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1、护理不良事件的防范理不良事件的防范概概述述010102020303护理不良事件的定义和分类护理不良事件的分级护理不良事件的案例护理不良事件发生的影响和防范措施050506060707护理不良事件报告制度及流程护理不良事件发生的相关原因和人员特点0404减少护理不良事件发生的对策 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。计到的或通常不希望发生的事件。 包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的
2、、非正常的护理意外事件。非正常的护理意外事件。 护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。理防范措施的重要环节。一、一、护理不良事件定义护理不良事件定义二二不可预防不可预防不良事件不良事件 正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件- 难免性压疮。一一可预防可预防不良事件不良事件护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤 护理不良事件护理不良事件分分 类类常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类跌倒跌倒/坠床坠床抽取血标本错误抽取血标本错误输液相关事件输液相关事件给药错误给药错误管路滑脱管路滑脱识别错误
3、识别错误烫伤烫伤压疮压疮患者自杀患者自杀针刺伤针刺伤护理投诉护理投诉其他等其他等据有关资料统计，在护理不良事件中：据有关资料统计，在护理不良事件中： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占药师占11%、护士占、护士占38%，同时，在，同时，在13%的其他人的其他人员差错、事故中员差错、事故中,2%源于护士。源于护士。 用用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作反操作规程程占占12%; 婴儿儿护理事故理事故占占12%; 灌灌肠操作操作占占8%; 输血事故血事故占占6%; 其他因素占其他因素占12%; 据
4、有关资料统计，在据有关资料统计，在护理不良事件护理不良事件中：中：据有关资料统计，在据有关资料统计，在护理不良事件护理不良事件中：中： 二、护理不良事件分级二、护理不良事件分级(七级七级)0 0 级级 级级 级级 级级 级级级级级级 死亡死亡永久性功能丧失永久性功能丧失重度伤害，生命体征明显改变，需重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理提升护理级别及紧急处理中度伤害，部分生命体征有改变，中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理需进一步临床观察及简单处理轻微伤害，生命体征无改变，需轻微伤害，生命体征无改变，需进进 行临床观察及轻微处理行临床观察及轻微处理事件发生并已
5、执行，但未造成伤害事件发生并已执行，但未造成伤害 事件在执行前被制止事件在执行前被制止下列情况属于护理不良事件么？下列情况属于护理不良事件么？1口服药错发但及时发现未造成后果。2静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成药液浪费但及时发现未造成后果。4留取标本时间延误但没有影响检验结果。5病人发生度压疮。6执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。 案例1：药名查对错误药名查对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等
6、症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。三、护理不良事件案例三、护理不良事件案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。案例案例2：药物剂量查对失误药物剂量查对失误 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。2、还有一护士将本该给肺内感染患者
7、注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。案例案例3 3：病人姓名、床号查对失误病人姓名、床号查对失误案案例例4 4：发生生在在实习生生身身上上的的事事上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。案例案例5 5：发生护士身上的事发生护士身上的事这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片这个图片是一个这个图
8、片是一个关于关于“输液药物外渗输液药物外渗”的图片的图片责任心不强，对病人关爱不够。责任心不强，对病人关爱不够。违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。（输液流程、吸氧，手卫生等）。护理护理人员人员理论理论知识知识和和操作操作技能技能欠缺欠缺 医患沟通、医患沟通、护患沟通不到位。护患沟通不到位。1234四、四、1护理不良事件的发生原因：护理不良事件的发生原因：其他因素。其他因素。5特点？特点？1、不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.5
9、4职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 2、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。四、四、2护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析特点？特点？4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。 。四、四、2护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素违反操作规
10、程责任心不强不遵守规章制度技术水平低责任心不强技术水平低不遵守规章制度违反操作规程五、发生护理不良事件的影响五、发生护理不良事件的影响2 延长病人住院天数3 增加病人经济负担4 增加医院经济负担5 影响护理队伍形象6 影响医院形象1增加病人痛苦六、护理不良事件六、护理不良事件报告报告制度制度1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少
11、或消除不良后果。5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科
12、护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写压疮报告单。8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11）护理事故的管理
13、参照医疗事故处理条例执行。七、减少护理不良反应的对策七、减少护理不良反应的对策一、严格执行查对制度严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估
14、表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)三、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。四、加强教育培训护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行
15、强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。五、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。六、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。七、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。八、严格执行护理不良事件主动上报制度：
16、鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。善于主善于主动动学学习习和借和借鉴鉴他人他人经验经验别人流血，自己得到教训，这是最小的教训自己流血，自己得到教训，这是最大的教训自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。发生不良事件后按照不良事件上报制度进行相关工作相信您一定能做到！不良事件的管理流程不良事件的管理流程防范措施防范措施 总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找问题根源提出整改措施提出整改措施 分析讨论原因分析讨论原因
17、填写护理差错登记表填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后根本问题分析法：根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何预防再次发生类似事件措施：如何预防再次发生类似事件?护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任
18、何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的! 营造营造“非惩罚性非惩罚性”工作氛围工作氛围建立院内网络上报系统“惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性管理易造成隐瞒护理问题不重罚！不责怪！目的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！鼓励教育优于惩罚！一、强化法律意识一、强化法律意识护理人员认真学习医疗事故处理条例的相关内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医院的正当权利。护士条例第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必
19、要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。二、加强业务学习、二、加强业务学习、规范护理行为规范护理行为加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积极学习新理论、新知识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实，护理操作过硬，抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务，确保病人安全。严格执行三查七对努力提高技术水平按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病情变化，及时处理各种潜在的隐患设置护理质量监控部门，加强护理安全管理三、加强护士责任心教育三、加强护士
20、责任心教育 1、关注细节，防范纠纷做好每一件小事是护理工作的标准。一句话、一个眼神、一个举止的规范意义重大。2、转变服务理念，增强超前服务意识树立“以病人为中心”的思想。服务工作要主动超前，善于发现和总结 护理工作中存在的问题及解决问题的对策四、增进沟通，加强健康宣教四、增进沟通，加强健康宣教患者及家属对入院、住院期间、出院时健康宣教的理解及掌握程度。患者对特殊检查、特殊治疗、特别护理（如患者使用压束带）、医学试验或研究的知情同意权。对各种医疗项目收费的理解、接收、信任度。患者对医疗服务、后勤部门、食堂、环境卫生、安全保卫等方面的满意度。五、规范护理文件书写五、规范护理文件书写护理文件记录具有
21、原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性：（1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）；（2）不能有无效记录（如无特殊情况、同上、无病情变化、继续观察等）；（3）特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺氧、腹泻次数）；（4）多写客观记录，少写主观记录；（5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。医护有效沟通意义：1.提供给护士一种临床思维模式，提高医护之间沟通的信息完整性和准确性，做到有效沟通，避免纠纷的发生。2.提高护士的临床评判能力和医生对护士的专业认可度。是一种以证据为基础的标准的沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的准确传递。在美国医疗机构中已经使用这种沟通方式S：
22、situation:包括患者的床号和姓名,患者的问题B：background:括患者的主诉，问题的依据及分析A:assessment:包括患者的异常反应，异常报告值，患者的心理状态，对问题的评估，观察要点R：recommendation:包括已采取的护理措施,对问题处理的建议。标准化SBAR沟通方式是一种以结果为导向的沟通模式， 符合医学判断的逻辑， 能够在医 护 之 间 建 立 一条沟通的直通道， 保证信息完整、 准确、 清楚地传递。 同 时 ，SBAR通过在医疗 团 队 成 员 间 建 立 一 个 标 准 的 沟 通 模 式 ， 减少了因沟通不良造成的医疗伤害， 提高了护士的临床评判能力和
23、医生对护士专业的认可度， 有助于团队文化的建立， 推动了患者安全文化的发护士不是单纯的体力劳动者，用知识来武装自己。要善于观察，善于思考。护理质量（除做好基础护理外，病情观察至关重要，护士要善于发现问题，能够分析解决问题。）工作中多思考“为什么”？注重护患沟通注重护患沟通六个六个“一一” 服务服务一张亲切的笑脸一张亲切的笑脸 一句真诚的问候一句真诚的问候 一张舒适的床一张舒适的床 一次详细的入院介绍一次详细的入院介绍 一次有效的健康教育一次有效的健康教育 一个整洁的病房环境一个整洁的病房环境患者所希望的医护人员患者所希望的医护人员一个真正懂得爱，尊重病人和同行的人。一个真正懂得爱，尊重病人和同
24、行的人。 一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关怀我的人。一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关怀我的人。 一个能真正关心我、愿意听我诉说的人。一个能真正关心我、愿意听我诉说的人。 一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人。一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人。 一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人。一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人。我们应该做到：我们应该做到：注重每一位病人注重每一位病人 注重每一次操作注重每一次操作 注重每一个注重每一个环节 注重每一道命令注重每一道命令 注重每一注重每一项操作操作水桶效水桶效应传统的木桶理论传统的木桶理论新木桶理论新木桶理论 一只木桶能够装多少水取决于
25、木桶中最短的一块木桶的长度，而不是最长的那块，科室就象一只木桶。 新木桶理论认为传统的木桶理论存在一定的缺陷。一个木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，还要看这个木桶是否有坚实的底板、木板之间是否有缝隙。 成君忆先生在其管理学新著水煮三国中将木桶理论作了进一步的引申：一只木桶能够装多少水不仅取决于每一块木板的长度，还取决木块与木块之间是否紧密。一个团队的战斗力，不仅取决于每一名成员的战斗力，也取决于成员与成员之间的相互协作、相互配合，这样才能均衡紧密地结合成一个强大的整体，企业才不会变成一个漏水桶。 团队成员之间对不安全行为相互提醒、监督。团队成员之间对不安全行为相互提醒、监督。小小结
26、结护士服务的对象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重护士服务的对象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康权利和尊严是护士的天职。随着生活水平的提高，人的健康权利和尊严是护士的天职。随着生活水平的提高，健康意识的增强，法制观念的完善，人们希望得到安全、可健康意识的增强，法制观念的完善，人们希望得到安全、可靠、高质量的护理服务。运用法律武器来维护自己的正当权靠、高质量的护理服务。运用法律武器来维护自己的正当权益是每个公民的权利。因此，在护理中只有牢固树立一切以益是每个公民的权利。因此，在护理中只有牢固树立一切以病人为中心，强化法律意识，遵守各项规章制度，增进与患病人为中心，强化法律意识，遵守各项规章制度，增进与患者沟通，不断提高自身素质，加强质量管理，把各种护理不者沟通，不断提高自身素质，加强质量管理，把各种护理不良事件的发生率降低到最低。良事件的发生率降低到最低。共同努力，做的更好！ Thanks！谢谢观赏谢谢观赏
