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1、甲状腺甲状腺结节手手术指征及指征及术后并后并发症症成人甲状腺结节的临床评估和处理流程参考文献：2012甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南成人甲状腺结节的临床评估和处理流程（需排除假阴性）参考文献：陈孝平等主编.外科学.人民教育出版社.2013.03甲状腺结节手术指征-恶性性早期手早期手术，术后后I131清灶清灶资料、料、TSH抑制治抑制治疗-经过TSH抑制治抑制治疗怀疑疑为恶性性手手术-良性：下述情况下良性：下述情况下,可考可考虑手手术治治疗甲状腺甲状腺结节出出现与与结节明明显相关的局部相关的局部压迫症状迫症状合并甲状腺功能亢合并甲状腺功能亢进,内科治内科治疗无效者无效者肿物位于胸骨后或物位于
2、胸骨后或纵隔内隔内结节进行性生行性生长, 临床考床考虑有有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因向或合并甲状腺癌高危因素。素。(因外因外观或思想或思想顾虑过重影响正常生活而重影响正常生活而强烈要求手烈要求手术者者,可作可作为手手术的相的相对适适应证。)甲状腺结节手术指征-建建议DTC的的全全/近全甲状腺切除近全甲状腺切除术适适应证包括包括童年期有童年期有头颈部放射部放射线照射史或放射性照射史或放射性尘埃接触史埃接触史原原发灶最大直径灶最大直径4cm多癌灶多癌灶, 尤其是双尤其是双侧癌灶癌灶不良的病理不良的病理亚型型, 如如PTC的高的高细胞型、柱状胞型、柱状细胞型、弥漫硬化胞型、弥漫硬化型、型、实体体亚
3、型型, FTC的广泛浸的广泛浸润型型,低分化型甲状腺癌低分化型甲状腺癌已有已有远处转移移,需行需行术后后I131治治疗伴有双伴有双侧颈部淋巴部淋巴结转移移伴有腺外侵犯如气管、食管、伴有腺外侵犯如气管、食管、颈动脉或脉或纵隔侵犯等。隔侵犯等。全近全甲状腺切除全近全甲状腺切除术的相的相对适适应证是是肿瘤最大直径瘤最大直径1-4CM,伴有甲伴有甲状腺癌高危因素或合并状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺甲状腺结节。甲状腺结节手术指征-建建议甲状腺腺叶峡部切除甲状腺腺叶峡部切除术的适的适应证为(1)局限于一局限于一侧腺叶内的腺叶内的单发DTC, 并且并且肿瘤原瘤原发灶灶 1cm(2)复复发危危险度低、无童年期
4、度低、无童年期头颈部放射部放射线接触史、无接触史、无颈部淋巴部淋巴结转移和移和远处转移、移、对侧腺叶内无腺叶内无结节。-甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除峡部切除术的相的相对适适应证为：局限于一局限于一侧腺叶内的腺叶内的单发,并且并且肿瘤原瘤原发灶灶 4cm、复、复发危危险度低、度低、对侧腺叶内无腺叶内无结节、微小浸、微小浸润型型FTC。甲状腺结节手术指征-恶性性早期手早期手术-经过TSH抑制治抑制治疗怀疑疑为恶性性手手术-良性：下述情况下良性：下述情况下,可考可考虑手手术治治疗甲状腺甲状腺结节出出现与与结节明明显相关的局部相关的局部压迫症状迫症状合并甲状腺功能亢合并甲状腺功能亢进,内科治内科治疗
5、无效者无效者肿物位于胸骨后或物位于胸骨后或纵隔内隔内结节进行性生行性生长, 临床考床考虑有有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因向或合并甲状腺癌高危因素。素。(因外因外观或思想或思想顾虑过重影响正常生活而重影响正常生活而强烈要求手烈要求手术者者,可作可作为手手术的相的相对适适应证。)手术的并发症喉返神经损伤喉返神喉返神经损伤可分可分为暂时性性损伤和永久性和永久性损伤。暂时性性损伤多由水多由水肿、血、血肿压迫神迫神经引引起，一般半年内声起，一般半年内声带活活动可恢复。半年后仍可恢复。半年后仍不能恢复者称不能恢复者称为永久性永久性损伤，多，多为神神经横断横断或被或被结扎所致。扎所致。单侧喉返神喉返神经损伤
6、引起同引起同侧声声带麻痹，表麻痹，表现为声音嘶声音嘶哑。双双侧喉返神喉返神经损伤导致双致双侧声声带麻痹，可引麻痹，可引起呼吸困起呼吸困难乃至窒息。乃至窒息。手术的并发症喉上神经损伤-喉上神喉上神经内支支配同内支支配同侧喉部黏膜的感喉部黏膜的感觉，单侧损伤后在后在进食尤其是食尤其是饮水水时易易发生生呛咳。咳。此症状多可此症状多可经对侧代代偿而逐而逐渐消失。消失。- 喉上神喉上神经外支支配外支支配环甲肌，甲肌，损伤后后导致致环甲甲肌肌瘫痪，主要表，主要表现为音音调低沉、高音低沉、高音发声障声障碍、碍、长时间说话后易疲后易疲劳等等。手术的并发症甲状旁腺损伤甲状旁腺功能低下的症状往往于甲状旁腺功能低下
7、的症状往往于术后后13天内天内发生，生，轻者者仅伴唇周、面部及手足伴唇周、面部及手足针刺刺样麻木、麻木、强直感直感。若血。若血钙浓度度进一步降低一步降低则有面部、四肢肌肉有面部、四肢肌肉抽搐抽搐，间断断发作，以上作，以上肢多肢多见。抽搐。抽搐时一般意一般意识清晰，清晰，严重者可出重者可出现全身肌肉全身肌肉痉挛、腹痛，若、腹痛，若发生喉肌生喉肌痉挛，则引起引起呼吸困呼吸困难、窒息、窒息等。等。上述症状上述症状发作作时，面神，面神经叩叩击试验(Chvostek征征)或束臂或束臂加加压试验(Trousseau征征)阳性，静脉阳性，静脉补钙能迅速能迅速缓解症状。解症状。部分患者部分患者23周以后，残余
8、的甲状旁腺代周以后，残余的甲状旁腺代偿性肥大，分性肥大，分泌增多，症状可泌增多，症状可缓解甚至消失，即所解甚至消失，即所谓暂时性甲状旁腺功性甲状旁腺功能低下能低下。手术的并发症甲状旁腺损伤永久性甲状旁腺功能低下永久性甲状旁腺功能低下的患者的患者则表表现为长期低血期低血钙，除可引起上述症状反复，除可引起上述症状反复发作外，作外，少数可伴少数可伴烦躁、抑郁、失眠以及躁、抑郁、失眠以及记忆力减退力减退等精神症状。等精神症状。此外，部分患者血此外，部分患者血钙浓度偏低度偏低(175 mmolL-20 mmolL)但无任何但无任何临床症状，称之床症状，称之为隐匿性甲状旁腺功能低下匿性甲状旁腺功能低下。手
9、术的并发症呼吸困难-呼吸困呼吸困难甚至窒息是甲状腺甚至窒息是甲状腺术后后严重且危急重且危急的并的并发症，多症，多发生在生在术后后12天内。天内。-血血肿压迫、气管塌陷、喉迫、气管塌陷、喉头水水肿及双及双侧喉返喉返神神经损伤是引起呼吸困是引起呼吸困难最主要的原因。最主要的原因。手术的并发症甲状腺危象甲状腺危象多甲状腺危象多发生于甲亢生于甲亢术后后1236小小时，术中罕中罕见。典型表典型表现为原有甲亢症状加重原有甲亢症状加重，常伴，常伴发热，体温一般高于，体温一般高于39；脉搏加快脉搏加快，常在，常在120次分以上；次分以上；血血压升高升高，脉，脉压差增大；精神差增大；精神紧张；可伴；可伴恶心、呕
10、吐、出汗、脱水等心、呕吐、出汗、脱水等。严重者表重者表现为烦躁不安、心率失常及呼吸困躁不安、心率失常及呼吸困难。若病情。若病情进一一步步恶化可出化可出现谵妄、昏迷、休克、心力衰竭、水和妄、昏迷、休克、心力衰竭、水和电解解质紊乱甚至因器官衰竭而死亡。紊乱甚至因器官衰竭而死亡。手术的并发症甲状腺危象另一另一类甲状腺危象表甲状腺危象表现为淡漠型淡漠型，其特点是患，其特点是患者表情淡漠、嗜睡、虚弱无力、反者表情淡漠、嗜睡、虚弱无力、反应迟钝、体温、体温低、心率慢。若低、心率慢。若处理不当，患者将最理不当，患者将最终陷入昏迷陷入昏迷而死亡。而死亡。手术的并发症-气管、食管气管、食管损伤-甲减：甲减：术后必然后必然结果果谢谢
