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1、HRCTHRCT在结缔组织病所致肺间质病变诊断中的作用在结缔组织病所致肺间质病变诊断中的作用 河南省人民医院河南省人民医院李李 艳艳结缔组织病所致肺间质病变（结缔组织病所致肺间质病变（ interstitial lung disease associated with connective tissue diseases，CTD-ILD ）研究背景研究背景 CTD是一组主要侵犯全身结缔组织和血管的慢是一组主要侵犯全身结缔组织和血管的慢性全身性自身免疫性疾病，肺和胸膜因富含胶原、性全身性自身免疫性疾病，肺和胸膜因富含胶原、血管等结缔组织而易受累。血管等结缔组织而易受累。 主要病理改变为肺泡单位炎
2、症和间质纤维化主要病理改变为肺泡单位炎症和间质纤维化 。 肺部损害早期症状常不典型，但糖皮质激素及肺部损害早期症状常不典型，但糖皮质激素及免疫抑制剂对治疗早期肺泡炎效果良好；晚期出现免疫抑制剂对治疗早期肺泡炎效果良好；晚期出现临床症状时多已发生不可逆性肺间质纤维化，药物临床症状时多已发生不可逆性肺间质纤维化，药物效果往往不佳。效果往往不佳。早期诊断早期诊断CTD-ILD对患者的治疗和预后对患者的治疗和预后具有实际意义具有实际意义 ILD是是CTD的常见病变的常见病变 15%15%的的CTDCTD合并合并ILDILD ILD 可以是可以是CTD的首发症状的首发症状 CTD-ILD占所有肺间质疾病
3、的占所有肺间质疾病的25% CTD-ILD 是预后不良的原因之一是预后不良的原因之一 CTD-ILD 是肺动脉高压的原因之一是肺动脉高压的原因之一CTD-ILD临床常用检查方法临床常用检查方法 X线胸片线胸片常用、首选但对早期间质性病变显示率低常规常规CTCT及及HRCTHRCT扫描扫描能发现的早期、轻微病变 肺功能测定肺功能测定支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗肺活检肺活检 金标准金标准 有创而难以在临床广泛推广 HRCT的定义的定义 HRCT主要为薄层扫描与高分辨率算法重建图像。其主要为薄层扫描与高分辨率算法重建图像。其本质是通过数学算法对所采集的像素数据进行修正，从而本质是通过数学算法对所采集
4、的像素数据进行修正，从而使不完整的像素得到补充，使边缘像素得以强化，图像显使不完整的像素得到补充，使边缘像素得以强化，图像显示数据比实际采集数据多，从而可以提高空间分辨率。示数据比实际采集数据多，从而可以提高空间分辨率。技术要点技术要点 层厚层厚 12mm的薄层扫描的薄层扫描 高分辨率算法（骨算法）高分辨率算法（骨算法） 大矩阵大矩阵512512 小视野小视野 适当增加电流和电压（提高信适当增加电流和电压（提高信/噪比）噪比） 普通普通CTHRCT 本研究回顾性分析本研究回顾性分析26例例CTD-ILD患者患者X线胸片、常线胸片、常规规CT及及HRCT影像学表现，探讨影像学表现，探讨HRCT对
5、诊断对诊断CTD-ILD的价值。的价值。研究目的研究目的资料与方法资料与方法 搜集本院诊治的CTD合并肺疾病患者26例，除外长期吸烟及肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张等患者。 其中男5例，女21例；年龄2463岁；病程5个月27a；系统性红斑狼疮14例，类风湿性关节炎9例，原发干燥综合征2例，皮肌炎1例；17例无明显肺部症状，9例有咳嗽、胸闷、气促等症状。 26例患者入院1周内行X线胸片、常规CT及HRCT。X线胸片：常规胸部后前位DR片。 常规CT扫描：层厚10 mm，螺距1.0，标准重建7.5mm。HRCT扫描：常规CT扫描后对感兴趣区行1.25mm薄层扫描，层距410mm
6、;高空间分辨率骨算法重建。 统计学处理：采用SPSS15.0软件包进行分析。计数资料使用2检验或秩和检验，以P0.05为差异有显著性。结结 果果三种检查方法三种检查方法CTD-ILD检出率比较检出率比较 HRCT检出检出CTD-ILD 17例例(65. 4%)；常规常规CT检出检出9例例(34. 6%)；X线胸片检出线胸片检出4例例(15.4%)；HRCT检出率高于常规检出率高于常规CT(2 =6.125，P=0.013) 和和X线胸片线胸片(2 =10.286，P=0.001) CTD-ILD影像学表现影像学表现 X线胸片线胸片 表现为肺纹理增多、紊乱，双下肺野外带细网格状或表现为肺纹理增多
7、、紊乱，双下肺野外带细网格状或蜂窝状影蜂窝状影，可伴可伴胸膜胸膜增厚增厚、胸腔、胸腔积液积液。HRCT 表现为磨玻璃影，片状浸润影，小叶间隔增厚或不规则线状影，表现为磨玻璃影，片状浸润影，小叶间隔增厚或不规则线状影，胸膜下线，小结节影，细网状影，蜂窝状影；可伴胸膜增厚，胸膜下线，小结节影，细网状影，蜂窝状影；可伴胸膜增厚，胸腔积液，局限性肺气肿，细支气管扩张等。胸腔积液，局限性肺气肿，细支气管扩张等。且且HRCT上上CTD-ILD以上述两种征象共存最多见以上述两种征象共存最多见 常规常规CT 对磨玻璃影及小叶间隔增厚等细微病变的显示不如对磨玻璃影及小叶间隔增厚等细微病变的显示不如HRCT小叶间
8、隔增厚小叶间隔增厚不规则线状影不规则线状影小结节影小结节影M47 皮肌炎皮肌炎广泛的蜂窝状影广泛的蜂窝状影细网格状影细网格状影讨讨 论论 肺肺HRCT的解剖基础的解剖基础 在在HRCT上能看到的最小解剖结构是肺小叶。小叶的上能看到的最小解剖结构是肺小叶。小叶的壁即小叶间隔。正常小叶间隔的厚度在壁即小叶间隔。正常小叶间隔的厚度在0.1mm或以下，在或以下，在HRCT上不能显示；当其增厚达上不能显示；当其增厚达0.20.3mm时小叶间隔又时小叶间隔又平行于成像平面时可以显影。肺小叶内的腺泡动脉直径约平行于成像平面时可以显影。肺小叶内的腺泡动脉直径约0.5mm，通向肺小叶的支气管直径约，通向肺小叶的
9、支气管直径约1.0mm，管壁厚约，管壁厚约0.15mm，都可在，都可在HRCT上显示。上显示。小叶间隔小叶间隔肺静脉肺静脉腺泡腺泡腺泡腺泡The Secondary Pulmonary Lobule肺小叶（直径肺小叶（直径1-2.5cm） 肺动脉肺动脉小叶支气管小叶支气管终末细支气管终末细支气管正常小叶间隔（正常小叶间隔（normal septa ） 正常肺静脉（正常肺静脉（Pulmonary veins ） 正常小叶中心动脉（正常小叶中心动脉（centrilobular artery） HRCT征象及其病理基础征象及其病理基础 磨玻璃影、小叶间质增厚和胸膜下弧线影是磨玻璃影、小叶间质增厚和胸
10、膜下弧线影是ILD的早期表现。的早期表现。磨玻璃影磨玻璃影 提示活动性肺泡炎提示活动性肺泡炎 其病理基础主要为肺泡和肺泡间隔的水肿、炎细胞浸润。其病理基础主要为肺泡和肺泡间隔的水肿、炎细胞浸润。小叶间隔增厚小叶间隔增厚 提示间质早期轻度纤维组织增生及单核巨噬细胞浸润。提示间质早期轻度纤维组织增生及单核巨噬细胞浸润。胸膜下弧线影胸膜下弧线影平行于胸膜，胸膜下平行于胸膜，胸膜下1cm内，线长内，线长15cm，厚，厚15mm 提示胸膜下细支气管周围纤维化及肺泡萎陷。提示胸膜下细支气管周围纤维化及肺泡萎陷。 在肺外围区显示为在肺外围区显示为12cm长的线状结构，长的线状结构，与胸膜垂直并直达胸膜面，或
11、勾画出四边形的环状阴影。与胸膜垂直并直达胸膜面，或勾画出四边形的环状阴影。在中央区呈现为多边形的环状阴影。在中央区呈现为多边形的环状阴影。早期早期轻度网状改变轻度网状改变 F 41 RA下肺小叶间隔增厚下肺小叶间隔增厚胸膜下线胸膜下线 HRCT征象及其病理基础征象及其病理基础 网格状、蜂窝状影提示不可逆的纤维化。网格状、蜂窝状影提示不可逆的纤维化。 网格状影网格状影分为细网状影和粗大网状影分为细网状影和粗大网状影 网格影的基础主要是多个小叶间隔的增厚网格影的基础主要是多个小叶间隔的增厚 早期为细小网格影，可进展为粗大网格影，进而形成蜂窝肺早期为细小网格影，可进展为粗大网格影，进而形成蜂窝肺 蜂
12、窝状影蜂窝状影 为胸膜下，多发大小不等的为胸膜下，多发大小不等的(直径约直径约510mm)薄壁囊性气腔薄壁囊性气腔 主要是肺组织及肺泡上皮破坏后由纤维组织替代，主要是肺组织及肺泡上皮破坏后由纤维组织替代，广泛纤维化造成含气腔隙扩大，形成许多含气的囊腔。广泛纤维化造成含气腔隙扩大，形成许多含气的囊腔。 HRCT的技术处理的技术处理 HRCT技术的关键是技术的关键是薄层、高空间分辨率重建和短时间扫描薄层、高空间分辨率重建和短时间扫描前二者提高了前二者提高了CT的空间分辨率，后者避免了运动伪影。的空间分辨率，后者避免了运动伪影。我们在实践中注意到以下几点：我们在实践中注意到以下几点：(1)检查前呼吸
13、训练，在平静呼吸状态下屏气，保持每次屏气时检查前呼吸训练，在平静呼吸状态下屏气，保持每次屏气时所处呼吸动度一致。所处呼吸动度一致。(2) 根据患者的身材个体化调整投照条件根据患者的身材个体化调整投照条件(电压及电流电压及电流)以提高以提高信噪比。信噪比。 (3)窗技术：用固定的肺窗窗技术：用固定的肺窗(700/2000 Hu)和纵隔窗和纵隔窗(50/700 Hu )分析影像资料，不仅可清晰显示病变，也使得对分析影像资料，不仅可清晰显示病变，也使得对HRCT的的解释更准确。解释更准确。 综上所述，综上所述，HRCT可发现可发现X线胸片及常规线胸片及常规CT不能不能显示的微细肺间质病变，能早期诊断显示的微细肺间质病变，能早期诊断ILD并确定病变并确定病变范围。因此，范围。因此，CTD患者如有咳嗽、气促、胸痛和肺功患者如有咳嗽、气促、胸痛和肺功能下降等症状，即便胸片正常，也应进行胸部能下降等症状，即便胸片正常，也应进行胸部HRCT检查，这对于提高检查，这对于提高CTD-ILD早期诊断率，改善患者的早期诊断率，改善患者的预后有重要意义。预后有重要意义。 结结 论论
