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1、医学实验室检测分析前质量控制F丛玉隆医学实验室检测分析前质量控制丛玉隆 知识经济的兴起和医知识经济的兴起和医学科技的飞速发展带给我学科技的飞速发展带给我们新的发展机遇，要强化们新的发展机遇，要强化创新意识提高检验医学的创新意识提高检验医学的学术水平学术水平 知识经济的兴起和医学科技的飞速发展带给我们新从医学检验到检验医从医学检验到检验医从医学检验到检验医从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工学的转变，使检验科的工学的转变，使检验科的工学的转变，使检验科的工作定位和观念发生了根本作定位和观念发生了根本作定位和观念发生了根本作定位和观念发生了根本变化变化变化变化从医学检验到检验医学的转变，使检验
2、科的工作定位和观念发生了根 循征检验医学的兴起，要求实验室技术人员要更加密切结合临床 循征检验医学的兴起，要求实验室技术人员要更加密切结合临床医学模式的转变使社医学模式的转变使社医学模式的转变使社医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需会和病人对医疗服务的需会和病人对医疗服务的需会和病人对医疗服务的需求发生新的变化，也为检求发生新的变化，也为检求发生新的变化，也为检求发生新的变化，也为检验科工作定位和内容提出验科工作定位和内容提出验科工作定位和内容提出验科工作定位和内容提出了新的要求了新的要求了新的要求了新的要求医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生新的变化，也为从生物医学向生物从生物
3、医学向生物心理心理社会医学社会医学模式转化模式转化由单纯治疗转向预防、保健、治疗和由单纯治疗转向预防、保健、治疗和康复康复医院工作由院内医疗扩大到院外社区医院工作由院内医疗扩大到院外社区服务方式由服务方式由“坐等病人坐等病人”转向转向“以病人为以病人为中心中心”从生物医学向生物心理社会医学模式转化国家医疗保障制度国家医疗保障制度国家医疗保障制度国家医疗保障制度的改革给医院带来了新的改革给医院带来了新的改革给医院带来了新的改革给医院带来了新的挑战的挑战的挑战的挑战国家医疗保障制度的改革给医院带来了新的挑战质量是科室的生命质量是学科建设的根本质量是科室管理的要素全面质量管理体系的建立是质量管理的核
4、心全面质量管理体系的建立是质量管理的核心质量质量质量是科室的生命全面质量管理体系的建立是质量管理的核心质量全面质量管理体系的概念 用系统学的理论对实验的全过程进行分析，找出影响检验结果质量的各个环节，并制定措施加以控制。为保证检验报告满足用户的质量要求，把实验室的组织机构工作程序、职责、质量活动过程和各类资源、信息等协调统一起来，而形成的有机整体。全面质量管理体系的概念 用系统学的理论对实验的 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检
5、验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送检查、监督标本是否符合要求实 验 室 管 理 层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控 技 术 管 理 层 处理投诉管理化文件及记录 具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉分析后质量控制重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件临临 床床 检检 验验 科科检验科质量监督小组临床检验
6、科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权建立检验报告解释咨询及建议的机构内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核五 管理有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评审 参考值及危急值制定 检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格
7、及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理 医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评分析前程序 F按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。F摘自医学实验室质量与能力的专用要求，节分析前程序 按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后 通过实践与文献复习进
8、行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送检查、监督标本是否符合要求建立检验报告解释咨询及建议的机构临临 床床 检检 验验 科科分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分生物学因素的影响及其控制妊 娠 性别人种年龄生物属性生物学因素的影响及其控制妊 娠 性别人种年龄生物属性生物属性因素的质量控制u以上这些生物学影响因素是不可避免的，医生在评价
9、病人结果时，一定要结合年龄、人种、性别等生物学特征。u对于妊娠期病人一定要考虑其孕周。生物属性因素的质量控制以上这些生物学影响因素是不可避免的，医生物学影响因素及其控制饮食：标准餐后，甘油三脂增加，胆红素、糖增加，丙氨酸转移酶增加，总蛋白、白蛋白增加运动：剧烈运动后，、尿酸、尿素等指标增加可高达以上，也有明显增加起居习惯生物学影响因素及其控制饮食：标准餐后，甘油三脂增加，胆红素、起居习惯因素的质量控制 为了避免对实验结果的误差，将避免剧烈活动，禁食后采血作为标准。生物学影响因素及其控制起居习惯因素的质量控制 为了避免对实验结果的误差，生物属性因素的质量控制刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的
10、影响刺激物或药物 影响 咖啡因 升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨 烟草成分 升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素 酒精 升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇 吗啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素 降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽生物属性因素的质量控制刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的尿内药物、病理物质对干化学检查影响F 静脉滴注后，不同时间尿内浓度10004000500030002000维生素C浓度（mg/L）054321
11、时间（小时）9/18/202419八一尿内药物、病理物质对干化学检查影响 静脉滴注后，不同时间尿内尿内药物、病理物质对干化学检查影响F口服不同剂量，不同时间尿内浓度F口服剂量（次日） 晨尿维生素（）F 次 F 次 F 次 F 次 八一9/18/202420尿内药物、病理物质对干化学检查影响口服不同剂量，不同时间尿内在不同维生素浓度尿液中分别加入各种待测物质，并用不同方法测其浓度结果 标本 （1） （2） （ 3） （4）前 30 60 120 2404.1 574 348 344 164 5.2 846 618 354 127 8.1 721 641 241 1.1 540 476 347 1
12、62 时间前 30 60120240 前 30 60 120 240 前 30 60 240VitC(mg/dl)糖(试纸法) 蛋白(试纸法) 潜血(试纸法) 胆 红 质酮 体9/18/202421解放军总医院 在不同维生素浓度尿液中分别加入各种待测物质， 尿内药物、病理物质对干化学检查影响八一9/18/202422解放军总医院 给药前（单位）（单位）F大剂量青霉素注射后对干化学检测尿蛋白的影响F 药物剂量 给药后F F 万 F 万 F 万 F 万 F 万 F 万 尿内药物、病理物质对干化学检查影响八10/2/202222解生物属性因素的质量控制刺激物和成瘾药物影响的控制.医生应嘱咐病人采血前
13、切勿喝茶或咖啡，勿吸烟喝酒.尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考。生物属性因素的质量控制刺激物和成瘾药物影响的控制生物属性因素的质量控制采血因素的影响及其控制生物周期的影响线性时间影响年龄周期性影响：季节循环、月经周期、昼 夜节律生物属性因素的质量控制采血因素的影响及其控制生物属性因素的质量控制 检验指标的昼夜变化检验指标 峰值期 低值期 增加幅度（%）ACTH 610 04 150200睾酮 24 2024 3050T4 812 233 1020醛固 24 1214 6080血红素 618 224 815嗜酸细胞 46 1820 3040铁 14
14、18 24 5070钾 1416 231 510生物属性因素的质量控制 药物监测时标本采集原则F要了解药物的峰值效应：应在药物分布期结束以后监测，通常在药物输液结束后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要后）F要了解药物的长期效应：在药物标定期采血（通常在药物个半衰期左右）药物监测时标本采集原则要了解药物的峰值效应：应在药物分布期结*采血尽可能在上午时进行*采血前病人禁食（受饮食影响的项目）*采血尽可能安排在其它检查和治疗前进行*药物监测时要根据药物浓度峰值期和标定期采血化验单注明采血时间采血因素的质量控制采血尽可能在上午时进行采血因素的质量控制采血姿势和止血带的影响 卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本
15、，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少左右，引起、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，反复攥拳会使血钾升高。采血因素的影响与控制采血姿势和止血带的影响采血因素的影响与控制采血姿势和止血带因素的质量控制尽量统一采血姿势尽量使用止血带在内采血，勿让患者反复攥拳运动当需要重复使用止血带时，应使用另一手臂。生物学影响因素及其控制采血姿势和止血带因素的质量控制生物学影响因素及其控制溶血对检验结果的影响血细胞成份的释放对结果的影响血细胞成份对检验方法的影响采血因素的影响与控制溶血对检验结果的影响采血因素的影响与控制产生溶血的原因采血时的一些不良习惯和传统器具的影响混匀含添加剂的试管时
16、用力过猛或运输动作过大穿刺处酒精未干注射器与针头不紧产生气泡试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血生物学影响因素及其控制产生溶血的原因生物学影响因素及其控制 溶血因素造成误差的控制溶血的标本不能使用实验发现溶血标本要排除体内溶血的可能规范采血步骤，改正不良采血习惯使用真空采血系统妥善处理溶血标本生物学影响因素及其控制 溶血因素造成误差的控制生物学影响因素及其控制采血量的影响采血量与抗凝剂的比例对凝血实验的影响抗凝剂对的影响采血因素的影响与控制采血量的影响采血因素的影响与控制抗凝剂与血液比例对PTPT的影响 红细胞压积(%) 抗凝剂:血液 PT（秒）4050 1:9 11.7 4050 1:
17、5 18.7 47 1:9 10.8 72 1:9 12. 9 15.2 1:5 10.7 15.2 1:9 10.8抗抗 凝凝 剂剂 量量 的的 影影 响响抗凝剂与血液比例对PT的影响 红细胞压积(%) 抗凝剂:对枸橼酸钠抗凝血浆，的影响对枸橼酸钠抗凝血浆，的影响Hct (%)1010202030304646505060607070808020304060APTT(s)Hct(%) PT (s) APTT(s) 10 10.00.58 24.33.2 20 10.40.17 28.21.4 46 11.10.66 33.34.3 60 13.51.46 37.24.0 70 14.90.98
18、 38.53.1 80 52.57.74 60.510.3试 剂 的 选 择对枸橼酸钠抗凝血浆，的影响Hct (%)1020304650枸椽酸盐抗凝剂用量对血小板聚集的影响 血液 抗凝剂 二者比 机制:抗凝剂的增加活性钙增加;游离钙减少,影响血小板聚集枸椽酸盐抗凝剂用量对血小板聚集的影响 血液 抗凝剂的校正9/18/202437解放军总医院 F 采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平.也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积: ()使用公式计算用量;F抗凝剂用量F 血量()(病人红细胞压积）；抗凝剂的校正10/2/202237解放军总医院 根据变化,抗凝剂用量效正图9
19、/18/202438 红细胞比积1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80试管内枸橼酸钠量ml抗凝剂的校正根据变化,抗凝剂用量效正图10/2/202238 红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系9/18/202439解放军总医院 红细胞压积() 枸橼酸钠溶液浓度() 红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系10/2/202239解采血量因素的质量控制 推荐使用真空采血系
20、统，保证血液和抗凝剂的最佳比例生物学影响因素及其控制采血量因素的质量控制生物学影响因素及其控制液标本的运输、存储及预处理 采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检 储存时间过长可引起：细胞代谢、蒸发作用、升华作用、化学反应，酶活性失活，微生物降解，渗透作用，光学作用、气体扩散。生物学影响因素及其控制液标本的运输、存储及预处理生物学影响因素及其控制235467时间 h0.5 18.012.016.020.0万/mm3对照值条件下保存,不同抗凝剂对同一血液变化235467时间 h0.518.012.016.020.0万235467时间 h0.5 18.012.016.020.0万/
21、mm3条件下保存,不同抗凝剂血液变化235467时间 h0.518.012.016.020.0万235467时间 h0.5 18.012.016.020.0万/mm3条件下保存,不同抗凝剂血液变化235467时间 h0.518.012.016.020.0万不同条件下保存血浆对因子，的影响9/18/202432（水箱内）20（室温）4（冰箱内）0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h95% 45% 29% 活性 134 65 55 7 134 122 56 41 134 127 61 3948% 41% 5%94% 42% 30%*125 121 112 106
22、活性125 82 73 37 125 121 104 9397% 88% 90%70% 58% 29%96% 83% 74%*102 103 100 98 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 100% 99% 96%85% 80% 62%99% 97% 89%*101% 100% 102% 活性 85 84 85 82 85 87 83 8685 86 85 87 98% 100% 96% 102% 97% 101%*不同条件下保存血浆对因子，的影响10/2/202不同条件保存下对的影响9/18/202446 420 320 06h6h12h12h24h24h26283
23、03234363840424446485052不同条件保存下对的影响10/2/202246 420 3 标本的保存.标本取出后必须加塞保存，否则血浆中扩散影 响的值.或者标本存在和空气混合气体环境中贮存贮存时间时间() 标本 标本的保存贮存 标本放置时间是影响结果的重要因素F影响影响: :酸酸碱碱 酮体酮体:乙酰乙酸乙酰乙酸丙酮丙酮 F 胆红素胆红素胆绿素胆绿素 尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素F 葡萄糖、蛋白分解葡萄糖、蛋白分解,细胞破坏细胞破坏48解放军总医院 八一原则：新鲜尿液且留尿后越早检查越好原则：新鲜尿液且留尿后越早检查越好规定规定: : 留取尿液后之内检查留取尿液后之内检查标本放置时间是
24、影响结果的重要因素影响: :酸碱 酮体:乙运输因素引起的误差控制采用封闭的真空采血系统，避免运送的危险不能及时送检，内分离血样检查，内推片，完成分类完成细胞计数生物学影响因素及其控制运输因素引起的误差控制生物学影响因素及其控制贮存血样时，应遵循以下原则。（）为了防止蒸发，血样应贮存在封闭的容器中。（）贮存的温度越低，血样保存的时间越长。有些检验指标，血样不能深冷冻。如：抗凝全血，做脂蛋白电泳 的血清或血浆，脂蛋白及低度密度脂蛋白胆固醇的血清或血浆。纤维蛋白单体阳性血浆等。（）惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量，而且可以让血清保留在原管中。生物学影响因素及其控制贮存血样时，应遵循以下原则。生物
25、学影响因素及其控制贮存血样时，应遵循以下原则（）血样保存时应竖直放置，以加快凝血。（）避免晃动血样，产生溶血。（）贮存注意避光，尽量隔绝空气。（）血样深冷冻再溶液解后，应重新混匀几次，防止检测物质分布不均。（）推荐贮存期限：生化检验，免疫学检验，贮存一周；血液学检验，室温天；冰箱小时，；毒理检验，冰箱贮存周。生物学影响因素及其控制贮存血样时，应遵循以下原则生物学影响因素及其控制标本的保存时间与温度检测项目 -80 -20 4 20 30以上APTT 至少保存1个月 6h 6h 2h因子 至少保存1个月 保存24小时 6h 6h 即刻实验因子.至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存
26、1个月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1个月 24h 6h 4h因子至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 6h因子至少保存1个月 至少保存1个月 24h 24h 6hAT-至少保存1个月 至少48h 6h 6hPC，PS 至少保存1个月 至少48h 6h 2h 2h纤溶酶原至少保存1个月 48h 24h 6h 6h标本的保存时间与温度检测项目 -80 血样预处理 未加抗凝剂的血液在内凝血，析出血清。含凝血酶的真空管，采血后析出血清。血凝完全后，应在下离心。对于血液凝固检验，应在下离心。制成的血清或血浆不可以再次离心，毛
27、细管血样可以用微量离心机离心，通常在下离心即可。生物学影响因素及其控制血样预处理生物学影响因素及其控制含含“死腔死腔”真空管的抗凝血真空管的抗凝血 、偏差探讨、偏差探讨目的：针对肝素抗凝治疗的病人，探讨有死腔的真空凝血管对 、造成的偏差及机制含“死腔”真空管的抗凝血 、偏差探讨目的：针对肝素抗凝治疗死腔概念F 真空采血管中F未被血液填满的空腔死腔概念采血量采血量的采血管死腔的采血管死腔死腔死腔满管标本满管标本采血量的采血管死腔死腔满管标本方 法F例肝素治疗心梗病人的静脉血F分别以有死腔和无死腔的真空凝血管收集F测定其和指标方 法例肝素治疗心梗病人的静脉血例患者中，例出现二种抗凝管的和结果有较大
28、差异（）无死腔抗凝管 秒；有死腔抗凝管 秒无死腔抗凝管 ；有死腔抗凝管 结结 果果例患者中，例出现二种抗凝管的和结果有较大差异（）结 果三例患者分别用有死腔和无死腔的真空管，其时间和值的变化比较F F 无死腔 有死腔 无死腔 有死腔F患者编号 F患者编号 F患者编号 F均值 三例患者分别用有死腔和无死腔的真空管，其时间和值的变化比较含量和值的对应关系()含量和值的对应关系()含量和值的对应关系（）含量和值的对应关系（）含量和值的对应关系（）含量和值的对应关系（）为什么产生这种现象？为什么产生这种现象？血小板血小板a a-颗粒颗粒 PF4死腔死腔PF4 释放释放PF4与标本内与标本内肝素分子结合肝素分子结合发生错误：发生错误：APTT值降低值降低 为什么产生这种现象？血小板a-颗粒 PF4死腔PF4 释放P结 论F采血管死腔 血小板与采血管壁或死腔气体接触 血小板激活 释放 中和肝素 负偏差F建议使用无死腔的真空采血管进行肝素治疗监测结 论采血管死腔 血小板与采血管壁或死腔气体安全凝血试验管安全凝血试验管硅化玻璃管壁硅化玻璃管壁采血量采血量安全厚壁塑料管安全厚壁塑料管采血量采血量例：例：例：例： 安全凝血试验管硅化玻璃管壁采血量安全厚壁塑料管采血量9/18/202466解放军总医院 谢 谢10/2/202266解放军总医院 谢
