾病的局限性神经介入学的发展内科学外科学介入科学：外周介入、心脏介入、神经介入神经介入神经介入神经介入 开始晚于国外，进步迅速，气氛活跃，水
3、平不低于国外。 技术力量格局分布各区形成技术力量相对雄厚的中心 北京：天坛医院、宣武医院 上海：华山医院、长海医院 广州：珠江医院神经介入治疗方法全脑血管造影术（DSADSA）急性脑梗塞的超早期介入溶栓、取栓术脑动脉狭窄血管成形术脑静脉窦血栓静脉溶栓治疗脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等引起的出血性脑血管病介入栓塞治疗 神经介入治疗范围神经介入治疗范围 一.缺血性脑血管疾病： 1.脑血管狭窄引起的脑梗死； 2.脑血管狭窄引起的头晕、记忆减退、反应迟钝、痴呆等； 3.脑血管狭窄引起的短暂性脑缺血发作（TIA）：包括一过性 食物不清、一过性肢体无力、一过性意识障碍、一过性肢 体麻木和一过性言语不清等
4、。 二.出血性脑血管疾病： 1.蛛网膜下腔出血（80%脑动脉瘤引起）； 2.动静脉畸形，动静脉瘘等。 第一部分 缺血性脑血管病介入治疗急性脑梗塞的及时诊断治疗 中国每年新增急性脑梗塞100150万，能够及时行动脉溶栓并诊治病因的几乎可以忽略不计。1/3患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄，没有得到进一步治疗，再次出现脑梗塞病例非常多。缺血性脑血管介入治疗部分指南解读哪些脑梗死应该进行血管造影呢？青年人卒中频繁发作TIA进展性梗死分水岭梗死流域性脑梗死同一区域反复梗死因过快过度血压下降发生梗死缺血性脑血管介入治疗部分指南缺血性脑血管介入治疗部分指南解读解读哪些脑梗死应该进行血管造影呢？双侧脉搏不对
5、称收缩压差大于20mmHg或无脉颈动脉搏动不对称消失血管超声发现斑块较大狭窄TCD发现血流方向反向，两侧血流速度相差30以上血管高密度征颈动脉区听诊有血管杂音 急性脑梗塞的溶栓治疗 脑梗塞急性期的传统治疗效果有限，如果在时间窗内通过认真评估，部分患者采用介入方法进行接触溶栓，效果确实有效，与静脉溶栓相比成功率高，并发症相对较少。 缺血性脑血管病的溶栓治疗缺血性脑血管病的溶栓治疗 6-126-12小时以内小时以内 CTCT无出血（最好有无出血（最好有DiffusionDiffusion） CTCT无明确新鲜梗塞灶无明确新鲜梗塞灶 超选择超选择 接触性溶栓接触性溶栓 尿激酶或尿激酶或r-TPAr-
6、TPA 术后抗血小板术后抗血小板 缺血性脑血管病的溶栓治疗缺血性脑血管病的溶栓治疗患者患者, ,男男, ,5656岁岁, ,因突发右侧肢体无力伴言语不清因突发右侧肢体无力伴言语不清1 1小时住小时住院，评估后，给予尿激酶约院，评估后，给予尿激酶约5050万单位缓慢注入目标血管，万单位缓慢注入目标血管，经过治疗，患者仅留下左侧肢体轻度瘫痪后遗症。经过治疗，患者仅留下左侧肢体轻度瘫痪后遗症。大脑中动脉闭大脑中动脉闭塞的溶栓治疗塞的溶栓治疗溶栓前溶栓前溶栓前溶栓前溶栓中溶栓中溶栓中溶栓中溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后缺血性脑血管病的溶栓治疗缺血性脑血管病的溶栓治疗患者患者, ,女女, ,6 66 6岁岁,
7、 ,因突发右侧肢体无力伴嗜睡因突发右侧肢体无力伴嗜睡2 2小时住小时住院，评估后，给予尿激酶院，评估后，给予尿激酶2424万单位缓慢注入目标血万单位缓慢注入目标血管，此后经过一系列综合治疗，患者未留下后遗症管，此后经过一系列综合治疗，患者未留下后遗症。缺血性脑血管病的溶栓治疗缺血性脑血管病的溶栓治疗患者患者, ,男男, ,6161岁岁, ,因突发头晕呕吐伴意识水平渐下降因突发头晕呕吐伴意识水平渐下降5 5小时住小时住院，评估后，给予尿激酶约院，评估后，给予尿激酶约1515万单位缓慢注入目标血管，万单位缓慢注入目标血管，经 过 治 疗 ， 患 者 仅 留 下 左 侧 肢 体 轻 度 瘫 痪 后
8、遗 症 。经 过 治 疗 ， 患 者 仅 留 下 左 侧 肢 体 轻 度 瘫 痪 后 遗 症 。缺血性脑血管病的支架治疗 中国每年有100万左右的缺血性脑血管治疗，其中接近1/3的患者可以进行支架治疗，但是由于认识和技术的原因，很多人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死率显著升高。 缺血性脑血管介入治疗部分指南缺血性脑血管介入治疗部分指南解读解读颅内动脉血管支架治疗症状性颅内动脉狭窄内科治疗为首选（级推荐，A级证据）药物治疗无效以后在有条件的医院可行支架植入治疗（级推荐，C级证据）无症状性颅内动脉狭窄尚不推荐球囊或支架治疗（ 级推荐，A级证据）缺血性脑血管介入治疗部分指南缺血性脑血管介入治疗
9、部分指南解读解读颅外动脉血管支架治疗症状性颅外动脉狭窄内科治疗无效时选择血管内支架成形术或颈动脉内膜剥脱术（级推荐，A级证据）无症状性颅外动脉狭窄重度（70%以上）推荐球囊或支架治疗（ 级推荐，B级证据） 目前我们对脑血管狭窄认识目前我们对脑血管狭窄认识脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。 动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。25%25%脑梗死归因于颈动脉病变，其中脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%12%为腔隙性脑梗死为腔隙性脑梗死颈内动脉狭窄程度是有无中风风险、影响预后的标志之一颈内动脉狭窄程度是有无中风风险、影响预后的标志之一21颈内动脉狭窄：白种人的发生率远较东方人为高，但东方人的
10、颅颈内动脉狭窄：白种人的发生率远较东方人为高，但东方人的颅内动脉狭窄发生率明显高。内动脉狭窄发生率明显高。颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%90-95%，同时颈内动脉狭窄，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。是进行性卒中的重要因素。颈动脉狭窄引起卒中的主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制。颈动脉狭窄引起卒中的主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制。 22 目前我们对脑血管狭窄认识目前我们对脑血管狭窄认识 缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗脑血管支架置入术脑血管支架置入术 局部麻醉或神经安定镇痛局部麻醉或神经安定镇痛 选择右侧股动脉穿刺选
11、择右侧股动脉穿刺 导管导丝在血管内走行导管导丝在血管内走行 找到狭窄部位找到狭窄部位 在路径图的指引下在路径图的指引下 球囊扩张，支架释放球囊扩张，支架释放 脑血管支架的治疗目的脑血管支架的治疗目的1.1. 扩开扩开狭窄狭窄段血管段血管, ,防治血管进一步狭窄引起血管完防治血管进一步狭窄引起血管完 全闭塞而导致中风的发作全闭塞而导致中风的发作; ;2.2. 扩开扩开狭窄段血管狭窄段血管, ,极大程度地改善远段脑组织的缺极大程度地改善远段脑组织的缺 血症状血症状, ,如头晕如头晕, ,记忆减退记忆减退, ,反应迟钝反应迟钝, ,肢体麻木乏力等肢体麻木乏力等; ;3.3.支架对易损支架对易损斑块保
12、护作用斑块保护作用, ,防止斑块脱落造成远段防止斑块脱落造成远段 血管栓塞的缺血性中风血管栓塞的缺血性中风. . 颅内血管狭窄颅内血管狭窄支架成形治疗支架成形治疗术前正位术前正位术后正位术后正位术前侧位术前侧位术后侧位术后侧位 患患者者, ,男男,62,62岁岁, ,因因头头晕晕反反应应迟迟钝钝伴伴记记忆忆减减退退1 1年年住住院院, ,既既往往有有高高血血压压病病8 8年年, ,入入院院后后诊诊断断为为脑脑供供血血不不足足, ,行行DSADSA检检查查提提示示右右侧侧颈颈内内动动脉脉开开口口狭狭窄窄达达95%95%以以上上, ,给给予予颈颈内内动动脉脉开开口口放放置置约约840mm840mm
13、大大小小的的支支架架, ,术术后后显显示示狭狭窄窄段段已已完完全全打打开开, ,术术后后一一周周发发现现患患者者头头晕晕症症状状完完全全消消失失, ,反反应应迟迟钝钝与与记记忆忆减减退退已已明明显显改改善善, ,生活质量得到了较大的提高生活质量得到了较大的提高. .颈动脉狭窄的支架成形治疗颈动脉狭窄的支架成形治疗术前术前术中术中术后术后 患者患者, ,男男,56,56岁岁, ,因反复发作左侧肢体无力及麻木因反复发作左侧肢体无力及麻木2 2个个月住院月住院, ,既往发现高血压病既往发现高血压病1010多年，有多年，有3030多年吸烟多年吸烟史。入院后诊断前循环系统史。入院后诊断前循环系统TIA,
14、TIA,行行DSADSA检查提示右检查提示右侧大脑中动脉始段狭窄达侧大脑中动脉始段狭窄达75%75%以上以上,2.5mm,2.5mm球囊扩张球囊扩张后给予放置约后给予放置约315mm315mm大小的冠脉支架大小的冠脉支架, ,术后显示术后显示狭窄段已完全放开狭窄段已完全放开, ,术 后 患 者术 后 患 者TIATIA症 状 未 再 发 生症 状 未 再 发 生. .缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗病例选择的标准病例选择的标准病例选择的
15、标准病例选择的标准: : : : （1 1）临床检查（超声、）临床检查（超声、TCDTCD、MRAMRA、DSADSA）证实有颅内颈内）证实有颅内颈内 动脉及其远端包括动脉及其远端包括MCAMCA及及ACAACA主干、颅内椎动脉段、基底动脉主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭窄（大于或等于的狭窄（大于或等于70%70%）；）； （2 2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（TIAsTIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变呈逐渐加重的趋势。呈逐渐加重的趋势。 （3 3）治疗前）治疗前6
16、 6个月之内出现症状。个月之内出现症状。 （4 4）患者及家属同意。）患者及家属同意。 排除的标准：排除的标准： （1 1）中风后遗留有严重的神经功能障碍；）中风后遗留有严重的神经功能障碍； （2 2） 6 6个月以上慢性的完全闭塞；个月以上慢性的完全闭塞； （3 3）慢性的完全闭塞长度大于）慢性的完全闭塞长度大于1010mm;mm; （4 4）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显影。显影。 （5 5）MCAMCA、ACAACA远端及远端及PCAPCA狭窄或闭塞。狭窄或闭塞。通过通过DSADSA提高对脑血管病变的认提高对脑血管病变的认识识纤维肌营
17、养不良：（fibro muscular dysplasia,FMD）是1938年Lea dbetter和Bur kand 首先描述其特点：A：多见于青中年女性，可见于儿童。B：非炎症、非动脉硬化性、节段性、多灶性动脉血管病。C:主要累及全省中等大小的动脉（颈内动脉和肾动脉居多），本例累及椎动脉罕见。D：表现为动脉的狭窄、闭塞、动脉瘤或夹层。C：染色体显性遗传E：诊断靠动脉造影，可以发现特征性串珠样改变。点评：本例患者无任何卒中危险因素，起病突然，血管造影发现其左侧椎动脉成串珠样改变，MRI发现桥脑左侧梗死灶，可以确诊为：纤维肌营养不良，只是本例发生在椎动脉非常少见。 提高对脑血管病变的认识提高
18、对脑血管病变的认识不易行支架治疗的狭窄不易行支架治疗的狭窄蛛网膜下腔出血的介入治疗蛛网膜下腔出血的介入治疗蛛网膜下腔出血主要病因蛛网膜下腔出血主要病因-动脉瘤破裂动脉瘤破裂动脉瘤的血管内栓塞治疗动脉瘤的血管内栓塞治疗第二部分 出血性脑血管疾病治疗介入栓塞动脉瘤治疗过程囊内栓塞囊内栓塞囊内栓塞囊内栓塞致密填塞和瘤颈覆盖致密填塞和瘤颈覆盖基底动脉尖动脉瘤栓塞患患者者,女女,45岁岁,重重影影伴伴阵阵发发性性头头痛痛4h为为主主诉诉入入院院。查查体体:意意识识清清楚楚,双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大,约约3.0mm,对对光光反反射射灵灵敏敏。颈颈项项强强直直,Kernig征征阳阳性性,Lasegue征征阳
19、阳性性,双双侧侧巴巴宾宾斯斯基基征征阴阴性性,血血常常规规、血血沉沉、肝肝功功能能、肾肾功功能能等等实实验验室室检检查查均均未未示示异异常常。头头颅颅CT提提示示:鞍鞍上上池池及及双双侧侧大大脑脑脑脑沟沟见见条条索索状状高高密密度度影影; CTA检检查查显显示示:左左侧侧颈颈内内动动脉脉海海绵绵窦窦段段见见一一橡橡胶胶型型瘤瘤样样突突起起;行全脑行全脑DSA检查发现检查发现:颈内动脉海绵窦段动脉瘤。颈内动脉海绵窦段动脉瘤。在在全全麻麻下下行行介介入入填填塞塞术术,术术中中动动脉脉瘤瘤发发生生破破裂裂,经经迅迅速速置置入入弹弹簧簧圈圈后后,出出血血止止住住,动动脉脉瘤瘤瘤瘤体体消消失失。术术后后
20、患患者者诉诉有有头头痛痛,并并且且出出现现右右侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫，当当即即抗抗凝凝扩扩容容抗抗栓栓，给给予予尼尼莫莫地地平等对症处置后痊愈出院。平等对症处置后痊愈出院。目前存在的问题神经介入的普及不够医生观念需要转变治疗费用相对高水平参差不齐 中国每年新增急性脑梗塞中国每年新增急性脑梗塞100100150150万，能够及时神经介入治疗比万，能够及时神经介入治疗比率极低。率极低。1/31/3患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄，没有得到进一患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄，没有得到进一步治疗，再次出现脑梗塞病例非常多，急性脑梗塞的传统治疗存在步治疗，再次出现脑梗塞病例非常多，急性脑梗塞的传统治疗存在着一定的局限性，通过介入方法治疗，效果确实有效。每年有接近着一定的局限性，通过介入方法治疗，效果确实有效。每年有接近1/31/3的患者可以进行支架治疗，但是由于观念和技术的原因，很多人的患者可以进行支架治疗，但是由于观念和技术的原因，很多人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死。没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死。 报 告 总 结谢谢再见
