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1、济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军综合性医院肺结核诊治现状与问题济南军区总医院呼吸内科济南军区总医院呼吸内科刘书盈刘书盈济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p从从2001年年开始开始，全面推行了，全面推行了现代代结核病控制核病控制策略，策略，取得取得了了显著成效，我国著成效，我国结核病疫情上升核病疫情上升势头得到有得到有效效遏制遏制。p10年年间，全国共，全国共发现并治并治疗肺肺结核核患者患者829万例，其中万例，其中涂阳肺涂阳肺结核患者核患者450万例，万例，避免避免了了4000多万健康人感染多万健康人感染结核菌核菌。p2010年全国年全国涂
2、阳涂阳肺肺结核患病率降至核患病率降至66/10万，比万，比2000年年下降下降了了61%，如期，如期实现了我国政府向国了我国政府向国际社会承社会承诺的的结核病控制核病控制阶段性目段性目标，提前，提前实现了了联合国千年合国千年发展展目目标确定的确定的结核病控制指核病控制指标。我国结核病控制成绩我国结核病控制成绩中国结核病预防控制，2011年10期济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p全球全球22个个结核病高核病高负担国家之一；担国家之一；p全球全球27个耐多个耐多药结核病核病流行流行严重的国家重的国家之一；之一；p目前目前我国我国结核病年核病年发病人数病人数约为130万，
3、占全球万，占全球发病病人数的人数的14%，位居，位居全球第二位全球第二位。p每年每年报告肺告肺结核核发病人数病人数约100万，始万，始终位居全国甲位居全国甲乙乙类传染病的染病的前列前列；p耐耐多多药肺肺结核危害日益凸核危害日益凸显，每年新，每年新发患者患者人数人数约12万，未来数年内可能出万，未来数年内可能出现以以耐耐药菌菌为主主的的结核病流核病流行行态势；p结核菌核菌/艾滋病病毒艾滋病病毒双重感染双重感染患者人数持患者人数持续增加。增加。问题与挑战问题与挑战济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p活活动性肺性肺结核患病率核患病率随年随年龄的增的增长有逐有逐渐上升的上升的
4、趋势；p肺肺结核核疫情地区疫情地区间差异差异显著；著；p肺肺结核耐多核耐多药疫情疫情较其他国家仍十分其他国家仍十分严重（尽管由重（尽管由1 .7%下降至目前的下降至目前的6.8%）；）；p肺肺结核核患者患者经济收入明收入明显低于当地人均低于当地人均水平；水平；p公众公众结核病核病防治知防治知识知知晓率率仅为57%，p老年人老年人、贫困和困和边远地区地区结核病疫情依然核病疫情依然较高。高。我国结核病防治特点我国结核病防治特点（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p肺肺结核患者核患者中有症状者就中有症状者就诊比例比例较低
5、，低，仅为47%。未未就就诊的主要的主要原因：原因：p感感觉症状症状轻微或不在乎，微或不在乎，占占76%；p经济困困难不能就不能就诊的占的占18%。p已已经发现的患者的患者规则服服药率率为59%，主要原因是：，主要原因是：p在非在非结防机构治防机构治疗管理的患者管理的患者规则服服药率率较低低（31.8%）p无无症状所占比例症状所占比例较高高。我国结核病防治特点我国结核病防治特点（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p综合性医院常常是肺合性医院常常是肺结核患者的首核患者的首诊医院。医院。p有有症状的患者中首次到各症状的
6、患者中首次到各级各各类综合医院等非合医院等非结核病核病防治机构就医确防治机构就医确诊的高达的高达91.2%, 而到而到结核病防治核病防治专业机机构的构的只占只占4%。p无症状的患者常常在无症状的患者常常在综合性医院合性医院发现：p查体中心常体中心常规查体体发现p因其他疾病就因其他疾病就诊发现p症状被其他疾病掩盖或叠加，以其他疾病就症状被其他疾病掩盖或叠加，以其他疾病就诊综合性合性医院医院发现。综合性医院结核防治现状与问题综合性医院结核防治现状与问题济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军就诊者首诊机构就诊者首诊机构济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军
7、p非非结防防机构机构报告、登告、登记不不够，比例不高。，比例不高。p非非结防治机构防治机构确确 诊为肺肺结核后核后转往往结核病防治核病防治专业单位位的比例的比例小。小。p有有调查显示示, 非非结核病防治核病防治专业医医疗机构住院机构住院诊治的肺治的肺结核患者中出院后核患者中出院后转往往结核病防治所接受登核病防治所接受登记管理的管理的只占只占16.9%，而，而80.0%以上出院的肺以上出院的肺结核患者因未核患者因未办理理转诊手手续而而导致漏登、失致漏登、失访，无法无法做到有效的治做到有效的治疗和和管管理理，因而因而患者得不到及患者得不到及时正正规的全程化的全程化疗管理管理。p在非在非结防机构治防
8、机构治疗管理的患者管理的患者规则服服药率率较低（低（31.8%）综合性医院结核防治现状与问题综合性医院结核防治现状与问题济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军非结防机构报告患者总体到位率非结防机构报告患者总体到位率济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军非结防机构报告并确诊的患者非结防机构报告并确诊的患者对全国登记患者的贡献率对全国登记患者的贡献率Contribution rateContribution rate（% %）2004200520062007200820092010051015202530354045Active PTBSS+ PTB济南
9、军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军不同确诊机构已知患者不同确诊机构已知患者报告与登记情况报告与登记情况济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军已知患者在不同机构的治疗情况已知患者在不同机构的治疗情况 济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p表表现不典型者多：不典型者多：p症状不典型：缺乏症状不典型：缺乏结核中毒症状核中毒症状p影像影像学不典型：部位、病学不典型：部位、病变特点特点p无无结核症状，或核症状，或结核症状与他病重叠核症状与他病重叠p结核与其他疾病并存者多：核与其他疾病并存者多：p免疫受免疫受损疾病合并疾病合并结核，如糖尿
10、病、慢阻肺、免疫抑核，如糖尿病、慢阻肺、免疫抑制制剂应用等用等p结核合并其他疾病：真菌感染、肺癌等核合并其他疾病：真菌感染、肺癌等p结核性胸膜炎多（核性胸膜炎多（？）？）p确确诊时间长综合性医院肺结核特点综合性医院肺结核特点济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p意意识不不强，思，思维惯性或性或优先性，影响先性，影响对结核病的首核病的首诊发现p痰痰检抗酸杆菌抗酸杆菌问题p标本留取的本留取的问题p检测方法方法：直接涂片、：直接涂片、浓缩法法p检测次数：次数：6次次为宜宜p检测手段或方法欠缺，或手段或方法欠缺，或过分依分依赖PPD试验p结核性胸膜炎核性胸膜炎诊断断过度度问题p
11、过多多应用用喹诺酮类抗生素影响治抗生素影响治疗性性诊断断p糖皮糖皮质激素乱用造成激素乱用造成结核表核表现不典型不典型综合性医院肺结核诊断问题综合性医院肺结核诊断问题济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p肺肺结核易相互核易相互误诊的疾病的疾病p肺癌肺癌p空洞型：心向性、空洞型：心向性、规则性、性、辐射性射性p肺泡肺泡细胞癌、粟粒性胞癌、粟粒性转移癌：分布性、融合性、膨移癌：分布性、融合性、膨胀性性p瘢痕瘢痕癌：癌：进展性、膨展性、膨胀性性p肺炎肺炎p进展展较快的干酪性肺炎：快的干酪性肺炎：p延延迟吸收的肺炎吸收的肺炎p间质性肺炎性肺炎p结节病病p 、a-b期肺期肺门淋巴淋
12、巴结肿大及肺部弥漫性病大及肺部弥漫性病变综合性医院综合性医院结核结核误诊误诊情况情况济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p肺肺结核漏核漏诊p对有咳嗽等症状的患者有咳嗽等症状的患者仅考考虑一般呼吸道疾病，而未一般呼吸道疾病，而未予胸部予胸部X线检查p支气管支气管结核核X线检查仅考考虑肺肺纹理增粗而未与理增粗而未与临床表床表现结合合综合判断，并合判断，并进一步一步检查。p与其他病与其他病变并存，影像重叠或混合，如：与肺癌、真并存，影像重叠或混合，如：与肺癌、真菌感染并存。菌感染并存。p与周与周围组织重叠是重叠是X线平片漏平片漏诊的常的常见原因，如心影后，原因，如心影后，肺尖
13、部。肺尖部。综合性医院综合性医院结核结核漏漏诊情况诊情况济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p部位不典型部位不典型p下下肺肺结核，与确核，与确诊符合率符合率70%左右。左右。p心心影后，脊柱旁影后，脊柱旁p形形态不典型不典型p病灶病灶边缘浅分叶并有浅分叶并有纤维条索状阴影条索状阴影p有液平而无播散灶的空洞或内壁不有液平而无播散灶的空洞或内壁不规则增厚增厚p无无卫星灶的孤立性瘤星灶的孤立性瘤样结节或或块影影p与其他病与其他病变并并存存p与肺癌并存与肺癌并存p与曲霉菌感染并存与曲霉菌感染并存综合性医院结核影像学误诊问题综合性医院结核影像学误诊问题济南军区总医院济南军区总医院
14、中国人民中国人民解解 放放 军军p淋巴瘤及其他淋巴淋巴瘤及其他淋巴组织增生性疾病增生性疾病p肺肺门纵膈淋巴膈淋巴结肿大大p伴有肺部侵伴有肺部侵润的肺的肺门纵膈淋巴膈淋巴结肿大大p炎性假瘤及良性炎性假瘤及良性肿瘤瘤p卫星灶、星灶、钙化灶、化灶、环形形强化化p肺曲肺曲霉菌病霉菌病p好好发部位部位相近相近p病病变形形态相似相似p痰痰检阳性率低阳性率低p支气管肺泡支气管肺泡细胞癌胞癌p结节大小大小p结节分布分布p边界清楚界清楚肺结核难以鉴别的疾病肺结核难以鉴别的疾病济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军病灶形态病灶形态例数（例数（%）单发团块或结节形单发团块或结节形12（38.7
15、）多发的形态各异的片状、条索状及虫蚀样空洞改变多发的形态各异的片状、条索状及虫蚀样空洞改变17（54.8）肺损毁肺损毁2（6.48）空洞空洞25（80.6）坏死性空洞内有球形块影及新月形透光区坏死性空洞内有球形块影及新月形透光区18（58.1）钙化灶钙化灶5 （16. 1）晕征晕征4 （12. 9）胸膜粘连胸膜粘连12（38.7）31 例肺曲霉菌病误诊为例肺曲霉菌病误诊为肺结核肺结核张红梅等，中国防痨杂志， 2005，27（3）济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p局部局部肿块(母母结节)合并双肺弥漫合并双肺弥漫结节影影12例例p两两肺野密集均匀分布肺野密集均匀分布,
16、直径直径3 6mm, 似煮熟膨似煮熟膨胀小米小米样粟粒粟粒结节形形, 边界不清界不清,有的有的边缘见小角状突起小角状突起, 有的有融合有的有融合趋势p单纯双肺双肺弥漫分布小弥漫分布小结节影影20例例p小小结节沿着肺沿着肺纹理方向理方向成串状分布成串状分布, 直径直径2 3 mm, 大小一致、大小一致、密度密度一致一致, 边界清楚界清楚, 从肺尖到肺底从肺尖到肺底, 以至肺穹窿下肝以至肺穹窿下肝, 心心后区后区均可均可见粟粒粟粒样结节分布分布。p病灶分布以双病灶分布以双肺中肺中下野及内下野及内带居多居多27例例p伴伴纵隔、肺隔、肺门淋巴淋巴结肿大大16例例p胸腔胸腔积液液11例例p局限性局限性胸
17、膜增厚胸膜增厚6例例32例酷似粟粒性肺结核的肺泡例酷似粟粒性肺结核的肺泡癌癌的诊断的诊断周晓辉等，东南国防医药，2009，11（6）济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p下下肺野浸肺野浸润灶治灶治疗1 个月以上无个月以上无明明显吸收；吸收；p大大片状影内有虫片状影内有虫蚀样空洞或周空洞或周围见扩张的支气管；的支气管；p肺肺结核核合并胸腔合并胸腔积液者比肺炎更液者比肺炎更为常常见；p肺部肺部肿块边缘光整，内有光整，内有钙化或周化或周围伴斑点状伴斑点状、条、条索状索状卫星灶星灶；p 肿块内有偏肺内有偏肺门侧的包膜的包膜下半月形下半月形或裂隙或裂隙样空洞空洞；p肿块呈呈鸡蛋形
18、或蝌蚪形，且蛋形或蝌蚪形，且小小头指向指向肺肺门者，者，这是因是因为肿块近肺近肺门侧血运血运较丰富丰富，肿块易于吸收、易于吸收、缩小所致小所致；pCT 增增强扫描描肿块不不强化化或或边缘包膜包膜强化而内部无化而内部无强化。化。影像学不典型肺结核诊断影像学不典型肺结核诊断济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p结核性胸膜炎的核性胸膜炎的诊断断问题：p缺乏特异性缺乏特异性诊断指断指标p可能存在可能存在诊断断过度度问题，如病毒性胸膜炎、肺炎，如病毒性胸膜炎、肺炎旁旁积液等液等误诊为结核性胸膜炎核性胸膜炎p结核菌素核菌素试验（PDD）问题p操作操作问题p结果判断果判断问题：硬：硬
19、结、红斑斑p阴性判断阴性判断问题p痰痰菌菌检测问题结核诊治结核诊治有关有关的几个问题的几个问题济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p研究研究发现，X线诊断断误差差高达高达34-37，而，而细菌学菌学检测诊断可靠性断可靠性显著著优于于X线诊断，因此断，因此，现代肺代肺结核核诊断断已由以已由以X线诊断断为主主转为以以细菌学菌学检查为主。主。p痰痰检阳性率与阳性率与标本留取本留取时间、质量、量、处理方法有关理方法有关p痰痰检阳性率与痰液性状有关：阳性率与痰液性状有关：p干酪干酪样痰涂痰涂阳率阳率为54.2%；血；血痰涂痰涂阳率阳率为31.8%；黏液；黏液痰涂痰涂阳率阳率为28
20、.2%；唾液涂唾液涂阳率阳率为2.3%。p阳性率与阳性率与标本留取本留取时间有关有关p即即时痰痰培养阳性培养阳性率率为32.7%，晨痰，晨痰培养阳性培养阳性率率46.6%肺结核痰菌检测问题肺结核痰菌检测问题济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p综合性医院在肺合性医院在肺结核防治方面核防治方面应该起到第一起到第一线作用作用p意意识到我国到我国结核病的核病的问题与挑与挑战p按按结核病核病规范范诊治治p重重视非典型非典型结核的核的诊治治p规范肺范肺结核病原学核病原学检测p及及时了解及掌握了解及掌握结核病最新核病最新诊疗技技术总结与思考总结与思考济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军谢谢谢谢济济济济南南南南军军军军区区区区总总总总医医医医院院院院呼呼呼呼吸吸吸吸内内内内科科科科
