腹部检体PPT课件

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1、腹部检查腹部检查 第一节第一节腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区一、体表标志一、体表标志肋弓下缘肋弓下缘剑突剑突腹上角（胸骨下角）腹上角（胸骨下角）脐部脐部髂前上棘髂前上棘腹直肌外缘腹直肌外缘腹中线（腹白线）腹中线（腹白线）腹股沟韧带腹股沟韧带耻骨联合耻骨联合肋脊角肋脊角二、腹部分区二、腹部分区（一）四区分法（一）四区分法（二）九区分法（二）九区分法（一）（一）四区分法四区分法通过脐部通过脐部划一水平线划一水平线与一垂直线与一垂直线两线相交两线相交 四区分法四区分法1.右上腹部右上腹部 肝肝 胆囊胆囊 幽门幽门 十二指十二指 肠肠 胰头胰头 右肾右肾 右肾上右肾上 腺腺 结肠肝曲结肠肝曲

2、2.右下腹部右下腹部 盲肠盲肠 阑尾阑尾 升结肠升结肠 右右 输尿管输尿管 女性右侧输卵女性右侧输卵 管管 男性右输精管男性右输精管 3.左上腹部左上腹部 肝左叶肝左叶 脾脾 胃胃 胰体胰体 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺4.左下腹部左下腹部 乙状结肠乙状结肠 部分降结肠部分降结肠 女左输尿管女左输尿管 （二）（二） 九区分法九区分法由两条水平线由两条水平线和两条垂直线和两条垂直线将腹部分为井将腹部分为井字形的九区字形的九区1. 左上腹部（左季肋部）左上腹部（左季肋部） 脾脾 胃胃 结肠脾曲结肠脾曲 胰尾胰尾 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺2. 左侧腹部（左腰部）左侧腹部（

3、左腰部） 降结肠降结肠 空肠或回肠空肠或回肠 左肾左肾3. 左下腹部（左髂部）左下腹部（左髂部） 乙状结肠乙状结肠 女性左侧卵巢及女性左侧卵巢及 输卵管输卵管 男性左侧精索男性左侧精索4. 右上腹部（右季肋部）右上腹部（右季肋部） 肝右叶肝右叶 胆囊胆囊 结肠肝曲结肠肝曲 右肾右肾 右肾上腺右肾上腺5. 右侧腹部（右腰部）右侧腹部（右腰部） 升结肠升结肠 空肠空肠 右肾右肾6. 右下腹部（右髂部）右下腹部（右髂部） 盲肠盲肠 阑尾阑尾 回肠下端回肠下端 淋巴结淋巴结 女性右侧卵巢女性右侧卵巢 及输尿管及输尿管 男性右侧精索男性右侧精索7.上腹部上腹部 胃胃 肝左叶肝左叶 十二指肠十二指肠 胰头

4、和胰体胰头和胰体 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉 大网膜大网膜8.中腹部（脐部）中腹部（脐部） 十二指肠下部十二指肠下部 空肠及回肠空肠及回肠 下垂的胃下垂的胃 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉 肠系膜肠系膜 大网膜大网膜9.下腹部下腹部 回肠回肠 乙状结肠乙状结肠 输尿管输尿管 胀大的膀胱或增大的子宫胀大的膀胱或增大的子宫七区分法七区分法在九区法的基在九区法的基础上将两侧腹础上将两侧腹部的三区改为部的三区改为通过脐水平线通过脐水平线分成上下两区分成上下两区1.左上腹部左上腹部 脾脾 胃胃 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 降结肠降结肠2.左下腹部左下腹部 降结肠降结肠 乙

5、状结肠乙状结肠 左输尿管左输尿管 输卵管输卵管 卵巢卵巢 精索精索3.上腹部上腹部 胃胃 肝左叶肝左叶 十二指肠十二指肠 胰头和胰体胰头和胰体 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉4.脐部脐部 十二指肠下部十二指肠下部 空肠和回肠空肠和回肠 胃胃 横结肠横结肠 腹主动脉腹主动脉 大网膜大网膜5. 下腹部下腹部 回肠回肠 乙状结肠乙状结肠 直肠直肠 输尿管输尿管 胀大的膀胱胀大的膀胱 增大的子宫增大的子宫6右上腹部右上腹部 肝右叶肝右叶 胆囊右胆囊右 肾右肾右 肾上腺肾上腺 结肠肝曲结肠肝曲7.右下腹部右下腹部 回盲部回盲部 阑尾阑尾 右输尿管右输尿管 右侧卵巢及精索右侧卵巢及精索第二节第二节视视 诊

6、诊 腹部视诊时，被检查者应采取腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。线方向观察。腹部视诊的主要内容包括腹部视诊的主要内容包括 一、腹部外形一、腹部外形 二、呼吸运动二、呼吸运动 三、腹壁静脉三、腹壁静脉 四、胃肠型及蠕动波四、胃肠型及蠕动波 五、腹壁的皮疹五、腹壁的皮疹 、疝、腹纹。、疝、腹纹。一、

7、腹部外形一、腹部外形正常人腹型正常人腹型 腹部平坦腹部平坦 健康正力型健康正力型 腹部饱满腹部饱满 肥胖、小儿、餐后肥胖、小儿、餐后 腹部低平腹部低平 消瘦者消瘦者异常腹型异常腹型 膨隆或凹陷膨隆或凹陷（一）腹部膨隆（一）腹部膨隆（abdominal bulge） 生理情况生理情况 肥胖、妊娠、肥胖、妊娠、 病理情况病理情况 腹水、巨大肿瘤腹水、巨大肿瘤1.全腹膨隆全腹膨隆弥漫性全腹膨隆弥漫性全腹膨隆 腹部呈球形或扁圆形腹部呈球形或扁圆形（1）腹腔积液）腹腔积液腹水（腹水（ascites）大量积液蛙腹（）大量积液蛙腹（frog belly）肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压心力衰竭心力衰竭缩窄性心包

8、炎缩窄性心包炎腹膜转移癌（肝癌、卵巢癌）腹膜转移癌（肝癌、卵巢癌）肾病综合征肾病综合征胰源性腹水胰源性腹水结核性腹膜炎结核性腹膜炎（2）腹内积气）腹内积气大量积气腹部呈球形大量积气腹部呈球形胃肠道内积气肠梗阻或肠麻痹胃肠道内积气肠梗阻或肠麻痹腹腔内积气气腹（腹腔内积气气腹（pneumoperitoneum） 胃肠穿孔胃肠穿孔 治疗性人工气腹治疗性人工气腹（3）腹内巨大包块）腹内巨大包块 足月妊娠足月妊娠 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 畸胎瘤畸胎瘤腹围测量：皮尺经脐绕腹一周腹围测量：皮尺经脐绕腹一周2.局部膨隆局部膨隆局限性膨隆多见于：脏器肿大、腹内肿局限性膨隆多见于：脏器肿大、腹内肿瘤、瘤、 炎性

9、包块、腹壁肿物、疝炎性包块、腹壁肿物、疝上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿瘤上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿瘤右上腹；肝肿大、胆囊肿大、结肠肿瘤右上腹；肝肿大、胆囊肿大、结肠肿瘤左上腹：脾肿大、结肠脾曲肿瘤左上腹：脾肿大、结肠脾曲肿瘤腰部膨隆：多囊肾、肾积水、肾上腺瘤腰部膨隆：多囊肾、肾积水、肾上腺瘤l脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包块脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包块下腹部：增大子宫（妊娠、肌瘤）、下腹部：增大子宫（妊娠、肌瘤）、膀胱膀胱右下腹：阑尾周围脓肿右下腹：阑尾周围脓肿左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤，左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤，粪块。粪块。有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块有时局部膨隆是由于腹壁上

10、的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿）而（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿）而非腹内原因非腹内原因鉴别方法：鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。局部膨隆局部膨隆近圆形者近圆形者 多为囊肿，肿瘤多为囊肿，肿瘤 炎性包块炎性包块呈长形者呈长形者 多为肠管病变如肠梗阻、多为肠管病变如肠梗阻、 肠套叠、巨结肠症肠套叠、巨结肠症膨隆有波动膨隆有波动 可能是动脉瘤，亦可能是可能是动脉瘤，亦可能是 动脉瘤上面的脏器或肿块传导波动。动

11、脉瘤上面的脏器或肿块传导波动。膨隆随体位变动明显移位膨隆随体位变动明显移位 可能为游可能为游 走的脏器（肾走的脏器（肾 脾）、带蒂肿物（卵脾）、带蒂肿物（卵 巢囊肿）、肠系膜上的肿块。巢囊肿）、肠系膜上的肿块。（二）腹部凹陷（二）腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷（水平面，称腹部凹陷（abdominal retraction）凹陷亦分全腹和局部，凹陷亦分全腹和局部，1.全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，全腹凹陷：见于消瘦和脱水者， 舟状腹（舟状腹（scaphoid abdomen）见）见于恶病质，如消耗性疾病晚期结核病、于恶病质，如消耗性疾

12、病晚期结核病、恶性肿瘤、神经性厌食、腺垂体功能减恶性肿瘤、神经性厌食、腺垂体功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者。退及晚期甲状腺功能亢进患者。2.局部凹陷局部凹陷 较少见。多由于手术后腹壁瘢较少见。多由于手术后腹壁瘢 痕收缩所致，加大腹压时凹陷痕收缩所致，加大腹压时凹陷 更明显。更明显。 白线疝（腹直肌分裂）白线疝（腹直肌分裂） 切口疝切口疝 于卧位时可见凹陷，立位于卧位时可见凹陷，立位 或加大腹压时，局部反而或加大腹压时，局部反而 膨出。膨出。二、呼吸运动二、呼吸运动腹式呼吸腹式呼吸 男性及儿童。男性及儿童。胸式呼吸胸式呼吸 成年女性。成年女性。腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急腹式呼吸减弱：腹膜

13、炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨大性腹痛、腹腔内巨大 肿物、妊娠。肿物、妊娠。腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急性腹腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急性腹 膜炎、膈肌麻痹。膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液。腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液。三、腹壁静脉三、腹壁静脉腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静 脉高压上下腔静脉高压上下腔静 脉回流受阻。脉回流受阻。水母头（水母头（caput medusaecaput medusae）腹壁静）腹壁静脉血流方向检查方法指压法。脉血流方向检查方法指压法。123四、胃肠型蠕动波四、胃肠型蠕动波 胃型胃型/肠型肠型 蠕动波：正蠕

14、动波蠕动波：正蠕动波 逆蠕动波逆蠕动波 肠蠕动波肠蠕动波 小肠梗阻小肠梗阻 远端结肠梗阻远端结肠梗阻 五、腹壁其他情况五、腹壁其他情况1. 皮疹皮疹 充血性或出血性：充血性或出血性： 麻疹、猩红热、斑疹麻疹、猩红热、斑疹 伤寒、药物过敏伤寒、药物过敏 紫癜紫癜 荨麻疹荨麻疹2. 色素色素 Grey-Turner征征 Cullen征征3. 腹纹腹纹 白纹白纹 紫纹紫纹4. 瘢痕瘢痕 外伤、手术、皮肤感染外伤、手术、皮肤感染5. 疝疝 腹内疝腹内疝 腹外疝腹外疝 脐疝脐疝 白线疝白线疝 切口疝切口疝 股疝股疝 腹股沟疝。腹股沟疝。6. 脐部脐部 分泌物分泌物7. 腹部体毛腹部体毛 阴毛分布阴毛分布

15、 男性三角形男性三角形 女性倒三角形女性倒三角形 腹部体毛增多腹部体毛增多/减少减少8. 上腹部波动上腹部波动 右心室增大右心室增大 腹主动脉波动腹主动脉波动第三节第三节触触 诊诊腹部触诊的基本要求腹部触诊的基本要求l患者体位患者体位l医生站在患者右侧医生站在患者右侧l顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位健康部位患处患处l注意事项注意事项: :手要温暖手要温暖 指甲剪短指甲剪短 分散患者注意力分散患者注意力基本检查法基本检查法浅部触诊法浅部触诊法（light palpationlight palpation，1cm1cm）：腹壁紧张度、表）：腹壁

16、紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法深部触诊法 （deep palpationdeep palpation，2cm,2cm,有时有时4 45cm5cm）：）：压痛、压痛、 反跳痛、反跳痛、 腹内肿物，分为：腹内肿物，分为：l滑动触诊滑动触诊 （deep slipping palpationdeep slipping palpation）：脏器或肿物）：脏器或肿物l双手触诊法双手触诊法 （bimanual palpationbimanual palpation）：肝、脾、肾、腹腔内）：肝、脾、肾、腹腔内肿物肿物l深压触诊法深压触诊法 （deep

17、 press palpationdeep press palpation）：压痛、）：压痛、 反跳痛反跳痛l浮沉触诊法浮沉触诊法 （ballottementballottement）：大量腹水时）：大量腹水时l钩指触诊法钩指触诊法 （book techniquebook technique）：肝、脾）：肝、脾浅部触诊浅部触诊自左下腹自左下腹开始按逆开始按逆时针方向时针方向检查检查 浅浅部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法腹壁紧张度腹壁紧张度l腹壁柔软腹壁柔软l肌卫增强肌卫增强l腹壁紧张度增强腹壁紧张度增强l腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低要根据患者年龄、职业、性别、生育史要根据

18、患者年龄、职业、性别、生育史生活史等情况综合判断生活史等情况综合判断腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度增强腹壁紧张度增强全腹壁紧张：全腹壁紧张：l腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水l板状腹：急性弥漫性腹膜炎板状腹：急性弥漫性腹膜炎l揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎局部腹壁紧张：局部腹壁紧张：l局部脏器炎症所致脏器部位局部脏器炎症所致脏器部位l如胆囊炎、阑尾炎等如胆囊炎、阑尾炎等腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低全腹紧张度减低：全腹紧张度减低：l慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病l大量放腹水大量放腹水l经产妇经产妇 老年体弱老年体弱 脱水脱水

19、l脊髓损伤脊髓损伤 重症肌无力重症肌无力局部紧张度减低局部紧张度减低: :l局部腹肌瘫痪局部腹肌瘫痪l腹壁疝腹壁疝 压痛压痛 反跳痛反跳痛l胆囊压痛点胆囊压痛点lMebumeyMebumey点点l反跳痛：腹膜壁层受炎症累及反跳痛：腹膜壁层受炎症累及l腹膜刺激征腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛腹肌紧张、压痛、反跳痛 “ “三联征三联征”波动感（液波震颤）波动感（液波震颤） 液波震颤（液波震颤（fluid thrillfluid thrill）或）或称波动感（称波动感（fluctuationfluctuation）。检查）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹

20、壁，另一手四指并拢屈曲，者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。体波动冲击的感觉，即波动感。 四、腹部包块触诊四、腹部包块触诊 除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。应注意鉴别。（一）正常腹部可

21、触到的包块（一）正常腹部可触到的包块 1.1.腹直肌及腱划腹直肌及腱划 2. 2.腰椎锥体及骶骨岬腰椎锥体及骶骨岬 3. 3.乙状结肠粪块乙状结肠粪块 4. 4.横结肠横结肠 5. 5.盲肠盲肠（二）异常包块（二）异常包块1.1.位置位置 2. 2.大小大小3.3.形态形态 4. 4.质地质地5.5.压痛压痛 6. 6.波动波动7.7.移动度移动度脏脏 器器 触触 诊诊肝脏触诊肝脏触诊了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼

22、吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。患者右侧用单手或双手触诊。肝脏触诊方法肝脏触诊方法l单手触诊单手触诊l双手触诊法双手触诊法l钩指触诊法钩指触诊法单手触诊法单手触诊法单手触诊法单手触诊法双手触诊法双手触诊法 双手触诊法双手触诊法钩指触诊法钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第在其右前胸下部，右手第2 25 5指弯成钩指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步

23、屈曲指关节。随吸气而进一步屈曲指关节。触诊肝脏时注意描述下列内容触诊肝脏时注意描述下列内容1.1.大小：大小： 肋弓下肋弓下1cm1cm，剑突下，剑突下3cm3cm，瘦高者剑，瘦高者剑下可达下可达5cm5cm，但不超过剑突跟部至脐距离的中，但不超过剑突跟部至脐距离的中上上1/31/3交界处。肝下移：内脏下移、肺气肿、交界处。肝下移：内脏下移、肺气肿、 右侧胸腔大量积液。肝肿大可分为弥漫性及右侧胸腔大量积液。肝肿大可分为弥漫性及局限性局限性l弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、 早期肝硬化早期肝硬化Budd-Budd-ChiariChiari综合征、白血综合征

24、、白血 病、血吸虫病等。病、血吸虫病等。l局限性肝肿大：肝脓肿、局限性肝肿大：肝脓肿、 肝肿瘤、肝囊肿肝肿瘤、肝囊肿l肝脏缩小：急慢性肝坏死、肝脏缩小：急慢性肝坏死、 晚期肝硬化晚期肝硬化肝肿大肝肿大2.2.形态、形态、表面和边缘：表面和边缘：正常表面和边缘正常表面和边缘异常表面和边缘异常表面和边缘3.3.质地：分三级质地：分三级质软如触口唇（囊肿、脓肿、急性肝炎）质软如触口唇（囊肿、脓肿、急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）4.4.压痛：压痛：正常肝脏无压痛正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血弥漫性压痛：肝炎、肝

25、淤血 局限性压痛：肝脓肿局限性压痛：肝脓肿5.5.活动度活动度判断来源判断来源 6.6.搏动：搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全扩张性搏动：三尖瓣关闭不全7.7.肝区摩擦音：肝区摩擦音：肝周围炎肝周围炎8.8.肝震颤：肝震颤：肝包虫病肝包虫病肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征胆囊触诊胆囊触诊l正常不能触及正常不能触及l肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及l急性胆囊炎急性胆囊炎: :囊性、压痛囊性、压痛l壶腹周围癌壶腹周围癌: :囊性、无压痛囊性、无压痛l胆囊结石和胆囊癌胆囊结石和胆囊癌: :实性感实

26、性感 MurphyMurphy急性胆囊炎急性胆囊炎 Courvoisier Courvoisier胰头癌压迫胆总管胰头癌压迫胆总管脾脏触诊脾脏触诊l仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法l右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法脾肿大测量方法：脾肿大测量方法：第第线线（甲乙线）（甲乙线）第第线线（甲丙线）（甲丙线）第第线线（丁戊线）（丁戊线）脾肿大分度脾肿大分度l深吸气时，脾缘不超过肋下深吸气时，脾缘不超过肋下3cm3cm为为轻轻度度肿大；肿大；l超过超过3cm3cm至脐水平线以上为至脐水平线以上为中度中度肿大肿大l超过脐水平线或正中线

27、为超过脐水平线或正中线为高度高度肿大，肿大，即巨脾。即巨脾。l触到脾脏后要注意大小、质地、表面情况、压触到脾脏后要注意大小、质地、表面情况、压痛及摩擦感等引起脾肿大的原因痛及摩擦感等引起脾肿大的原因在左肋缘下还可能触到其他包块，在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：需与脾脏鉴别：l增大的左肾增大的左肾 l肿大的肝左叶肿大的肝左叶l胰腺尾部囊肿胰腺尾部囊肿 l结肠脾曲肿物结肠脾曲肿物l脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症。血症。l脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、脾中度肿大：

28、肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、 SLE SLE。l脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组。维化淋巴肉瘤恶组。l脾表面囊性肿物：脾囊肿。脾表面囊性肿物：脾囊肿。l脾压痛：脾脓肿、脾梗死。脾压痛：脾脓肿、脾梗死。l摩擦感：脾梗死、脾周围炎。摩擦感：脾梗死、脾周围炎。肾脏触诊肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾双手触诊法触诊左肾肋脊点压痛点肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点压痛点肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点膀胱触诊膀胱触诊胰

29、腺触诊胰腺触诊 第四节第四节 腹部叩诊腹部叩诊 腹部叩诊在于叩知某些脏器的腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。液和包块等。 直接叩诊法和间接叩诊法均可直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。法。腹部叩诊音腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，均为鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大的膀胱和子宫占据的部位及两增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。移动性浊音移动性浊音- -腹水的叩诊腹水

30、的叩诊l腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此叩诊呈浊音体多潴积于腹腔内的低处，在此叩诊呈浊音移动性浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在方法。当腹腔内游离腹水在1000ml1000ml以上时，即以上时，即可查出可查出移动性浊音。移动性浊音。l常见原因：肝、肾、心、结核、肿瘤等。常见原因：肝、肾、心、结核、肿瘤等。易误诊为腹水原因鉴别：易误诊为腹水原因鉴别：1.1.肠梗阻及特点肠梗阻及特点2.2.巨大卵巢囊肿，巨大卵巢囊肿，鉴别要点鉴别要点（1 1）卵巢囊肿所致浊音卵巢

31、囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（两侧。（2 2）卵巢囊肿浊音区不呈）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（移动性；（3 3）尺压试验（）尺压试验（ruler ruler pressing testpressing test）可予鉴别。）可予鉴别。肝及胆囊叩诊肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩界，再向下叩12肋间，则浊音变肋间，则浊

32、音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）界）肝下界叩诊肝下界叩诊 正常肝脏叩诊大小正常肝脏叩诊大小 右锁骨中线上上界在第右锁骨中线上上界在第5 5肋间，肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约距离为肝上下径，约9 911cm11cm；在；在右腋中线上肝上界为第右腋中线上肝上界为第7 7肋间，下肋间，下界相当于第界相当于第1010肋骨水平；在右肩胛肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第线上其上界为第1010肋间肋间。 肝浊音界扩大肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、肝癌、肝脓肿、 肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩

33、小肝浊音界缩小 急性肝坏死、急性肝坏死、 肝硬化和胃肠胀气等肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失肝浊音界消失 代之鼓音胃、代之鼓音胃、 肠穿孔等。肠穿孔等。肝区叩击痛肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿。肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛胆囊叩击痛 胆囊炎胆囊炎脾叩诊脾叩诊 脾浊音区叩诊采用轻扣法，在脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左腋中左腋中线上进行。正常人在左腋中线第线第9 91111肋间可叩到脾浊音区，肋间可叩到脾浊音区，其长度约为其长度约为4 47cm7cm前方不超过腋前前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧致脾肿大。脾浊音区缩小

34、见于左侧气胸、胃扩张等气胸、胃扩张等胃泡鼓音区胃泡鼓音区 胃泡鼓音区（胃泡鼓音区（traubetraube区）位于区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。周围器官组织病变的影响。traubetraube区大小变化。区大小变化。肾脏叩诊肾脏叩诊-肋脊角叩诊肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平采取坐位或

35、侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。不同程度的叩击痛。膀胱叩诊膀胱叩诊 膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。上方叩诊呈圆形浊音区。 第五

36、节第五节 听听 诊诊 腹部听诊时，应将听诊器体件腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠娠5个月以上妇女还可在脐下方听个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。到胎心音。一、肠鸣音一、肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动随之流动, ,产生一种断断续续的声产生一种断断续续的声音音( (气过水声）称为肠鸣音（气过水声）称为肠鸣音（bowel bow

37、el soundsound）。正常肠鸣音每分钟）。正常肠鸣音每分钟4 45 5次。次。肠鸣音活跃肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟肠鸣音达每分钟 10 10次以上如急性胃肠炎等次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少肠鸣音次数减少 或或3 35 5分钟一次如低血钾分钟一次如低血钾肠鸣音消失肠鸣音消失 听不到肠鸣音如听不到肠鸣音如 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻振水音振水音 胃内有多量液体存留时可出现振水胃内有多量液体存留时可出现振水音（音（succussion splashsuccussion spl

38、ash），检查时患），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或或6 68 8小时以上仍有此音，提示幽门梗小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。阻。血管杂音血管杂音分动脉性和静脉性杂音分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。窄。静脉性杂音静脉性杂音为连续性的嗡鸣、嘤为连续性的嗡鸣、嘤嘤声，无收缩期与舒张期，出现于嘤声，无收缩期与舒张

39、期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。脐周或上腹部，提示门静脉高压。摩擦音摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深吸气时听到摩擦音（于深吸气时听到摩擦音（friction friction sound)sound)，严重时触诊亦有摩擦感。，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。壁听到摩擦音。关于腹部的检体顺序关于腹部的检体顺序视视 听听 叩叩 触触腹部常见疾病的主要症状和体征一. 胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡：溃疡的形成与胃、十二指肠溃疡：

40、溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 的消化作用有关的消化作用有关消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer）。）。 症状 慢性发作性上腹痛慢性发作性上腹痛机制：机制：1.溃疡及周围组织局部敏感性增高溃疡及周围组织局部敏感性增高-对胃酸痛阈对胃酸痛阈减低。减低。 2.局部肌张力增高或痉挛。局部肌张力增高或痉挛。3.胃酸对溃疡面的刺激。胃酸对溃疡面的刺激。4. 浆膜面受侵。浆膜面受侵。上腹痛的特点上腹痛的特点1.部位部位：胃溃疡：胃溃疡上腹部正中或偏左；上腹部正中或偏左； 十二指肠溃疡十二指肠溃疡-上腹部正中或偏右。上腹部正中或偏右。 疼痛范围一般手掌大。疼痛范围一般手掌大。 溃疡较深

41、或后壁溃疡溃疡较深或后壁溃疡疼痛常放射到疼痛常放射到 腰背部。腰背部。2.性质性质：持续性钝痛：持续性钝痛胀痛、烧灼痛和饥饿胀痛、烧灼痛和饥饿 痛。持续痛。持续1-2小时。小时。3.节律和季节性节律和季节性： 胃溃疡胃溃疡 ：进餐疼痛缓解； 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 ：疼痛进餐 缓解。空腹 痛，夜间痛，进食和制酸药可缓解。 溃疡好发秋末冬初，或冬春之交，与寒冷有明显关系。紧张、劳累、焦虑、烟酒均可诱发疼痛发作。4.慢性反复发作慢性反复发作：数年和数十年。 其他伴随症状餐后腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐和食欲不振。 体征上腹部压痛：胃溃疡-偏左， 十二指肠溃疡-偏右。 并发症：1.出血：出血

42、：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见的原因最常见的原因。呕血和黑便及周围循环障碍。出血前疼痛加重，出血后减轻。2.穿孔：穿孔：急性穿孔急性穿孔-前壁穿孔前壁穿孔：剧烈腹痛，腹膜炎的症状和体征-压痛和反跳痛及板状腹，肝浊音界缩小或消失。 后壁穿孔后壁穿孔-穿透性溃疡穿透性溃疡，持续性背部疼痛。3.幽门梗阻：幽门梗阻：4. 功能性梗阻功能性梗阻-幽门痉挛、水肿和充血。幽门痉挛、水肿和充血。 器质性梗阻器质性梗阻-溃疡瘢痕形成。溃疡瘢痕形成。 表现为腹胀、进食后加重，恶心、呕吐，表现为腹胀、进食后加重，恶心、呕吐，吐酸臭宿食，吐后减轻。吐酸臭宿食，吐后减轻。 腹部检查：胃型和蠕动波和振水

43、音阳性腹部检查：胃型和蠕动波和振水音阳性4.癌变：癌变： 胃溃疡可癌变。中老年病人，疼痛节律胃溃疡可癌变。中老年病人，疼痛节律性消失、消瘦、便潜血持续阳性、治疗性消失、消瘦、便潜血持续阳性、治疗效果不佳均提示恶性溃疡。效果不佳均提示恶性溃疡。 二、肝硬化二、肝硬化肝硬化（肝硬化（liver cirrhosis) 病因很多，有病因很多，有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒和慢性心功营养不良、药物及工业中毒和慢性心功能不全等。能不全等。病理特征病理特征分为小结节性、大结节性、混分为小结节性、大结节性、混合性及再生结节不明显等各类。合性及

44、再生结节不明显等各类。 症状症状肝硬化起病隐匿，进展缓慢，临床上肝肝硬化起病隐匿，进展缓慢，临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期）。（中、晚期）。代偿期代偿期 症状不明显：食欲不振、消化不症状不明显：食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等。良、腹胀、恶心、大便不规则等。失代偿期失代偿期 时上述症状加重，并可出现水时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、肝昏肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、肝昏迷、少尿等。迷、少尿等。 体征体征 面色污秽、面色污秽、皮肤、巩膜多有皮肤、巩膜多有黄疸、蜘黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性女乳。蛛痣、肝掌、男

45、性女乳。肝脏由肿肝脏由肿大而缩小。脾脏轻度至中度肿大，大而缩小。脾脏轻度至中度肿大，下肢可出现浮肿。下肢可出现浮肿。肝功能障碍及门静脉高压的表现肝功能障碍及门静脉高压的表现：1.腹水：腹水： 肝硬化最突出的临床表现。腹胀，腹部外型呈 蛙腹状蛙腹状 ，严重时脐疝。叩诊有移移动性浊音动性浊音，腹水量多时有液波震颤、呼吸困难和心悸、下肢水肿，部分患者伴有胸水。2.静脉侧支循环的建立与开放静脉侧支循环的建立与开放 ： 主要是由门静脉回流受阻，门静脉压力升高，促使门静脉与体静脉之间形成侧支循环。 侧支循环有三条：（1）经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入）经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉。上腔静

46、脉。当侧支循环在食管下端和胃底部的粘膜下高度发展时，可形成静脉曲张。曲张的静脉破裂出血。表现呕血、黑粪及休克、肝昏迷等症状，严重时危及生命。（2）经再通的脐静脉、腹壁静脉、胸廓内）经再通的脐静脉、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相连，可形成脐周及腹静脉与上腔静脉相连，可形成脐周及腹壁的静脉曲张壁的静脉曲张，脐以上的静脉血流向上，脐以下血流向下，剑突下有时可听到静脉营营音。 （3）直肠上静脉与直肠下静脉吻合，明）直肠上静脉与直肠下静脉吻合，明显扩张形成痔核显扩张形成痔核，破裂时引起便血。3.脾肿大及功能亢进：脾肿大及功能亢进： 门静脉压力增高时，脾脏由于淤血门静脉压力增高时，脾脏由于淤血而肿大，可

47、中、高度肿大。而肿大，可中、高度肿大。 脾功能亢进：脾大脾功能亢进：脾大+全血细胞减少。全血细胞减少。上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。甚至不能触及。急性腹膜炎急性腹膜炎 急性腹膜炎：当腹膜受到细菌急性腹膜炎：当腹膜受到细菌感染或化学物质刺激时，即可感染或化学物质刺激时，即可发生急性炎症发生急性炎症急性腹膜炎急性腹膜炎（acute peritonitis).分类：分类：按炎症范围按炎症范围弥漫性和局限性弥漫性和局限性按发病来源按发病来源继发性和原发性。继发性和原发性。继发性多见：常继发于腹内脏器的穿继发性多见：常继发于腹内脏器的穿 孔、孔、炎症、手术

48、的感染。炎症、手术的感染。原发性是指病原菌从腹膜外病灶经血液或淋原发性是指病原菌从腹膜外病灶经血液或淋巴而感染腹膜，常见于抵抗力低下的病人，巴而感染腹膜，常见于抵抗力低下的病人，如：肾病综合征和肝硬化。如：肾病综合征和肝硬化。按炎症起始的性质分为：无菌性和感染按炎症起始的性质分为：无菌性和感染性。性。 症状症状急性弥漫性腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎：常见于消化性溃疡常见于消化性溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现为突穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现为突然发生的持续性剧烈腹痛，原发灶处最然发生的持续性剧烈腹痛，原发灶处最明显，扩散到全腹。咳嗽、呼吸、变换明显，扩散到全腹。咳嗽、呼吸、变换体位时加重。恶心

49、和呕吐及发热，毒血体位时加重。恶心和呕吐及发热，毒血症症状。症症状。急性局限性腹膜炎：急性局限性腹膜炎：往往发生于病变脏往往发生于病变脏器的部位，炎症逐渐发展扩散波及腹膜器的部位，炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成。壁层所造成。 体征体征u急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎-呈急性危重病面容，呈急性危重病面容，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲。毒血症被迫采取仰卧位，两下肢屈曲。毒血症后期：高热，不进食、失水，酸中毒；后期：高热，不进食、失水，酸中毒；精神抑郁，面色灰白，皮肤干燥，眼球精神抑郁，面色灰白，皮肤干燥，眼球内陷。内陷。u腹部检查：腹部检查：腹膜炎三联征腹膜炎三联征腹壁肌紧张、腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。腹部压痛和反跳痛。在局限性腹膜炎，在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一个部位。在弥漫性三者局限于腹部的一个部位。在弥漫性腹膜炎则遍及全腹，常见腹式呼吸明显腹膜炎则遍及全腹，常见腹式呼吸明显减弱或消失、腹胀，移动性浊音阳性。减弱或消失、腹胀，移动性浊音阳性。