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1、1索赔流程及注意事项索赔流程及注意事项20112011年年3 3月月2 目目 录录保险合同双方义务保险基本原则在理赔中的运用法律条文中与索赔有关事项索赔流程及注意事项 2010年索赔情况分析与建议 3保险人义务：保险人义务： 承担保险赔偿（给付）义务承担保险赔偿（给付）义务赔偿范围：保险金赔偿范围：保险金 施救费用施救费用 争议处理费用争议处理费用 检验费检验费赔偿时限要求：按法律规定赔偿时限要求：按法律规定索赔时效：财产险索赔时效：财产险2年、人身险年、人身险5年年条款说明条款说明 及时签发保险单证及时签发保险单证保密保密 一、保险合同双方义务4投保人投保人/被保险人义务：被保险人义务： 如
2、实告知如实告知 交付保险费交付保险费 维护保险标的安全维护保险标的安全 危险增加的通知危险增加的通知 保险事故发生的通知保险事故发生的通知* 出险施救出险施救* 提供索赔单证提供索赔单证* 协助保险人追偿协助保险人追偿*一、保险人及被保险人义务5运用保险基本原则相关案例：运用保险基本原则相关案例： 案例案例A：运用保险利益原则：运用保险利益原则 案例案例B：运用最大诚信原则：运用最大诚信原则 案例案例C：运用近因原则：运用近因原则 案例案例D：运用损失补偿原则：运用损失补偿原则二、保险基本原则在理赔中的运用6案例A：保险利益原则-（1）相关知识相关知识保险利益原则的含义保险利益原则的含义在签订
3、和发行保险合同过程中，投保人和被保险在签订和发行保险合同过程中，投保人和被保险人对保险标的必须具有保险利益。人对保险标的必须具有保险利益。保险利益应符合的条件：保险利益应符合的条件：合法的利益合法的利益经济上有价的利益经济上有价的利益确定的利益确定的利益具有利害关系的利益具有利害关系的利益 7案例A：保险利益原则-（2）案情简介案情简介A电厂作为借款人以价值电厂作为借款人以价值10亿元的厂房及机组亿元的厂房及机组设备抵押向银行贷款设备抵押向银行贷款6亿元，银行将抵押厂房及亿元，银行将抵押厂房及机组设备向保险公司投保，投保后发生火灾导机组设备向保险公司投保，投保后发生火灾导致全损。致全损。问题问
4、题保险公司赔付保险公司赔付6万元还是万元还是10万元？万元？8案例A：保险利益原则-（3）讨论讨论保险标的全损后，只会导致银行损失贷款本金保险标的全损后，只会导致银行损失贷款本金和利息无法收回。因此，根据保险利益原则，和利息无法收回。因此，根据保险利益原则，保险公司最多赔付保险公司最多赔付6万元的及利息，不用赔付万元的及利息，不用赔付10万元。万元。9案例B：最大诚信原则（1）最大诚信原则最大诚信原则存在原因存在原因基本内容：基本内容：1.告知（询问告知告知（询问告知/无限告知）无限告知）2.保证（确认保证保证（确认保证/承诺保证）承诺保证）3.弃权与禁止反言弃权与禁止反言10案例B：最大诚信
5、原则（2）案情简介案情简介B水电厂于水电厂于 2010年年1月投保了建筑工程一切险，月投保了建筑工程一切险，2010年年7月因暴雨导致上水库冲沟处沥青混凝土面板多处塌月因暴雨导致上水库冲沟处沥青混凝土面板多处塌陷、鼓包现象，出险后向保险公司报案。由于山路被暴陷、鼓包现象，出险后向保险公司报案。由于山路被暴雨冲毁，保险公司无法进行第一现场查勘。雨冲毁，保险公司无法进行第一现场查勘。问题问题保险公司对开始修复的第二现场进行了查勘，发现实际保险公司对开始修复的第二现场进行了查勘，发现实际损失金额与报损金额出入较大。被保险人虚报了塌陷和损失金额与报损金额出入较大。被保险人虚报了塌陷和拉裂面积，被保险人
6、与维修方签署了工程量和合同金额拉裂面积，被保险人与维修方签署了工程量和合同金额虚高、造假的修复合同作为索赔资料。虚高、造假的修复合同作为索赔资料。11案例B：最大诚信原则（3）讨论讨论出险后投保人、被保险人伪造有关证明，保险出险后投保人、被保险人伪造有关证明，保险人对于虚报部分不承担赔偿或者给付保险金责人对于虚报部分不承担赔偿或者给付保险金责任。任。保险公司处理有疑点的赔案和拒赔案件花费时保险公司处理有疑点的赔案和拒赔案件花费时间成本，影响理赔速度。间成本，影响理赔速度。被保险人信誉度降低，可能产生续保费率增加、被保险人信誉度降低，可能产生续保费率增加、延长其它赔案的审核时间等负面影响。延长其
7、它赔案的审核时间等负面影响。12案例C：近因原则（1）案情简介案情简介C C电厂投保了财产一切险但是未投保机器损坏险，电厂投保了财产一切险但是未投保机器损坏险，在保险期限内高压开关柜因短路发生火灾，造在保险期限内高压开关柜因短路发生火灾，造成设备及厂房损坏。成设备及厂房损坏。问题问题出险后，有关专业技术人员分析了短路事故原出险后，有关专业技术人员分析了短路事故原因：柜体设计时，未有效地将二次线与小车分因：柜体设计时，未有效地将二次线与小车分合过程中所用的轨道隔离开，多次操作后形成合过程中所用的轨道隔离开，多次操作后形成了偏差，一次母线金属隔离挡板的设计不合理，了偏差，一次母线金属隔离挡板的设计
8、不合理，设计缺陷造成了安全隐患。设计缺陷造成了安全隐患。13案例C：近因原则（2）近因分析近因分析由火灾引起由设计缺陷引起由短路引起设计缺陷是近因不属保险责任火灾不是近因属保险责任14案例C：近因原则（3） 讨论讨论机器设备损失是由于火灾引起，火灾是由于短机器设备损失是由于火灾引起，火灾是由于短路所致，短路又是设计缺陷造成的，因此路所致，短路又是设计缺陷造成的，因此设计设计缺陷缺陷正是近因，而正是近因，而火灾火灾不是近因。虽然火灾是不是近因。虽然火灾是财产一切险的保险责任之一，但财产一切险的保险责任之一，但由于设计缺陷由于设计缺陷属于除外责任，保险公司属于除外责任，保险公司不承担赔偿责任。不承
9、担赔偿责任。近因原则是在理赔中经常运用的基本原则，用近因原则是在理赔中经常运用的基本原则，用于分析出险原因是否在保险责任范围内。于分析出险原因是否在保险责任范围内。15案例D：损失补偿原则（1）相关知识相关知识损失补偿原则含义损失补偿原则含义标的发生保险责任范围内的损失时，通过保险赔标的发生保险责任范围内的损失时，通过保险赔偿，使被保险人恢复到受灾前的经济原状，但不偿，使被保险人恢复到受灾前的经济原状，但不能因损失而获得额外收益。能因损失而获得额外收益。损失补偿原则是保险理赔的重要原则损失补偿原则是保险理赔的重要原则维护保险合同双方正当权益维护保险合同双方正当权益防止被保险人通过赔偿额外获利防
10、止被保险人通过赔偿额外获利 16案例D：损失补偿原则（2）限制条件限制条件以实际损失为限：一台机床投保时按市价确定保以实际损失为限：一台机床投保时按市价确定保险金额为险金额为5万元，发生保险事故时市场价万元，发生保险事故时市场价2万元，万元，则保险人赔偿则保险人赔偿2万元。万元。以保险金额为限：一台机床投保时按市价确定保以保险金额为限：一台机床投保时按市价确定保险金额为险金额为5万元，发生保险事故全损，全损时市场万元，发生保险事故全损，全损时市场价价7万元，保险人赔偿万元，保险人赔偿5万元。万元。以保险利益为限：甲投以以保险利益为限：甲投以1000万元保险金额投保万元保险金额投保财产保险，投保
11、财产保险，投保3个月后将标的个月后将标的40%转让给乙，保转让给乙，保险合同随之批改。投保险合同随之批改。投保4个月后发生保险事故，则个月后发生保险事故，则保险人只赔偿甲保险人只赔偿甲60%损失，即损失，即600万元。万元。17 2三、法律条文中与索赔有关事项中华人民共和国合同法中华人民共和国合同法第四十一条：第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，一方的解释。格式
12、条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。应当采用非格式条款。” 18 2三、法律条文中与索赔有关事项中华人民共和国中华人民共和国保险保险法法相关规定相关规定第二十二条第二十二条: “保险事故发生后，按照保险合同保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。度等有关的证明和资料。”“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资保险人按照合同的约定，认为有
13、关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。保险人或者受益人补充提供。”19 2三、法律条文中与索赔有关事项中华人民共和国中华人民共和国保险保险法法相关规定相关规定第二十三条第二十三条: “保险人收到被保险人或者受益人保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险
14、定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。行赔偿或者给付保险金义务。20 2三、法律条文中与索赔有关事项中华人民共和国中华人民共和国保险保险法法相关规定相关规定第二十五条：第二十五条：“保险人自收到赔偿或者给付保险保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关
15、证明、资料之日起六十日内，金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。数额后，应当支付相应的差额。”2129抢险施救报案协助现场查勘签订查勘记录提交索赔资料谈判及签订赔付协议收取赔款重大疑难参与查勘四、索赔流程及注意事项保险公司22 注意事项注意事项30抢险施救注意事项：抢险施救注意事项：1.1. 2. 2.对事故现场拍照、录像，留存
16、影像资料对事故现场拍照、录像，留存影像资料2.2. 4. 4.受损财产集中存放和保管，做到保险公司核受损财产集中存放和保管，做到保险公司核查准备查准备23 注意事项注意事项301.1.报案注意事项：报案注意事项：2.2. 3. 3.如果出险原因不明确的，说明原因仍需调查，如果出险原因不明确的，说明原因仍需调查，仅描述现场情况即可仅描述现场情况即可24 注意事项注意事项30协助现场查勘注意事项协助现场查勘注意事项 1 1. .协调熟悉情况的人员，配合保险公司查勘现场协调熟悉情况的人员，配合保险公司查勘现场 2. 2.在事故原因没有定论情况下，现场人员不能主观猜测在事故原因没有定论情况下，现场人员
17、不能主观猜测事故原因并告知保险公司事故原因并告知保险公司对于复杂、疑难案件，长安派人参与现场查勘工作对于复杂、疑难案件，长安派人参与现场查勘工作 3. 3.向保险公司索赔书面索赔资料清单，准备日后统向保险公司索赔书面索赔资料清单，准备日后统一提交一提交 4. 4.尽量将损失标的物一次性提出，避免追加损失标的物尽量将损失标的物一次性提出，避免追加损失标的物25 注意事项注意事项30签订查勘记录注意事项签订查勘记录注意事项 1 1. .要求参与现场查勘的各方均在查勘记录表上签要求参与现场查勘的各方均在查勘记录表上签名，各方各执一份名，各方各执一份 3. 3.对于现场核查记录中没有疑义的损失数量和损
18、对于现场核查记录中没有疑义的损失数量和损失程度进行签字盖章；对于记录中不符合实际情况的，失程度进行签字盖章；对于记录中不符合实际情况的，应及时提出沟通确定后才能签字盖章应及时提出沟通确定后才能签字盖章26 注意事项注意事项30提交索赔资料注意事项：提交索赔资料注意事项： 1 1. .按照索赔资料清单提交索赔资料；按照索赔资料清单提交索赔资料； 2. 2.索赔资料整理完毕后可以联系长安进行预审核；索赔资料整理完毕后可以联系长安进行预审核； 3. 3.专门的部门管理保险索赔并设保险专责岗；专门的部门管理保险索赔并设保险专责岗； 4. 4.由保险专责协调出险单位内部人员，收集整理各由保险专责协调出险
19、单位内部人员，收集整理各种索赔单证，统一向外提交；种索赔单证，统一向外提交； 5 5. .向保险公司提交索赔资料时做好签收记录；向保险公司提交索赔资料时做好签收记录； 6. 6.如果未就赔款金额达成一致意见，不在空白赔款如果未就赔款金额达成一致意见，不在空白赔款收据上盖章；收据上盖章； 7. 7.向保险公司提交的索赔资料留存复印件。向保险公司提交的索赔资料留存复印件。27 1 1、自然灾害或意外事故；、自然灾害或意外事故； 2 2、抢救或防止损失扩大而发生的必要、合理、抢救或防止损失扩大而发生的必要、合理的施救费用。的施救费用。 财产一切险财产一切险19哪些情况可以向保险公司索赔哪些情况可以向
20、保险公司索赔哪些情况保险公司不予赔偿哪些情况保险公司不予赔偿 1 1、故意或重大过失行为；、故意或重大过失行为； 2 2、财产的自然磨损、变化等渐变原因造成的损失、财产的自然磨损、变化等渐变原因造成的损失和费用；和费用； 3 3、污染等。、污染等。28 1 1、出险通知书、出险通知书（加盖公章）；（加盖公章）； 2 2、索赔报告书、索赔报告书（加盖公章）；（加盖公章）； 3 3、保险标的损失清单（加盖公章）；、保险标的损失清单（加盖公章）； 4 4、施救费清单（加盖公章）；、施救费清单（加盖公章）； 5 5、气象部门（自然灾害原因）或公安部门（被盗、气象部门（自然灾害原因）或公安部门（被盗等外
21、来原因）或消防部门（火灾、爆炸原因）或相关管等外来原因）或消防部门（火灾、爆炸原因）或相关管辖部门（其他意外事故）出具的事故证明；辖部门（其他意外事故）出具的事故证明； 财产一切险财产一切险20出险后，应收集和提供哪些索赔资料（出险后，应收集和提供哪些索赔资料（1）29 6 6、出险第一时间的损失现场照片或录像、出险第一时间的损失现场照片或录像 ； 7 7、财务报表、数据、财务报表、数据； 8 8、保险标的受损部位的设计、重建图纸及预算；、保险标的受损部位的设计、重建图纸及预算； 9 9、修复、重置的施工方案，购置合同或发票、修复、重置的施工方案，购置合同或发票； 10 10、如涉及第三方责任
22、需提供权益转让书（加盖公、如涉及第三方责任需提供权益转让书（加盖公章）。章）。 财产一切险财产一切险20出险后，应收集和提供哪些索赔资料（出险后，应收集和提供哪些索赔资料（2）30 备注：备注： 根据保险公司格式填写受损标的名称、出险时间、根据保险公司格式填写受损标的名称、出险时间、地点、事故初步原因分析，并简述施救过程；地点、事故初步原因分析，并简述施救过程； 索赔报告书内容包括出险时间、地点、损失情况、索赔报告书内容包括出险时间、地点、损失情况、施救情况、损失金额、事故发生的详细经过、事故原因的施救情况、损失金额、事故发生的详细经过、事故原因的分析；分析； 财产一切险财产一切险21出险后，
23、应收集和提供哪些索赔资料（出险后，应收集和提供哪些索赔资料（2）31 备注：备注： 出险前一个月的资产负债表、固定资产明细、卡片出险前一个月的资产负债表、固定资产明细、卡片及能证明受损标的价值的定额、标准、票证，可以提供复及能证明受损标的价值的定额、标准、票证，可以提供复印件，但必须加盖公章；印件，但必须加盖公章； 如若保险事故造成标的全损，应提供购置、重置合如若保险事故造成标的全损，应提供购置、重置合同或发票的原件，未购置、重置应向保险公司提供签章的同或发票的原件，未购置、重置应向保险公司提供签章的出库单、领料单；如若发生部分损失，只要提供购置、重出库单、领料单；如若发生部分损失，只要提供购
24、置、重置合同或发票加盖公章后的复印件。置合同或发票加盖公章后的复印件。 财产一切险财产一切险21出险后，应收集和提供哪些索赔资料（出险后，应收集和提供哪些索赔资料（2）32 1 1、设计、制造或安装错误、铸造和原材料缺陷；、设计、制造或安装错误、铸造和原材料缺陷； 2 2、工人、技术人员操作错误、缺乏经验、技术不、工人、技术人员操作错误、缺乏经验、技术不善、疏忽、过失、恶意行为；善、疏忽、过失、恶意行为； 3 3、离心力引起的断裂；、离心力引起的断裂； 4 4、超负荷、超电压、碰线、电弧、漏电、短路、超负荷、超电压、碰线、电弧、漏电、短路、大气放电、感应电及其他电气原因等。大气放电、感应电及其
25、他电气原因等。 机器损坏险机器损坏险22哪些情况可以向保险公司索赔哪些情况可以向保险公司索赔33 机器损坏险机器损坏险23哪些情况保险公司不予赔偿哪些情况保险公司不予赔偿 1 1、被保险人的故意或重大过失行为；、被保险人的故意或重大过失行为； 2 2、保险责任开始前已经存在的缺点和缺陷；、保险责任开始前已经存在的缺点和缺陷； 3 3、机器设备运行的必然后果，即：自然磨损、机器设备运行的必然后果，即：自然磨损、变化等渐变原因造成的损失和费用；变化等渐变原因造成的损失和费用； 4 4、操作中的媒介物（如润滑油、燃料、催化、操作中的媒介物（如润滑油、燃料、催化剂等）及其他易损、易耗品；剂等）及其他易
26、损、易耗品； 5 5、公共设施部门引起的停电、停水、停气等。、公共设施部门引起的停电、停水、停气等。34 1 1、出险通知书（加盖公章）；、出险通知书（加盖公章）； 2 2、索赔报告书（加盖公章）；、索赔报告书（加盖公章）； 3 3、保险标的损失清单（加盖公章）；、保险标的损失清单（加盖公章）； 4 4、施救费清单（加盖公章）；、施救费清单（加盖公章）； 5 5、事故鉴定报告或分析报告；、事故鉴定报告或分析报告； 机器损坏险机器损坏险24出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料35 6 6、出险第一时间的损失现场照片或录像、出险第一时间的损失现场照片或录像 ； 7 7、
27、财务报表、数据；、财务报表、数据； 8 8、保险标的受损部位的设计、重建图纸及预算；、保险标的受损部位的设计、重建图纸及预算； 9 9、修复、重置的施工方案，购置合同或发票。、修复、重置的施工方案，购置合同或发票。 机器损坏险机器损坏险24出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料36 公众责任险公众责任险 在保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生在保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成下列损失或费产、经营等活动以及由于意外事故造成下列损失或费用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。 1 1、第
28、三者人身伤亡或财产损失；、第三者人身伤亡或财产损失； 2 2、事先经保险人书面同意的诉讼费用；、事先经保险人书面同意的诉讼费用； 3 3、发生保险事故后，被保险人为缩小或减少对、发生保险事故后，被保险人为缩小或减少对的赔偿责任所支付必要的、合理的费用。的赔偿责任所支付必要的、合理的费用。25哪些情况可以向保险公司索赔哪些情况可以向保险公司索赔37 公众责任险公众责任险哪些情况保险公司不予赔偿哪些情况保险公司不予赔偿1 1、被保险人的故意或重大过失行为；、被保险人的故意或重大过失行为；2 2、政府有关当局的没收、征用；、政府有关当局的没收、征用；3 3、核风险；、核风险；4 4、污染；、污染；5
29、 5、计算机、计算机20002000年问题引起的损失等。年问题引起的损失等。2638 公众责任险公众责任险 1 1、出险通知书（加盖公章）；、出险通知书（加盖公章）； 2 2、索赔报告书（加盖公章）；、索赔报告书（加盖公章）； 3 3、损失清单（加盖公章）；、损失清单（加盖公章）； 4 4、事故鉴定报告或分析报告；、事故鉴定报告或分析报告； 5 5、出险第一时间的损失现场照片或录像；、出险第一时间的损失现场照片或录像；27出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料-财产损失财产损失39 公众责任险公众责任险 6 6、受损第三方财产的维修发票或原始购置发票，、受损第三方财产
30、的维修发票或原始购置发票，后附逐笔损失明细单并加盖公章，必要时还应提供维后附逐笔损失明细单并加盖公章，必要时还应提供维修厂家出具的损失鉴定报告；修厂家出具的损失鉴定报告； 7 7、第三方与被保险人的赔偿协议或赔偿收据（须、第三方与被保险人的赔偿协议或赔偿收据（须由受损第三方居民亲笔签字或企业加盖公章，被保险由受损第三方居民亲笔签字或企业加盖公章，被保险人应与其共同在协议中签章）；人应与其共同在协议中签章）； 8 8、涉及诉讼的案件，要提供法院的判决书。、涉及诉讼的案件，要提供法院的判决书。27出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料-财产损失财产损失4028 公众责任险
31、公众责任险 1 1、出险通知书（加盖公章）；、出险通知书（加盖公章）； 2 2、索赔报告书（加盖公章）、索赔报告书（加盖公章） ； 3 3、按照医保报销规定电脑打印的医药费单据原件、按照医保报销规定电脑打印的医药费单据原件、医疗费用明细、门诊病历、住院病案首页、出院小结、医疗费用明细、门诊病历、住院病案首页、出院小结、各项诊断证明、手术记录、医学报告书原件；各项诊断证明、手术记录、医学报告书原件； 出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料-人身伤亡人身伤亡4128 公众责任险公众责任险 4 4、伤残鉴定书（涉及残疾时）、伤者固定收入有效、伤残鉴定书（涉及残疾时）、伤者固
32、定收入有效证明；证明； 5 5、死亡证明材料（涉及死亡时）、死者固定收入有、死亡证明材料（涉及死亡时）、死者固定收入有效证明、户口注销证明；效证明、户口注销证明； 6 6、与受害方签订的赔偿协议和付款凭证；、与受害方签订的赔偿协议和付款凭证； 7 7、涉及诉讼的案件，要提供法院的判决书。、涉及诉讼的案件，要提供法院的判决书。出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料-人身伤亡人身伤亡42 雇主责任险雇主责任险 员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或患员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或患与业务有关的职业病，所致伤、残或死亡，根据劳动与业务有关的职业病，所致伤、残或死
33、亡，根据劳动倒账倒账 法律法规须由被保险人承担的医疗费或经济赔法律法规须由被保险人承担的医疗费或经济赔偿责任。偿责任。 经保险人书面同意的诉讼费用及其它费用经保险人书面同意的诉讼费用及其它费用 25哪些情况可以向保险公司索赔哪些情况可以向保险公司索赔43 雇主责任险雇主责任险哪些情况保险公司不予赔偿哪些情况保险公司不予赔偿1 1、战争行为和核辐射所致员工伤亡或疾病；、战争行为和核辐射所致员工伤亡或疾病；2 2、职业病之外的疾病；、职业病之外的疾病；3 3、员工自杀或违法行为所致伤亡；、员工自杀或违法行为所致伤亡；4 4、被保险人故意或重大行为；、被保险人故意或重大行为；5 5、计算机、计算机2
34、0002000年问题引起的损失等。年问题引起的损失等。2644 雇主责任险雇主责任险 1 1、出险通知书（加盖公章）；、出险通知书（加盖公章）； 2 2、索赔报告书（加盖公章）；、索赔报告书（加盖公章）； 3 3、有关事故证明书（如：工伤认定书、下班班途、有关事故证明书（如：工伤认定书、下班班途中出险后交警出的事故证明、死亡证明、伤残鉴定证中出险后交警出的事故证明、死亡证明、伤残鉴定证明）；明）； 4 4、二级以上医疗机构出具的医疗证明；、二级以上医疗机构出具的医疗证明； 27出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料45 雇主责任险雇主责任险 5 5、病历、疹疗记录、医
35、疗费原始单据；、病历、疹疗记录、医疗费原始单据； 赔偿：挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查赔偿：挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、非自费药费费、非自费药费 不赔偿：陪护费、伙食费、营养费、取暖费、空不赔偿：陪护费、伙食费、营养费、取暖费、空调费、残疾用具费调费、残疾用具费 6 6、被保险人雇员名册；、被保险人雇员名册； 7 7、受伤员工身份证、劳动合同复印件、受伤员工身份证、劳动合同复印件 27出险后，应收集和提供哪些索赔资料出险后，应收集和提供哪些索赔资料46 注意事项注意事项30谈判及签署赔付协议注意事项谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环（非必要环节）按险种进行分别说明：节）按险
36、种进行分别说明：一、物质损失类索赔（包括财产一切险、机器损坏险一、物质损失类索赔（包括财产一切险、机器损坏险和工程一切险）和工程一切险）保险合同中扩展的主要条款包括：保险合同中扩展的主要条款包括：1 1、预付赔款条款、预付赔款条款2 2、清理费用条款、清理费用条款3 3、特别费用条款、特别费用条款4 4、抢险施救条款、抢险施救条款5 5、索赔费用条款、索赔费用条款6 6、专业费用条款、专业费用条款47谈判及签署赔付协议注意事项谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环节）（非必要环节）二、责任类险种其它注意事项：二、责任类险种其它注意事项： 1 1、在发生第三者责任事故（包括财产损失或人身、在发生第
37、三者责任事故（包括财产损失或人身伤亡）时，应及时做好取证工作，在未取得保险公司伤亡）时，应及时做好取证工作，在未取得保险公司同意前不要轻易向第三者做出承诺或拒绝；同意前不要轻易向第三者做出承诺或拒绝； 2 2、在涉及第三方责任的事故中，保留向第三方追、在涉及第三方责任的事故中，保留向第三方追偿的权利。偿的权利。 注意事项注意事项31责任类险种其它注意事项责任类险种其它注意事项48 注意事项注意事项30谈判及签署赔付协议注意事项谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环节）（非必要环节）二、责任险类索赔（包括公众责任险、雇主责任险）二、责任险类索赔（包括公众责任险、雇主责任险）公众责任险保险合同中需说
38、明的的主要扩展条款包括：公众责任险保险合同中需说明的的主要扩展条款包括：1 1、火灾爆炸责任条款、火灾爆炸责任条款2 2、建筑物改变条款、建筑物改变条款3 3、急救费用条款、急救费用条款4 4、电梯责任条款、电梯责任条款5 5、广告及装饰装置责任条款、广告及装饰装置责任条款49 注意事项注意事项30谈判及签署赔付协议注意事项谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环节）（非必要环节）二、责任险类索赔（包括公众责任险、雇主责任险）二、责任险类索赔（包括公众责任险、雇主责任险）雇主责任险索赔种类包括：雇主责任险索赔种类包括：1 1、死亡、伤残赔偿金、死亡、伤残赔偿金 每人每次事故每人每次事故2020万元
39、万元2 2、医疗费、医疗费 每人每次事故每人每次事故5 5万元万元3 3、诉讼费用、诉讼费用 每人每次事故每人每次事故2 2万元万元4 4、紧急运输费用、紧急运输费用50 注意事项注意事项30谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环节）谈判及签署赔付协议注意事项（非必要环节）雇主责任险保险合同中需说明的的主要扩展条款包括：雇主责任险保险合同中需说明的的主要扩展条款包括：1 1、运动或娱乐活动条款、运动或娱乐活动条款2 2、员工公（劳）务出国条款、员工公（劳）务出国条款3 3、员工人数调整条款、员工人数调整条款4 4、2424小时特约条款小时特约条款51相关建议：相关建议： 1. 1.整体赔付率较低，继续保持良好的风险管控措施整体赔付率较低，继续保持良好的风险管控措施 2. 2.火灾爆炸出险原因较多，火灾爆炸出险原因较多，1010年来有年来有1111起事故，加起事故，加强防火意识和措施强防火意识和措施 3. 3.自然灾害损失自然灾害损失280280万元，占损失金额万元，占损失金额24%24%，加强灾，加强灾害预警和相关防御措施害预警和相关防御措施 五、2010年索赔情况分析及建议52相关建议：相关建议： 6. 6.确定保险专责，专人管理提高工作效率确定保险专责，专人管理提高工作效率五、2010年索赔情况分析及建议
