血液透析时抗生素的应用

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1、血液净化患者抗生血液净化患者抗生素应用的原则素应用的原则血液净化患者的肾功能状态血液净化患者的肾功能状态 多数患者多数患者多数患者多数患者无尿无尿无尿无尿 部分患者部分患者部分患者部分患者少尿少尿少尿少尿 部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)(GFR)(GFR)几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。几乎为零，肾脏对药物

2、的排泄几乎为零。 主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，如按正常剂如按正常剂如按正常剂如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应。副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应。副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应。副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应。半衰期半衰期

3、药物的半衰期一般指药物在血浆药物的半衰期一般指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。中最高浓度降低一半所需的时间。例如一个药物的半衰期为例如一个药物的半衰期为6 6小时，那小时，那么过了么过了6 6小时血药浓度降为最高值的小时血药浓度降为最高值的一半。一半。 药物的半衰期反映了药物在体内消药物的半衰期反映了药物在体内消除的速度，它是决定给药剂量、次数的除的速度，它是决定给药剂量、次数的主要依据，半衰期长说明药物在体内消主要依据，半衰期长说明药物在体内消除慢，给药的间隔时间就长；反之亦然。除慢，给药的间隔时间就长；反之亦然。半衰期半衰期 药物的半衰期各不一样，即使药物的半衰期各不一样，即使是同

4、一种药物对于不同的个体其半是同一种药物对于不同的个体其半衰期也不完全一样，如：成人与儿衰期也不完全一样，如：成人与儿童、老人、孕妇，健康人与病人，童、老人、孕妇，健康人与病人，药物半衰期有所不同。药物半衰期有所不同。通常所指的通常所指的药物半衰期是一个平均数。药物半衰期是一个平均数。半衰期半衰期 根据半衰期的长短给药，可以保证血药根据半衰期的长短给药，可以保证血药浓度维持在最适宜的治疗浓度而又不致引起浓度维持在最适宜的治疗浓度而又不致引起毒性反应。毒性反应。常用的适宜方案是首次给以全负常用的适宜方案是首次给以全负荷剂量，然后根据药物半衰期间隔一定时间荷剂量，然后根据药物半衰期间隔一定时间（通常

5、是一个半衰期），再给以首次剂量的（通常是一个半衰期），再给以首次剂量的一半。一半。肾功能不全的病人应根据药物半衰期肾功能不全的病人应根据药物半衰期和肌酐清除率适当延长给药时间和降低用药和肌酐清除率适当延长给药时间和降低用药量。量。 半衰期半衰期 在血液净化治疗中，药物通在血液净化治疗中，药物通过半透膜的过半透膜的弥散弥散、对流对流和和吸附吸附作作用，将药物从血液中移出。用，将药物从血液中移出。影响药物可透析性的因素影响药物可透析性的因素影响药物可透析性的因素影响药物可透析性的因素药物分子质量药物分子质量药物与蛋白结合特性药物与蛋白结合特性药物的分布容积（药物的分布容积（VdVd）药物的给药时间

6、药物的给药时间药药物分子质量的影响物分子质量的影响 药物分子质量大小决定其能否从透析药物分子质量大小决定其能否从透析膜清除。小于膜清除。小于992 IU 992 IU 的分子可以通过弥的分子可以通过弥散方式清除，凡药物分子大小可通过半透散方式清除，凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可经对流作用清除。膜膜孔，可经对流作用清除。 具有吸附功能的半透膜可以吸附药物具有吸附功能的半透膜可以吸附药物并将其清除，这与药物分子质量无关，活并将其清除，这与药物分子质量无关，活性碳或树脂还可吸附脂溶性、或与蛋白质性碳或树脂还可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。结合的药物。药物与蛋白结合特性药物与蛋白结合特性 药物

7、在体内大部分与蛋白质或组织结合，药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而而游离于血液中的药物才可以被透析清除游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结与组织蛋白结合的药物合的药物不能被透析清除，但不能被透析清除，但可以通过吸附、可以通过吸附、灌流方式清除。灌流方式清除。当出现当出现严重低蛋白血症时，严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被

8、清除。药物的分布（表观）容积（药物的分布（表观）容积（VdVd） 指指药药物物向向体体内内组组织织分分布布的的广广泛泛程程度度。V Vd d 大大的的药药物物，组组织织分分布布程程度度大大，被被血血液液透透析析清清除除的的量量小小, ,反反之之V Vd d 少少的的药药物物可可被被移移出出的的量量较较大大。影影响响分分布布容容积积的的因因素素：水水溶溶性性与与脂脂溶溶性性程程度度，与与组组织织或或蛋蛋白白结结合合程程度度。V Vd d 1 1L L/ /k kg g 的的药药物物容容易易被被透透析析清清除除，V Vd d 2 2 L L / / k k g g 则则 极极 少少 被被 透透 析

9、析 清清 除除 。药物的给药时间药物的给药时间 对对于于与与蛋蛋白白质质结结合合率率高高的的药药物物，透透析析前前、后后给给药药，血血药药浓浓度度影影响响不不大大；而而分分子子质质量量小小、蛋蛋白白结结合合率率低低的的的的药药物物，只只有有在在透透析析后后 给给 药药 ， 才才 不不 易易 被被 透透 析析 清清 除除 。透析方式对药物排泄的影响透析方式对药物排泄的影响血液透析腹膜透析血液灌流连续性血液净化血浆置换 血液透析是将患者血液引入透析器血液透析是将患者血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经经渗透，扩散渗透，扩散与与超滤超滤作用，达到清除作用，

10、达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。质平衡紊乱的目的。血液透析（血液透析（Hemodialysis HD)Hemodialysis HD)（一）方法（一）方法 1 1、动静脉通道的制备、动静脉通道的制备 2 2、透析器类型、透析器类型标准平板型透析器。透析面积标准平板型透析器。透析面积2 2，因体积大，易漏血，漏气。目前多改用固定式（积层因体积大，易漏血，漏气。目前多改用固定式（积层式）小平板器，面积式）小平板器，面积2 2，体积小。，体积小。中空纤维型透中空纤维型透析器。体积小，超滤脱水和透析效能高，是目前最常析器。体积小，超滤脱水和透析

11、效能高，是目前最常用的一种。用的一种。3 3肝素的应用肝素的应用 4 4透析液组成：可根据病情选用透析液组成：可根据病情选用或或号透析液号透析液（主要不同为渗透压不同）。（主要不同为渗透压不同）。血液透析（血液透析（Hemodialysis HD)Hemodialysis HD)（二）适应证二）适应证 1 1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 2 2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 3 3急性中毒急性中毒 血液透析（血液透析（Hemodialysis HD)Hemodialysis HD) 能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合类、眠尔

12、通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均上述所致急性中毒均可施行透析治疗。可施行透析治疗。血液透析（血液透析（Hemodialysis HD)Hemodialysis HD)血液透析血液透析 常规血液透析只能移出较小分子、水溶常规血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高流量透析、性、不与蛋白质结合的药

13、物。高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。高通量透析器透析可增加药物的移出。影响影响药物清除、与透析相关的因素：药物清除、与透析相关的因素：透析器膜孔透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。时间、间断透析或连续透析。血液滤过（血液滤过（Hemofiltration,HFHemofiltration,HF） HFHF是依照肾小球滤过功能而设计的是依照肾小球滤过功能而设计的一种模拟装置。一种模拟装置。HFHF设备由血液滤过器、设备由血液滤过器、

14、血泵、负压吸引装置三部分组成。血泵、负压吸引装置三部分组成。（一）方法（一）方法1 1建立动静脉血管通道及肝素化法：同血透。建立动静脉血管通道及肝素化法：同血透。2 2血液滤过器装置血液滤过器装置 3 3将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接，依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液连接，依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产生侧产生26.66kpa(10026.66kpa(100200mmHg)200mmHg)正压，调节负压装正压，调节负压装置，使负压达到，便可获得置，使负压达到，便可获得6060100ml/100ml/分滤过液，与分滤

15、过液，与此同时补充置换液。此同时补充置换液。如每次要求去除体内如每次要求去除体内1000ml1000ml液体，液体，则滤出液总量减去则滤出液总量减去1000ml1000ml，即为置换液的输入量。，即为置换液的输入量。血液滤过（血液滤过（Hemofiltration,HFHemofiltration,HF） HFHF对对尿素氮、肌酐等尿素氮、肌酐等小分子物质小分子物质的清除略逊于的清除略逊于HDHD，但对中分子物质的，但对中分子物质的清除清除，纠正水、电解质及酸中毒，治，纠正水、电解质及酸中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却却优于优于HDHD。血液滤过（血液

16、滤过（Hemofiltration,HFHemofiltration,HF）腹膜透析腹膜透析 药药物物依依靠靠浓浓度度梯梯度度差差的的弥弥散散作作用用，经经腹腹膜膜毛毛细细血血管管内内移移至至腹腹腔腔内内。药药物物清清除除率率与与腹腹膜膜透透析析液液交交换换量量、超超滤滤量量、腹腹膜膜面面积积、腹腹膜膜血血管管病病变变等等因因素素相相关关。腹腹膜膜透透析析对对药药物物的的清清除除低低于于血血液液透透析析，主主要要因因腹腹膜膜透透析析液液流流速速缓缓慢慢( (7 7m ml l/ /m mi in n）。带带电电荷荷的的药药物物分分子子较较不不带带电电荷荷的的药药物物分分子子弥弥散散速速度度慢慢

17、，合合并并低低血血压压者者、肠肠系系膜膜血血管管病病变变、大大网网膜膜血血管管硬硬化化、血血流流减减少少，可可使使药药物物清清除除减减少少。高高容容量量腹腹膜膜透透析析或或高高渗渗腹腹膜膜透透析析液液、提提高高腹腹膜膜透透析析液液温温度度、腹腹膜膜炎炎时时，都都可可增加药物的清除。增加药物的清除。血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion, Hemoperfusion, HP)HP) HP HP是将患者动脉血引入储有是将患者动脉血引入储有吸附材吸附材料料的血液灌流装置，通过接触血液使其的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被中的毒物、代谢产物被吸附吸附而净化，然而净化，然后再回

18、输体内。可移出脂溶性、与蛋白后再回输体内。可移出脂溶性、与蛋白质结合的药物与毒物。质结合的药物与毒物。 HP HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸机酸及多种药物（含脂溶性及与蛋白及多种药物（含脂溶性及与蛋白结合的药物）结合的药物），但不能去除尿素、磷，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与症时，一般应与HDHD或或HFHF联用。联用。 血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion, Hemoperfusion, HP)HP) 持续肾脏替代治疗持

19、续肾脏替代治疗(CRRT)(CRRT) 合并多器官功能障碍综合征合并多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)的急性肾功能的急性肾功能衰竭（衰竭（ARFARF）预后极为凶险，传统的间歇性血液透析）预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(IHD)(IHD)技术并未能缩短技术并未能缩短ARFARF的病程，以及降低病死率。的病程，以及降低病死率。19771977年有人首次提出了年有人首次提出了连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过(Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH)(Continuous Arteriovenous Hemofiltration

20、,CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症并应用于临床，可以治疗重症ARFARF而不需特殊设备。而不需特殊设备。 经过近经过近2020多年的临床实践，多年的临床实践，CAVHCAVH已派生出一系列治疗已派生出一系列治疗方式方式 。目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替。目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（代治疗（continuouscontinuousrenalrenalreplacement therapyreplacement therapy，CRRTCRRT）。）。 CRRTCRRT的方式：的方式：1 1、连续性动、连续性动- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHCAVH）

21、2 2、连续性静脉、连续性静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH) (CVVH) 3 3、连续性动、连续性动- -静脉静脉( (静脉静脉- -静脉静脉) )血液透析（血液透析（CAVHDCAVHD及及CVVHD CVVHD ）4 4、连续性动、连续性动- -静脉（静脉静脉（静脉- -静脉）血液透析滤过静脉）血液透析滤过（CAVHDFCAVHDF与与CVVHDFCVVHDF） 5 5、缓慢连续性超滤、缓慢连续性超滤(SCUF)(SCUF)6 6、日间日间CRRTCRRT7 7、连续性高流量透析、连续性高流量透析(CHFD)(CHFD)8 8、高容量血液滤过、高容量血液滤过(HVHF)(HV

22、HF)9 9、连续性血浆滤过吸咐、连续性血浆滤过吸咐(CPFA)(CPFA) 因使用高通量血液滤过器、长时间连因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗治疗(CRRT)(CRRT)较常规血液透析较常规血液透析(HD)(HD)对血浆水对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用。可分及未结合的溶质有更强的清除作用。可以清除分子质量以清除分子质量4960 Iu 4960 Iu 的药物。连续性的药物。连续性与间断性与间断性RRT RRT 因治疗时间不同、应用透析因治疗时间不同、应用透析器不同，对药物的清除不同。器不同，对药物的清除不同。持

23、续肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗(CRRT)(CRRT) PEPE系将患者血液引入血浆交换系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。免疫复合物。血浆置换血浆置换（Plasma Exchange therapy,PE)Plasma Exchange therapy,PE)方法方法1 1、建立血管通道及肝素化法，同血透。、建立血管通道及肝素化法，同血透。 2 2、血浆分离装置：多采用醋酸纤维素、血浆分离装置：多采用醋酸纤维素膜、

24、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为空心纤维型分离器。膜面积为0.6 m20.6 m2，孔，孔径，最大截流分子量为径，最大截流分子量为300300道尔顿。道尔顿。血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换 PEPE可以移出与血浆蛋白结合的可以移出与血浆蛋白结合的药物，但与组织结合的药物不易被药物，但与组织结合的药物不易被移出。移出。 万古霉素分子质量万古霉素分子质量1474 Iu1474 Iu，不经纤维素膜清除，半衰期约不经纤维素膜清除，半衰期约3 37d7d。不同抗生素的作用机制不同抗生素的作用机制及应用方法及应用方法口服青霉素：阿莫西林、

25、青霉素口服青霉素：阿莫西林、青霉素V V 钾、钾、( (阿莫西阿莫西 林林+ +克拉维酸钾克拉维酸钾) )等；等；半合成、不耐酶、广谱青霉素：氨苄西林、羟氨半合成、不耐酶、广谱青霉素：氨苄西林、羟氨 苄西林、哌拉西林等；苄西林、哌拉西林等；耐青霉素酶青霉素：主要用于金黄色葡萄球菌，耐青霉素酶青霉素：主要用于金黄色葡萄球菌， 苯唑西林，邻氯西林、双氯西林等；苯唑西林，邻氯西林、双氯西林等；抗假单胞菌青霉素：替卡西林抗假单胞菌青霉素：替卡西林+ +克拉维酸钾，哌克拉维酸钾，哌 拉西林拉西林+ + 他唑巴坦。他唑巴坦。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类 药代动力学：药代动力学： 口服、肌

26、肉、静脉给药后，吸口服、肌肉、静脉给药后，吸收快，达峰值，与血浆蛋白结合收快，达峰值，与血浆蛋白结合率约率约20%20%40% 40% 左右，组织分布广泛；左右，组织分布广泛；半衰期短，约半衰期短，约1h1h。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类 用法：用法： 肾功能不全，肾功能不全，Ccr Ccr 40mg/min 40mg/min 时时, , 应减少每次剂量，并延长给药间应减少每次剂量，并延长给药间隔，由隔，由6 68h8h延长至延长至101012h 1 12h 1 次。次。透析患者应透析患者应121224h 24h 给药给药1 1 次，并在次，并在

27、每次透析后给药。每次透析后给药。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类 不良反应：不良反应： 过敏反应；胃肠道症状，如腹泻、恶过敏反应；胃肠道症状，如腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、伪膜性肠炎等；暂心、呕吐、食欲减退、伪膜性肠炎等；暂时性肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；中枢时性肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；中枢神经系统症状，头痛、焦虑、烦躁不安、神经系统症状，头痛、焦虑、烦躁不安、重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。透析透析患者常见腹泻、恶心，精神异常等。患者常见腹泻、恶心，精神异常等。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺

28、类抗生素青霉素类青霉素类 其耐酶性、抗菌谱、抗菌作用均优于青霉素。其耐酶性、抗菌谱、抗菌作用均优于青霉素。一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等。头孢拉定等。二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢美唑等。头孢西丁、头孢美唑等。三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢托伦匹酯等。头孢哌酮、头孢托伦匹酯等。四代：头孢吡肟。四代：头孢吡肟。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 药代动力学：药代动力学： 给药后，血药浓度达峰值约给药后，血药浓度达峰

29、值约1 12h2h，分布容积大，蛋白结合率一代分布容积大，蛋白结合率一代10%10%20%20%，三代三代70%70%90%90%，半衰期约，半衰期约，80% 80% 经肾脏经肾脏排泄，余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透排泄，余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。析可降低血药浓度。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 不良反应：不良反应： 过敏反应，胃肠道症状，肝酶增高，嗜过敏反应，胃肠道症状，肝酶增高，嗜酸性粒细胞增多等。酸性粒细胞增多等。透析患者如按常规剂量透析患者如按常规剂量用药，很易发生严重毒副作用，用药，很易发生严重毒副作用，常见有神

30、经常见有神经系统症状，如精神异常、幻视、幻听、思维系统症状，如精神异常、幻视、幻听、思维反常、答非所问、躁动不安或嗜睡、昏迷等反常、答非所问、躁动不安或嗜睡、昏迷等症状，最常见于应用头孢他啶后，此外消化症状，最常见于应用头孢他啶后，此外消化道症状亦较常见。道症状亦较常见。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 用法：用法： 肾功能不全，肾功能不全，Ccr Ccr 20ml/min, 20ml/min, 每次每次用量减半，用药间隔延长。透析患者用量减半，用药间隔延长。透析患者121224h 24h 给药给药1 1 次，并于每次透析后给药。次，并于每次透析后给药。-内酰胺类抗生素内酰胺

31、类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 细菌通过产生细菌通过产生-内酰胺酶，水解内酰胺酶，水解-内酰胺环，内酰胺环，导致对导致对-内酰胺类抗生素的耐药。可与内酰胺类抗生素的耐药。可与-内酰胺酶内酰胺酶结合、抑制其水解作用的物质，就称为结合、抑制其水解作用的物质，就称为-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂。抑制剂。 目前有目前有克拉维酸克拉维酸、舒巴坦舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦3 3 种。常用种。常用的合成药物有：的合成药物有：( (阿莫西林阿莫西林+ + 克拉维酸钾克拉维酸钾) ) ， 替卡西替卡西林林+ + 克拉维酸钾克拉维酸钾( ( 特美汀）特美汀） ， 哌拉西林哌拉西林+ + 他

32、唑巴坦他唑巴坦( (特治星）特治星） ， 氨苄西林氨苄西林+ +舒巴坦舒巴坦( (优力新、舒他西林）优力新、舒他西林） ， 头孢哌酮头孢哌酮+ +舒巴坦舒巴坦( (舒普深）舒普深） 。血液净化时如血液净化时如何给药尚未查到文献报道。何给药尚未查到文献报道。碳青霉烯类碳青霉烯类 含亚胺培南含亚胺培南( (泰能、齐配能），美罗培南泰能、齐配能），美罗培南( ( 美平、新培南美平、新培南) ) ，是广谱、耐酶、杀菌剂。，是广谱、耐酶、杀菌剂。 药代动力学：药代动力学： 药物吸收后，分布广泛；蛋白结合率亚胺药物吸收后，分布广泛；蛋白结合率亚胺培南为培南为20%20%，美罗培南为，美罗培南为2%2%，半

33、衰期，半衰期1h1h，70% 70% 经肾脏排泄，血液透析可清除美罗培南。经肾脏排泄，血液透析可清除美罗培南。不良反应：不良反应： 皮疹，消化道症状，中枢神经系统皮疹，消化道症状，中枢神经系统症状，如剂量过大，可出现头晕、抽搐、症状，如剂量过大，可出现头晕、抽搐、肌肉痉挛、嗜睡、精神异常、甚至癫痫发肌肉痉挛、嗜睡、精神异常、甚至癫痫发作；可进一步加重肾脏损害，尿量减少、作；可进一步加重肾脏损害，尿量减少、肌酐、尿素氮升高。此外用药时间过长，肌酐、尿素氮升高。此外用药时间过长，导致菌群失调，继发真菌感染。导致菌群失调，继发真菌感染。碳青霉烯类碳青霉烯类用法：用法： 根据感染严重程度及肾功能情况选

34、择根据感染严重程度及肾功能情况选择用药剂量。肾功能不全，用药剂量。肾功能不全，Ccr Ccr 50ml/min, 50ml/min, 即应延长给药间隔，透析患者即应延长给药间隔，透析患者应在每次透析后给药，每日应在每次透析后给药，每日1 1次。次。碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖甙类氨基糖甙类特点：特点： 广谱、杀菌剂，作用于细菌体内的广谱、杀菌剂，作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏细菌细胞膜完整性，主要用于革兰氏阴细菌细胞膜完整性，主要用于革兰氏阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌及甲氧西林性杆菌，包括铜绿假单孢菌及甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染。敏感的金

35、黄色葡萄球菌感染。药代动力学：药代动力学： 蛋白结合率低，主要分布在细蛋白结合率低，主要分布在细胞外；达峰值快，半衰期，经胞外；达峰值快，半衰期，经肾小球滤过，尿中排出肾小球滤过，尿中排出40%40%90%90%。氨基糖甙类氨基糖甙类用药方法：用药方法： 肌肉或静脉注射，肾功能正常者可以每日用药肌肉或静脉注射，肾功能正常者可以每日用药1 1 次，疗效不受影响，且可减少耳肾毒性。肾功能次，疗效不受影响，且可减少耳肾毒性。肾功能不全患者，该药半衰期显著延长。应减少给药次数，不全患者，该药半衰期显著延长。应减少给药次数，延长给药间隔。血液透析可以清除该药，应在每次延长给药间隔。血液透析可以清除该药，

36、应在每次透析后给药。腹膜透析清除该药不如血液透析，仅透析后给药。腹膜透析清除该药不如血液透析，仅清除全身药量的清除全身药量的15%15%20%20%。经腹腔给药后，可很快。经腹腔给药后，可很快吸收入血。如有条件，可根据血药浓度调整给药时吸收入血。如有条件，可根据血药浓度调整给药时间及剂量。目前应用的奈替米星、依替米星耳肾毒间及剂量。目前应用的奈替米星、依替米星耳肾毒性明显减轻。性明显减轻。氨基糖甙类氨基糖甙类糖肽类糖肽类含万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁含万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁( ( 他格适他格适) ) 。适应证：适应证： 用于革兰氏阳性球菌引起的严重感染，如耐甲用于革兰氏阳性球菌引

37、起的严重感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌氧西林金黄色葡萄球菌(MRS)(MRS)，难辩梭菌，高耐药，难辩梭菌，高耐药肠球菌肠球菌(HLAR)(HLAR)，耐青霉素肺炎链球菌，耐青霉素肺炎链球菌(PRP)(PRP)，或多，或多重耐药菌株重耐药菌株(MDR)(MDR)感染，可首选万古霉素。对于透感染，可首选万古霉素。对于透析患者主要用于导管相关的革兰氏阳性球菌的感析患者主要用于导管相关的革兰氏阳性球菌的感染。染。用法：用法： 应根据应根据CcrCcr、血药浓度调整用药剂量及间隔时、血药浓度调整用药剂量及间隔时间。正常人剂量间。正常人剂量 ：30mg/(kgd)30mg/(kgd)，或每，或每6h

38、500mg6h 500mg，12h 1g12h 1g。肾功能不全患者应延长给药间隔时间。肾功能不全患者应延长给药间隔时间。透析患者在透析后用药透析患者在透析后用药，约间隔，约间隔484872h72h用药用药1 1 次次即可。所有患者均应根据血药浓度调整剂量，用即可。所有患者均应根据血药浓度调整剂量，用药总疗程应短于药总疗程应短于2 2 周周(7(714d)14d)。糖肽类糖肽类喹诺酮类喹诺酮类 含诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙含诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星( (拜复乐拜复乐) )等。等。药代动力学特点：药代动力学

39、特点： 口服吸收完全，约口服吸收完全，约1h 1h 达血药浓度峰值；广泛达血药浓度峰值；广泛分布于组织和体液；主要从肾小球滤过、肾小管分布于组织和体液；主要从肾小球滤过、肾小管排泌，给药后排泌，给药后24h24h从尿液中排出给药量的从尿液中排出给药量的75%75%90%90%。半衰期约半衰期约5 57h7h。用法：用法： 如如Ccr Ccr 30ml/min30ml/min，应减少剂量。，应减少剂量。 对血液净化时喹诺酮类药物的应对血液净化时喹诺酮类药物的应用介绍较少。用介绍较少。喹诺酮类喹诺酮类不良反应：不良反应： 胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统如头

40、痛、焦虑、失泻；中枢神经系统如头痛、焦虑、失眠等、视觉异常、感觉异常、幻觉、眠等、视觉异常、感觉异常、幻觉、精神错乱；过敏反应；偶有横纹肌溶精神错乱；过敏反应；偶有横纹肌溶解症，跟腱炎或跟腱断裂。解症，跟腱炎或跟腱断裂。喹诺酮类喹诺酮类大环内酯类大环内酯类 含红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗含红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。红霉素等。用法：用法： 此类药物多数经肝脏、胆道、肠道代此类药物多数经肝脏、胆道、肠道代谢及排泄，谢及排泄， 在肾功能不全、轻中度肝功能在肾功能不全、轻中度肝功能异常的患者，不需调整剂量。异常的患者，不需调整剂量。 未介绍在血液净化时的应用。未介绍在血液净化时的应用。

41、血液净血液净化时能否清除，该如何补充？化时能否清除，该如何补充？选择抗生素的原则，调整剂量需考虑的因素选择抗生素的原则，调整剂量需考虑的因素1 1、根据痰培养、尿培养、血培养、导管培养、根据痰培养、尿培养、血培养、导管培养、脓液培养、咽拭子培养、皮肤伤口培养的细脓液培养、咽拭子培养、皮肤伤口培养的细菌种类、抗生素的敏感试验结果选择。菌种类、抗生素的敏感试验结果选择。2 2、根据抗生素的肾脏毒性、肝脏毒性大小，、根据抗生素的肾脏毒性、肝脏毒性大小，药物在体内的排泄途径，抗生素经血液透析、药物在体内的排泄途径，抗生素经血液透析、腹膜透析可清除的程度，血药谷浓度、峰浓腹膜透析可清除的程度，血药谷浓度

42、、峰浓度调整剂量。度调整剂量。 主要在肝脏代的药物如：大环内酯主要在肝脏代的药物如：大环内酯类、利福平、阿莫西林、氨苄西林、哌类、利福平、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、异烟肼、乙胺丁醇等，可维持原剂星、异烟肼、乙胺丁醇等，可维持原剂量或略减少剂量。量或略减少剂量。选择抗生素的原则，调整剂量需考虑的因素选择抗生素的原则，调整剂量需考虑的因素 肾毒性不大、主要经肾脏排泄的肾毒性不大、主要经肾脏排泄的药物如：青霉素、头孢唑啉、头孢拉药物如：青霉素、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、啶、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、氧氟沙

43、星、氨曲南、亚胺培南、美罗氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南、美罗培南等需减少中等剂量。培南等需减少中等剂量。选择抗生素的原抗生素的原则，调整整剂量需考量需考虑的因素的因素 有肾脏毒性或主要经肾脏排泄如：有肾脏毒性或主要经肾脏排泄如：氨基甙类，应避免应用，确需应用者氨基甙类，应避免应用，确需应用者必须减少剂量。必须减少剂量。 不宜应用四环素、呋喃坦啶、磺不宜应用四环素、呋喃坦啶、磺胺类等。胺类等。选择抗生素的原抗生素的原则，调整整剂量需考量需考虑的因素的因素结结 论论 血液净化时抗生素的选择和用法用量血液净化时抗生素的选择和用法用量非常复杂，可参考本文及药品说明书上的非常复杂，可参考本文及药品说明书上的提示做出判断，但应注意患者的个体差异提示做出判断，但应注意患者的个体差异包括年龄、性别、各脏器功能状态等，并包括年龄、性别、各脏器功能状态等，并应密切结合患者采用的血液净化方式，具应密切结合患者采用的血液净化方式，具体情况具体分析。迄今对有些药物在血液体情况具体分析。迄今对有些药物在血液净化时的用法用量在药品说明书及文献上净化时的用法用量在药品说明书及文献上均未查到，可进一步检索。均未查到，可进一步检索。