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1、急性心肌梗塞院急性心肌梗塞院急性心肌梗塞院急性心肌梗塞院前溶栓治疗前溶栓治疗前溶栓治疗前溶栓治疗1;.缩短发病至溶栓的缩短发病至溶栓的缩短发病至溶栓的缩短发病至溶栓的时间的必要性时间的必要性时间的必要性时间的必要性2动物实验研究动物实验研究动物实验研究动物实验研究l心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。l结扎冠脉结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。l结扎后结扎后40min坏死面积为终点面积的坏死面积为终点面积的30%，3h则为则为57%，6h为为71%，24h达达85%。l如果在如果在3h以
2、内解除结扎则可使以内解除结扎则可使50%以上的心肌免于坏死。以上的心肌免于坏死。3l动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞12，24，46及及612将该支冠状动脉再开通，将该支冠状动脉再开通， 该支冠状动脉供血区的该支冠状动脉供血区的心肌坏死量分别为心肌坏死量分别为50、80、88和和100， 冠状动脉循环恢复越早，心肌坏冠状动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量越小。死的范围和数量越小。4临床研究临床研究临床研究临床研究l临临床床上上也也已已通通过过特特殊殊的的生生化化测测定定方方法法证证实实梗梗死
3、死面面积积与与梗梗塞塞血血管管再再通通的的早早晚晚有有密密切切关系，如果闭塞的血管在内达到再通可减少梗塞面积以上。关系，如果闭塞的血管在内达到再通可减少梗塞面积以上。l目目前前大大量量的的研研究究材材料料已已表表明明急急性性心心肌肌梗梗塞塞早早期期溶溶栓栓治治疗疗可可缩缩小小梗梗塞塞面面积积及及改改善善预预后。也就是说溶栓时间越提前后。也就是说溶栓时间越提前, ,梗塞范围似乎越小梗塞范围似乎越小, ,病死率越低。病死率越低。5l症状发生症状发生4到到5小时以后在医院内进行溶栓治疗小时以后在医院内进行溶栓治疗, 多救活的病人占存活病人的千分之多救活的病人占存活病人的千分之20至至30。l住院前开
4、始进行溶栓治疗住院前开始进行溶栓治疗,每提早每提早1个小时个小时,可以多挽救千分之可以多挽救千分之60至至80的生命。的生命。l十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。6国际纤溶治疗协作组国际纤溶治疗协作组国际纤溶治疗协作组国际纤溶治疗协作组l将将组组大大系系列列的的随随机机大大样样本本的的溶溶栓栓治治疗疗试试验验综综合合分分析析，溶溶栓栓例例，对对照组例，天内总死亡率可降低。照组例，天内总死亡率可降低。l发发病病溶溶栓栓死死亡亡率率降降低低，降降低低，、死亡率降低及，而仅为。死亡率降低及，而仅为。7最初最初最初最初1h1h1h1h为溶栓治疗的黄金时期为溶栓
5、治疗的黄金时期为溶栓治疗的黄金时期为溶栓治疗的黄金时期lGISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中研究表明在链激酶溶栓的患者中,发病发病12小时内的小时内的21天病死率下降天病死率下降18%;3小小时内溶栓则下降时内溶栓则下降23%;如在如在1小时内溶栓病死率下降高达小时内溶栓病死率下降高达47%。lMITI研究表明如在发病后研究表明如在发病后70分钟内溶栓分钟内溶栓30天的病死率为天的病死率为1.2%,70180分钟间溶栓分钟间溶栓病死率上升为病死率上升为8.7%。8溶栓治疗延迟时间溶栓治疗延迟时间溶栓治疗延迟时间溶栓治疗延迟时间l时间时间0(0(症状症状,Symptom),Symptom)，症
6、状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。，症状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。l时间时间1(1(门口门口,Door),Door)：患者入急诊科时间点。：患者入急诊科时间点。l时间时间2(2(资料资料,Data),Data)：患者进行初步检查及心电图等材料的时间点。：患者进行初步检查及心电图等材料的时间点。l时间时间3(3(决定决定,Decision),Decision)：决定是否进行溶栓或进一步检查。：决定是否进行溶栓或进一步检查。9l时间时间4(4(药物药物,Drug):,Drug):开始用药物的时间点开始用药物的时间点l时间时间1-2:1-2:约约6-116-11分钟分钟 2-3
7、:2-3:约约20-2220-22分钟分钟 3-4:3-4:约约20-3720-37分钟分钟l 意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，缩短明确诊断的时间缩短明确诊断的时间;一旦诊断明确一旦诊断明确,尽快溶栓。尽快溶栓。10溶栓延误的原因溶栓延误的原因溶栓延误的原因溶栓延误的原因lGISSI-2研研究究中中，不不足足30的的患患者者在在症症状状发发生生后后3小小时时才才得得到到治治疗疗。平平均均耽耽搁搁时时间间在在3-5小时。小时。l患患者者本本身身的的耽耽搁搁 患患者者在在就就医医问问题题
8、上上耽耽搁搁时时间间是是延延误误时时间间的的一一个个主主要要因因素素，其其原原因因多在患者发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。多在患者发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。11l运运送送患患者者的的过过程程 患患者者发发病病后后运运送送至至医医院院途途中中，也也要要耽耽搁搁一一些些时时间间， 据据估估计计一一般般约为约为30分钟到数小时。分钟到数小时。l医医院院内内耽耽搁搁 患患者者到到达达医医院院以以后后耽耽搁搁时时间间是是相相当当普普遍遍的的。 从从患患者者到到达达医医院院至至实实施施溶栓治疗，平均耽搁溶栓治疗，平均耽搁45-90分钟。
9、分钟。12溶栓治疗的选择标准溶栓治疗的选择标准溶栓治疗的选择标准溶栓治疗的选择标准l持续性胸痛持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。l相相邻邻两两个个或或更更多多导导联联段段抬抬高高在在肢肢体体导导联联 0.1m、胸胸导导 0.2m。且且至至少少在在一个对应导联上有对应性一个对应导联上有对应性ST段下移段下移0.05mV。应除外早期复极综合症的。应除外早期复极综合症的ST段抬高。段抬高。13l发病发病6小时者。若患者来院时已是发病后小时者。若患者来院时已是发病后612小时，小时， 心电图段抬高明显伴心电图段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。有或不伴有严
10、重胸痛者仍可溶栓。 l 年龄年龄70岁。年龄岁。年龄70岁以上的高龄岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。14注意事项注意事项注意事项注意事项l诊断诊断AMI的流行率问题，即高危人群患的流行率问题，即高危人群患AMI的可能性较大。的可能性较大。l抓住心电图的诊断要点。抓住心电图的诊断要点。l仔细的体格检查非常重要，病理性仔细的体格检查非常重要，病理性Q波伴波伴ST段的改变，易将肥厚性心肌病或心包段的改变，易将肥厚性心肌病或心包炎误诊为炎误诊为AMI。15l
11、高高度度注注意意的的疾疾病病是是主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤，如如误误诊诊为为AMI溶溶栓栓可可致致死死。所所以以对对有有高高血血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。l肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊断肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊断AMI提供了一些重要信息。提供了一些重要信息。16心电图标准心电图标准心电图标准心电图标准lST段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓疗法，段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓疗法，ST段下降和波异常仍然是禁忌症段下降和波异常仍然是禁忌症.l在在不不稳稳定定心心绞绞痛痛
12、和和非非波波AMI病病例例研研究究中中，未未见见确确切切疗疗效效，甚甚至至增增加加再再梗梗塞塞的的危危险。险。l再再梗梗塞塞的的病病人人可可得得益益于于溶溶栓栓治治疗疗，对对再再梗梗塞塞病病人人的的荟荟萃萃分分析析对对照照组组死死亡亡率率.，而溶栓组为，而溶栓组为.。17老年病人老年病人老年病人老年病人l担心老年人严重出血，脑出血发生率增加。但死亡率下降的净得益是明显的。担心老年人严重出血，脑出血发生率增加。但死亡率下降的净得益是明显的。lISIS-2表表明明加加阿阿期期匹匹林林可可使使大大于于70岁岁的的AMI的的住住院院死死亡亡率率由由23.8%降降至至15.8%(下降下降8%）。）。l不
13、不应应单单纯纯设设置置溶溶栓栓禁禁忌忌的的年年龄龄上上限限,可可根根据据梗梗塞塞部部位位和和范范围围、衰衰老老程程度度、全全身身状状况况、发发病病时时间间、既既往往心心梗梗病病史史、有有无无高高血血压压或或糖糖尿尿病病等等综综合合考考虑虑，且且不不宜宜使使用用。18入院晚的病人入院晚的病人入院晚的病人入院晚的病人l结果示发病小时溶栓仍能使死亡率下降结果示发病小时溶栓仍能使死亡率下降.l小小时时就就诊诊的的病病人人，如如果果仍仍有有断断断断续续续续的的缺缺血血性性胸胸痛痛或或持持续续性性胸胸痛痛，大大面积梗塞和持续明显的段抬高，仍可从溶栓治疗获益。面积梗塞和持续明显的段抬高，仍可从溶栓治疗获益。
14、19入院时血压入院时血压入院时血压入院时血压l高高血血压压是是脑脑出出血血的的独独立立危危险险因因素素，大大规规模模试试验验显显示示收收缩缩压压23.3kpa脑脑出出血血的的危危险险性性呈呈增增加加趋趋势势，对对于于入入院院时时血血压压明明显显增增高高26.7/16kpa，而而其其它它方方面面为为再再灌灌注注治治疗疗的良好适应证者应首选的良好适应证者应首选PTCA。 l但但如如果果经经镇镇静静及及降降压压治治疗疗后后,血血压压迅迅速速下下降降或或正正常常化化,多多数数临临床床医医生生主主张张予予以以溶溶栓栓治治疗。疗。20院前溶栓实施问题院前溶栓实施问题院前溶栓实施问题院前溶栓实施问题l欧美国
15、家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构欧美国家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构, 即流动重症监护即流动重症监护病床病床(MICU)或急诊救护系统或急诊救护系统(EMS)来完成这一任务。来完成这一任务。l国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有条国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有条件的综合医院组织院前实施。件的综合医院组织院前实施。21溶栓的顾虑溶栓的顾虑溶栓的顾虑溶栓的顾虑l担心出血担心出血l这这是是大大多多数数医医师师的的主主要要顾顾虑虑。重重要要的的是是要要提提醒醒自自己己，临临床床实实验验的的资资料
16、料已已经经十十分分清清楚楚，每每治治疗疗个个病病人人，就就有有条条生生命命由由于于降降低低了了心心脏脏病病死死亡亡率率而而得得救救，而代价是额外增加了个能存活的脑卒中，其中只有例明显致残。而代价是额外增加了个能存活的脑卒中，其中只有例明显致残。22l溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险通常发生于治疗的第一天。溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险通常发生于治疗的第一天。l预预测测增增加加颅颅内内出出血血危危险险性性因因素素包包括括年年龄龄大大于于岁岁，体体重重小小于于，收收缩缩期期高血压和应用。高血压和应用。23l担心设施担心设施l某某些些小小的的医医疗疗单单位位也也许许不不愿愿意意做做溶溶栓栓治治
17、疗疗，因因为为担担心心所所需需资资源源不不足足以以及及溶溶栓栓后后病病人人的的不不稳稳定定性性。但但是是考考虑虑到到溶溶栓栓开开始始时时间间对对死死亡亡率率的的影影响响，还还是是应应该该积积极极进进行行溶溶栓治疗。栓治疗。24l担心发生心律失常担心发生心律失常l如如果果一一所所医医院院能能对对病病人人进进行行监监护护，并并且且能能对对心心律律失失常常进进行行处处理理（如如果果不不能能，它它就就不不应应当当收收治治这这些些病病人人），它它就就能能进进行行溶溶栓栓治治疗疗。溶溶栓栓后后心心律律失失常常的的发发病病率率并并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。25l给药给药
18、l院院前前溶溶栓栓的的溶溶栓栓方方式式均均采采用用静静脉脉溶溶栓栓，因因为为静静脉脉溶溶栓栓不不需需特特殊殊的的条条件件和和设设备备，一经诊断立即可以用药，争取时间，因此可广泛应用。一经诊断立即可以用药，争取时间，因此可广泛应用。26l凝血监控凝血监控l没没有有生生化化检检查查的的小小医医院院常常常常提提出出有有关关凝凝血血状状态态的的监监控控问问题题。假假如如仅仅使使用用链链激激酶酶而而不不用用肝肝素素，并并不不需需做做凝凝血血检检查查。在在凝凝血血检检验验有有困困难难的的情情况况下下，最最好好不不经经静静脉脉注注射射肝素，而应改为皮下注射，或者根本不用肝素。肝素，而应改为皮下注射，或者根本
19、不用肝素。27院前溶栓方法院前溶栓方法院前溶栓方法院前溶栓方法l鼻导管给氧；鼻导管给氧；l舌舌下下含含硝硝酸酸甘甘油油，动动脉脉收收缩缩压压小小于于90mmHg90mmHg或或心心率率小小于于5050次次/ /分分或或大大于于100100次次/ /分分者者除除外。外。l充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。l阿斯匹林嚼服。阿斯匹林嚼服。l描记导联心电图。描记导联心电图。28溶栓的时辰节律溶栓的时辰节律溶栓的时辰节律溶栓的时辰节律l近近来来有有研研究究表表明明午午前前与与午午后后比比较较 PAI1的的血血浓浓度度较较高高， 也也就就是是说说存存在在高高凝凝和和低低纤纤溶状态
20、。这与溶状态。这与AMI清晨发生率较高有一定关系。清晨发生率较高有一定关系。l但但是是对对于于溶溶栓栓治治疗疗，这这是是否否可可以以说说明明下下午午溶溶栓栓应应较较上上午午效效果果更更好好，还还有有待待于于进进一一步研究步研究.29尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶( ( ( () ) ) )l150万万-250万万U用用10ml生生理理盐盐水水溶溶解解，再再加加入入100ml 510葡葡萄萄糖糖液液体体或或生生理理盐盐水水中，中，30min内静脉滴入。其中内静脉滴入。其中2/3量在前量在前10 min内静滴内静滴,余余1/3在后在后20min内静脉滴完。内静脉滴完。l尿尿激激酶酶滴滴完完后后4h， 开
21、开始始静静脉脉肝肝素素抗抗凝凝,输输入入速速度度一一般般为为800-1000U/h, 维维持持三三管管法法全全血凝固时间是正常血凝固时间是正常 2 倍以上倍以上, PPT1.5倍以上倍以上,持续持续35天。天。30链激酶链激酶链激酶链激酶( ( ( () ) ) )l目前使用方法多为万单位分钟内静脉滴入。目前使用方法多为万单位分钟内静脉滴入。l抗凝方法同抗凝方法同UKUK。31组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t (t) ) ) )l用用rtrtPAPA前先给予肝素前先给予肝素50005000静脉滴注。同时按下述方法应静脉滴注。同时按下述方法应t
22、 tPAPA：l国国际际习习用用加加速速给给药药法法15mg15mg静静脉脉推推注注0.75mg/kg0.75mg/kg（不不超超过过50mg50mg）30min30min内内静静脉脉滴滴注注。随后随后0.5mg/kg0.5mg/kg（不超过（不超过35mg35mg）6060分钟内静脉滴注。总量分钟内静脉滴注。总量100mg100mg。32l小剂量加速法小剂量加速法:50mg:50mg溶于溶于50mL50mL溶解液中溶解液中,10mg,10mg在在2 2分钟内静脉注射分钟内静脉注射, 40mg, 40mg在在3030分钟分钟内静脉滴注。内静脉滴注。l小剂量法：小剂量法：8mg8mg静脉推注，静
23、脉推注，42mg42mg于于9090分钟内静脉滴注。总量为分钟内静脉滴注。总量为50mg50mg。l滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同。滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同。33掌握转运时机掌握转运时机掌握转运时机掌握转运时机l冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后2030min出现的，出现的， 静脉溶栓再灌注静脉溶栓再灌注可能略迟于可能略迟于2030min出现出现.l因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。心律失常在转运途中出现。34对心律失常的认识对心律失常的认识对心律失常的认识对心律失常的认识l荟荟萃萃分分析析结结果果也也表表明明再再灌灌注注后后几几乎乎都都有有室室性性早早搏搏，83-90%83-90%为为室室性性自自主主节节律律，23-23-100%100%发生室性心动过速，发生室性心动过速，5-20%5-20%为心室颤动。为心室颤动。l需需要要医医护护人人员员的的高高度度重重视视和和必必要要药药品品器器械械等等物物质质准准备备，尤尤其其是是要要充充分分认认识识到到难难治治心律失常发生的可能性。心律失常发生的可能性。35
