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1、宫颈癌筛查及后期处理宫颈癌筛查及后期处理Email:Email:Email:Email:最新宫颈癌筛查宫颈癌发病现状宫颈癌发病现状HPVHPV与宫颈癌与宫颈癌宫颈癌筛查指南及更新宫颈癌筛查指南及更新筛查异常的处理筛查异常的处理内容内容最新宫颈癌筛查20122012年，全球宫颈年，全球宫颈癌新发病例癌新发病例52.852.8万，万，死亡约死亡约26.626.6万万85%85%宫颈癌发生在中宫颈癌发生在中国国20142014年美国大约有年美国大约有1 1 23602360例新发的宫颈例新发的宫颈癌病例，癌病例，40204020例死例死亡。亡。宫颈癌发病现状宫颈癌发病现状 中国每年有新发病中国每年有
2、新发病例约例约15/1015/10万，占世万，占世界新发病例的界新发病例的28.8%28.8%，每年约有，每年约有5 5万人死万人死于宫颈癌。于宫颈癌。明显年轻化趋势明显年轻化趋势筛查方法的改进剂筛查方法的改进剂阴道镜的应用使早阴道镜的应用使早期宫颈癌及期宫颈癌及CINCIN得以得以诊断。诊断。目前宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题目前宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题最新宫颈癌筛查HPV与宫颈癌与宫颈癌几乎所有（几乎所有（99.7%99.7%）的宫颈癌都是）的宫颈癌都是HPVHPV感染所引起感染所引起人乳头瘤病毒高危亚型的持续感染被证实为导致宫人乳头瘤病毒高危亚型的持续感染被证实为导致宫颈癌
3、的病因颈癌的病因HPVHPV的型别有的型别有100100多种多种与宫颈癌相关的高危型与宫颈癌相关的高危型HPVHPV有有1414种：种：HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68HPV16HPV16和和1818是最主要的高危型是最主要的高危型HPVHPV，超过，超过70%70%的宫颈癌的宫颈癌都是由这两型都是由这两型HPVHPV导致的导致的最新宫颈癌筛查世界范围内宫颈癌组织中世界范围内宫颈癌组织中HPVHPV亚型分布图亚型分布图Bosch FX, et al.
4、JNCI 199533,35,39,51,52,56,58,59,68我国我国5252和和5858型检出率较高型检出率较高最新宫颈癌筛查The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 楚尔楚尔豪森豪森因发现因发现HPV与宫颈癌密切相关而与宫颈癌密切相关而获得诺贝尔生理医学奖获得诺贝尔生理医学奖HPV时宫颈癌的首要因素时宫颈癌的首要因素HPV与宫颈癌与宫颈癌最新宫颈癌筛查宫颈CIN的处理全世界妇女中，每年有全世界妇女中，每年有1015%1015%的的HPVHPV感染新增病例感染新增病例HPVHPV感染的高峰年龄感染的高峰年龄18281828岁的有性生
5、活的妇女，占岁的有性生活的妇女，占3050%3050%，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有1015%1015%的人持续阳性或重复感染的人持续阳性或重复感染3030岁妇女，岁妇女，HPVHPV的感染率下降，但的感染率下降，但HPV DNAHPV DNA若阳性，持续若阳性，持续感染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的感染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的250250倍倍不是所有的不是所有的HPVHPV感染和感染和CINCIN都会进展为宫颈癌，只有都会进展为宫颈癌，只有HPV-HPV-NDANDA与宿主与宿主DNADNA整合后才有可能致癌
6、整合后才有可能致癌HPV感染状况感染状况HPV感染时宫颈癌的罪魁祸首感染时宫颈癌的罪魁祸首但是但是HPV宫颈癌宫颈癌最新宫颈癌筛查宫颈癌是一种宫颈癌是一种感染感染性疾病，由宫颈癌前病变，经过一个性疾病，由宫颈癌前病变，经过一个漫长漫长的过的过程（程（8-108-10年）发展而来。是一种年）发展而来。是一种可预防、可治愈可预防、可治愈的疾病。的疾病。迅速发展进展加快缓慢变化！缓慢变化！（年）（年）癌前病变癌前病变（CIN1CIN1、 CIN2CIN2）20-60% 原位癌 20-50%正常 消退可能浸润癌浸润癌早期浸润癌早期浸润癌原位癌原位癌（CIN3CIN3、上皮内癌）、上皮内癌）24-71%
7、进展 64%不变 12-14%消退最新宫颈癌筛查宫颈CIN的处理全世界妇女中，每年有全世界妇女中，每年有1015%1015%的的HPVHPV感染新增病例感染新增病例HPVHPV感染的高峰年龄感染的高峰年龄18281828岁的有性生活的妇女，占岁的有性生活的妇女，占3050%3050%，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有1015%1015%的人持续阳性或重复感染的人持续阳性或重复感染3030岁妇女，岁妇女，HPVHPV的感染率下降，但的感染率下降，但HPV DNAHPV DNA若阳性，持续若阳性，持续感染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的感
8、染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的250250倍倍不是所有的不是所有的HPVHPV感染和感染和CINCIN都会进展为宫颈癌，只有都会进展为宫颈癌，只有HPV-HPV-NDANDA与宿主与宿主DNADNA整合后才有可能致癌整合后才有可能致癌宫颈癌宫颈癌HPV感染时宫颈癌的罪魁祸首感染时宫颈癌的罪魁祸首但是但是HPV宫颈癌宫颈癌最新宫颈癌筛查宫颈CIN的处理但是目前宫颈癌的发病率和死亡率仍然很高，在诊断的宫但是目前宫颈癌的发病率和死亡率仍然很高，在诊断的宫颈癌中颈癌中 50% 50% 从未筛查从未筛查 10% 5 10% 5年内未做过筛查，年内未做过筛查， 3040%3040% 筛查异常
9、未进行诊治筛查异常未进行诊治虽然虽然HPVHPV疫苗已经上市，据统计：即使所有疫苗已经上市，据统计：即使所有1212岁以下男孩岁以下男孩女孩都注射了疫苗，最乐观的讲也要女孩都注射了疫苗，最乐观的讲也要3030年才能单靠接种疫年才能单靠接种疫苗预防宫颈癌，从现在的几十年内主要预防措施依然是筛苗预防宫颈癌，从现在的几十年内主要预防措施依然是筛查查宫颈癌的筛查的重要性宫颈癌的筛查的重要性宫颈癌的筛查应引起全球重视宫颈癌的筛查应引起全球重视最新宫颈癌筛查高危高危HPV-DNAHPV-DNA检测检测细胞学细胞学常规细胞学：巴氏涂片常规细胞学：巴氏涂片液基细胞学（液基细胞学（TCTTCT）19961996
10、年美国年美国FDAFDA认证认证碘试验和宫颈醋酸试验肉眼观察碘试验和宫颈醋酸试验肉眼观察高危高危HPV-DNAHPV-DNA检测和检测和TCTTCT是宫颈癌筛查技术出现是宫颈癌筛查技术出现革命性进步革命性进步宫颈CIN的处理宫颈癌筛查方法宫颈癌筛查方法20032003年年3 3月通过美国月通过美国FDAFDA验证。高危型验证。高危型HPV-DNAHPV-DNA检测用于检测用于3030岁以上妇女宫颈癌岁以上妇女宫颈癌常规筛查常规筛查最新宫颈癌筛查基于今年来的系列循证医学证据，基于今年来的系列循证医学证据，2012年经过美国癌症协年经过美国癌症协会（会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（）、美国
11、阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美）、美国临床病理学会（国临床病理学会（ASCP）召集）召集25个组织讨论，充分权衡筛个组织讨论，充分权衡筛查得失，提出了基于年龄段的筛查攻略，于查得失，提出了基于年龄段的筛查攻略，于2013年年3月月21日日再次发布了新的共识性指南再次发布了新的共识性指南2013年年7月，月，NCCN专家组在审查并核实这些来自专家组在审查并核实这些来自ACS/ASCCP/ASCP达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的的NCCN指南指南ASCCP指南式目前全球最为推崇的宫颈癌筛查指南指南式目前全球最为推崇的宫颈癌筛查指南2015年年5月，中国阴道
12、镜与宫颈病理协会（月，中国阴道镜与宫颈病理协会（CSCCP)在北京在北京成立成立宫颈CIN的处理美国的宫颈癌筛查指南美国的宫颈癌筛查指南最新宫颈癌筛查筛查益处的最大化：发现可能进展为浸润癌的癌筛查益处的最大化：发现可能进展为浸润癌的癌前病变即宫颈高级别病变（前病变即宫颈高级别病变（HSILHSIL），也是筛查的），也是筛查的目的目的潜在危害的最小化：尽量避免对一过性潜在危害的最小化：尽量避免对一过性HPVHPV感染及感染及其相关的良性病变的检查和不必要的治疗，因为其相关的良性病变的检查和不必要的治疗，因为它们不一定会有恶性进展它们不一定会有恶性进展宫颈CIN的处理宫颈癌筛查的最佳策略宫颈癌筛查
13、的最佳策略美国美国ASCCP的观点的观点最新宫颈癌筛查1 1、宫颈癌筛查应从、宫颈癌筛查应从2121岁开始，岁开始，2121岁女性不需筛查岁女性不需筛查2 2、21292129岁之间的女性应每岁之间的女性应每3 3年一次细胞学，不进行年一次细胞学，不进行HPVHPV检测检测3 3、30653065岁的女性每岁的女性每5 5年年1 1次细胞学和次细胞学和HPVHPV检测（首选）：也可检测（首选）：也可每每3 3年一次单纯细胞学检查年一次单纯细胞学检查4 4、大于、大于6565岁、此前充分筛查阴性的女性，不需筛查：但是既岁、此前充分筛查阴性的女性，不需筛查：但是既往有往有CIN2CIN2以上病变，
14、应继续常规筛查，至少进行以上病变，应继续常规筛查，至少进行2020年年5 5、已经子宫切除且既往、已经子宫切除且既往2020年中无年中无CIN2CIN2以上病史者，不应筛查以上病史者，不应筛查6 6、已接种、已接种HPVHPV疫苗的女性遵循所属年龄组的筛查建议疫苗的女性遵循所属年龄组的筛查建议宫颈CIN的处理宫颈癌筛查的最佳策略宫颈癌筛查的最佳策略美国美国ASCCP的观点的观点最新宫颈癌筛查宫颈CIN的处理目前多个国家将目前多个国家将HPV检测用于宫颈癌的一线初筛检测用于宫颈癌的一线初筛欧洲欧洲自自20072007年始，欧洲最年始，欧洲最早推行早推行HPVHPV用于一线用于一线初筛初筛2014
15、2014年，西班牙宣布年，西班牙宣布HPVHPV作为初筛作为初筛20152015年始，意大利、年始，意大利、挪威将启动挪威将启动cobascobasHPVHPV一线初筛一线初筛美洲美洲2014.042014.04美国首次美国首次批准批准HPVHPV用于一线初用于一线初筛（仅限筛（仅限cobasHPV检测）检测）2014.06 ，加拿大，加拿大首次批准首次批准HPVHPV用于一线初用于一线初筛（仅限筛（仅限cobasHPV检测检测亚太亚太20142014年，澳大利亚年，澳大利亚政府宣布将政府宣布将HPVHPV用于用于一线初一线初20152015年，中国政府年，中国政府两癌筛查项目启动对两癌筛查项
16、目启动对HPVHPV用于一线初筛的用于一线初筛的评估（已启动评估（已启动Lang JH&Qiao YLLang JH&Qiao YL）HPVHPV用于宫颈癌一线初筛基于用于宫颈癌一线初筛基于2 2个重要的研究数据个重要的研究数据最新宫颈癌筛查指南更新要点：指南更新要点：hrHPVhrHPV初筛起始年龄为初筛起始年龄为2525岁岁hrHPVhrHPV初筛阴性后，再次筛查的间隔时间应为初筛阴性后，再次筛查的间隔时间应为3 3年年HPV16/18HPV16/18阳性者，有高度的病变风险，应立即阴道镜阳性者，有高度的病变风险，应立即阴道镜HPV16/18HPV16/18型之外的其它型之外的其它1212
17、种高危种高危HPVHPV阳性者，应结合细胞学阳性者，应结合细胞学分流分流临床医生应如果选择临床医生应如果选择hrHPVhrHPV初筛，应使用被初筛，应使用被FDAFDA批准的批准的hrHPVhrHPV检测方法（检测方法（cobas HPV)cobas HPV)宫颈CIN的处理20152015年年1 1月，月，ASCCPASCCP出台了过渡期指南出台了过渡期指南最新宫颈癌筛查宫颈CIN的处理20152015年年1 1月，月，ASCCPASCCP过渡期指南筛查途径过渡期指南筛查途径25岁以上人群岁以上人群HPV初筛初筛HPV16/18型阳性型阳性其它其它12种高危型种高危型HPV阳性阳性阴性阴性阴
18、道镜阴道镜细胞学细胞学12个月后随访个月后随访常规筛查常规筛查间隔间隔3年年HPV检测检测ASC-US阴性阴性最新宫颈癌筛查20142014中国专家共识中国专家共识1 1、中国人口众多，缺乏有能力的细胞学阅片体系，因此，、中国人口众多，缺乏有能力的细胞学阅片体系，因此，对对以人口为基础的筛查以人口为基础的筛查，HPVHPV检测更适用于一线初筛；检测更适用于一线初筛；在经济在经济发达地区对有经济能力的个体筛查发达地区对有经济能力的个体筛查，HPVHPV和细胞学联合检测和细胞学联合检测仍是最佳选择；仍是最佳选择；2 2、HPV16/18HPV16/18分型包含在分型包含在HPVHPV初筛中对人群风
19、险分层的管理意初筛中对人群风险分层的管理意义重大；义重大；3 3、HPVHPV分型比分型比HPVHPV负荷更为重要，病毒载量跟疾病的严重程度负荷更为重要，病毒载量跟疾病的严重程度没有平行关系，不是宫颈病变或癌的独立预测因子，感染没有平行关系，不是宫颈病变或癌的独立预测因子，感染的的HPVHPV型别尤其是型别尤其是HPV16/18HPV16/18，与宫颈病变的相关性更为密切。，与宫颈病变的相关性更为密切。4 4、采用、采用HPVHPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+CIN2+的高风险的高风险人群。人群。最新宫颈癌筛查细胞学筛查：巴氏细胞学筛查：巴氏涂片、液基
20、细胞学涂片、液基细胞学（TCTTCT）于）于19961996年年获美国获美国FDAFDA认证认证HPVDNAHPVDNA碘试验和宫颈醋酸碘试验和宫颈醋酸试验肉眼观察试验肉眼观察宫颈CIN的处理宫颈癌三阶梯诊断步骤宫颈癌三阶梯诊断步骤筛查结果异常筛查结果异常的转诊阴道镜，的转诊阴道镜，提供评估意见提供评估意见和活检组织标和活检组织标本本经阴道镜评估，宫经阴道镜评估，宫颈定点及多点活检、颈定点及多点活检、或宫颈锥切标本、或宫颈锥切标本、宫颈管诊刮宫颈管诊刮(ECC)(ECC)的组织进行病理学的组织进行病理学诊断诊断宫颈病变诊断宫颈病变诊断“金金标准标准”病理组病理组织检查织检查病理组病理组织检查织
21、检查病理组病理组织检查织检查最新宫颈癌筛查阴道镜宫颈CIN的处理细胞学阴性细胞学阴性+HPV阳性管理流程阳性管理流程细胞学正常细胞学正常细胞学正常细胞学正常/HPV/HPV/HPV/HPV阳性阳性阳性阳性年龄年龄2020岁细胞学正常但岁细胞学正常但HPVHPV阳性管理流程阳性管理流程重复联合检测，间隔重复联合检测，间隔1 1年（可接受）年（可接受）HPVHPV分型（可接受）分型（可接受）细胞学阴性和细胞学阴性和HPV阴性阴性细胞学细胞学ASD或或HPV阳性阳性重复联合检测，间隔重复联合检测，间隔3年年HPV16或18阳性HPV16和18阴性阴道镜阴道镜阴道镜阴道镜重复联合检测，间隔重复联合检测
22、，间隔重复联合检测，间隔重复联合检测，间隔1 1 1 1年年年年最新宫颈癌筛查ASCUSASCUS：意义不明确的非典型鳞状上皮细胞。鳞：意义不明确的非典型鳞状上皮细胞。鳞状上皮细胞有异常增生，但未达到鳞状上皮内状上皮细胞有异常增生，但未达到鳞状上皮内病变的程度，够不上非典型增生诊断标准，可病变的程度，够不上非典型增生诊断标准，可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性病变，不以是增生活跃的良性改变或潜在恶性病变，不能对其进行明确的分类。能对其进行明确的分类。ASCUSASCUS是细胞学异常的常见形式，是对存在病变是细胞学异常的常见形式，是对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断。危险的提示而不是异
23、常病变的明确诊断。宫颈CIN的处理未明确诊断意义的不典型鳞状细胞未明确诊断意义的不典型鳞状细胞ASCUSASCUS最新宫颈癌筛查建议使用建议使用HPVHPV检测进行检测进行ASCUSASCUS的分流管理的分流管理 尤其是分型检测，因为尤其是分型检测，因为HPV16HPV16型或型或1818型阳性的型阳性的ASCUSASCUS患者与其它高危患者与其它高危HPVHPV型别阳性者比较，前者的型别阳性者比较，前者的CIN3CIN3风风险要加倍。险要加倍。ASC-HASC-H（非典型鳞状细胞（非典型鳞状细胞 ）与）与ASCUSASCUS被视为两个不同被视为两个不同的等级。的等级。宫颈CIN的处理ASCUSASCUS（未明确诊断意义的不典型鳞状细胞）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞）的管理的管理最新宫颈癌筛查最新宫颈癌筛查
