小儿血液疾病中的一些

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1、小儿 血液疾病中的一些疑难罕见病症一、 以贫血症状为主的一些疾病病例一 男性 5岁n n主诉：长期反复贫血，曾因主诉：长期反复贫血，曾因CoombsCoombs试验阳性，而诊断为试验阳性，而诊断为自身免疫性溶血性贫血，应用激素治疗，疗效不明显。自身免疫性溶血性贫血，应用激素治疗，疗效不明显。n n体检：贫血，脾脏轻度肿大体检：贫血，脾脏轻度肿大 n n实验室检查：血片见少量球形滚动样红细胞实验室检查：血片见少量球形滚动样红细胞n n请长海医院红细胞酶实验室协助作酸性甘油溶血实验请长海医院红细胞酶实验室协助作酸性甘油溶血实验（AGLTAGLT）：结果为阳性，明显增高。）：结果为阳性，明显增高。n

2、 n确诊确诊: :为为遗传性球性红细胞增多症遗传性球性红细胞增多症遗传性球性红细胞增多症遗传性球性红细胞增多症。经切脾治疗后痊愈。经切脾治疗后痊愈。病例一：体会1.长期持续贫血在排除再障之后，应考虑有先天性遗传性溶血性贫血。2.偶尔检出Coombs试验阳性，可能还不足作为自身免疫性溶贫的依据，特别是在应用激素后，症状改善不明显时，更应重新考虑诊断是否有误。3.遗传性球性红细胞增多症的确诊需要一些特殊检测试验，如AGLT.4.近期国外文献介绍应用流式细胞仪检测Eosin-5-maleinile （EMA试验）可在两小时内得出阳性结果，值得今后建立应用。病例二 男性 5个月n主诉：出生后反复发生严

3、重贫血，曾输过三次红细胞悬液。目前仍有进行性贫血，经常在 6克左右。nAGLT 试验待测 。n拟诊为：婴儿型遗传性球形红细胞增多症婴儿型遗传性球形红细胞增多症。n如有条件可试作基因突变位于 Ank 1，SP alpha,或 SP beta病例二：体会1.婴儿型球形红细胞增多症治疗发生困难：因受年龄限制无法做切脾治疗。反复发作的严重贫血只能依靠反复输血来矫正。而反复输血可导致体内铁沉积，损害各种脏器。需要在输血时同时应用“去铁胺”以鳌合祛除铁剂。2.近期国外文献提出应用促红细胞生长素EPO来矫正贫血以达到减少输血的数量，值得考虑试用3.维持治疗至病儿成长达到4岁以上时，再应用切脾术根除症状。病例

4、三 男性 3岁主诉主诉 ： 生后反复贫血，不太严重，不需输血。但生长发育迟缓。生后反复贫血，不太严重，不需输血。但生长发育迟缓。体检：除贫血症状外，有皮肤，指甲和牙齿发育不良体检：除贫血症状外，有皮肤，指甲和牙齿发育不良体会：体会：1 1，小儿慢性贫血应考虑排除遗传性骨髓衰竭综合症，小儿慢性贫血应考虑排除遗传性骨髓衰竭综合症，如：范可尼贫血，如：范可尼贫血， 先天性角化不良先天性角化不良n nSchwachman-Diamond Schwachman-Diamond 综合征（有胰腺酶分泌异常）综合征（有胰腺酶分泌异常）n nEstren-Dameshek Estren-Dameshek 综合征

5、（家族性再障）综合征（家族性再障）n n先天性红细胞生成障碍性贫血（先天性红细胞生成障碍性贫血（CDACDA）(Diamond- Blackfan(Diamond- Blackfan综合征综合征) )n n还有一些遗传性疾病，如：还有一些遗传性疾病，如：Down Down 综合征综合征n nDubowitz Dubowitz 综合征综合征, Seckel , Seckel 综合征综合征 等等病例三 男性 3岁体会：体会：2，本例因有指甲有发育不良，故考虑为 先天性角化不良病（先天性角化不良病（congenital dyskeratosis)3，治疗方法与再障同，也可考虑作造血干细胞移植 4，本

6、病可能与端粒酶（telomerase)活力缺陷有关， 雄性激素有激活端粒酶活性的作用，因此可有60%的疗效。先天性角化不良 非血液系统表现n肺部疾病n齿畸形n食管畸形n脱发、早白n胃肠道疾病n运动失调n隐形畸形n盗汗n性腺功能低下n小脑畸形n骨质疏松n听力障碍n发育延迟n脑发育不良n心脏畸形n肝硬化/纤维化n血管视网膜病n尿路畸形端端 粒粒 结结 构构性激素调控端粒活性性激素调控端粒活性在人类淋巴细胞中性激素增高端粒酶活性在人类淋巴细胞中性激素增高端粒酶活性甲基群勃龙 苯丙酸诺龙 睾酮 雌二醇 病例四 女性 2岁主诉主诉 ： 生后反复贫血，不太严重，不需输血。但生长发育迟缓。生后反复贫血，不太

7、严重，不需输血。但生长发育迟缓。n n体检：除贫血症状外，发育不良，至今只能扶走。有特殊面容体检：除贫血症状外，发育不良，至今只能扶走。有特殊面容 n nBWBW：5.4Kg5.4Kg，语言动作发育较同龄儿落后，语言动作发育较同龄儿落后，n n现不会扶走，现不会扶走，n n有贫血、外院给予力蜚能口服有贫血、外院给予力蜚能口服4 4个月，个月，HBHB在在80-100g80-100g之间。之间。n nPEPE：一般可，头围：一般可，头围 48.2cm 48.2cm，前囟，前囟 1x1cm 1x1cm，轻度贫血貌，轻度贫血貌，n n面容稍特殊（鼻梁平，眼距稍宽，眼外斜）气平，两肺（面容稍特殊（鼻梁

8、平，眼距稍宽，眼外斜）气平，两肺（- -），心（），心（- -），），n n肝脾无肿大，四肢肌张力不高，颈软。神经系统正常。肝脾无肿大，四肢肌张力不高，颈软。神经系统正常。n n诊断：贫血待查：先天性疾病不能排除，发育迟缓诊断：贫血待查：先天性疾病不能排除，发育迟缓病例四 女性 2岁n n处理：，血象：血常规：处理：，血象：血常规：WBC 9.1WBC 9.1，N 28.6%N 28.6%，Hb 90Hb 90，Plt 229Plt 229，n nMCV,MCH,MCHCMCV,MCH,MCHC基本正常。基本正常。 网织红细胞网织红细胞 1%,( 1%,(排除溶血性贫血排除溶血性贫血) )n

9、nB B超：肝脾双肾（超：肝脾双肾（- -）（排除）（排除Fanconi Fanconi 贫血），贫血），n n血清铁蛋白升高，血清铁降低血清铁蛋白升高，血清铁降低( (排除缺铁性贫血排除缺铁性贫血) )，n n骨髓涂片：红系未见增生，骨髓涂片：红系未见增生，n n骨髓活检：三系造血细胞再生轻度低下。（排除先天性纯红再障）骨髓活检：三系造血细胞再生轻度低下。（排除先天性纯红再障）n n内分泌科医生根据病儿面容，考虑有内分泌科医生根据病儿面容，考虑有甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下的可能的可能n n查查FT3FT3：3.77 3.77 ，FT4FT4：1.55 1.55

10、，TSH100TSH100，结果提示：甲减，贫血，结果提示：甲减，贫血系甲低所致。系甲低所致。n n 给以补充甲状腺素片治疗。病情好转。给以补充甲状腺素片治疗。病情好转。范可尼贫血范可尼贫血n先天畸形T-ALL马蹄肾矮身材小脑畸形低免疫球蛋白低T和B细胞数量n骨髓衰竭n染色体脆性增加 +丝裂霉素C 或双环氧丁烷贫贫 血（血（DBADBA）1. 早期出现红细胞再障早期出现红细胞再障2.2. 伴先天畸形伴先天畸形3.3. 常染色体显性遗传常染色体显性遗传4.4. 红细胞腺苷脱氨酶升高红细胞腺苷脱氨酶升高 47% 病人有畸形 50%：颅颌面部 38%：上肢 39%：泌尿生殖道 30%：心脏 21%

11、有多发畸形病例五 男性 2岁主诉：贫血，多次骨髓穿刺呈干穿，外周血片见到有核红细胞。目前有视力低下，体检有脾肿大。X攝片显示有骨皮质增厚。诊断为 石骨症石骨症(Osteopetrosis)。 又名大理石病（Marble Bone disease) 体会：1，骨髓干穿时应怀疑是否有石骨症的可能2， 贫血可以是由于石骨症，破骨细胞异常使骨髓腔缩小，造血功能受到压制，影响造血 3，由于长期贫血而有髓外造血现象，脾肿大（参与造血），因而外周血中有核红细胞增多4，因石骨症导致视神经孔狭窄，压迫视神经，致病儿视力衰退。5，可以应用突变基因检测技术，测得与石骨症相关的突变基因：以CLCN7 最为常见。6，应

12、当极早进行造血干细胞移植治疗，可能植入正常破骨细胞，使石骨症症状得到改善。石骨症-王XXn基因：基因：CLCN7 （chloride channel 7, NM_001287.3）n其他突变还有：PLEKHM1,LRPS,TCIRG1,TNFSF11,CAZ,OSTM1 n结果：结果：王XX存在CLCN7位点的剪接位点突变n c.1798-1GT (杂合)；n母亲携带该突变；n父亲未找到突变。石骨症-王XXn注：注：此病可以显性遗传或隐性遗传，具有CLCN7基因突变的家族成员其平均外显率为66%。因此母亲尽管携带此突变，但无临床表现是符合该病发病特点的。 二、与出血和血小板减少等有关的疾病病例

13、六 新生儿主诉：出生后发现有皮下出血。曾并发颅内出血症状和肺出血，检验：发现有严重的血小板减少现象。骨髓象检查有巨核细胞。排除先天性再生障碍。 Coombs 阳性，抗血小板抗体阴性。诊断：重症新生儿自身免疫性血小板减少症重症新生儿自身免疫性血小板减少症治疗： 反复输注血小板浓缩制剂，无法提高血小板水平；不断加大激素剂量，受到并发肺部感染的威胁。大剂量静注免疫球蛋白进行免疫抑制治疗。经积极抢救，病儿最后得到痊愈。体会：不要认为新生儿不会发生严重的自身免疫性血小板减少症，对重症患儿必须给以积极的免疫抑制治疗：大剂量激素和IVIG，血小板输注。病儿最后获得痊愈出院。先天性巨核细胞发育不良n常染色体隐

14、性遗传n早期出现严重的生成不良性血小板减少症n再生障碍性贫血n少见先天性畸形n基因检测：MPLn基因产物：血小板生成因子受体病例 七 女性 3岁主诉：血小板减少反复发生，起病时有感染发热，曾在外诊断为主诉：血小板减少反复发生，起病时有感染发热，曾在外诊断为CMVCMV感染，经抗病毒感染，经抗病毒治疗有改善。血小板数曾回升。以后又有反复出现血小板减少。在外疑为自身免治疗有改善。血小板数曾回升。以后又有反复出现血小板减少。在外疑为自身免疫性血小板减少症，应用激素等治疗无效。特来就诊。疫性血小板减少症，应用激素等治疗无效。特来就诊。 思考： n根据病史，CMV感染与病儿发生血小板减少有关，n建议复查

15、CMV感染是否还有迁延存在？是否有免疫功能低下而使CMV感染迁延，继续影响血小板的生成？n检验证实病儿体内CMV IgM (+)，CMV DNA 有扩增n细胞免疫较差。考虑目前的血小板减少仍可能为因免疫低下导致CMV感染迁延，造成血小板减少。n诊断：CMV感染引起血小板减少症感染引起血小板减少症 处理：1，应用胸腺肽提高免疫n 2，再次应用抗病毒药物治疗，控制CMV感染。 应用后，血小板减少情况得到纠正。病例八 男性，4岁主诉：反复呼吸道感染，又发生肺部脓肿主诉：反复呼吸道感染，又发生肺部脓肿检验：发现病史中有经常性反复出现中性粒细胞数明显减少检验：发现病史中有经常性反复出现中性粒细胞数明显减

16、少 ，绝对值可在，绝对值可在500 500 以下。但可恢复至正常。骨髓象检查髓细胞发育生成正常，排除了以下。但可恢复至正常。骨髓象检查髓细胞发育生成正常，排除了中性粒细胞再生低下。中性粒细胞再生低下。诊断：诊断：周期性中性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症，表现为免疫功能低下，反复发生感染。表现为免疫功能低下，反复发生感染。治疗：治疗：密切观察血象，一旦有中性粒细胞下降，应防止感染，如有感染应积密切观察血象，一旦有中性粒细胞下降，应防止感染，如有感染应积极应用抗生素控制感染。极应用抗生素控制感染。n n必要时可加用：干扰素来提高免疫力以控制感染

17、。必要时可加用：干扰素来提高免疫力以控制感染。n n严重时可考虑应用粒细胞集落刺激因子严重时可考虑应用粒细胞集落刺激因子GM-CSFGM-CSF，以提高中性粒细胞的数，以提高中性粒细胞的数量。量。病例病例 九九 男性新生儿男性新生儿主诉：呼吸困难，胸腔穿刺为血性胸水，量多，反复穿刺引流仍为血性，未主诉：呼吸困难，胸腔穿刺为血性胸水，量多，反复穿刺引流仍为血性，未查到肿瘤细胞。但查到肿瘤细胞。但9-12 胸椎椎体有破坏胸椎椎体有破坏 疑诊：排除血友病，疑诊：排除血友病，Vit KVit K缺乏等出血性疾病后缺乏等出血性疾病后应当怀疑有应当怀疑有结核结核结核结核或或恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤

18、，以，以神经母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤最为可能最为可能 结果：结果：在外科手术和病理检查后发现为一肌肉（脊椎）内血管瘤，引起胸腔在外科手术和病理检查后发现为一肌肉（脊椎）内血管瘤，引起胸腔内出血不止。内出血不止。 确诊：确诊：胸椎弥漫性血管瘤或名胸椎弥漫性血管瘤或名胸椎弥漫性血管瘤或名胸椎弥漫性血管瘤或名Kasabach-Merritt Kasabach-Merritt 综合症综合症综合症综合症治疗：治疗：病变部位无法手术，只能应用大剂量激素，未能见效病变部位无法手术，只能应用大剂量激素，未能见效 n文献报道有应用干扰素治疗n 因反复出血严重和并发感染 ，未及应用，不治身亡

19、。病例十 女性 6岁n n主诉：右侧胸壁出现一处皮下肿块。不痛，不红主诉：右侧胸壁出现一处皮下肿块。不痛，不红n n影像学检查见肋骨和胸膜部有模糊病变。影像学检查见肋骨和胸膜部有模糊病变。n n病理活检证实为：肋骨及胸膜上血管畸形，诊断为病理活检证实为：肋骨及胸膜上血管畸形，诊断为弥弥弥弥漫型血管瘤（漫型血管瘤（漫型血管瘤（漫型血管瘤（Kasabach-MerrittKasabach-Merritt综合症）。综合症）。综合症）。综合症）。n n因病变范围较广泛，同样无法全部手术切除。只能应因病变范围较广泛，同样无法全部手术切除。只能应用激素治疗。但可考虑在合适条件下试用干扰素治疗。用激素治疗。

20、但可考虑在合适条件下试用干扰素治疗。病例十一 男性 3岁主诉：主诉：外周血象持续呈血小板增多症外周血象持续呈血小板增多症 骨髓象支持骨髓象支持真性血小板增多症真性血小板增多症真性血小板增多症真性血小板增多症诊断。诊断。n n应当应用基因检测技术确诊：应当应用基因检测技术确诊：JAK2 V617F mutationn也可进行有关先天性血小板增多症的相关基因检测，如MPL,THPO治疗：1， 防止血小板过多引起的血管栓塞，长期给以小剂量Aspirin2，如需减低血小板数量，应给予羥基脲治疗。3，严重的可考虑作造血干细胞移植进行根治。朱朱XX-hereditary thrombocythemia?

21、先天性血小板增多症的有关基因突变先天性血小板增多症的有关基因突变n测定基因测定基因： n1.MPL (myeloproliferative leukemia virus oncogene )n2.THPO (thrombopoietin )n结果结果：阴性真性血小板增多症的基因突变 JAK2-V617Fn基因：JAK-2; Janus kinase 2 n(a protein tyrosine kinase）一种酪氨酸激酶病例十一 男性 1岁 主诉：周围血象持续呈红细胞增多症主诉：周围血象持续呈红细胞增多症 n n骨髓象支持真性红细胞增多症骨髓象支持真性红细胞增多症 n n在外作基因检测未发现

22、在外作基因检测未发现JAK 2JAK 2基因突变基因突变n n检测病儿血中促红细胞生成素检测病儿血中促红细胞生成素(EPO)(EPO)发现有明显增高，这与一般真性红细胞增多症发现有明显增高，这与一般真性红细胞增多症不符合。不符合。文献检索发现真性红细胞增多症可以根据促红细胞生成素是否增加分为两种。文献检索发现真性红细胞增多症可以根据促红细胞生成素是否增加分为两种。n nEPO EPO 不增加的，往往有不增加的，往往有JAK2JAK2基因突变，应诊断为基因突变，应诊断为先天性真性红细胞增多症先天性真性红细胞增多症（polycythemia vera) polycythemia vera) n n

23、EPO EPO 增加的应当考虑是另一种原来发现于俄罗斯增加的应当考虑是另一种原来发现于俄罗斯Chuvash Chuvash 地区的红细胞增多症，地区的红细胞增多症，Chuvash 型红细胞增多症n n其基因突变的部位在其基因突变的部位在3 3号或号或1111号染色体（号染色体（11q23, ,3p25)11q23, ,3p25)上，其突上，其突变基因是：变基因是：van Hippel-Lindau(VHL)598 CTvan Hippel-Lindau(VHL)598 CTn n称为称为Chuvash Chuvash 型红细胞增多症（型红细胞增多症（Chuvash polycythemia)C

24、huvash polycythemia)或或或或 常染色体隐性遗传良性红细胞增多症（常染色体隐性遗传良性红细胞增多症（常染色体隐性遗传良性红细胞增多症（常染色体隐性遗传良性红细胞增多症（Autosomal Autosomal Recessive benin polycythemia)Recessive benin polycythemia)n n目前已发现在世界各地都有这型的病例，有的临床诊断的病例可目前已发现在世界各地都有这型的病例，有的临床诊断的病例可以是以是VHLVHL未见基因突变，而尚未找到其他明确的基因突变位点的。未见基因突变，而尚未找到其他明确的基因突变位点的。余余XX-Conge

25、nital polycythemian基因基因： VHL (von Hippel-Lindau tumor suppressor) 598 CT,n相当于Arg200Trp( 精氨酸200色氨酸） n也可有其他的突变位点。n本例检测结果为：阴性阴性n文献报导目前尚有30%VHL突变阴性阴性n我们这一病例也进行了VHL基因突变的检测，结果是阴性的，但因其 EPO 是明显增高的，因此临床诊断还是应当符合Chuvash型的先天性真性红细胞增多症的。这是我们国内最先发现的一例病例。n处理：防止血栓形成，应用Aspirin或羥基脲 等药物。严重的须进行放血治疗，一般要求血红球白维持在40-45%三、一些

26、与嗜酸性粒细胞有关的疾病病例 十二 男性 5岁n病儿来自四川奉节n因颈部淋巴结肿大，心包狭窄，在外做淋巴结活检后，排除恶性肿瘤，未有结论而来就诊。 n复习病史和有关检验和活检报告，发现在活检报告中淋巴结含有一些嗜酸性细胞，因此认为应当排除一些寄生虫疾病。 n经上海寄生虫研究所检测，发现有日本血吸虫抗体阳性。从而与病儿家乡是血吸虫流行区结合起来诊断为日本血吸虫病日本血吸虫病，文献报道日本血吸虫病也可有并发淋巴结肿大和心包积液病变的情况。 n经与武汉国内一家专门治疗血吸虫病的医院联系后转到该院治疗。n体会：应当重视病历资料的全面详细了解。 n 对嗜酸性细胞和寄生虫病的关系要多加以关注。病例十三 男

27、性 3岁 主诉：腹部发现有腹水，周围血象有嗜酸性粒细胞增高 n影像学检查未见有明显的占位病变。n腹水穿刺黄色含有多量嗜酸性中性粒细胞n上海寄生虫研究所多次检验未找到寄生虫抗体诊断：腹腔嗜酸性粒细胞弥散性肉芽肿腹腔嗜酸性粒细胞弥散性肉芽肿。n应用激素治疗，腹水减少，一般情况改善。n但呈现出明显的激素依赖性，激素剂量减少时腹水又会增加。曾给以一般驱寄生虫药物驱虫，效果不显。出院后，随访1年余，仍不能完全仃用激素。病例 十四 男性 3岁主诉：颈部和腋下反复发生淋巴结肿大n外院淋巴结活检诊断无法明确诊断n经我院病理科确诊为： 木村病（木村病（Kimura 病）即：嗜酸性细胞性淋巴肉瘤病）即：嗜酸性细胞

28、性淋巴肉瘤n木村病是一种原因不明的累及头颈部浅表淋巴结及软组织的慢性进行性免疫性疾病，有称“血管淋巴增生”或“嗜酸性粒细胞性淋巴肉瘤”n确诊需要病理检查见到淋巴滤泡和血管内皮增生，炎症部位有嗜酸细胞浸润。-外周血有嗜酸性细胞增高和和高IgE 血症n这是一种少见的良性淋巴肿瘤，但却很难根治。肿块切除后，常这是一种少见的良性淋巴肿瘤，但却很难根治。肿块切除后，常会反复发作。有主张应用放射照射治疗。因肿块部位不定，时发会反复发作。有主张应用放射照射治疗。因肿块部位不定，时发于颈部，时又发于上肢或大腿，故无法应用放疗。于颈部，时又发于上肢或大腿，故无法应用放疗。n处理：给以激素治疗，肿块时消时现，外周

29、血中嗜酸细胞和处理：给以激素治疗，肿块时消时现，外周血中嗜酸细胞和IgE一直偏高一直偏高n经治疗随访两年后，目前改用环胞霉素经治疗随访两年后，目前改用环胞霉素A治疗中，症状有所改善，治疗中，症状有所改善，但根据文献介绍肯定无法根治。但根据文献介绍肯定无法根治。n体会：体会：有经验的病理科医师极为重要。临床医师应多与病理科医有经验的病理科医师极为重要。临床医师应多与病理科医师交流，探讨，对诊断极有帮助。师交流，探讨，对诊断极有帮助。病例十五 男性 2岁主诉：在腹泻后，影像学查到肝脏内有不少小脓肿样阴影。经住院由外科做腹腔镜肝活检。病理报告为嗜酸性中型粒细胞性小脓肿，嗜酸性中型粒细胞性小脓肿，未见

30、到寄生虫。 因诊断未明确，思考：n1，霉菌感染引发的嗜酸性粒细胞小脓肿？ n2，寄生虫引起的嗜酸性粒细胞小脓肿？ n3，特发性嗜酸性粒细胞小脓肿？n上海寄生虫研究所检查未找到寄生虫抗体；n作血清G物质检测排除有霉菌感染证据；n处理：曾给以一般驱虫药服用。暂按特发性嗜酸性粒细胞小脓肿处理。试用激素治疗，一月后复查B超和 G物质 （反映霉菌感染的可能性）病例十六 男性 2岁（续）n结果复查时发现G物质有增高，肝脓肿也有增大。不能排除霉菌感染在激素应用下发生扩展。因此只得暂仃激素应用。 n以后复查G物质为正常，又排除了霉菌感染。 n但在随访观察1月后，复查B超，肝内脓肿已消失。 n最后思考诊断极可能

31、仍是一个寄生虫性疾病寄生虫性疾病?，出现一个一过性的肝脏内过敏性病灶。如蛔虫的蚴虫迁移？可能是到达肝脏组织，引起一过性病变。 嗜酸性细胞增多症须鉴别的疾病n 原发性嗜酸性细胞增多症n 寄生虫疾病（血吸虫，肺吸虫，钩虫，丝虫病）n 嗜酸性细胞白血病n 嗜酸性细胞性肉芽肿n 嗜酸性细胞浆膜炎（腹水）n 过敏性疾病n 嗜酸性细胞性淋巴肉瘤n 高IgE综合症 病例十七 女性 4岁主诉：主诉： 反复感染，皮肤易感染，近期又有小腿溃疡不愈。反复感染，皮肤易感染，近期又有小腿溃疡不愈。检验发现：检验发现：IgEIgE浓度高于浓度高于1010，000u 000u 诊断为：诊断为：高高高高IgEIgE综合症综合

32、症综合症综合症 其临床特征是因中性粒细胞趋化功能异常易反复感染，其临床特征是因中性粒细胞趋化功能异常易反复感染，尤其是皮肤易发生反复感染尤其是皮肤易发生反复感染明确诊断可进行基因突变检测：以明确诊断可进行基因突变检测：以STAT3STAT3最为多见，还有最为多见，还有Tyk2 Tyk2 或或 DOCK8 DOCK8等基因也可有发生突变等基因也可有发生突变 n n STAT 3 n nSignal transducer and activator of transcription 3Signal transducer and activator of transcription 3信息换能和激活

33、转录信息换能和激活转录 3 3 基因突变基因突变n n这基因与抗感染有关（与粒细胞趋化功能缺陷有关）这基因与抗感染有关（与粒细胞趋化功能缺陷有关）诊断明确后，治疗有很大的困难。诊断明确后，治疗有很大的困难。n n1 1，应用免疫增强剂：干扰素，应用免疫增强剂：干扰素alpha alpha 或或gammagamma长期应用可减少感染长期应用可减少感染机会；机会；n n2 2，可试用抗，可试用抗IgEIgE的单克隆抗体的单克隆抗体Omalizumab(Xolair)(Omalizumab(Xolair)(索雷尔）索雷尔）n n3 3，最理想的是进行造血干细胞移植，最理想的是进行造血干细胞移植IFN

34、-100万U iH Tiw 两周病例 十八 女性 4岁主诉：病儿曾患主诉：病儿曾患腹部肉芽肿腹部肉芽肿腹部肉芽肿腹部肉芽肿，手术切除。以后又发生，手术切除。以后又发生隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎，治愈后考虑到免疫低下而来疑难门诊就诊。治愈后考虑到免疫低下而来疑难门诊就诊。思考：两次疾病是否有关联？思考：两次疾病是否有关联？n n第一次腹部肉芽肿的病理活检未查到明确的病源体。第一次腹部肉芽肿的病理活检未查到明确的病源体。n n当时估计可能是结核之类的感染所引发？曾给以抗结核治疗。当时估计可能是结核之类的感染所引发？曾给以抗结核治疗。n n第二次发病仅在半年之后，应当怀疑两次疾

35、病之间可能会有一定第二次发病仅在半年之后，应当怀疑两次疾病之间可能会有一定联系？联系？n n经病理科将原有的肉芽肿标本加以多种染色检测。结果在经病理科将原有的肉芽肿标本加以多种染色检测。结果在PASPAS染染色中发现原来的肉芽肿内确有隐球菌芽孢存在。色中发现原来的肉芽肿内确有隐球菌芽孢存在。复习一下有关肉芽肿形成的有关因素，见表：复习一下有关肉芽肿形成的有关因素，见表：炎性肉芽肿的病源：炎性肉芽肿的病源：寄生虫寄生虫n血吸虫病n曼氏裂头蚴等其它其它 n无机金属或粉尘n矽n铍中毒n异物n缝合，乳房造型血管移植不明原因不明原因 n结节病细菌细菌n结核杆菌n麻风杆菌n梅毒n猫抓热(Bartonell

36、a henselae霉菌霉菌n组织孢浆菌n芽生菌n新型隐球菌新型隐球菌 *n球孢子菌病例17PAS染色隐球菌体HE染色x40HE染色x100HE染色x400吞噬细胞肉芽肿肉芽肿病例 十八：体会n n确诊：确诊：新型隐球菌肉芽肿和脑膜炎，免疫低下新型隐球菌肉芽肿和脑膜炎，免疫低下新型隐球菌肉芽肿和脑膜炎，免疫低下新型隐球菌肉芽肿和脑膜炎，免疫低下n n如果第一次明确由隐球菌感染，并加以治疗。则病儿就可能避免如果第一次明确由隐球菌感染，并加以治疗。则病儿就可能避免了第二次危及生命的隐球菌脑膜炎了。了第二次危及生命的隐球菌脑膜炎了。n n因此，应当强调病理科检测的全面周到，对病儿诊治的重要性。因此，

37、应当强调病理科检测的全面周到，对病儿诊治的重要性。n n更应强调临床医师主动与病理科更应强调临床医师主动与病理科 以及检验，影象学科密切交流的以及检验，影象学科密切交流的重要性。重要性。病例十九 男性 7岁n n主诉：多年来病儿有皮肤黄染，怀疑有溶血性贫血性疾病。主诉：多年来病儿有皮肤黄染，怀疑有溶血性贫血性疾病。n n 在外多方检测，肝功能正常在外多方检测，肝功能正常n n检测证实有黄疸指素增高。间接胆红质增高。检测证实有黄疸指素增高。间接胆红质增高。n n 无网织红细胞增高现象排除溶血性贫血。无网织红细胞增高现象排除溶血性贫血。n n思考：可能是一种思考：可能是一种先天性胆红素代谢缺陷病先

38、天性胆红素代谢缺陷病先天性胆红素代谢缺陷病先天性胆红素代谢缺陷病n n诊断为一种特发性间接胆红素增高症诊断为一种特发性间接胆红素增高症n n确诊为确诊为 GilbertGilbert综合症综合症综合症综合症。n n这是一种由于遗传性的肝细胞摄取间接胆红素障碍或葡萄糖醛酸转移酶这是一种由于遗传性的肝细胞摄取间接胆红素障碍或葡萄糖醛酸转移酶（glucuronosyltransferase) glucuronosyltransferase) 活性低下所致。一般无需特别的治疗。活性低下所致。一般无需特别的治疗。n n目前可以做基因检测有目前可以做基因检测有 UGP1A1 UGP1A1基因突变，来确诊。

39、基因突变，来确诊。UGT1A1基因突变nUridine-diphosphate-glucuronosyltransferase isoform 1A1 genenUGT 1A1 gene疑难/罕见病诊治的思考借助于以下几方面的资源1，网上检索：，网上检索：.(美国国立图书馆）其中的美国国立图书馆）其中的pubmed .com（杂志文摘）（杂志文摘） 和和OMIM (online mandelian inheritance in man人类孟德尔遗传网线）人类孟德尔遗传网线）、 Google 和百度网站等和百度网站等2，国内各家医院出的有关疑难病例的书籍：目前我们收集了，国内各家医院出的有关疑难

40、病例的书籍：目前我们收集了10余本近余本近2000例病例，很有参考价值。将来最好能有一本汇总的电子书供临床医例病例，很有参考价值。将来最好能有一本汇总的电子书供临床医生参考生参考3，有条件的可组织较多有临床经验的医师集体讨论分析病情。集思广益，有条件的可组织较多有临床经验的医师集体讨论分析病情。集思广益，效果更好。效果更好。 4，有经验的影像学医师，病理科医师以及有关专业科室医师的直接交流对，有经验的影像学医师，病理科医师以及有关专业科室医师的直接交流对解决病儿的诊治极为有利解决病儿的诊治极为有利有关疑难病例的参考书目1 1，医书宝鉴，医书宝鉴 （何晓琥）（何晓琥） （全国）（全国） 626

41、626例例 有关血液肿瘤病的有有关血液肿瘤病的有106106例例 2 2，儿科病例会诊与点评（儿科）（申昆玲），儿科病例会诊与点评（儿科）（申昆玲） （北京儿童）（北京儿童）119119例例 11 11例例3 3，儿科疑难重症百例（樊寻梅），儿科疑难重症百例（樊寻梅） （北京儿童）（北京儿童） 100 100例例 20 20例例4 4，儿科疑难病例分析（赵时敏），儿科疑难病例分析（赵时敏） （北京协和）（北京协和） 85 85例例 11 11例例 5 5， 儿科疑难病（杨于嘉）儿科疑难病（杨于嘉） （湘雅）（湘雅） 79 79例例 9 9例例6 6，儿科临床思维，儿科临床思维 （易著文）（易著

42、文） （湘雅）（湘雅） 14 14例例 2 2例例7 7，实用儿科难症点评（李丙照），实用儿科难症点评（李丙照） （河北）（河北） 167 167例例 16 16例例8 8，儿科疑难病例精粹（陈永红），儿科疑难病例精粹（陈永红） （北大）（北大） 107 107例例 19 19例例9 9，儿科疑难病例现场剖析（李成荣），儿科疑难病例现场剖析（李成荣） （深圳）（深圳） 88 88例例 10 10例例1010，儿科疑难病例会诊（陈昭潞，儿科疑难病例会诊（陈昭潞 （儿科杂志，上海儿中心）（儿科杂志，上海儿中心）137137例例 20 20例例1111，儿科疑难病例续篇（齐家仪），儿科疑难病例续篇（

43、齐家仪） （上海新华）（上海新华） 50 50例例 7 7例例1212，儿科疑难病例精选（金玉莲），儿科疑难病例精选（金玉莲） （安徽）（安徽） 117 117例例 21 21例例1313，儿科疑难病例荟萃（，儿科疑难病例荟萃（Shah SS) Shah SS) （Philadelphia) 119Philadelphia) 119例例 10 10例例1414， 临床疑难病例荟萃临床疑难病例荟萃 （江载芳）（江载芳） （北京儿童）（北京儿童） 57 57例例 6 6例例15, 15, 儿科疾病病例解析儿科疾病病例解析 （韩小梅）（韩小梅） （北京协和）（北京协和） 56 56例例 5 5例例

44、近近20002000例例 近近 160 160例例 （占（占8%8%）希望大家多多阅读，增加临床思考的能力！希望大家多多阅读，增加临床思考的能力！疑难病例例举疑难病例例举遗传性疾病遗传性疾病（有体征异常的）（有体征异常的）-Di George 综合征：综合征： （CATCH22综合征）综合征）22q11 的微基因缺陷的微基因缺陷-Alagille 综合征：综合征： 胆道闭锁，肝动脉发育不良，胆道闭锁，肝动脉发育不良， 有本院检验的有本院检验的 JAG1基因突变检测证实基因突变检测证实-Pierre-Robin 综合征：综合征： 小颚小颚-Marfan 综合征：综合征： 心肌病变，细长手指，关节

45、松弛心肌病变，细长手指，关节松弛-Cockayne综合征：综合征： 头颅畸形，视力低下，智力低下头颅畸形，视力低下，智力低下-De Lange综合征：综合征： 连眉，肢短，发育差连眉，肢短，发育差-Gibert综合征：综合征： 遗传性血胆红素过多症遗传性血胆红素过多症-Rubinstein-Taybi综合征综合征 （大姆指综合征）：多发畸形（大姆指综合征）：多发畸形-Griscelli 综合征：综合征： 白化病。色素减退白化病。色素减退-牛奶咖啡斑：牛奶咖啡斑：遗传代谢病：遗传代谢病：-糖原累积病糖原累积病-粘多糖病粘多糖病-黄色瘤（图）黄色瘤（图）-先天性高血脂症先天性高血脂症 -卟啉病卟啉

46、病 （腹痛）（腹痛）-局部脂肪萎缩（图）局部脂肪萎缩（图）-Niemann-Pick 病病-部分白化病部分白化病-高碱性磷酸酶血症高碱性磷酸酶血症-抗抗D性佝偻病性佝偻病-肌发育不良肌发育不良-单侧肥大单侧肥大-手指畸形手指畸形神经系统疾病：神经系统疾病：-脑发育不良，脑瘫，智力低下脑发育不良，脑瘫，智力低下-Moya moya 烟雾病：脑血管病烟雾病：脑血管病-小脑小脑Chiari 畸形畸形-间脑病变：间脑病变： 体温调节失调体温调节失调# 嗜睡症嗜睡症 癲癇癲癇 肥胖肥胖-红斑性肢痛症红斑性肢痛症-Raynaud 指痛指痛-足指反复持久疼痛足指反复持久疼痛精神心理方面疾病：不良习惯，癔病，

47、孤独精神心理方面疾病：不良习惯，癔病，孤独症，精神分裂症，小儿手淫等症，精神分裂症，小儿手淫等新生儿：新生儿： 喂养问题，小养儿，营养不良，喂养问题，小养儿，营养不良，腹泻，腹泻，内分泌疾病内分泌疾病-性早熟，矮小，肥胖；两性畸形；甲低，性早熟，矮小，肥胖；两性畸形；甲低， 甲亢，甲状旁腺减低；甲亢，甲状旁腺减低；-先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 （包括：（包括： 21 OH D, 17 OH A, 11 OHD）- 假性低醛固酮血症假性低醛固酮血症 -家族性阵发性低血钾症家族性阵发性低血钾症 - Batler 综合症综合症 - DAX 基因突变引起基因突变引起 -肾上腺，性腺发

48、育不良肾上腺，性腺发育不良 - 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 - 睾丸女性化综合症睾丸女性化综合症 - 雄性激素不敏感综合症（雄性激素受体异常）雄性激素不敏感综合症（雄性激素受体异常）-DNA分子实验室已证实的遗传代谢疾病有分子实验室已证实的遗传代谢疾病有 120 例左右。例左右。其中：其中： 1， 先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 45例例 包括：包括： 21 OH D, 17 OH A, 11 OHD 2, 假性低醛固酮血症假性低醛固酮血症 1 例例 3， 家族性阵发性低血钾症家族性阵发性低血钾症 1 例例 4， Batler 综合症综合症 1 例例 5， 颅锁骨发育不

49、良颅锁骨发育不良 1 例例 6， DAX 基因突变引起基因突变引起 肾上腺，性腺发育不良肾上腺，性腺发育不良 1 例例 7， 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 1 例例 8， 睾丸女性化综合症睾丸女性化综合症 1 例例 9， 雄性激素不敏感综合症雄性激素不敏感综合症 雄性激素受体异常雄性激素受体异常 1 例例各种免疫系统各种免疫系统 疾病疾病 免疫缺陷病：免疫缺陷病：Bruton 病病,SCID, CVID, Chediac-Higashi综合症综合症 , DiGeorge 综合症综合症, Ataxia-Telangiectasis, Hyper Ig M CD 40L, CD4, NK,

50、 Ig A或或 Ig M 缺乏症缺乏症 过敏性疾病：过敏性疾病： 牛奶过敏牛奶过敏#，过敏性紫癜，过敏性肺炎，过敏性紫癜，过敏性肺炎，各种感染性疾病各种感染性疾病 CMV 感染感染 EBV 感染感染 寄生虫感染：血吸虫，肺吸虫，弓形虫，丝虫寄生虫感染：血吸虫，肺吸虫，弓形虫，丝虫, 隐球菌隐球菌#等等 霉菌感染：霉菌感染：Marffanei , 川崎病川崎病 支原体感染支原体感染 手口足病手口足病 红细胞附体红细胞附体肝胆肝胆 。消化系统性疾病。消化系统性疾病 -肝脾肿大：肝脾肿大：CMV,EBV肝炎，肝炎，Wilson 病，病，Gibert 黄疸黄疸-顽固呕吐，顽固腹泻：顽固呕吐，顽固腹泻：

51、-腹痛待查：腹痛待查：-食欲不振：食欲不振：-排便障碍：排便障碍：各种血液系统和肿瘤性疾病各种血液系统和肿瘤性疾病 贫血：贫血： 白血病，类白血病，白血病，类白血病，MDS， 噬血细胞增多症，纯红再障，新生儿贫血噬血细胞增多症，纯红再障，新生儿贫血 溶血性贫血（球形红细胞增多症溶血性贫血（球形红细胞增多症#），），Banti 病病 含铁血黄素沉着症，真性红细胞增多症含铁血黄素沉着症，真性红细胞增多症 （Chuvash型型 ），），Gibert 非溶血性黄疸非溶血性黄疸 白细胞减少，白细胞减少， 增多；增多； 血小板减少（自身免疫性），血小板减少（自身免疫性）， 真性血小板增多症真性血小板增多症

52、 淋巴结病：淋巴结病： 木村病（木村病（KIMURA)# , 坏死性淋巴结炎，坏死性淋巴结炎， 淋巴瘤，淋巴瘤，ALPS 肿瘤：肿瘤： 血管瘤血管瘤 （脊柱），脑瘤（斜颈），肾肿瘤，（脊柱），脑瘤（斜颈），肾肿瘤， 神经纤维瘤，黑色素瘤，神经纤维瘤，黑色素瘤， Ruthka 脑垂体囊肿脑垂体囊肿# （ 有症状的）有症状的）嗜酸性细胞增多性疾病：嗜酸性细胞增多性疾病：-木村病木村病 （Kimura s disease）血管淋巴样增生）血管淋巴样增生-嗜酸性细胞性腹水：嗜酸性细胞性腹水： 浆膜炎浆膜炎-嗜酸性膀胱炎嗜酸性膀胱炎-高高Ig E 血症血症-寄生虫病：寄生虫病： 血吸虫病血吸虫病 肺吸虫

53、病肺吸虫病 钩虫病钩虫病 丝虫病丝虫病-过敏性疾病过敏性疾病其他系统杂病：其他系统杂病：呼吸系统：支原体肺炎，过敏性肺炎，呼吸系统：支原体肺炎，过敏性肺炎， 心血管心血管; 青紫（肺动脉漏），先心青紫（肺动脉漏），先心病和反复感染，胸腺发育不良病和反复感染，胸腺发育不良肾脏：肾脏： 肾肿瘤肾肿瘤一些皮肤症状为主一些皮肤症状为主 的疾病的疾病：-秃发-多毛-白化病-色素沉着 ： Addisson 病-硬皮病-淋巴水肿-环状肉芽肿-手足多汗病-大皰性表皮松懈症-外胚层发育不良 （早老症）-肢痛症？-严重湿疹-BCG后多发性寻麻症一些外科疾病举例一些外科疾病举例多年反复腹痛和呕吐多年反复腹痛和呕吐-

54、不完全性肠不完全性肠扭曲扭曲脑积水置引流管入腹腔后发生顽固性腹脑积水置引流管入腹腔后发生顽固性腹水水-导管移位脑脊液刺激引起的假导管移位脑脊液刺激引起的假性囊肿（性囊肿（pseudocyst)顽固性腹部胀气顽固性腹部胀气-肠内粪积石肠内粪积石新生儿频繁呕吐新生儿频繁呕吐- 贲门松弛症贲门松弛症骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病-锁骨锁骨-颅骨发育不全（颅骨发育不全（Cleido-Cranial Dysostosis）-进行性骨化纤维发育不良症（进行性骨化纤维发育不良症（Fibrodysplasia Ossificans Progressive）（图）（图）-骨质疏松症骨质疏松症-先天性关节松弛症先天性关

55、节松弛症-成骨不全成骨不全-小腿持久疼痛小腿持久疼痛-肌假性肥大（肌假性肥大（Duchenne 病）（图）病）（图）-肌溶解症肌溶解症#病例病例3病例病例3另外一例进行性骨化性肌炎照片另外一例进行性骨化性肌炎照片另外一例进行性骨化性肌炎照片另外一例进行性骨化性肌炎照片另外一例进行性骨化性肌炎照片另外一例进行性骨化性肌炎照片进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎MOP进行性骨化纤维发育不良进行性骨化纤维发育不良FOP FOP 的病因的病因 长久以来认为该病病因不明。长久以来认为该病病因不明。 近年来，已发现在近年来，已发现在FOP 患处的细胞内有一种患处的细胞内有一种“骨形态形成蛋骨形态形成蛋白白4，

56、BMP4”活力增加，而相应活力增加，而相应BMP拮抗物活力减退。拮抗物活力减退。 BMP4具有吸引单核细胞，诱导血管生成，刺激纤维增生具有吸引单核细胞，诱导血管生成，刺激纤维增生和凋亡的作用。可以形成软骨骨化，使骨骼肌或其它结缔组织和凋亡的作用。可以形成软骨骨化，使骨骼肌或其它结缔组织被异位的成熟的小骨所替代。被异位的成熟的小骨所替代。 为切除异位的骨化进行的外科手术损伤，免疫预防的肌肉为切除异位的骨化进行的外科手术损伤，免疫预防的肌肉注射或牙科手术，还有流感感染均可促使异位骨化发生新的注射或牙科手术，还有流感感染均可促使异位骨化发生新的j进展。特别是牙科手术有可能引起下骸关节的强直，导致进食

57、进展。特别是牙科手术有可能引起下骸关节的强直，导致进食困难。耳聋也是常见的，机制不明的并发症。困难。耳聋也是常见的，机制不明的并发症。病理显示：病理显示： - 病早期，正常骨骼肌内有血管周围病早期，正常骨骼肌内有血管周围B 和和T淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润. - 以后有肌肉细胞退化和血管纤维增生导致软组织肿胀。以后有肌肉细胞退化和血管纤维增生导致软组织肿胀。 - 继而导致软骨钙化，形成骨化。继而导致软骨钙化，形成骨化。 - 在各病期均可发现有大量的肥大细胞浸润，它可诱导纤在各病期均可发现有大量的肥大细胞浸润，它可诱导纤维增生，水肿和血管形成，并可加剧组织肿胀。维增生，水肿和血管形成，并可加剧组织

58、肿胀。 FOP处理：处理： 无特异治疗方法。无特异治疗方法。 基因疗法：基因疗法： 4q27-31 造血干细胞移植造血干细胞移植 预防损伤预防损伤 防止流感诱发病情发展防止流感诱发病情发展 激素治疗：激素治疗：Prednisone 抑制肥大细胞功能抑制肥大细胞功能 抑制白三烯抑制白三烯 ： 顺尔宁顺尔宁 抑制抑制COX-2，非甾体类固醇：，非甾体类固醇： 瑞芝清瑞芝清 重新塑造骨质的药物：重新塑造骨质的药物： 依替二酸磷钠依替二酸磷钠 Disodium Etidronate 大剂量可抑制骨无机化和破坏骨化过程大剂量可抑制骨无机化和破坏骨化过程 Pamidronate iv BMP4拮抗剂：拮抗

59、剂： Noggin 基因治疗基因治疗 抗血管形成因子类药物：抗血管形成因子类药物：bFGF， Squalamine Thalidomide 维甲酸维甲酸 Retinoids： 抑制结缔组织向软骨或骨质分化抑制结缔组织向软骨或骨质分化 Isotretinoin（13-cis-retinoic acid） 化疗化疗 放疗放疗 肌肉松弛剂肌肉松弛剂 FOP这种疾病应由哪一专科负责？这种疾病应由哪一专科负责？ 矫形外科？矫形外科？ 遗传科？遗传科？ 内分泌科？血液肿瘤科？内分泌科？血液肿瘤科？ 病例病例14.辅助检查：辅助检查：20001016:骨髓：增生性骨髓骨髓：增生性骨髓腹部腹部CT示示“腹部多

60、发性淋巴结坏死腹部多发性淋巴结坏死 性质待定性质待定 感染？血液病？感染？血液病？” 20001027：腹腔淋巴结活检：淋巴结反应性增生，：腹腔淋巴结活检：淋巴结反应性增生， 酶标：酶标：vim(+) udl1(+)lca ema l26 des均均(-) 20001016：免疫功能：正常：免疫功能：正常 20001017：EBV LGM LGG（）（） 20001017：Anti-TB Ab (-) 20001016:肝功能：正常肝功能：正常 20001013：血沉：血沉：108 20001014：AMYL：270 20001013：胸片：未见异常：胸片：未见异常 20001010：PPD试

61、验（）试验（）病例病例15.诊疗经过：入院后完善相关检查，并给予甲硝唑诊疗经过：入院后完善相关检查，并给予甲硝唑+头孢三代头孢三代 抗感染，效果欠佳，患者自动出院，根据病理报告诊断为腹抗感染，效果欠佳，患者自动出院，根据病理报告诊断为腹 部淋巴结炎，肉芽肿。考虑结核、慢性非特异性感染、免疫部淋巴结炎，肉芽肿。考虑结核、慢性非特异性感染、免疫 性疾病、肿瘤性疾病、寄生虫均有可能，倾向于结核。性疾病、肿瘤性疾病、寄生虫均有可能，倾向于结核。6.病情进展：病情进展： 患儿以患儿以“前额疼痛前额疼痛25天，喷射性呕吐。抽搐一次天，喷射性呕吐。抽搐一次”为主诉于为主诉于 2001.08.25（出院后（出

62、院后10个月）再次入院，个月）再次入院， 查体：体温查体：体温38.3度，心率度，心率120次，呼吸次，呼吸24次，次，BP105/60,神神 清，腹股沟可及清，腹股沟可及1-2枚米粒大小淋巴结，心肺无异常，腹枚米粒大小淋巴结，心肺无异常，腹 软，神经系统无异常。软，神经系统无异常。病例病例1辅助检查：辅助检查： 20010830：CSF：白细胞：白细胞35，多核，多核30%，单核，单核70%， GLU 1.9 PROT 1340 CL115未见肿瘤细胞，未见肿瘤细胞， 未见抗酸杆菌，未见霉菌，结核抗体阴性未见抗酸杆菌，未见霉菌，结核抗体阴性 20010831：乙脑抗体（：乙脑抗体（） 200

63、10830:电解质：正常电解质：正常 20010830：脑电图：高度异常：脑电图：高度异常诊疗经过：入院后完善相关检查，给予菌必治，因特分治疗，诊疗经过：入院后完善相关检查，给予菌必治，因特分治疗， 请肺科医院会诊确诊为结核性脑膜炎于请肺科医院会诊确诊为结核性脑膜炎于20010831上上4联抗结联抗结 核治疗，于核治疗，于20010904转入肺科医院治疗转入肺科医院治疗 病例病例24.辅助检查：辅助检查：霉菌，结核（霉菌，结核（-）。）。IgE: 714 (), IgG:12.5, IgA:1.62, IgM:2,86寄生虫全套检查（囊虫、肺吸虫、华支皋吸虫、血吸虫、包虫、寄生虫全套检查（囊虫

64、、肺吸虫、华支皋吸虫、血吸虫、包虫、旋毛虫、曼氏裂头蚴、广州管圆线虫、弓形虫、丝虫）：均阴旋毛虫、曼氏裂头蚴、广州管圆线虫、弓形虫、丝虫）：均阴性性5.诊断：考虑为诊断：考虑为Kimura 病病 病例病例27.处理预后：处理预后：本病为良性病变，预后良好，但较易复发。本病为良性病变，预后良好，但较易复发。本病对放疗敏感，放疗是国内外公认的首选疗法，有效率本病对放疗敏感，放疗是国内外公认的首选疗法，有效率达达90 以上，国内推荐的总剂量为以上，国内推荐的总剂量为2630 Gy，23周，常规分割剂量，照射野包括病变及肿胀区，如剂周，常规分割剂量，照射野包括病变及肿胀区，如剂量量26 Gy，则极少复

65、发，则极少复发 。而临床上对单发局部肿。而临床上对单发局部肿瘤一般先手术切除，因肿瘤边界不清，手术不易彻底瘤一般先手术切除，因肿瘤边界不清，手术不易彻底切除，且切除后极易复发，复发率可高达切除，且切除后极易复发，复发率可高达40 ，故术，故术中宜行冷冻切片检查以保证足够切除范围，减少复中宜行冷冻切片检查以保证足够切除范围，减少复发发 。临床经验总结发现，手术后加小剂量放疗或。临床经验总结发现，手术后加小剂量放疗或手术后联合糖皮质激素治疗可明显提高治愈手术后联合糖皮质激素治疗可明显提高治愈率口引。口服强的松率口引。口服强的松3060 mgd能使肿块明显缩能使肿块明显缩小或消失，但停药后极易复发，

66、不宜作为唯一的治疗小或消失，但停药后极易复发，不宜作为唯一的治疗手段。手段。 病例病例22.以以“发现淋巴结肿发现淋巴结肿5月余月余”为主诉于为主诉于2008-10-22就诊，患儿于就诊，患儿于2008.08.01在温州作活检，病理诊断：在温州作活检，病理诊断：“左腋下淋巴结左腋下淋巴结”感染性感染性淋巴结炎，伴大量嗜酸性粒反应及嗜酸性脓肿形成，考虑为真淋巴结炎，伴大量嗜酸性粒反应及嗜酸性脓肿形成，考虑为真菌性感染可能大，需特染证实。菌性感染可能大，需特染证实。2008.10.13日，复旦儿科复查日，复旦儿科复查淋巴结活检示：（左腋下）淋巴结嗜酸性淋巴结炎，建议临床淋巴结活检示：（左腋下）淋巴

67、结嗜酸性淋巴结炎，建议临床进一步检查，并检测血清进一步检查，并检测血清IgE等，排除感染（真菌、寄生虫）等，排除感染（真菌、寄生虫）后可考虑为后可考虑为kimura病（木村病）。病（木村病）。3.查体：患儿有发热，颈淋巴结有抓痒，枕后，腋下，腹股沟，查体：患儿有发热，颈淋巴结有抓痒，枕后，腋下，腹股沟，有多个小淋巴结，无触痛。心肺腹无异常有多个小淋巴结，无触痛。心肺腹无异常 8.发病原因：本病主要发生于日本、中国及东南亚地区，好发于发病原因：本病主要发生于日本、中国及东南亚地区，好发于青中年男性，因发病率低，至今报道仅青中年男性，因发病率低，至今报道仅300多例多例 。其。其人群男女比例约人群

68、男女比例约47：1，也有文献报道男女比例可，也有文献报道男女比例可高达高达610：1_3 J，任何年龄均可发病，以，任何年龄均可发病，以2050岁岁发病率最高，约占发病率最高，约占70。其病因及发病机制尚。其病因及发病机制尚不清楚，可能与免疫功能紊乱有关。病理研究发现不清楚，可能与免疫功能紊乱有关。病理研究发现有肥大细胞增生，增生的小血管周围有有肥大细胞增生，增生的小血管周围有IgA、IgM及及补体补体c3沉积，提示本病是一种免疫介导的炎性反沉积，提示本病是一种免疫介导的炎性反应性疾病。有学者推测该病可能与某些病毒感染相应性疾病。有学者推测该病可能与某些病毒感染相关，毒素改变了关，毒素改变了T

69、淋巴细胞的免疫调节作用或诱导淋巴细胞的免疫调节作用或诱导IgE介导的介导的I型变态反应，导致淋巴因子释放，从而型变态反应，导致淋巴因子释放，从而产生特征性的淋巴结改变及相关性肾损害，因此产生特征性的淋巴结改变及相关性肾损害，因此Th2细胞免疫失调可能是其病因细胞免疫失调可能是其病因 9.可能的并发症：本病起病慢、病程长，以头颈部软组织、腮可能的并发症：本病起病慢、病程长，以头颈部软组织、腮腺、颌下腺及头颈部浅表淋巴结受累多见。最常见的临床腺、颌下腺及头颈部浅表淋巴结受累多见。最常见的临床表现是软组织多发性肿块，以无痛性肿块为主，多无表现是软组织多发性肿块，以无痛性肿块为主，多无自觉症状，常位于

70、颌面区，肿块边界不清，与皮肤粘自觉症状，常位于颌面区，肿块边界不清，与皮肤粘连，活动度差，直径多为连，活动度差，直径多为110 cm，早期质地似软橡，早期质地似软橡皮，逐渐变硬韧。淋巴结肿大也很常见，多见于颏皮，逐渐变硬韧。淋巴结肿大也很常见，多见于颏下、颌下和颈部。下、颌下和颈部。40 100 有皮肤瘙痒及色素沉有皮肤瘙痒及色素沉着，多发生于肿块处皮肤。有些病例病变只侵犯淋着，多发生于肿块处皮肤。有些病例病变只侵犯淋巴结而无皮下肿块。随着病情发展，部分患者在数巴结而无皮下肿块。随着病情发展，部分患者在数月后可合并肾损伤，主要表现为肾病综合征，且以膜月后可合并肾损伤，主要表现为肾病综合征，且以

71、膜性病变最为常见，性病变最为常见，12 16 可伴蛋白尿可伴蛋白尿本病主要应与血管淋巴样增生伴嗜酸粒细胞增多相鉴别本病主要应与血管淋巴样增生伴嗜酸粒细胞增多相鉴别病例病例3病例病例3病例病例3FOP ： 常染色体遗传性疾病（常染色体遗传性疾病（AD） 少见的先天异常疾病少见的先天异常疾病 （ 0。6/百万出生儿）百万出生儿） 主要部位在大的姆指，主要部位在大的姆指， 手指，软组织发生进行性出生后异手指，软组织发生进行性出生后异位性骨化。位性骨化。 常发生于出生后第一个十年，在自发或损伤后突发。常发生于出生后第一个十年，在自发或损伤后突发。常因其突发而疑为肿瘤性疾病。常因其突发而疑为肿瘤性疾病。

72、 临床症状为软组织包括肌踺，韧带，筋膜和骨骼肌发生明临床症状为软组织包括肌踺，韧带，筋膜和骨骼肌发生明显的疼痛和肿胀。显的疼痛和肿胀。 近似骨化的肿胀，尤其是躯干部位的，有时可自行消失。近似骨化的肿胀，尤其是躯干部位的，有时可自行消失。但大部分病例由软骨病变引起的肿胀部位可以形成成熟的一异但大部分病例由软骨病变引起的肿胀部位可以形成成熟的一异位性骨骼。结果可以导致关节强硬，行动受碍。位性骨骼。结果可以导致关节强硬，行动受碍。进行性骨化性肌炎诊断进行性骨化性肌炎诊断进行性骨化性肌炎诊断进行性骨化性肌炎诊断进行性骨化性肌炎治疗进行性骨化性肌炎治疗 国际国际FOP 临床协会（矫形外科，遗传，儿内，内

73、分泌组成）临床协会（矫形外科，遗传，儿内，内分泌组成） 提议的治疗方针：提议的治疗方针：第一类：第一类： 在急性发作是考虑应用在急性发作是考虑应用 如：短期大剂量激素或非甾体消炎药（如：短期大剂量激素或非甾体消炎药（NSAIDs）第二类：第二类： 针对针对FOP各种发病机制采用相应药物：各种发病机制采用相应药物： 如：如： 白三烯抑制剂，（顺尔宁），白三烯抑制剂，（顺尔宁）， 肥大细胞稳定剂（色甘酸二钠肥大细胞稳定剂（色甘酸二钠 Sod cromolyn） 依替磷酸钠依替磷酸钠第三类：第三类： 一些新药一些新药 如：如： 反应仃（反应仃（Thalidomide），）， VEGF抑制药（抑制药（Squalamine） BMP4抑制基因抑制基因 治疗（治疗（Noggin基因）基因）